PLEURÉSIES PURULENTES A BACILLE ENCAPSULÉ

Le bacille encapsulé de Friedlander a été rencontré par nous deux fois dans un épanchement purulent de la plèvre. Il a été aussi signalé dans un cas par M. Letulle. Dans un seul de nos cas il existait à l’état de pureté.

Le bacille de Friedlander est donc une cause rare de pleurésie purulente.

Dans les deux cas où le bacille encapsulé existait à l’état de pureté, la pleu-

(') Frænkel, Idem, 1885.

(-) Netter, Société clinique, 1886.

P) Netter, De la pleurésie purulente à pneiirnococpies sans pneumonie, 1887.

(é Netter, Pleurésie purulente métapneumonique et jjleurcsie purulente pneumococcique primitive; Société des hôpitaux, 1889.

P) Netter, Utilité des recherches bactériologiques pour le pronostic et le traitement des ideurésies purulentes; Société médicale des hôpitaux, 1890.

(q Zie.mssen, Ueber settenose Forinen des Pleuritis. Fetschrift Rudolf Virchow. Guvidmet, 1891.

PLEURÉSIES PURULENTES, résie donna lieu à la production de vomiques abondantes d'un pus jaunâtre crémeux inodore, et ces vomiques amenèrent la guérison.

Ces deux observations semblent établir une analogie entre la pleurésie à pneumobacille et la pleurésie à pneumocoques où les vomiques sont également fréquentes (’).

Mais il serait prématuré de conclure en se basant sur deux observations seulement.

Les autres localisations du pneumobacille ne paraissent pas, en effet, témoigner d’une pareille bénignité.

PLEURÉSIES PURULENTES A STAPHYLOCOQUES PYOGÈNES

Les staphylocoques pyogènes qui jouent un rôle si important dans la production des suppurations du tissu ce'lulaire, des glandes, des os, ne viennent que dans un 'rang relativement assez infime dans l’étiologie des suppurations pleurales.

Vous les trouvons seulement dans 21 cas sur 156 et encore dans 15 de ces cas, les staphylocoques étaient associés à d’autres espèces pathogènes auxquelles il y avait lieu d’attribuer l’origine de ces pleurésies purulentes.

Les statistiques de Weichselbaum, de Fraenkel, de Renvers, tendent à établir également la rareté des pleurésies purulentes déterminées exclusivement par les staphylocoques. Aucun de ces auteurs ne les a rencontrées.

En revanche, les staphylocoques ont été vus à l’état de pureté par Rosenbach dans 2 cas sur 5, par Hoffa dans 5 cas sur a, par Kracht dans 9 cas sur 10, par Lévy 7 sur 17.

La différence en apparence inconciliable entre les résultats précités et les précédents peut, à notre avis, trouver son explication. D’abord quelques-unes de ces constatations datent d’une époque où la recherche des microbes autres que les staphylocoques présentent encore bien des difficultés, et il aura parfaitement pu se faire que les pneumocoques surtout aient passé inaperçus.

D’autre part, certaines de ces pleurésies purulentes étaient liées à la tuberculose. C’était le cas chez deux des malades de Hoffa, et nous verrons que le staphylocoque se retrouve assez fréquemment dans les pleurésies causées par le bacille de Koch.

Nous disposons d’un trop petit nombre d’observations personnelles pour faire une étude utile de la pleurésie k staphylocoques.

Relevons cependant cette particularité que fun de nos malades présentait des infarctus pulmonaires consécutifs à une endocardite ulcéreuse à staphylocoques, qu’un second était atteint de pyohémie à staphylocoques, qu’un troisième avait eu d’abord une pleurésie séreuse et que l’introduction du staphylocoque était peut-être postérieure et due à une ponction insuffisamment antiseptique. Dans trois autres cas, les renseignements me font défaut; chez

Netteiî, Présence du bacille en c.Tpsiil6 dans l’cxsudat de deux pleurésies purulentes; Société médicale des hôpitaux, 30 mai 1800.

MALADIES DE LA PLÈVRE

l’un des malades de Rosenbach, la pleurésie à staphylocoques était consécutive à un coup de revolver dans la poitrine.

Cdiez les malades de Lévy la pleurésie purulente à staphylocoques était une fois consécutive à une plaie de la plèvre, 4 fois à des suppurations localisées dans le péritoine (5) et dans les glandes de Cowper (1). 2 fois elle était survenue au cours d’une hroncho-pneumonie.

Chez les malades de Lévy l’on a eu affaire aux staphylococcus pyogènes albm dans nos cas aux staphylococcus pyogènes aureiis.

Nous pensons que cette analyse n’est pas .sans intérêt et permet de formuler les conclusions suivantes.

I. a pleurésie purulente ti staphylocoques est relativement rare et les cas où l'on trouve le micro-oryanisrne ti l'éiat de pureté sont moins fréquents cpie ceux dans lesquels il est associé à d’autres espaces pathogènes.

Les conditions dans lesquelles peut paraître une pleurésie purulente exclusivement à staphylocoques sont les suivantes.

1" Introduction de corps étrangers dans la cavité pleurale et cela dans deux cas dilTérents ; les organes thoraciques peuvent être antérieurement dans une intégrité parfaite, ou bien il existe une pleurésie à épanchement séro-fibrineux.

2“ Existence en un autre point du corps d'un foyer suppuratif renfermant le staphylocoque. La pleurésie dans ce cas est d’ordre métastatique et vraisemblablement liée à la production d’infarctus superficiels.

La pleurésie purulente dont le pus renferme exclusivement le staphylocoque cause généralement jdutot un épanchement séro -purulent qu'un épanchement franchement pundent.

La proportion du pus y est d’habitude peu considérable et il peut parfaitement se faire que l’épanchement à première vue paraisse simplement séreux.

Nous rappellerons que le staphylococcus pyogène a été rencontré dans des épanchements séreux et demeurant tels. Pareille constatation a été faite par Lévy 4 fois. (Il s'agissait toujours du staphylococcus pyogène albus).

D’autre part Loriga et Pensuti ont vu deux fois les staphylocoques dans des pleurésies séro-fibrineuse.

L’une de ces pleurésies se transforma ultérieurement en pleurésie purulente. L’autre demeura séro-fibrineuse, elle contenait à la fois le staphylococcus pyogène auréus et l’albus.

Ces renseignements concordent avec l’enseignement qui paraît se dégager de l'étude clinique de ces pleurésies. Elles commencent par un épamdiement limpide transparent. Ce sont celles qui passent de l'état séreux ti la purulence.

C'est le staphylocoque que l’on trouve dans les pleurésies, dont la transformation purulente est imputée à l’intervention thérapeutique.

Cette intervention est-elle en cause dans tous les cas où on l’incrimine? On ne saurait le soutenir puisque un épanchement séreux peut l'enfermer le staphylocoque.

Faut-il toujours l’innocenter? Nous ne l’oserions pas davantage, puisque ces pleurésies peuvent demeurer indéfiniment transparentes tout en renfermant le staphylocoque pyogène.

Les expériences de Grawitz, de Schott, de Kracht ont du reste démontré que

PLEURÉSIES PURULENTES

pour produire une pleurésie purulente il ne suffit pas d’introduire dans la plèvre une quantité minime de staphylocoques. Il faut en injecter une quantité notable et par suite une masse pondérable de leurs produits de sécrétion, ou encore ajouter à l’introduction du microbe celle d’un corps irritant quelconque.

La pleurésie purulenta renfermant exclusivement les staplajlocoques, semble susceptible d'une évolution lente, et alfecter tme marche subaiguë ou chronique.

Elle peut guérir par l'opération de fempyeme ainsi que cela a eu lieu dans un cas dont j’ai fait l’examen bactériologique.

Il conviendra de ne pas oublier que la pleurésie à staphylocoques s’observe relativement assez souvent dans les états pyohémiqnes et il faudra rechercher le foyer de suppuration originel, foyer qu’il importera avant tout d’attaquer. On comprend que l'existence d’un tel foyer aggrave fort le pronostic.

Dans un travail antérieur nous avions relevé la rareté de l’empyème par ce staphylocoqne, et cru pouvoir conseiller de soupçonner la tuberculose, dans les cas où l’examen microscopique montrait exclusivement le staphylocoque. Il ne nous est pas possible de maintenir avec autant de rigueur cette opinion. Nous avons reconnu par les résultats négatifs de l'inoculation, l'absence de tuberculose dans des pleurésies exclusivement à staphylocoques.

Nous n’en persistons pas moins ù conseiller au médecin d'agiter l'idée de la tuberculose possible dans une pleurésie où il ne trouvem cp(e le staphylocoque et de recourir à l'inoculation qui pourra dans nn délai encore assez court lui fournir sur ce point un renseignement précis.

Voici dn reste le tableau des cas dans lesquels nous avons trouvé le staphylocoque.

La pleurésie purulente tuberculeuse est la pleurésie dont l’exsudât purulent est sous la dépjendance du bacille tuberculeux.

Elle implique rexistcnce d'une tuberculose de la plèvre. Le terme de pleurésie purulente tubeindeuse n’est nullement synonyme avec celui de pleurésie qnirulente chez un tuberculeux, un tuberculeux pulmonaire pouvant parfaitement présenter une pleurésie purulente non tuberculeuse et causée par le streptocoque ou le pneumocoque.

Cette distinction ne peut être faite (|ii'en s'aidant de l'examen bactériologique et des inoculations, et les observations dans lesquelles on n’a pas <>u recours à ces moyens ne peuvent être utilisées qu’avec réserves.

La pleurésie purulente tuberculeuse est assez comminte. Nous en avons rencontré 15 sur un total de 150 épanchements purulents tant chez l’adulte que chez l’enfant, ce qui correspond à dixième des cas.

'part de la, tuberculose dans l'étiologie des pleurésies qnirulentes est bien diversement interprétée par les auteurs.

!1 pl. après endocardite ulcéreuse.

1 j>l. après i)yohémie.

I 1)1. a]»r('s ])Ouetion d’un épanchement séreux. 5 cause inconnue.

i 7 au pneumocoque.

Mélangé, 15 fois < t au slre|itoco<iue.

/ 4 dans des pleurésies tuberculeuses.

PLEURESIE PURULENTE TUBERCULEUSE

Aran, Siredey, Séc la considèrent comme peu importante.

MM. Kelsch et Vaillard sont disposés à lui accorder une fréquence extrême, la leclnre des autopsies annexées à leur mémoire tendrait à faire admettre la tuberculose comme constante.

La Ijactériologie et les inoculations pouvaient seules, nous le répétons, trancher définitivement la question. Elles ont montré la fréquence, la prédominance des pleurésies purulentes aiguës dues au streptocoque ou au pneumocoque.

La pleurésie purulente tuberculeuse n’en conserve pas moins son individualité. Elle correspond au pim grand nombre des plew'ésies autrefois décrites sous le nom de pleurésie purulente chronique, pleurésie purulente latente, pleurésie graisseuse, pleurésie purulente bénigne.