MARCHE
On peut, avec M. Vaté('), distinguer trois périodes dans ces pleurésies.
La période de début, sur laqtielle nous avons suffisamment insisté qui, dans la moitié des cas environ, s’accompagne des phénomènes habituels marquant le début de la pleurésie séro-fibrineuse. Sa durée moyenne est de six semaines, durée habituelle de la pleurésie vulgaire. Au bout de ce temps, il survient un amendement très marqué. Les points de côté, la toux ont disparu ou sont notablement calmés; la fièvre a cessé, l’appétit et les forces reviennent; le malade semblé entrer en convalescence et, à un moment donné, surtout s’il a suivi un traitement, il se croit en voie de guérison et peut reprendre ses occupations. Il entre alors dans la période d’état.
Celle-ci est surtout remarquable par l’intégrité relative de l’état général. La fièvre fait complètement défaut, c’est tout au plus si quelques malades ont une légère élévation de température le soir, .lamais il n y a de frissons.
Les forces, malgré une gêne souvent extrême de la respiration, malgré la rétention dans une cavité de l’organisme d’une quantité quelquefois énorme de pus (9 litres dans une observation) se maintiennent d’une façon surprenante.
Les malades peuvent continuer à vaquer à leurs occupations, à voyager, à exercer des professions souvent pénibles (forgeron, tailleur de pierre, tourneur, chauffeur). C’est à peine s’ils maigrissent un peu à la longue et souvent on note qu’ils ont conservé leur embonpoint.
Il n’y a ni diarrhée, ni troubles digestils.
La respiration présente naturellement des modifications importantes. Mais ces modifications ne sont pas en rapport avec l’abondance de l’exsudât et
(') Vaté. De la pleurésie j)uriilcntc lalenlo. Thèse Nancy, 1889.
MALADIES DE LA PLÈVRE
n’éclalenl souvent qu’après une course, une ascension, un effort inaccoutumé.
La durée de cette période d'état est très longue, quelquefois plusieurs années (14, lo même dans 2 observations) s’écoulent avant la première ponction.
Celle-ci est presque toujours suivie d’une amélioration notable non pas en modifiant l’état du poumon du côté malade, celui-ci est ordinairement trop modifié pour se dilater d’une façon notable, mais en supprimant des conséquences que la déviation du médiastin entraînait dans le poumon du côté opposé et sur le cœur.
Le soulagement qui suit la première ponction dure quelques semaines, des mois, quelquefois môme des années. Au bout de ce temps le liquide s’est reproduit et une nouvelle thoracentèse est nécessaire, et pendant un temps variable les ponctions peuvent être répétées, suivies chaque fois d’un soulagement de quelque durée.
Ces pleurésies peuvent-elles guérir? Il est difficile d’imaginer comment, sans intervention, on pourra obtenir l’accolement du poumon ratatiné et de la paroi thoracique qui est nécessaire à la guérison.
Le plus ordinairement les malades succombent par suite de la marche envahissante de la tuberculose ou par suite de maladies intercurrentes.
La guérison est au moins exceptionnelle.
DIAGNOSTIC
Est-il possible de porter avant la ponction le diagnostic de pleurésie purulente tuberculeuse ?
On pensera à la tuberculose pleurale en constatant la marche insidieuse, V absence de 'phénomènes généraux, le caractère latent. Mais ces attributs appartiennent, nous l’avons vu, aussi bien à certains épanchements séro-fibrineux qui ne deviendront que plus tard purulents ou qui môme pourront disparaître sans passer à la purnlence.
Il faudra donc de nouveaux éléments. On pourra tirer l’un d’eux de la longue durée déjà écoulée depuis le début. Les épanchements deviennent à la longue purulents.
On pourra se montrer à peu près affirmatif quand on sera en présence d’une ■p leurésie p i dsati l e .
Nous savons en effet que ces pulsations se voient seulement dans les pleurésies purulentes (‘), chroniques, qu’elles demandent la coexistence d’un épanchement gazeux peu abondant et que l’histoire ultérieure et les détails nécroscopiques relevés chez ces malades ont montré qu’il s’agissait de tuberculeux.
Nous n’avons pas donné la première place aux antécédents héréditaires ou personnels du sujet, aux signes établissant l’existence de lésions tuberculeuses d’autres organes. Sans dénier toute valeur à ces renseignements, il importe de rappeler que les pleurésies tuberculeuses, de même que les autres tuberculoses
(') Rumno cite, il est vrai, une observation de pleurésie hémorrhagique pulsatile et une autre de pleurésie séro-lihrineuse pulsatile. Ces faits sont uniques jusqu’à présent.
l-LEÜRÉSIES PURULENTES.
primitivement localisées aux séreuses apparaissent souvent chez des sujets jusque-là bien portants. 11 faut ne pas oublier non plus que les tuberculeux peuvent présenter des pleurésies dues à d’autres agents que le bacille de Kocb, et que pleurésie purulente chez un tuberculeux n’est nullement synonyme de pleurésie purulente tuberculeuse.
Il arrivera bien souvent de ne pas pouvoir faire le diagnostic avant la ponction. Les caractères physiques de V épanchement seront déjà bien précieux. Il ne renferme pas de flocons librineux, son sédiment est pulvérulent. ~L'examen ait microscojje y montre très souvent une quantité de granulations graisseuses, et un nombre de leucocytes infiniment moindre que dans les pleurésies purulentes ordinaires.
A ces renseignements viendront se joindre ceux qui seront fournis par Vexamen bactériologique et que nous pouvons ranger par ordre décroissant au point de vue de la valeur :
L Présence du bacille de Koch ;
2“ Absence de tous microljes colorables ou cultivables par les procédés usuels ;
5“ Présence de staphylocoques pyogènes ou d’organismes non pathogènes.
PRONOSTIC
Quelles que soient les modalités que présente la pleurésie purulente tuberculeuse, elle n'en conserve pas moins ses caractères principaux : latence, lojigue durée; caractères qui, suivant la façon de les interpréter, ont fait donner à l’affection l’épithète de bénigne ou de grave.
Bénigne, si l’on considère la longue période de survie sans troubles fonctionnels ou généraux marqués, et si l’on rapproche cette latence de la symptomatologie orageuse de nombre de pleurésies purulentes aiguës.
Grave, si l’on tient comj)te de l'incurabilité presque sans exception de l’arrivée fatale d’une phase idtime : cachexie, becticité, apparitions de nouvelles manifestations tuberculeuses ou symptômes d'infection secondaire pouvant se faire attendre très longtemps.
Mais cette terminaison est toujours à redouter, et, avec MM. Bouveret et Vaté, nous ne pouvons souscrire à répithète introduite par M. Sainton(‘) : » Variété latenle et l>énignc d’empyèmc ».
TRAITEMENT
Peut-on espérer la guérison de la pleurésie purulente tul)erculeuse et quelle est l’intervention de choix? Cette question ainsi posée a reçu des réponses très diverses.
L’observation clinique établit que ces pleurésies comportent une survie fort longue. L’anatomie pathologique nous apprend que les altérations des séreuses
(') Sainton. Étude sur imc v.'iriétô latente et bénigne d’em])yème. Thèse, Paris, 1882.
MALADIES DE LA PLÈVRE
dues à la tuberculose ne sont pas nécessairement vouées à la transformation^ mais peuvent se transformer en tissu fibreux ou crétacé. L’exsudât lui-même peut, dans cette régression graisseuse qui lui donne l’apparence chyliforme, subir telles modifications qui le rendent inoffensif. Les conditions, on le voit, ne seraient pas trop mauvaises, si le poumon refoulé et comprimé depuis longtemps était capable de s’amplifier de nouveau, de se rapprocher de la paroi thoracique de façon à rendre possible la symphyse nécessaire à une guérison.
On a pensé parer à cet inconvénient en pratiquant l’opération d’Estlander, c’est-à-dire en diminuant le périmètre de la cage thoracique de façon à la mettre en rapport avec le poumon.
Les résultats de cette intervention n’ont pas été toujours fort encourageants. Nombre de malades ont succombé à bref délai, d’autres ont conservé des fistules nécessitant des résections ultérieures, elles encore insuffisantes. La guérison a été l’exception.
Cependant la résection pluricostale ou les opérations ayant pour but la mobilisation d’une partie du thorax (M. Quenu) constituent le mode de traitement rationnel de la pleurésie purulente tuberculeuse, surtout si l’on peut y joindre le raclage au moins d’une partie de la plèvre.
L’ernpyème simple paraît insuffisant et dangereux. Il ne siipprirne pas la lésion de la plèvre et il a l'inconvénient d'exposer au cours des pansements la cavité pleurale ù des infections secondaires. Nous savons que la pleurésie tuberculeuse est assez exposée à devenir fétide. On peut bien invoquer en faveur du traitement par l’incision simple les heureux résultats qu’elle peut donner dans une autre localisation de la tuberculose sur les séreuses, dans la péritonite tuberculeuse. Mais il n’y a là qu’un rapprochement, et les faits nous paraissent peu favorables à ce mode de traitement.
On pourrait espérer modifier la surface de la plèvre au moyen de l'introduction d'agents antiseptiques. Nous avons vu des pleurésies tuberculeuses traitées sans succès par les injections de teinture d’iode, de sublimé, de chlorure de zinc.
Étant donnée la longue durée de ces pleurésies, l’insuffisance habituelle des opérations radicales, nous pensons, avec MM. Debove, Desplats (^), Spillmann, Vaté, que le traitement palliatif est préférable et qu'il faudra se contenter de soutenir le malade et de faire une ponction toutes les fois qu'elle paraîtra nécessaire. Il peut se faire que, dans certains cas, l’épanchement ne se reproduise qu’à de forts longs intervalles et même que tout liquide disparaisse. C’est ainsi que chez un malade nous avons vu un épanchement simplement gazeux chez un sujet dont la dernière ponction remontait à près de cinq ans.
La statistique des chirurgiens confirme, ce nous semble, la pratique que nous venons d’indiquer.
Moutard-Martin, Bouveret(^), ont vu la mort suivre sans exception la thoracotomie, le premier dans 7 cas, le second dans o.
Sur 15 pleurésies tuberculeuses traitées à Zurich dans la clinique de Krœnlein, il y a eu :
(*) Desplats, Société médicale des hôpitaux, 1887.
(-) Boüveret, Ti'aité de rempyèmc.
PLEURÉSIES PURULENTES
8 Morts 5o,3o pour 100
5 Fistules persistantes. ... 20 » — ■
1 Guérisons 26,67 —
La statistique de Küster donne, sur 31 cas :
41,0 pour 100 décès 25 — fistules
29 — guérisons.
Celle de Runeberg à Helsingfors, si satisfaisante dans les pleurésies. purulentes simples, nous donne, sur 4 pleurésies purulentes tuberculeuses, 3 décès, 1 guérison incomplète (fistule).
Ce chilï're élevé de morts et de résultats incomplets n’est guère encourageant; et encore est-il bien sùr que les cas terminés par guérison se rapportent à des pleurésies tuberculeuses et non simplement à des pleurésies purulentes chez des tuberculeux?
