C. — PLEURÉSIES PUTRIDES

La pleurésie putride n’a pas besoin de définition. Ce terme sapprujue a tonie pleurésie dont l’exsudai a le caractère putride., quelle qu’en soit l’orlyine.

On donne souvent à ces pleurésies le nom de pleurésies fétides., empruntant ainsi le phénomène le plus apparent de ces éjiancbements. Pour M. Bouveret, le terme de pleurésies fétides devrait être rései vé aux cas dans les«[uels la plèvre et le poumon ne présenteraient pas de gangrène. Aux autres cas conviendrait le terme de pleui’ésie gangréneuse.

Connues de tout temps, les pleurésies putrides ont surtout été étudiées depuis une vingtaine d’années. On s’est préoccupé d’en établir l’origine et, en 1875, M. Bucquoy s’est efforcé d’établir (ju’elles ont pour origine constante une gangrène pulmonaire superficielle corticale. Les travaux ultérieurs ont montré que cette opinion, déjà défendue par Corbiu, ne peut s’a|)pli(pier à tous les cas. Il convient de citer tout spécialement parmi les auteurs qui ont éci'il après M. Buc(pioy, MM. Rendu, Frrenckel, etc.

La putridité de ces épanchements est toujours fonction de germes, et il ne peut y avoir pleurésies putrides sans que ces agents de la putréfaction aient pénétré dans la cavité pleurale.

Nous étudierons plus loin les divers agents susceptibles de déterminer le caractère putride d’un exsudât pleural. 11 nous faut d’abord recherclier le mécanisme de leur pémétration, les conditions dans lesquelles se développe leur action.

Il est une distinction capitale qu’il importe d’établir dès le début.

Il y a des éjjanchements putrides d-’emblée, il en est dans lesquels la putridité n'est que consécutive. Dans ce dernier cas, la, pleurésie initia, le a- pu être scrujmleusement séro-fdjrineuse oit punilente.

Ouelle est la fréquence relative de ces deux variétés? Nous sommes porté à croire qu’à l'heure présente, les pleurésies putrides d’ emblée sont les plus communes.

MALADIES DE LA PLÈVRE

Les pleurésies séreuses ei puruleules sont en effet traitées de bonne heure, et la ponetion et l’incision sont faites avec toutes les précautions nécessaires pour prévenir l’apport des agents saprogènes par les instruments ou au cours des pansements. Nous insistons autant sur la précocité de l’intervention que sur les mesures antiseptiques. Il faut retenir en effet le rôle essentiel de l’état général ; les conditions dépressives de tout ordre qui résultent de la longue durée d’une maladie y ont une importance énorme sur la production des infeclions secondaires.

Les pleurésies susceptibles de transformation putride sont avant tout les pleurésies chroniques, el chacun s’accorde à reconnaître à ce point de vue un privilège tout spécial à la pleurésie purulente tuberculeuse.

Le cas habituel est celui de la 'putridité d’emblée. Nous avons dit la nécessité de la pénétration d’agents microscopiques. Ces agents peuvent emprunter diverses voies. Il est tout naturel d'accepter que la voie de pénétration la plus ordinaire est l’appareil respiratoire. C’est au niveau d’alvéoles pulmonaires que la barrière est le plus mince, séparant la plèvre des influences extérieures.

Les agents pathogènes qui donnent naissance à la pleurésie putride en pénétrant par les voies aériennes déterminent fréquemment au préalable des altérations analogues de paralysie pulmonaire, et l’on a dit avec raison que la pleitrésie gangréneuse succède souvent à une gangrène jndmonaire corticale. Pour cela, il n’est point indispensable que le foyer gangréneux se soit rompu dans la cavité pleurale, et l’épanchement putride peut être séparé du foyer pulmonaire par une plèvre viscérale ne présentant aucune solution de continuité. On a remarqué avec raison que la gangrène pulmonaire dans ces cas n’a pas toujours, tant s’en faut, la marche solennelle de la gangrène pulmonaire classique. Il s’agit en effet souvent de foyers plus circonscrits succédant à des lésions broncho-pneumoniques.

Après la gangrène pulmonaire, la lésion le plus fréquemment signalée est la pneumonie. Nombreuses sont les observations publiées sous cette rubrique. Nous avons déjà eu l’occasion de dire à ce sujet notre manière de voir. Il s’agit sans doute dans ce cas, non d’une pneumonie vraie , mais d’une bronchopneumonie gcmgréneuse.

Après ces deux affections pulmonaires, nous signalerons le cancer pulmonaire, les kystes hydatigiies du poumon, les dilatations bronchiques et les cavernes tuberculeuses, les infarctus pulmonaires.

Les agents saprogènes peuvent encore venir des diverses parties du tube digestif : œsophage, estomac, intestin. La pleurésie gangréneuse complique assez souvent le cancer de l'oesophage et les rétrécissements de ce conduit. On l’a notée maintes fois dans les abcès ou kystes siqrpurés du foie ou de la rate, du rein, dans les péritonites partielles consécutives aux perforations de l’estomac ou de l’intestin, etc.

Il ne faudrait pas croire que dans la pleurésie gangréneuse, il soit toujours aisé de reconnaître le lieu de pénétration de ces agents saprogènes. Il est en réalité fort commun de trouver de ces pleurésies dont le foyer paraît sans rapport

PLEURÉSIES PURULENTES

avec une altération des oryanes voisins. Nous pensons que dans ces cas, la pénétration se fait par les voies aériennes, et que la fissure est comblée au moment de l’examen microscopique ou ne peut cire retrouvée.

Sur 20 pleurésies putrides observées, nous avons noté 12 fois des altéi'ations appréciables des organes voisins :

7 gangrènes pulmonaires ;

1 actinomycose;

1 cancer de l’œsopbage ;

1 phlegmon infectieux rétro-pbaryngien ;

1 angiocbolite suppurée :

1 carie du rocher suivie de pyohémie.

Huit fois la pleurésie putride n’avait été précédée d’aucune affection appréciable.

Une statistique analogue de Schwartz nous donne sur ho pleurésies putrides :

0 primitives;

() secondaires;

1 compliquant une pleurésie tuberculeuse.

Les lésions de la pleurésie putride varient beaucoup suivant l’àge et l’origine de la maladie.

Dans les pleurésies en apparence primitives, on note l’existence d’un liquider ■sanieux, brunâtre, louche, tenant en suspension un dépôt pulvérulent, non homogène, d’odeur infecte.

La plèvre viscérale est recouverte d’un dépôt jaunâtre peu adhérent, le poumon atélectasié a une teinte verte.

L’examen microscopique du liquide montre des éléments cellulaires de diverses origines : des globules rouges, des granulations graisseuses ou pigmentaires, des cristaux aciculaircs (acides gras) ou des lamelles de cholestérine et enfin des micro-organismes de dimensions très diverses dont qiiehpies-uues se reconnaissent à un très faible grossissement.

Les lésions des autres organes sont successivement très variables et nous devons renvoyer aux divers chapitres où elles sont traitées.

11 nous faut seulement revenir un peu sur les altérat ions de la plèvre, sur le liquide pleurétique et sur les résultats de l’examen bactériologique.

La j)lèvre, nous l’avons dit, est ordinairement revêtue d’un dépôt plus ou moins épais et de couleur jaunâtre. Ce dépôt ilisparaît sur certains points qui laissent soit la plèvre à nu ou même le parenchyme pulmonaire. Dans ces cas on est disposé à accepter que la lésion pulmonaire a précédé l’altération de la plèvre. Mais une étude attentive démontre que les lésions pulmonaires sont absolument superficielles, que l’érosion procède de dehors en dedans, etc. Il peut arriver ([UC dans ces cas les altérations pulmonaires prennent une importance plus grande encore, ([ue le tissu interstitiel du poumon cède rapidement à l’action destructive du processus gangréneux. Il en résulte un état tout particulier dans lequel les seules parties résistantes du processus, bronches et appareil élastique, résistent seuls et llottent dans une sanie putride (pneumonie dissécante.)

MALADIES DE LA PLÈVRE

Le liquide f.le la jileurésie j^utride présente une odeur très variable, toujours fétide ; il peut rappeler dans certains cas la macération anatomique, dans d’autres cas de l’hydrogène sulfuré, etc. La couleur même est très diverse, et l’on aurait tort de considérer la pleurésie putride comme devant toujours représenter un épanchement purulent fort dense. Le plus ordinairement ce liquide est peu dense et les particules en suspension relativement minimes. La sérosité est demi-transparente, opaline, et il n'est pas exceptionnel que le liquide retiré par la seringue de Pravaz paraisse simplement séreux.

Ce liquide est souvent surmonté d’une nappe gazeuse plus ou moins importante. La pleurésie gangréneuse s’accompagne souvent de pneumothorax. Il s’agit de gaz très fétides. Le pneumothorax peut se produire à la suite d’une rupture du poumon. Mais celle-ci peut manquer. Il peut se faire que la fermentation ([ui est causée par le microbe saprogène suffise à produire des gaz. qui se dégageront du liquide et se collecteront au-dessus de lui.

Les bactéries qu’on rencontre dans les pleurésies putrides sont fort nombreuses et très variables. Ce sont tous les organismes qui peuvent présider aux processus de décomposition des matières organiques.

Plusieurs de ces espèces peuvent être isolées par la culture, qu’il s’agisse des procédés ordinaires ou de ceux qui nécessitent l’absence d’oxygène. Mais il en est d’autres qui n’ont pu encore être cultivés.

Parmi les premiers, je signalerai diverses espèces du genre Proteus, des leplothrix, le microbe tétragène, le bacille de Vnnlème 'iiialin.

Parmi les autres, la spirille de la salive {Spirochæte denlicola) et un bacille long et très mince que Lœffler a regardé comme spécial à la diphtérie du veau.

Ajoutons à ces microbes auxquels est manifestement due la putréfaction, des espèces pathogènes ou inojfensives qui coexistent avec les agents saprogènes.

On a signalé ainsi le pneumocoque, le streptocoque pyogène, les staphylocoques, l’actinomyces. Les micro-organismes réputés inoffensifs, qui se retrouvent fréquemment dans l’épanchement des pleurésies putrides sont les sarcines, un gros microcoque donnant des colonies d’un blanc porcelaine, des levures, etc.

La relation de ces divers agents avec /e proce.ssus jUiD’û/e est établie de diverses façons. Un certain nombre d’entre eux se retrouvent dans les lésions gangréneuses d’autres organes (protées, spirilles, tétragènes). Plusieurs, introduits à l’état de pureté dans le tissu cellulaire sous-cutané donnent naissance aux lésions de la gangrène.

Nous avons souvent obtenu dans la plèvre des altérations en tous points semblables à celle de la pleurésie gangréneuse en introduisant dans celle-ci une goutte de salive.

L’exsudât de ces pleurésies gangréneuses expérimentales rappelle énormément celui des pleurésies humaines. On y trouve les mêmes agents microscopiques.

Nous savons du reste que nombre de microbes auxquels nous attribuons la pleurésie putride habitent normalement la cavité buccale et les voies diges-

PLEURÉSIES PURULENTES'

lires; que c’esl aux incursions de ces agents que nous attribuons les gangrènes pulmonaires et aussi les pleurésies putrides.

L’évolution des accidents consécutifs à l’introduction de la salive dans la cavité pleurale est encore très intéressante pour notre sujet. Le plus ordinairement l'animal succombe à une infection à pneumocoques; mais nous avons vu des cas de mort par infections dues à d’autres agents (steptocoques, staphylocoques, etc.). Certains animaux meurent fort amaigris après un intervalle assez grand. Les altérations pleurales sont ici fort marquées et il n’existe de bactéries que dans le foyer. La mort est due à une intoxication et non à une infection générale. Enfin la survie est possible et les lésions de la plèvre subissent une régression manjuée.

Sur nos 20 pleurésies putrides, l’examen bactériologique nous a montré : A l’état de pureté ou en grande prédominance :

5 fois le bacille que Loeftler a rencontré dans la diphtérie du veau ;

2 fois le Spirochæte denticola.

\ fois le Bactérium coli commune.

I fois le leptothrix.

Dans les autres observations nous notons généralement une grande variété de Initonnets et de filaments associés : i fois au Micrococcus tetragenes.

\ fois à Y Actinomgces.

4 fois au streptocoque pyogène ; a fois au staphylocoque pyogène.

Les pleurésies putrides ne présentent pas une symj)tomatoloyie c/ui leur soit spéciale, et le plus habituellement le diagnostic de la nature de l' épanchement n'est possible (pé après une ponction évacuatrice.

II est cependant un certain nombre de caractères qui pourront faire redouter cette espèce de pleurésies.

D’abord Vintensité de la douleur. Elle est souvent extrêmement vive et continue. Accusée à ce degré par un malade peu disposé à exagérer ses souffrances, elle devra faire redouter une gangrène pleurale et pulmonaire. Mais la pleurésie putride peut ne donner naissance qu’à une douleur peu marquée, insignifiante, et nous avons personnellement rencontré plusieurs fois des pleurésies putrides presque latentes.

La fièvre chez ces malades est souvent élevée et présente de grandes oscillations. Souvent il y a le matin des rémissions allant jusqu’à l’apyrexie. Ces tracés peuvent se rencontrer dans les autres pleurésies purulentes et même dans la pleurésie séro-fibrineuse.

Ce (pii est plus spécial à la pleurésie putride, c’est la grave modification de l'état général. Souvent le sujet présente tous les caractères de l’état typhoïde : abattement, stupeur, subdelirium ou délire, sécheresse de la langue, fuliginosités des lèvres el des gencives. Ailleurs, ce qui domine c’est l’état de prostration, de faiblesse. La face est pâle ou jaunâtre, plombée.

h’e.rpectoralion fournit souvent des renseignements très précieux. Dans les cas où elle présente une odeur gangréneuse, cette odeur gangréneuse peut apparaître alors même qu’il n’existe aucun foyer pulmonaire et qu’il n’y a

MALADIES DE LA PLÈVRE

aucune communication entre les bronches et la cavité pleiu'ale. On sait en effet que le mucus contenu dans les bronches au voisinage d’un foyer putride peut acquérir cette odeur fétide sans qu’il y ait vomissements.

La gravité toute spéciale des pleurésies putrides tient smis aucun doute avant tout à la résorption des produits de la putréfaction.

Les snbstances chimiques ainsi résorbées agissent à la manière de véritables poisons et déterminent des accidents divers : modification de la température, altération de l’activité cardiaque, troubles nerveux, diarrhée, etc.

Suivant que la résorption est facile oit difficile., ces phénomènes apparais^ sent d’une façon plus rapide et plus complète. De hà des modalités bien diverses qui nous rendent compte de la marche variable de ces pleurésies.

Il faut encore faire la part de la diversité des produits de putréfaction. Nous avons pu nous rendre compte des caractères fort différents de l’odeur de ces épanchements. Ces caractères nous paraissent en rapport avec la nature des bactéries rencontrées, et cette diversité des produits odorants doit se retrouver pour les autres corps résultant de l’activité bactérienne.

Nous ne pouvons à l’heure présente indiquer encore les caractères propres aux diverses espèces de pleurésies putrides distinguées en prenant pour point de départ leur constitution bactériologique, mais nous pensons qn’nne pareille distinction sera possible dans l’avenir.

A l’heure actuelle, on ne peut que relever cette diversité d’allures des pleurésies putrides, et il faut retenir leur gravité générale et la nécessité d'une intervention rapide.

Celle-ci devra être énergique dès le début. Aussitôt que le caractère putride sera reconnu, il faudra faire l’opération de l’empyème. L’incision devra être large. Les lavages antiseptiques seront indispensables immédiatement après l’opération et les jours suivants (*). Il faudra de larges lavages et après ceux-ci on devra prendre un très grand soin de la plaie de façon à éviter les décollements et les altérations des téguments (sphacèle, érysipèle, etc).

Dans ces conditions, on obtiendra souvent des résnltats fort heureux, et tout particulièrement dans les pleurésies putrides enkystées.

La statistique de Rüneberg donne les résnltats de l’intervention ehirurgicale dans 12 pleurésies purulentes gangréneuses. Il y a eu :

6 morts soit 50 p. 100.

4 guérisons — 55 —

2 résultats incomplets (fistule) — 17 —

Brünniche à Copenhague obtient des chiffres meilleurs ; sur 6 cas 5 guérisons,

5 décès.

(') Hertz élève de Rosenbacii, signale ce|)cndanl la possibilité de guérison de ces pleul ésies putrides après incision simple et drainage, sans résection ni lavages [Centralblalt jur Klinisehe Medicin, 1802).

PLEURESIES SÈCHES ET ADHÉRENCES PLEURALES.

ClJAPlTUi: IV