PLEURÉSIES SÈCHES ET ADHÉRENCES PLEURALES

La [)leiii'ésie sèche est, la j)leurésie sans épanchement liquide, par opposition il la pleurésie humide à épanchement séro-fibrineux, hémorrhagique ou juirnlent. Nous ne comprenons sous cette dénomination ni la période sèche du début des pleurésies humides, ni la période sèche du début de leur déclin. La période sèche du débuts ijuand elle est constatable, est toujmirs de courte durée. M. Dieulafoy cependant en a observé une qui a été de ilix-sept jours, mais c’est un fait exceptionnel; en général, cette période sèche n’est qu’une phase éphémère de la maladie, et les pleurésies qui restent sans épanchement constatable jiendant quelques jours font ordinairement toute leur évolution comme pleurésies sèches, et ne se terminent pas par une pleurésie humide. Ouant à

p>ériode sèche (pii suit les pleurésies avec épanchement^ son histoire se confond d’une part avec celte de ces affections, d’autre part avec celle des symphyses pleurales. Sous le nom de jtleurésie sèche nous décrirons donc la pleurésie (pii du début à la fin ne s’ accompagne d'aucun épanchement liquide cliniquement constatable.

On nomme aussi quelquefois pleurésie sèche les adhérences des deux feuillets de la plèvre : elles sont plutôt, à vrai dire, une phase, un résultat de toutes les pleurésies sèches ou avec éqianchement. Mais ces adhérences, ou sgm]jhijses, sont tantôt nn reliquat cicatriciel des autres pleurésies, tantôt une vraie pleurésie sèche qui continue son évolution : aussi, bien qu’il y ait entre elles de grandes différences, est-il difficile de les séparer d’une part les unes des autres, d'autre part de l’étude de la pleurésie sèche.

Pleurésie sèche. — La pleurésie sèche est une affection fréquente : le petit nombre de cadavres sur lesipiels on ne trouve [las d'adhérences pleurales est une preuve de cette assertion.

Il existe une jilcurésie sèche, dite primitive, a'frigore, qui serait, iiour M. Peter, un degré jdns mai-qué ipie la pleurodynie, de la localisation du rhumatisme sur la cage thoracique, pour M. Dieulafoy une forme de la « lluxion de poitrine ».

La pneumonie peut s’accompagner parfois d’un épanchement liquide assez abondant jionr constituer une pleuro-pneumonie, ou une pleurésie métapneumoni<[ue; elle s’accompagne toujours d’un exsudât filirineux pleural mais qui, en cliniipie, passe ordinairement inaperçu.

Les pneumonies subaiguës, la spléno-jmeumonie, la congestion pulmonaire, les lironchites déterminent le plus souvent une inflammation concomitante de la ])lèvre viscérale surtout, intlammation passagère ou prolongée suivant la durée de la maladie originelle. Les pneumonies (dironiques déterminent des pleurésies sèches chroniques.

La tuberculose pulmonaire est une des causes les plus fréquentes de la pieu-

MALADIES DE LA PLÈVRE

résie sèche : tantôt celle-ci, bilatérale et généralisée, e.st la conséquence (runc phtisie chroni({ue réticulée, tantôt elle est localisée au niveau de lésions tubercnlenses conglomérées, évolue ])ar poussées successives, est elle-même simplement néomembraneuse, ou tuberculeuse.

Dans la clinique de Ziemssen il a été soigné, de 1885 à 1890, 69 pleurésies sèches; 10,1 4 pour 100 présentaient des antécédents héréditaires tuberculeux; 16 pour 100 des signes de tuberculose; 5,8 à la fois des antécédents (‘) et des signes de tuberculose.

D’autres fois la tuberculose pleurale est primitive : cette forme sèche est assez rare, moins cependant dans l’enfance qu’à l’âge adulte.

Il existe donc des pleurésies sèches aiguës, qui peuvent d’ailleurs se répéter si leur cause se reproduit, des pleurésies sèches à poussées successives, des pleurésies sèches chroniques dont l’évolution est continue : la limite entre ces deux dernières n'est pas toujours bien définie.

La [ileurésie sèche débute comme la pleurésie séro-fibrineuse, par un frisson, de la fièvre, un point de côté, de la dyspnée : ces signes sont moins marqués loutefois que dans la pleurésie séro-fibrineuse : le frisson est de courte durée; la fièvre ne dépasse pas 58“ 5 ou 59 degrés; le point de côté assez violent siège ordinairement à la région mammaire, mais peut occuper tout autre point du thorax et irradier en divers sens; il s’accompagne presque toujours d’une forte pleurodynie ; la dyspnée n’est pas très vive, elle consiste plutôt en une gêne, en une sensation de réplétion de la poitrine. Le catarrhe gastro-intestinal est peu intense.

Le côté malade est en partie immobilisé par la douleur, la pression et la conslriction des muscles à pleines mains y sont très pénibles. La sonorité, les vibrations thoraciques sont conservées; la respiration est faible du haut en bas; de nondjreux frottements fins d'almrd, puis un peu plus gros, se font entendre dans la partie postéro-latérale inférieure, surtout au niveau du bord inférieur du poumon.

Après quelques jours, rarement un septénaire, tous ces signes physiques et fonctionnels ont disparu, le malade est revenu à la santé parfaite.

Telle est la pleurésie sèche dite primitive. Lorsqu’au contraire l’inflanimation pleurale accompagne une pneumonie subaiguë, une splénopneumonie, une congestion pulmonaire, une bronchite, elle dure ce que durent ces maladies, dont elle n’est qu’un épiphénomène; son frottement, le senl signe physique qui l’indique, s’ajoute à la matité ou submatité, aux crépitations fines, aux gros râles muqueux (ju’elles peuvenl présenter.

Les poussées aiguës de pleurésie sèche au cours d’une tuberculose chronique du poumon sont surtout annoncées |)ar une douleur assez vive soit sous l’une des épaules au niveau de l’omoplate, soit entre les deux, par une augmentation de la gène respiratoire et quelquefois une exagération de l’état fébrile.

Quant à la pleurésie chronique, elle évolue lentement, tantôt sourdement, tantôt en produisant une douleur assez vive et persistante, une dyspnée ou plus exactement une gêne respiratoire permanente, et surtout un état général

(*) SiTTMANN, Bericht dor I Medicinisclie Klinik. Annalen der Sladtisclier Allgcmeinen. Krankenhüuscr zu München, V, 1892.

TLEURÉSIES PURULENTES SÈCHES ET AnHÉRENCES PLEURALES. 1067 qni rappelle parbleu des poiiils celui de la iubei-culose chronicpie. Les signes physi({iies sonL ceux de La symphyse pleuro-pariétale.

A répauchemeut près, les lésions de la pleurésie sèches ont celles de la pleurésie séro-fd:)i-ineuse. Après une durée, variable avec la cause de la pleurésie, l’exsuda L fdjrineux se résorbe, les néomembranes des feuillets opposés de la plèvre viennent au contact, s’accolent, se soudent, formant ainsi les adhérences ou symphyses.

Sy’mpuyses pleurales. — Ces symphyses sont tantôt minces, peu résistantes et ne produisent qu’un simple accolement des feuillets pleuraux, tantôt épaisses queh(uefois d'un centimètre, scléreuses et fixent solidement le poumon à la paroi thoracicpie, au diaphragme, au médiastin.

Elles sont constituées par des faisceaux de tissu conjonctif entre lesquels se trouvent quehpies cellules plates; si elles sont un peu longues la surface de la bride de la lame conjonctive est recouverte de cellules plates; dans leur épaisseur on voit des vaisseaux de nouvelle formation.

Les adhérences épaisses d’aspect fibreux et lardacé, les adhérences fibro-cartilagincuses de Laënnec, sul)issent parfois la transformation calcaire (ostéophytes pleuraux, pleurésie scléro-calcaire). Cette transformation n’a rien de commun d’ailleurs avec la périostite proliférante qui se fait au niveau des côtes, dans les pleurésies chroniques tuberculevises.

Dans un grand noiubre de cas les adhérences sont constituées uni<{uement par ce tissu conjonctif, transformé ou non ; mais bien souvent elles renferment dans leur épaisseur une quantité plus ou moins grande de lésions tuberculeuses conlluentes ou isolées : granulations grises, tubercules aux diverses périodes de leur évolution.

Dans les symphyses ne contenant pas de lésions tuberculeuses il s’agit d’un tissu de cicatrice qui est bientôt définitif; dans les autres les lésions tuberculeuses peuvent être cicatrisées, mais le plus souvent elles continuent leur évolution : dans ce dernier cas il n’y a pas seulement symphyse pleurale, il y a en même temps j)leurésie tuberculeuse chronique sèche et végétaute.

Les sympljyses ne sont })as toutes persistantes : les minces peuvent se rompre lorsipi’elles sont récentes, et la cavité pleurale redevenir libre après avoir été oblitérée j)endant (pielques semaines; mais souvent aussi elles sont permanentes. Les symphyses épaisses sont ordinairement définitives; certaines d’entre elles, celles qui succèdent aux pleurésies avec épanchement, sont cependant dans quelques cas susceptibles d’une évolution régressive et peuvent soit devenir des sympliyses minces, soit dis[)ai'aitre à peu près com})lètement.

Avec M. Grancher nous admettons (jue certainement la durée de la pleurésie, la ([uanlité et la qualité de répanchement, l’état du poumon, inlluent sur l’épaisseur plus ou moins grande des symjdiyses, mais que la cause de l’iuflammaliou pleurale a une action infiniment plus marquée : en thèse générale, tout en admettant (ju’il e.xiste des exceptions à la règle, on [)cul dire que les adhérences minces résultent d' une inflammation de la plèvre viscérale propagée du 'poumon; les adhérences épaisses d'une mflcunmation piimitive ou évoluant pour sou propre compte : d’où \es sijniphijses pleuro-viscérales et les symphyses pleuro-pariétales (Graucher).

MALADIES DE LA PLÈVRE

Symphyses pleuro-viscérales. — Elles sont, consécutives à la i)lenrésie sèche dite a frigore. à la pleurésie sèche de la pneumonie, des congestions pulmonaires, spléno-pnenmonies, bronchites, de certaines tuberculoses pulmonaires.

Elles sont, comme la pleurésie sèche qui les a produites, le plus souvent limitées à une partie d’un lobe, à un lobe, rarement à un poumon tout entier. Elles ne gênent pas, en général, la circulation et le fonctionnement du poumon et ne sont guère indiquées que par l’examen physique.

A leur niveau la sonorité et les vibrations sont normales, mais la respiration est faible parce que le poumon ne se dilate pas dans le sens vertical ; cette fai- Idesse du murmure vésiculaire contraste avec un excès de dilatation thoraci- (pie, excès qui cherche à compenser le défaut d'expansion pulmonaire et donne à la respiration le type costal ; c’est cette association d’un murmure vésiculaire faible et d'un e.xcès de dilatation thoracique ([ne M. Grancher désigne sons le nom de respiration faible discordante. Le schème des sym[)hyses pleuro-viscérales peut, êbe ainsi caractérisé :

Son =

Vibrations =

Respiration —

Incursion thoracbjuc -p

Lorsqne la symphyse est due à une tuberculose pulmonaire chronique, à la phtisie fibreuse réticidée avec emphysème, elle est double et généralisée : les signes physiques décrits j)lus haut s’observent des deux côtés de la poitrine, mais en outre le péricarde, les gros vaisseaux, les nerfs du médiastin,la surface du foie et de l’estomac, de la rate et de l’intestin sont accolés au poumon et gênés dans leurs fonctions; il en résulte des signes divers : douleurs, dyspnée, gêne de la circnlation, dyspepsie..., etc..., qui rejettent au second plan la symphyse costo-pulmonaire dont le diagnostic est cependant possible par la recherche de son schème.

La synqdiyse pleuro-viscérale se distingue de l’emphysème qui est bilatéral, (jui s’accompagne de diminution des vibrations, de diminuti(m de l’incursion Ihoracique, de faiblesse respiratoire et d’exagération du son.

Elle se distingue plus difficilement de la tuberculose pulmonaire au début (piand elle est localisée an sommet, mais les signes rationnels, la marche, les symptômes généraux, ne sont pas les mêmes ([ue dans la symphyse de la base, et dans ces cas d’ailleurs, il faut reconnaître qu’elle est presque toujours due à la tuberculose pulmonaire.

Le pronostic varie avec l’étendue de la lésion ; lorsque la symphyse est limitée à un lobe, elle n’a pas de gravité. Quand elle est double et généralisée elle ■est gênante par les sym[)tômes qu’elle détermine, grave à cause des congestions répétées qui la compliquent et de l’asystolie à laquelle elle aboutit souvent.

Symphyses pleuro-pariétales. — Elles résultent tantôt d’une pleurésie chronique sèche végétante, taidôt d’une pleurésie chronique exsudatrice dont l’épanchement s’est résorbé.

Dans le premier cas, la pleurésie peut être primitive et tuberculeuse et siéger aux deux sommets, ou secondaire à une tuberculose pulmonaire localisée et être