PATHOGÉNIE
La théorie suivant laquelle la coqueluche n’est autre qu’une forme de la bronchite vulgaire, se fonde sur les constatations laryngoscopiques auxquelles nous avons fait allusion à propos de la symptomatologie, et sur les résultats de certaines autopsies. Certainement le catarrhe laryngo-trachéobronchique existe dans la coqueluche, mais il ne suffit pas à tout expliquer. La coqueluche est inconnue dans certains pays, comme le Texas, où la bronchite est extrêmement fréquente ; elle sévit dans tout climat, à toute saison, d’une manière à peu près indifférente, alors que la bronchite règne surtout dans les climats froids ou humides, la mauvaise saison; elle est épidémique, contagieuse, ce qui n’est pas le fait de la bronchite. Que dire enfin de l’évolution cyclique de la coqueluche, de rimmunité qu’elle confère? Non, l’étiologie et la symptomatologie protestent également contre l’opinion qui veut identifier ces deux maladies, et qui, soutenue jadis par Watt et Marcus, défendue plus récemment par Loschner et Oppolzer, ne compte plus guère de partisans.
III. La coqueluche névrose. — La théorie nerveuse de la coqueluche est peut-être celle qui ralliait, naguère encore, les plus nombreux suffrages. La coqueluche aurait pour origine soit une altération appréciable à l’œil, soit une modification dynamique de certaines parties du système nerveux. Pour les uns, ce sont les nerfs (pneumogastrique, phrénique, etc.) qui sont malades; pour d’autres, ce sont les centres (bulbaires ou cérébraux) ; quelques-uns incriminent le grand sympathique. Certaines trouvailles d’autopsie ont paru propres à légitimer l’opinion qui fait dépendre la coqueluche d’une lésion nerveuse; mais les altérations observées sont les unes douteuses, les autres fortuites et inconstantes. Il n’y a pas lieu de discuter les théories qu elles ont servi à édifier.
L’hypothèse d’une névrose provoquant et le catarrhe et les phénomènes spasmodiques serait moins inadmissible; toutefois, elle est loin d’être satisfaisante; elle ne permet pas d’expliquer la contagiosité, l’évolution régulière de la coqueluche, l’immunité qui résulte d’une première atteinte.
On peut résumer de la façon suivante les théories proposées :
L La coqueluche est une maladie spécifujae infectieuse-.
A. Générale, avec détermination locale sur les voies respiratoires.
B. locale ; «, du larynx et des bronches, — 6, du nez.
Les phénomènes spasmodiques tiennent à ;
r/. Action spécifique de l’agent infectieux sur le système nerveux ; soit localement, sur les extrémités sensitives dans la muqueuse altérée, soit au niveau des troncs nerveux ou des centres.
p. Engorgement ganglionnaire consécutif au catarrhe, et comprimant le pneumogastrique.
2“ La coqueluche n’est pas une espèce morbide, mais une forme symptomatique de laryngite ou de bronchite, nullement spécifique.
Les phénomènes spasmodiques sont des phénomènes rétlexes.
7)0 La coqueluche est une maladie nerveuse-.
A. Névrose.
B. Belevant de lésions nerveuses des nerfs (surtout pneumogastriques)
ou des centres (surtout bulbe).
Traitement. - I. Prophylaxie. — On ne peut avoir aucune confiance dans
COQUELUCHE
les moyens préconisés comme prophylactiques de la coqueluche ; la vaccination, la belladone, n’ont à ce point de vue aucune valeur.
Ce qu’il faut rechercher, c’est l’isolement, aussi complet, aussi prompt que possible, des enfants atteints de coqueluche, et cela dans toutes les périodes de la maladie. Les objets qui ont pu être contaminés, les pièces d’appartement où des coquelucheux ont séjourné, seront soumis à une désinfection sévère. Ces mesures seront de rigueur surtout quand il s’agit de préserver des enfants en très bas âge, chez lesquels le pronostic est toujours plus grave, ou encore lorsque l’épidémie régnante se signale par une exceptionnelle gravité.
II. Traitement de la première période. — Rien qui diffère du traitement habituel de la bronchite vulgaire : loochs, aconit, révulsion légère, etc.
III. Traitement de la deuxième période. — Aucune maladie ne peut se flatter d’avoir exercé, autant que la coqueluche, l'ingéniosité thérapeutique. Une liste complète des remèdes appliqués à cette affection équivaudrait, pour ainsi dire, à l’énumération de tous les chapitres d’un traité de matière médicale.
Plus utiles peut-être, et souvent trop négligées par les familles, sont des prescriptions hygiéniques applicables à toutes les périodes de la maladie et dans toutes ses formes.
Hygiène du coquelucheux., — Il faut avoir soin que la chambre occupée par le malade soit convenablement ventilée, tout en évitant les courants d’air et l’action du froid. On conseille le changement de chambre fréquent (Jurgens, tous les cinq jours; Séjourne!, chambre de jour, chambre de nuit). Lorsque le temps est beau, il est bon de faire sortir l’enfant au grand air; quelquefois les crises en deviendront plus fréquentes, mais l’état général y gagnera. Bien entendu, ce précepte s’applique aux cas d’intensité moyenne, apyrétiques, et non compliqués d’intlammation pulmonaire ou bronchique.
Toute émotion morale, capable de surexciter le système nerveux et de provoquer la quinte, sera épargnée à l’enfant.
L’alimentation sera l’objet de toute la sollicitude du médecin. Les enfants à la mamelle prendront le sein comme d’habitude, et plus souvent que d’habitude s’il existe des vomissements. Les enfants sevrés recevront une alimentation substantielle, autant que possible sous la forme solide, mais surtout sous une forme favorable à l’absorption rapide. S’il existe des vomissements, on donnera les repas immédiatement après les quintes, et on les multipliera autant qu'il sera nécessaire pour assurer une nutrition suffisante.
Il importe d’indiquer aux parents la conduite ti tenir pendant la quinte. Lorsque l’accès survient, on fait asseoir l’enfant, on lui soutient la tête avec la main, ce qui rend la toux moins pénible. Cdiez les enfants très jeunes, à la fin de l’accès, on peut extraire avec le doigt les mucosités accumulées dans la bouche. Mieux vaut pourtant chatouiller avec une plume ou un pinceau le voile du palais, la luette, la muqueuse des fosses nasales pour provoquer l’expulsion des mucosités par vomissements ou éternuements (Somma). Laënnec recommande de faire avaler au patient, s’il est possible, quelques gorgées d’eau froide ou de tisane ; d’après lui, le mouvement de déglutition ainsi provoqué rendrait l’iEspiration plus facile et plus profonde. Plusieurs auteurs considèrent en etfet cet artifice comme recommandable. Si l’accès, très intense, me-
TRAITEMENT
nace de produire l’asphyxie, on fouettera la figure avec une serviette mouillée, on appliquera des révulsifs sur les membres inférieurs, on pratiquera au besoin la respiration artificielle, surtout au cas de syncope et de mort apparente, dût-on la continuer pendant une heure ou une heure et demie (Baumel; loc. cil.), l’électrisation des phréniques, les injections hypodermiques d’éther. Les inhalations d’éther ou de chloroforme sont indiquées pour amener la cesèation des quintes trop prolongées.
1MÉDICA.TIONS. — H. Roger, Tordeus avaient très soigneusement dressé la liste des remèdes préconisés contre la coqueluche. D’autres encore ont été lancés depuis et chaque jour en voit éclore de nouveaux.
Nous les classerons pour la commodité de l’énumération en antiseptiques, nervins, anesthésiques et anticatarrhaux, sans nous dissimuler que tous ne peuvent prendre place dans ce cadre.
Antiseptiques. — Depuis l’avènement des doctrines nouvelles sur le caractère infectieux de la coqueluche, on a dû naturellement diriger contre elle les agents de la méthode antiseptique, soit en applications locales au siège présumé du développement microbien, soit par l’administration à l’intérieur des substances réputées microbicides.
Le soufre, administré sous forme de poudre ou de pastilles à la dose de 10 à 15 centigrammes, doit peut-être à ses propriétés parasiticides l’efficacité qu’on lui a depuis longtemps attribuée contrôla coqueluche (Horst, Rilliet et Barthez).
Mohn (de Christiana) a cité des guérisons immédiates par les fumigations sulfureuses de la chambre et des vêtements du coquelucheux : 25 grammes de soufre par mètre cube. Les sulfureux ont encore été prônés par Schonberg, Kaurin, Schliep, Féréol, Vigier. Bergeon a proposé ses lavements d’acide carlionique et d’acide sulfureux.
Le sulfate de (/uiai)ie a été de longue date recommandé comme tonique; depuis une vingtaine d’années, on l’a vanté comme un antiseptique très efficace contre la coqueluche (Binz, Dawson, Steffen, Raymond, Keating, Bruen, Üngar, etc.). A l’intérieur : Cs',25 à ()«'■, 40 chez les enfants au-dessous de 4 ans ; on peut aussi le donner en lavements, à doses plus élevées. Enfin, certains auteurs l’appliquent localement, soit par badigeonnages avec une solution d’un sel de quinine (Hagenbach), soit par pulvérisation (Kolover) ou l’insufflation d’une poudre composée de chlorhydrate de quinine, poudre de gomme et bicarbonate de soude.
L'acide phénique a été employé en inhalations (Ortille, Scheiding, Lee, Pick), en pulvérisations (Gerhardt et Burchardt, Thonier, Goldschmitt, Davezac), avec des solutions variant de 1/50 à 1/500, et à rintérieur (Oltramare, Gory, Suckling et Macdonald). On a proposé le 2>/'éuoO’odé, \c plténale de soude .
Aiibrct(^) conseille de saupoudrer \'(n'e\\\ev d'iodoforrae ^nilvérisé.
Le hromoforme a été vanté tout récemment (Stepp, Lœwenthal(^), II à V gouttes, suivant l’ûge, administrées 5 à 4 fois par jour dans un peu d’eau. Mais des cas d’empoisonnement ont signalés (Nauwelaer) (■’).
Les pulvérisations de solutions d'acide salicqliqiie a 2 pour 100, les insuf-
(') Répertoire dr pharmacie, 1891.
f) Bcrl. Klin. Wnch, 18'. 0.
(') Journ. de méd. de Bruxelles, 1890.
COQUf]LUCHE.
Hâtions de poudre de cette même substance, les inhalations de salicylale de soucie, auraient fourni des succès à Otto, Lasinsky, Neubert, Gonzalès, Mirande, Perroud et Nodet.
Citons encore Yacide benzoïque et le benzoate de soude (1 à 4 grammes à l’intérieur) parmi les médicaments les plus recommandables (Tordeus), le thymol, l’eucalyptol, le benzol, l’essence de térébenthine, la quinoléine, la réso'rcine (applications de solutions de 1 à o pour 100 sur la muqueuse laryngée préalablement anesthésiée par la cocaïne, suivant la méthode préconisée par Moncorvo). Pulvérisations de résorcine au 1/50'= dans la chambre (Séjournet, riedger). Enfin mentionnons les vapeurs de goudron, le pétrole, les émanations d’usines à gaz, ces dernières non sans danger.
Jusqu’ici, à vrai dire, on peut se l'allier à l'opinion exprimée par Barthez et Sanné : « Comme les autres, la médication antiparasitaire a donné des succès et des revers, sans faire preuve, jusqu’à présent, de l’action radicale sur quoi l’on avait compté. »
Médicaments nervins. — Sous ce titre se rangent les narcotiques et les antispasmodiques.
La belladone mérite le premier rang; son usage est très répandu, et c’est à juste titre. Toutefois, cette substance n’est pas sans dangers; administrée sans surveillance, elle a quelquefois causé des accidents cérébraux graves. Aussi faut-il rejeter, malgré l’opinion d’observateurs très recommandables, l’emploi des doses massives. Billiet et Barthez en particulier insistent sur ce point; ils procèdent par doses fractionnées, progressivement augmentées ; sirop, 5 à 25 grammes; teinture, X à XXV gouttes; poudre et extrait, réunis suivant la méthode de Trousseau, O»', 01 à ük',10 centigrammes. Il est plus commode d’employer une solution exactement titrée de sulfate d’atropine (Archambault, Sevestrel. 11 faut guetter les signes physiologiques (mydriase, érythème scarlatiniforme, sécheresse de la gorge). Dès que se manifestent des symptômes d'intolérance, on doit suspendre, bien entendu, la médication belladonée. Certains sujets sont particulièrement prédisposés à ce genre d’intoxication, sans que l’on en puisse d’ailleurs préciser la raison.
On peut du reste en dire autant des autres narcotiques, et spécialement de Yopimn, dont l’emploi doit être réservé aux cas dans lesquels la toux est intense, fréquente et opiniâtre. La morphine, la codéine, la narcéine (Laborde) peuvent fournir, comme l’opium, quelques bons résultats.
Le chloral (2 à G grammes par jour) ne peut être employé que passagèrement.
Le bromure de potassium, ainsi que les autres bromures alcalins, sont considérés par beaucoup d’auteurs comme d’e.xccllents médicaments à opposer à l’élément spasmodique de la quinte, surtout lorsque l’intensité de ce dernier s’exagère ; on l’administre aussi contre les convulsions généralisées et contre les vomissements (une demi-heure avant les repas). Doses ; tls'',50 à 4 grammes.
L’antipyrine (0s'’,Ü5 à 1 gramme) a fourni aux uns (Sonnenberger, Genser, 10 centigrammes par jour pour cha(jue année d’âge) des succès que d’autres lui ont vainement demandés.
Nous ne citons que pour mémoire un certain nombre d’agents dont les propriétés narcotiques et antispasmodiques ont été mises à contribution :
TRAITEMENT
la digitale, l’eau de laurier-cerise et l’acide cyanhydrique (West), la douceamère, la pulsatille, la ciguë, la laitue vireuse, la jusquiame et son alcaloïde l’hyosciamine, l’asa fœtida, le musc, le nitrite d’amyle, et«.
Les associations de médicaments nervins et antiseptiques ont été essayées : antipyrine et résorcine (Galvagno, de Catane, 1891).
On a associé les calmants, comme H. Vetlesen qui préconise l’extrait de cannabis indica associé à l'extrait de belladone, comme J. Simon qui associe l’alcoolature d’aconit et la teinture de belladone. H. lloger associait la digitale, la belladone, la valériane et le musc. On associe encore les bromures, le cbloral et l’antipyrine.
Anesthésiques. — ■ A côté des médicaments que nous avons passés en revue doivent se placer les anesthésiques, lesquels d’ailleurs pourraient cire pour la plupart classés aussi parmi les narcotiques et antispasmodiques.
Le chloroforme ^ et, de préférence peut-être, Vélher, mieux toléré par les enfants d’après certains auteurs, sont indiqués en inhalations. Pendant la quinte de toux, on approche des narines un mouchoir sur lequel on a versé quelques gouttes de l’anesthésique. La violence des quintes diminue, et on peut éviter les convulsions qui suivent parfois les accès dans les formes graves.
L’anesthésie locale du fond de la gorge et du pharynx, à l’aide de la cocaïne, a certainement fourni de bons résultats : Laliric, Barbillion ont employé dès 18851a formule: Chlorhydrate de cocaïne, 50 centigrammes ; eau, 10 grammes ; 2 à 4 badigeonnages par 24 heures. — Cadet de Cassicourt recommande de procéder en deux temps; on a l’avantage ainsi d’éviter les vomissements. On badigeonne d’abord le voile du palais avec une solution de cocaïne au vingtième, puis, dix minutes après, on badigeonne l'arrière-gorge profondément, jusqu’à l’épiglotte, on emploie aussi la cocaïne en pulvérisations. Cette médication ne diminue pas la durée de la maladie, mais atténue, le nombre et la violence des crises et souvent prévient les vomissements.
ANTi-c.vTAimu.vux. — Le soufre, la terpine, le carbonate d’ammoniaque, les antimoniaux, ripécacuanha à dose expectorante (0,10 à 0,50 en infusion), le polygala senega (l à .5 grammes en infusion), l’oxymel scillitique ( 10 à Làgrammes) (Netter, Widowitz), sont les principaux agents de la médication catharrhale.
Mcdicalions diverses. -Parmi les médicaments dont on a fait des spécifiques de la coqueluche ra|)pelons le drosera, sous forme d’alcoolature (1 à 4 grammes), la bryone, celle-ci cupeptique (Dujardin-Beaumetz), sinon spécifique. Nous clorons la liste déjà Iroji longue des médications ci-dessus énumérées en citant quelques substances autrefois en vogue, aujourd’hui discréditées; le gui de chêne, l’ammoniaque, les acides minéraux (sulfuriijue, nitrique), l’aluii, le sous-carbonate de fer. — Cay(<le Dion), a dit avoir guéri des coqueluches en peu de jours en cautérisant au nitrate d’argent l’ulcération sublinguale, et en luidigeoiiuant la bouche avec une mixture de miel et d’acide chlorhydrique.
Les vomitifs ont été préconisés, tantôt comme médication générale systématiijuement et indistinctement appliquée à tous les cas (Cullen, Laennec), lantôl à titre de médication symptoinalique. mise en œuvre de temps à autre au cours de la maladie, et destinée à faciliter l’expectoration dans les cas où des mucosités, révélées par l’auscultatioii, s’accumulent dans les bronches. L’ipécacuanha est le seul vomitif à employer.
COQUELUCHE
Les révulsifs n’ont d’nlilité que pour combattre certaines complications.
Médication agissant sur la muqueuse nasale. — La théorie pathogénique d’après laquelle la coqueluche serait l’effet d’«n réflexe parti de la muqueuse nasale a inspiré une médication qui en est la conséquence logique. A l’exemple de Michael (de Hambourg) on insuffla des poudres variées, douées pour la plupart d’une action antiseptique, comme le sulfate de quinine, l’iodoforme, le benjoin, l’acide borique, l’acide salicylique, la poudre de café, le tannin, les sels de bismuth, etc., ou de propriétés anesthésiques, comme la cocaïne, le bromure de potassium. Cette médication a donné entre les mains de l’initiateur et de ses imitateurs, Moizard, Cartaz, (îuerder, Guy des résultats encourageants. La maladie ne guérit pas plus vite, mais les quintes ne tardent pas à diminuer de nombre et d’intensité. Il faut savoir que dès l’abord la médication par elle-même provoque des quintes; mais c’est là un efl'et passager, que raccoutumance fait disparaître.
Traitement de la troisième période. — Un i-égimc tonique et réparateur, destiné à combattre l’affaiblissement que la coqueluche entraîne; les anticatarrhaux, dirigés contre le catarrhe des muqueuses qui reparaît au déclin de la maladie, telles sont les prescriptions qui se rapportent à cette période.
Mais surtout il existe, pour hâter la terminaison de la maladie, un moyen dont fous les observateurs ont reconnu l’efficacité fréquente : le changement d'air. Ce moyen réussira surtout dans les cas où la maladie « traîne » au delà du terme accoutumé. Il faut savoir que ce procédé échoue, si on l’applique avant que la co(iuelucbe soit à son déclin. Il faut en outre s'informer minutieusement des conditions de climat, d’altitude, de la localité où l’enfant sera transféré.
En résumé, quand on soigne un coquelucheux, il est des prescriptions dont l’utilité est hors de contestation, ce sont celles qui concernent les soins hygiéniques, ralimentation, le changement d’air au moment opportun.
Quant aux médicaments, de tous ceux qui viennent d’être énumérés, les seuls que j’aie retenus pour ma pratique personnelle sont : ripécacuanha contre l’encombrement bronchique et les congestions pulmonaires; — la belladone, l’aconit, certains opiacés, les bromures, l’antipyrine, la valériane contre l’élément nerveux et la toux spasmodique; — les pulvérisations et les badigeonnages à la cocaïne, — les insufflations nasales de poudres antisepti([ues ; — enfin les toniques et les stimulants parmi lesquels le café, et les eupeptiques.
Car, en attendant qu’on ait trouvé l’antiseptique capable de tuerie microbe encore si peu connu, il faut, je crois, se résigner à faire au jour le jour la thérapeutique des symptômes et des indications avec discernement, sans s’exposer à faire mourir le malade avant le terme naturel de l’affection, résultat plus facile à oldenir, disait ironiquement Frank, que de le guérir avant ce terme.
MALADIES DES BRONCHES MALADIES CHRONIQUES DU POUMON MALADIES DU MÉDIASTIN
Par M. le A.-B. MARFAN,
Médecin des hôpitaux, professeur agrégé à la Faculté de Jlédecine.
