BRONCHITE DES VIEILLARDS
La bronchite aiguë des vieillards est habituellement la consé({uence d'un refroidissement. Elle présente nne caractéristi({ue : l’extrême facilité avec laquelle elle passe à l’état ehronique ; et un danger ; la Itronchite capillaire.
La bronchite chronique est très fré({uente chez le vieillard. Elle succède à des atteintes répétées de bronchite aiguë, à des rhumes négligés qui passent à l’état chronique en raison de l’insuffisance du cœur ou du rein. Les bronchites chroniques des l'ieillards sont presque toujours des bronchites cardiaques ou des bronchites albuminuriques.
Elles se compliquent hâtivement d'emphysème. La bronchite chroni(jue, assoicée à l’emphysème, est une forme morbide habituelle dans la vieillesse. L’emphysème se produit par les efforts de toux ((ui parviennent très aisément à rompre les fibres élasti(pies des parois alvéolaires, probaljlement parce que.
MALADIES DES BRONCHES
SOUS l’influence de la sénilité, ces fibres acquièrent une fragilité toute particulière.
Chez un vieillard atteint de bronchite, le pronostic et le traitement dépendent des résultats fournis par l’auscultation du cœur et l’examen des urines. (Voyez ; Traitement des bronchites cardiaques et albuminuriques.)
CHAPITllE 111
ÉTATS MORBIDES QUI SONT SOUVENT DES COMPLICATIONS OU DES SUITES DE LA BRONCHITE
BRONCHITE CAPILLAIRE
La bronchite capillaire, inflammation aiguë de la muqueuse qui tapisse les dernières ramifications bronchiques, a-t-elle une existence indépendante de la broncho-pneumonie, et mérile-t-elle une description à part? C’est une question que nous allons chercher à résoudre par une courte discussion historique.
La bronchite capillaire, vaguement décrite autrefois sous le nom de peumeunonia notha, fut bien isolée par Laënnec. Sous le nom de catarrhe suffocant, Laënnec décrivit une bronchite grave en raison de sa généralisation à tous les tuyaux bronchiques. Andral précisa mieux et montra que la gravité du mal résulte surtout de l’extension du processus aux petites bronches, ce qui supprime l’hématose et entraîne l'asphyxie.
Mais on remarqua que, dans la bronchite capillaire, le parenchyme pulmonaire est rarement indemne. En 182ô, Leger décrivait, comme une lésion habituelle du poumon dans le catarrhe suffocant, la splénisation que Berton, en 1828, appela paeiOHonm lobulaire.
En 1852 et 1855, Jœrg note comme conséquence ordinaire de la bronchite capillaire une nouvelle altération du parenchyme, ïétat fœtal du poumon ou atélectasie.
A partir de cette époque, on discute longuement sur la question de savoir si ces lésions du parenchyme du poumon, communément observées dans la bronchite capillaire, sont d’origine mécanique ou d’origine inflammatoire.
Il est bien établi aujourd’hui, par les travaux de Lebert, Traube, Vulpian, Damaschino, Charcot, Balzer et Jolï'roy, que la splénisation et les noyaux de broncho-pneumonie (nodule péribronchique de Charcot) sont d’origine phlegmasique, et résultent de la propagation du processus phlegmasique des bronches au parenchyme pulmonaire, propagation qui se fait en surface (splénisation.
(‘) Gintrac, Nouveau Diclionnaire de méd. el de ckir. pratiques, l. V. — Blaciiez, Dictionnaire encyclopédique, t. II, I™ série. — Cadet de Gassieourt, Traité clinique des maladies de l'enfance, t. 1, Paris, 1880.
BRONCHITE CAPILLAIRE
pneumonie épitheliale), ou en profondeur (nodule péribronchique). Les liens qui unissent la bronchite capillaire à la broncho-pneumonie sont donc très étroits, et, dans la grande majorité des cas, les deux affections coexistent et se confondent.
Mais, d’autre part, il est certain que l’atélectasie et l’emphysème pulmonaire sont des lésions d’origine mécanique, dues uniquement à l’obstruction des petites bronches (Fauvel, Legendre et Bailly, Hardy et Béhier).
Voici maintenant comment on peut concevoir l’existence indépendante de la bronchite capillaire. Dans certains cas, l’inflammation se propage d’emblée à tout l’arbre bronchique. Les ramuscules terminaux des bronches sont presque tous frappés simultanément. Alors, la maladie évolue si vite que les lésions inflammatoires du parenchyme pulmonaire n’ont pas le temps de se développer; il ne se produit que des lésions mécaniques (atélectasie et emphysème). La caractéristique clinique de la bronchite capillaire, c’est qu’elle est une üïïeci\oïimraiguë,sujfocante, à évolution très rapide-, en quatre ou cinq jours, la maladie est terminée dans un sens favorable ou défavorable.
La bronchite capillaire mérite donc d’être conservée dans le cadre nosologique (*). Mais, comme les questions qui s’y rattachent seront traitées en détail à l’article broncho-pneumonie, nous ne ferons qu’indiquer ici les principales particularités de son histoire.
Étiologie. — La bronchite capillaire n’a pas de causes efficientes spéciales ; elle peut se développer dans le cours de toutes les bronchites aiguës ou chroniques; elle résulte de l’extension de la phlegmasie aux petites bronches.
Les maladies qui se compliquent de préférence de bronchite capillaire sont, par ordre de fréquence, la rougeole, la coqueluche, la grippe, la fièvre typhoïde. Dans la phtisie pulmonaire, une bronchite capillaire à pneumocoques peut entraîner rapidement la mort par asphyxie (Ménétrier et Duflocq).
Certaines conditions favorisent l’extension du catarrhe aux petites bronches:
L h'enfance, dans les cinq premières années de la vie, y est très exposée. A cet âge, la rougeole et la coqueluche sont fréquentes. De plus, les enfants ne crachent pas ; la stase des sécrétions favorise l’extension du processus aux petites bronches. Les enfants rachitiques y sont très sujets en raison des déformations thoraciques.
2“ La vieillesse est aussi très exposée à la bronchite capillaire ; les altérations cardio-vasculaires, le défaut d’expectoration, l’adynamie, le décubitus dorsal prolongé, favorisent chez les vieillards l’extension de la bronchite aux fines ramifications.
.V Le froid, V adynamie, le décabitus dorsal prolongé, sont des causes favorisantes non douteuses.
La bronchite capillaire peut être épidériiapie : alors elle frappe, soit les enfants hospitalisés, soit les jeunes soldats (épidémie de Nantes, en 1840, racontée par Mahot, Marcé, Bonamy et Malherbe). Dans ces cas, la maladie frapperait primitivement les petites bronches et ne succéderait pas à un état catar-
(*) Le nom lui-même de la maladie est excellent et doit être conservé. Bronchite capillaire veut dire inllnmmation des bronches les plus ténues, de celles qui présentent, comme les tubes cai)illaires étudiés en physique, des phénomènes de ca[iillarité (pii e.xpliquent l’extrême facilité avec laquelle elles s’obstruent.
MALADIES DES BRONCHES
rhal des grosses bronches, fait qui devrait écarter l’idée naguère admise que les bronchites capillaires épidémiques sont grippales ou morbilleuses. 11 est probable qu’il s’agit ici d’une maladie infectieuse particulière, contagieuse, et due peut-être au développement du streptocoque pyogène (Mosny) (').
Anatomie pathologique. — La bronchite capillaire, disent Cornil et Ranvier, doit être étudiée : 1” dans les bronches qui ont plus de 1 millimètre de diamètre et qui sont pourvues d’une tunique musculaire et de glandes ; dans les bronches intralobulaires; 5“ dans les bronches acineuses.
Dans tous les cas, l’inflammation est toujours intense et' franchement suppurative.
1® Dans les petites bronches d’un diamètre supérieur à 1 millimètre, la muqueuse est tuméfiée; sa surface est rouge et recouverte de muco-pus. Les
bronches de 1 à o millimètres sont souvent dilatées et remplies de pus; leurs plis longitudinaux sont effacés, et le tuyau bronchique semble plus rigide qu’à l’état normal. Dans le liquide qui baigne ces cavités, on trouve une grande quantité d’éléments lymphatiques mélangés à des cellules cylindriques desquamées.
Dans la muqueuse, on voit des cellules lymphatiques soulever la couche épithéliale, s’interposer entre ses éléments et s’accumuler dans la couche conjonctive profonde. La couche de cellules cylindriques à cils vibratiles est irrégulière, et manque par places. L’infiltration embryonnaire peut gagner la couche musculaire et la détruire, ce qui est la cause de la dilatation des bronches. Les vaisseaux sont gorgés de sang.
2® Dans les brandies intra^lobulaires, dont le calibre est inférieur à 1 millimètre, il n’existe pas de plaques cartilagineuses et la tunique musculaire ne forme pas une couche complète. Lorsqu’elles sont entlammées, ces bronches sont remplies de cellules lymphatiques, au milieu desquelles il y a quelques cellules cylindriques. La couche épithéliale est ordinairement conservée; le tissu conjonctif de la paroi est infiltré de cellules rondes, qui s’accumulent surtout autour de l’artériole pulmonaire qui accompagne la bronche, et cette infiltration tend à gagner les alvéoles pulmonaires contigus (nodule péribronchique).
5® Les bronches acineuses se comportent, dans l’inflammation, comme les alvéoles pulmonaires, et leurs altérations doivent être étudiées avec la bronchopneumonie.
Lésions mécaniques du -poumon. — Le petit volume des bronches malades, l’intensité du processus inflammatoire, l’abondance de la sécrétion, expliquent comment la bronchite capillaire oblitère rapidement les petits rameaux aéri-
(') La bactériologie de la bronchite capillaire est probablement la même que celle de la broncho-pneumonie étudiée dans ce volume par M. Netter.
Fig. 5. — Lésions de la bronchite capillaire (d'après Bard).
h. Bouchon de muco-pus oblitérant la bronchiole.— e. Vestige de l'épithélium desquamé. — g. Parois bronchiques infiltrées de cellules rondes.— c. Cartilage bronchique.— a. Alvéoles voisins. — a. Vaisseau adjacent à la bronchiole.
bronchitp: capillaire.
fères et empêche l’air de pénétrer dans les alvéoles ('). Aussi l’asphyxie est la règle dans cette alïection, et à l’autopsie on peut rencontrer toutes les altérations qui appartiennent à l'anhématosie.
Mais, de plus, l’obstruction des bronches se traduit par deux lésions d’origine mécanique : V atélectasie et Vemphysème.
fatélectasie (Jœrg), encore appelée état fœtal du poumon (Legendre et Bailly, Rilliet et Barthez), collapsus ou affaissement pulmonaire, est l'état du poumon dans lequel les alvéolves pulmonaires sont privés d’air. Les parties atélectasiées ressemblent au poumon d’un fœtus (jui n’a pas respiré; elles se montrent sous forme de plaques, plus ou moins étendues, légèrement déprimées, flasques, charnues, de couleur rouge violacé, plus denses que l'eau, ne crépitant plus, et revenant à l'état normal par l'insu fflalion. Sur une coupe, elles apparaissent rouges, foncées, lisses, et ne donnent qu’une faible quantité de liquide à la pression. L’affaissement pulmonaire s’observe surtout à la périphérie des poumons, au bord postérieur, au bord antérieur, aux lobes moyens et inférieurs. Au microscope, on voit que, dans les parties atélectasiées, les alvéoles sont aplatis et les capillaires gorgés de sang; les cellules épithéliales du poumon sont globuleuses, granuleuses, avec de gros noyaux; la cavité alvéolaire renferme une petite (juantité de liquide albumineux non fibrineux (Damaschino), avec des cellules lymphatiques et des hématies.
Comment l’oblitéi’ation des bronchioles entraîne-t-elle l’état fœtal? Trois opinions ont été émises à ce sujet :
1“ La première a été soutenue par Gairdner. Un bouchon de mucus existe dans une petite bronche; l’inspiration le repousse vers les alvéoles; il Ijouchc une bronche plus petite et l'air ne pénètre pas; pendant l’expiration, l’air le refoule vers l’extérieur, et, le faisant progresser dans un conduit plus large, peut s’échapper. Les alvéoles se vident ainsi peu à peu, par une sorte de mécanisme de soupape, et il en résulte une atélectasie complète du lobule correspondant à la bronche oblitérée.
2“ Virchow, Fuchs, Ziemssen et Grancher pensent que l’alvéole ne recevant plus d’air, au lieu de le restituer, le résorbe peu à peu.
5“ M. Charcot et ses élèves admettent que ratélectasic n’est pas une lésion purement mécanicpie, mais qu'elle représente une véritalde pneumonie épithéliale. Dans cette hypothèse, l’atélectasie doit être assimilée à la splénisation. Cette assimilation avait déjà été acceptée par Legendre et Bailly. Mais tandis que MM. Charcot et .Joffroy admettent la nature intlammatoire de l’atélectasie et de la splénisation, Legendre et Bailly croyaient à l’origine mécani({ue des deux processus.
f emptnjsènie vésiculaire s,' ohs,(iv\c fréquemment dans le catarrhe suffocant; il siège dans les régions supéro-antérieures ; il résulte de la déchirure des fibres élastiques du poumon sous l’inlluence de la toux et de la dyspnée. On pèut constater aussi de l'emphysème interlobulaire et de l'emphysème sous-pleural.
Enfin, la congestion pulmonaire, souvent très marquée, s’observe constamment dans la bronchite capillaire.
(') Ziemssen l'ail jouer un rôle loul parliculier à la tlisiiarilion de répilljéliuni vibralilc détruit par rinllamrnalion ; l’absence «les cils de cet épithélium arrêterait le cheminement des mucosités vers les gros troncs cl favoriserait l’oblitération des bronchioles.
MALADIES DES BRONCHES
Symptômes. — Au point de vue clinique, la bronchite capillaire est caractérisée par l’intensité des phénomènes asphyxiques et la rapidité de l’évolution. C’est la forme suffocante suraiguë de la broncho-pnenmonie de certains auteurs (Rilliet et Barthez).
Chez un enfant qui a la rougeole ou la coqueluche (*), chez un adulte atteint par la grippe, chez un vieillard sujet à des bronchites, on voit survenir brusquement ou peu à peu une dyspnée qui s’accroît rapidement. Chez l’enfant, le nombre des respirations atteint bientôt 80 par minute. Les ailes du nez se dilatent et sont animées d’un battement rapide; l’inspiration est énergique; elle est comme convulsive et s’accompagne d’un râle trachéal qui diminue par l’expectoration. Bientôt le malade ne peut plus rester couché; il se met sur son séant, le corps ployé en avant.
La toux est fréquente et survient par secousses brèves et déchirantes; la parole est haletante et saccadée. La toux expulse un mucus épais, non aéré, visqueux, nageant dans une écume souvent striée de sang. L’expectoration est nulle chez les jeunes enfants.
Si l'on examine la poitrine, on constate qu’aux râles sonores et humides des grosses bronches s’ajoutent des râles sous-crépitants fins, surtout marqués dans les régions postéro-inférieures, avec une diminution du murmure vésiculaire et une légère submatité. Le mélange des divers râles est tout à fait remarquable, et Bécamier disait qu’on entend dans ces cas un véritable bruit de tempête. C'est alors que les raies sont appréciables au toucher (râles palpables), eomme Laënnec l'a indiqué. L’oreille ne perçoit pas de véritable souftle; il ne faut pas, chez les enfants, se laisser tromper par ces pseudo-souffles qu’on entend si fréquemment à la racine des bronches et dans les fosses sus-épineuses.
La fièvre est vive surtout dans la soirée; la peau est sèche et brûlante; la soif intense; le pouls bat 1!20 à 180; les yeux sont brillants et hagards. L’agitation est très grande; elle augmente le soir avec la fièvre. Quand la dyspnée est considérable, elle s’accompagne d’une angoisse inexprimable, parfois de délire. L’assoupissement, au contraire, prédomine chez les très jeunes enfants, qui restent couchés sur le dos, la tète enfoncée dans les oreillers, et arrivent pins vite que les autres à la période asphyxique (Picot et D’Espine).
Pendant cette évolution, on voit se produire peu à peu des symptômes qui dénotent les progrès de Vasphyxie. La figure, d’abord rouge et injectée, prend bientôt une teinte pâle, avec laquelle contraste l’injection violacée des lèvres; la toux faiblit et n’expulse que de rares mueosités ; la respiration s’accélère encore et devient slerloreuse. Vers le troisième jour environ., tous les phénomènes earactéristiques de l’asphyxie ont fait leur apparition : les lèvres sont cyanosées, les yeux injectés et ecchymosés; les extrémités sont froides et violacées; la peau est couverte d’une sueur visqueuse; le pouls est petit et très Iréquent. Enfin le malade tombe dans un coma, entrecoupé parfois de convulsions, et la mort survient du cimjuième au. Iiuitiènie jour.
(') C’est dans le jour qui ])récède rexaiithème que la bronchite capillaire se déclare de préférence dans la rougeole. Au moment où les taclies a))paraisseiit elle est à son maximum. Ouand elle est violente et que la dyspnée est menaçante, rériqdion se fait ordinairement mal, comme si la tluxion bronchique faisait tort à l’éruption cutanée (Blacliez).
Dons la coqueluche, quand la bronchite capillaire se déclare, les quintes se raj)prochent et deviennent plus violentes. Dans leur intervalle, l’enfant ne jouit pas de ce repos pendant
BRONCHITE CAPILLAIRE
Dans les cas, assez rares, où la guérison s’opère, la toux devient énergique et fréquente, le pouls se relève, la dyspnée diminue et la bronchite capillaire a disparu dans l’espace de huit à dix jours (Rilliet et Barthez).
Ce tableau clinique est à peu près invariable chez l’enfant; mais chez le vieillard, dont toutes les réactions sont amoindries, on peut ne constater ni dyspnée, ni frissons, ni douleur thoracique; la toux est faible; c’est l’adynamie et l’asphyxie qui attirent l’attention; la langue est noire et sèche; le malade est eyanosé, abattu, hébété ou délirant. A l’auscultation on ne perçoit presque plus de murmure vésiculaire, et l’on entend, dans la presque totalité des deux poumons, des râles sous-crépitants fins. La bronchite capillaire du vieillard est presque toujours mortelle.
Diagnostic. — La dyspnée, les signes fournis par l’auscultation, l’examen de la température, les signes de l’asphyxie, ne permettront pas de confondre la bronchite capillaire avee une bronchite simple généralisée. Rappelons à ce propos le signe indiqué par Graves : toutes les fois qu’on entend sous l’oreille ou sous le stéthoscope, c’est-à-dire dans un espace très restreint, un très grand nombre de râles, on peut affirmer que les bronches capillaires sont prises, car, dans une si petite étendue, les grosses bronches ne peuvent être assez nombreuses pour produire des bruits aussi multiples.
La rapidité des phénomènes asphyxiques, la diffusion des râles, le défaut des signes physiques de la condensation pulmonaire, permettront de penser qu’il s’agit d’une bronchite capillaire et non d’une broncho- pneumonie ou d’une pneumonie.
Certaines formes de bronchites albuminuriques ressemblent beaucoup à la bronchite capillaire ; on les distinguera par l’examen des urines.
Nous avons déjà montré, en étudiant la bronchite des enfants, comment on pouvait distinguer de la bronchite capillaire V asthme à forme bronchitique de l'enfance.
Mais c’est surtout avec la phtisie aiguë que la confusion est facile. Il existe au moins deux modalités de la tuberculose pulmonaire qui peuvent être confondues avec la bronchite capillaire.
D’abord, la phtisie aiguë peut se présenter sous la forme d’une véritable bronchite capillaire. Si l’affection est primitive, si elle ne succède pas à une tuberculose reconnue, ni les signes physiques, ni les signes fonctionnels ne pourront indiquer son origine; c’est en fouillant les antécédents du malade, c’est en constatant un symptôme spécial, tel qu’une anasai’que sans albuminurie, que l’on pourra établir le diagnostic. Lorsque la bronchite capillaire survient chez un tuberculeux chronique avéré, elle n’indique pas toujours une poussée de granulie : MM. Duflocq et Ménétrier ont montré qu’elle pouvait être causée par des pneumocoques. Il est vrai que, dans ce cas, le diagnostic n’a pas un très grand intérêt pratique.
Il existe une seconde forme de la granulie qui peut encore induire en erreur : c’est la forme suffocante, V asphyxie tuberculeuse aiguë de Graves, dans laquelle le malade succombe avec des signes stéthoscopiques presque nuis. Ici le dia-
leqnel il jiouvait se remettre de sa fatigue. L’oppression apparaît et s’accroît; et la quinte caractéristique finit par disparaître sous l’influence de la fièvre et de l’asphyxie {spasmos solvU febris accidens).
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gnostic est cependant plus facile. Dans la bronchite capillaire, on trouve un rapport entre la gravité des phénomènes généraux et les signes que fournit 1 examen de la poitrine ; dans la granulie a forme suffocante, la dyspnée est intense, la toux est incessante, l’anxiété extrême, la cyanose très marquée; mais quand on ausculte, à peine trouve-t-on dans le poumon quelques râles disséminés qui ne peuvent en aucune façon rendre compte des symptômes généraux.
Dans beaucoup de cas, le diagnostic de la tuberculose aiguë et de la bronchite capillaire n est possible que par la recherche des bacilles dans les crachats.
Traitement. — Voici les règles tracées par M. Jules Simon pour traiter la bronchite capillaire des enfants.
Dès qu’on soupçonne le développement de la maladie, on doit mettre l’enfant au lit et lui envelopper les jambes avec de la ouate et du taffetas gommé, en recommandant de ne pas changer ces bottes plus de deux fois par jour; on appliquera de larges sinapismes et au besoin des ventouses sèches en avant et en arrière de la poitrine. On administrera toutes les heures une cuillerée à café de la potion suivante à la fois calmante et stimulante ;
Acétate d’ammoniaque 0«‘,50 à 1 gi-amme.
Sirop de codéine 10 à 50 grammes, suivant l’âge.
Alcoolature de racines d’aconit. . 15 gouttes.
Potion gommeuse 100 grammes.
Si le cas est grave, bain tiède, sinapisé, de cinq minutes, après lequel le petit malade sera roulé dans une couverture et remis au lit.
On pourra administrer un vomitif; mais on ne le renouvellera pas pour éviter de déprimer l’enfant.
La maladie étant confirmée, on applique un vésicatoire qu’on laisse trois heures seulement, au point où l’auscultation décèle le maximum des lésions. Au bout de trois heures, le vésicatoire est remplacé par un cataplasme de fécule de pomme de terre et pansé avec de la vaseline boriquée et beaucoup de ouate. On pourra renouveler le vésicatoire après deux jours.
Contre l’abattement, café ou champagne avec de l’eau, ou bien alcool (20 grammes à 50 grammes d’eau-de-vie suivant l’âge). Si le malade a du délire, on donnera un lavement avec :
Chloral 1 gramme.
Teinture de musc 20 gouttes.
Teinture de valériane 20 —
Jaune d’œuf N» 1.
Eau 150 grammes.
Afin de régulariser la circulation et d’abaisser la température, on peut administrer chaque matin 15 centigrammes de sulfate de quinine dans un peu de café ou en grains de 1 centigramme dissimulés dans de la confiture.
M. Jules Simon proscrit l’usage des préparations antimoniales.
Contre l’oligurie, conséquence de l’asphyxie et cause d’aggravation des lésions bronchiques, on donnera la digitale sous forme de poudre de feuilles (15 centigrammes chez un enfant de 3 ans, 25 centigrammes pour un enfant de 5 à 0 ans, en macération, la dose totale étant prise en trois fois). Des ventouses sèches ou des cataplasmes sinapisés seront appliqués sur la région lombaire.
La chambre devra être bien aérée et avoir une température de 18 à 20 degrés.
