EMPHYSÈME PULMONAIRE

L’emphysème pulmonaire peut être défini : un état de dilatation excessive et permanente des alvéoles pulmonaires, accompagné d’une atrophie des parois alvéolaires.

C’est à Laënnec qu'on doit la description première et fondamentale de cet état morbide. Avant rinventeur de l’auscultation, on peut dire qu’il était inconnu, bien que, suivant Laënnec lui-même, quelques observateurs, Ruyscb, Valsalva, Baillie, en aient eu des exemples sous les yeux. Andral, Bouillaud, Louis, G. Sée, et de nombreux auteurs que nous citerons plus loin, ont ajouté quelques détails à la description de Laënnec, sans en modifier les grandes lignes.

Laënnec décrivit deux variétés d’emphysème : Y emphysème vésiculaire^ dans lequel les cavités aériennes sont distendues, élargies, confondues, mais non rompues ; et Y emphysème inlerslitiel ou interlobulaire^ dans lequel les cavités aériennes sont rompues et où l’air s’infiltre dans le tissu conjonctif interlobulaire, sous-pleural , médiastinal et sou'-cutané.

Nous nous occuperons surtout de l’emphysème vésiculaire, dont l’emphysème interstitiel n’est qu’une complication assez rare.

Anatomie pathologique. — Pour bien comprendre la nature de l’emphysème, le mieux est d’en décrire d’abord les lésions, telles qu’elles se présentent dans un cas typique.

En inspectant le cadavre, on est frappé par la distension considérable du thorax. Si on ouvre la cage thoracique, on constate que le poumon, au lieu de s’affaisser, comme à l’état normal, fait saillie hors de la poitrine, trop étroite pour le contenir; les bords antérieurs, au lieu d’être minces et tranchants, sont épais et mousses, et recouvrent plus ou moins complètement le sac péricardique.

Si l’on extrait le poumon de la poitrine, on constate que son volume est très augmenté; le poumon emphysémateux ressemble à un poumon fortement insufflé. Quelquefois on voit, à sa surface, des vésicules pulmonaires tellement dilatées qu’elles ressemblent à une bulle prête à se rompre ; piquées avec une épingle, ces bulles ne s’affaissent qu’incomplètement. Si l'on passe le doigt sur la surface du poumon, on éprouve une sensation que Laënnec compare à celle

(‘) ViLLEMiN, Archives de médecine, oclol,)re et novembre 18(30. — Rindfleiscii, Manuel d'histologie pathologique (lraducl'\on française). — IIomolle, Emphysème pulmonaire, in Dict. Jaccoud, 1877. — Clermont, Emphysème pulmonaire, in Dict. Dechambre, article Poumon, 1889. — G. SÉE, Maladies simples du poumon, article Asthme, 1880. — Strümpell, Traité de pathologie spéciale et de théraj)., traduction française, 1888.

L'EMPHYSÈMP] PULMONAIRE.

que donne un oreiller de duvet. Si l’on presse le parenchyme entre les doigts, le tissu reste affaissé et ne revient pas sur lui-même; on constate aussi que la crépitation est bien moindre qu’à l’état normal. La mosaïque que dessinent, à la surface du poumon, les contours lobulaires, est beaucoup plus marquée que d’ordinaire. La couleur de l’organe est pâle, ce qui tient à deux causes : d’une part à un certain degré d’anémie due aux oblitérations vasculaires, et d’autre part à l’absence ou au léger degré de l'anthracose, caractère sur lequel nous aurons l’occasion de revenir.

Les lésions de l’emphysème sont ordinairement diffuses et occupent la presque totalité des deux poumons. Elles ont néanmoins des sièges de prédilection ; elles sont Ijeaucoup plus marquées à la surface du poumon qu’à la profondeur ; souvent l’emphysème se limite aux sommets et aux bords antérieurs, surtout au niveau de la languette cardiaque du poumon gauche. L’emphysème est souvent plus marqué à la base gauche (]u’à la base droite, peutêtre parce que, du côté gauche, le poumon n'est pas soutenu par le foie.

Quand on pratique une coupe du poumon, il s’écoule peu de sang, et l’air s’échappe lentement, sans crépitation; si l’on met un fragment de tissu dans l’eau, il surnage sans plonger, ce qui tient à ce que la densiUî est diminuée par la })résence de l’air en excès.

En résumé, à l’œil nu, les caractères qui permettent de reconnaître l’emphysème sont : la tuméfaction de l'organe, la perte de l'élasticité, la présence de vésicules dilatées, la pâleur du tissu et- sa consistance douce.

Si l'on étudie les lésions de l’emphysème, suivant le conseil de Laënnec, sur un poumon emphysémateux insu filé et desséché que l'on compare à un poumon normal également insufllé et desséché, on constate dans le [)rcmier une énorme dilatation des vésicules pulmonaires, et, en regardant à la loupe, on voit que les cloisons (pii séparent les infiui- (liJjula ou les aetni sont peri'orées ou ont disparu.

Avec le microscope, on peut s’assurer qu’il existe deux degrés dans la lésion de l’emphysème : dans le premier, il existe une ectasie des iiifundihida avec disparition des cloisons

poumon onipliyséiiKilciix liiimnc (le Cnnada (d'aiu-i’S Zieglcr). —

je<dé

Fig. 1 i. — Coupe d'i iiiiu cl inoidé dans Gross. ; '21III dianudres.

a. Esjiaec iiiloccapillarrc dilalci avec cellules é'pillu'diales. — b. Diichinice dans la paroi alvéolaire (déliiseencc primaire - c. Vaisseau capillaire. — c'. Vaisseau capillaire Décliiriire coiisideraldc dans la |iaroi alvéolaire (délnscence secondaire) avec disinirilion des cajiillaircs.

d'Eppiuger). oldiléré. - d.

MALADIES CHRONIQUES DU POUMON

qui séparent les alvéoles disposés en couronne périphérique; dans un deuxième degré, ce sont les cloisons mômes qui séparent les infundibula entre eux qui se perforent, s’effacent et disparaissent. Ces deux degrés s’observent aisément sur une coupe d’un poumon emphysémateux dont les vaisseaux ont été injectés et qu’f)ii examine à un faible grossissement.

Quand on examine une coupe de poumon emphysémateux non injecté, et colorée simplement au picro-carmin, on est tout de suite frappé de l’énorme

Fig. 1j. — Coupe d'un poumon emphysémaleu.v non injeclé (Marfnn et Lion). — a, a'. Moignons rétractés représentant les vestiges des cloisons interacineuses.

Fio. Itt. — Cette figure représente, à un fort grossissement, le moignon représenté sur la figure précédente en a. — On y voit les lilircs élastiques rompues et enroulées en tire-bouchons.

dilatation des alvéoles pulmonaires et de l’amincissement des cloisons qui les séparent. Par places, on constate que les cloisons alvéolaires ont complètement disparu et que l’acinus pulmonaire est transformé en une cavité ronde sans crêtes saillantes. En d’autres points, les cloisons interacineuses et interinfundibulaires sont amincies et renferment un capillaire interrompu ; parfois elles sont déchirées et leurs fragments offrent un aspect tout spécial que nous avons étudié avec M. G. Lion ; les fragments de cloisons déchirées se présentent comme des moignons rétractés dont l’extrémité libre, renilée en massue, est recouverte par deux ou trois cellules épithéliales (fig. 15) ; dans ces moignons on voit souvent des fibres élastiques ondulées ou spiroïdes (fig. 16). Ailleurs ces

l’emphysème pulmonaire.

cloisons rompues, au lieu d’être renflées en massue à leur extrémité libre, se terminent par un pinceau de fdjrilles dont la section est nette.

Mais, au point de vue histologique, il importe surtout d’étudier successivement les lésions des divers éléments constitutifs du parenchyme.

Les fibres élastiques sont profondément altérées et leurs lésions ont une importance considérable. Elles sont amincies et déchirées. La rupture des fibres élastiques s’observe facilement dans les cas où l’emphysème s’est développé avec une grande rapidité et avec une grande intensité, comme cela arrive dans les cas de dyspnée subite et violente. Dans un fait de ce genre que nous avons étudié avec M. G. Lion, la rupture des cloisons interinfundibulaires et interacineuses était facile à observer; par places, ces cloisons étaient représentées, comme cela vient d’être dit, par une sorte de moignon rétracté au centre duquel étaient des fibres élastiques enroulées en tire-bouchon.

Les lésions vasculaires ont été étudiées par divers auteurs, parliculièrement par Isaaksohn et Eppinger. Par suite de la déchirure des fibres élastiques et du retrait de celles-ci, les capillaires situés dans les parois alvéolaires sont comprimés et tiraillés; leur calibre diminue et s’elface ; et ils finissent par s’oblitérer. Isaaksohn pense que l’oblitération se fait par thrombose de globules blancs, ce que nie Eppinger; Klob l’attribue à la prolifération des éléments de la paroi. D’après Rindfleisch, il se formerait, autour des territoires vasculaires amoindris ou supprimés, une circulation complémentaire; des vaisseaux en arcade, non ramifiés, de calibre uniforme, uniraient les rameaux de l’artère pulmonaire aux veines broncho-pulmonaires.

E. Wagner, Villemin et Bindlleisch ont étudié les altérations de Y endothélium 'pulmoyiaire dans l’emphysème ; une partie des cellules endothéliales qui tapissent les alvéoles disparaît; d’autres subissent la dégénérescence granuleuse, pigmentaire ou graisseuse; les granulations graisseuses se déposent d’abord autour du noyau. Villemin pensait que les altérations de l’endothélium étaient primitives; d’après lui, les noyaux (car il n’admettait pas l'existence d’un endothélium pulmonaire), en se tuméfiant, comprimaient et étouffaient les capillaires, et cette tuméfaction, jointe à l’ischémie, favorisait la rupture des filtres élastiques.

yV titre de lésions accessoires, signalons l’état d’atrophie scléreuse du tissu conjonctif, et l’hypertrophie des fibres musculaires lisses réunies en faisceaux dans les parois alvéolaires. Mais cette dernière altération, décrite par Rindfleisch, n'a pas été retrouvée par Eppinger.

Pour nous, il n’est pas douteux que la lésion primordiale de l’emphysème, c’est la rupture des fihres élastiques. L’oblitération des capillaires s’explique naturellement par le retrait des fibres élastiques rompues. Les altérations de l’endothélium, qui n’est plus soutenu par les fibres élastiques, qui est mal nourri par des vaisseaux rétrécis, sont la consé(jucnce naturelle de ce processus.

Les altérations histologicjues font comprendre les lésions visibles à l’œil nu ; la rupture des fibres élasticjues expli(pie la perte de l’élasticité, la tuméfaction du poumon et la distension des cavités aériennes; l’oblitération des vaisseaux rend compte de la pâleur de l’organe. Elles permettent aussi de prévoir quels

MALADIES CHRONIQUES DU POUMON, troubles l’empliysème apportera à la fonction respiratoire; la destruction de l’élasticité troublera les phénomènes mécaniques, particulièrement l’expiration; les lésions des capillaires et de l’endothélium diminueront beaucoup l’activité des échanges chimiques de l’hématose.

Altérations concomitantes. — L’emphysème s’accompagne presque constamment de bronchite chronique-, en ouvrant les bronches, on voit leur muqueuse épaissie, rouge, injectée et couverte de muco-pus. Parfois il existe un certain degré de dilatation bronchique ; mais rarement on trouve des ectasies considérables.

Les poumons présentent souvent à leurs bases les caractères de la congestion passive avec œdème. L’emphysème peut coexister avec la tuberculose, la sclérose, et la presque totalité des affections aiguës ou chroniques des voies respiratoires. L’emphysème existe rarement avec des adhérences pleurales généralisées, et Louis a remarqué que chez des sujets où il n’existait d’adhérences qu’à la partie postérieure du poumon, l’emphysème occupait seulement les bords antérieurs.

Dans l’emphysème, le cœur droit se surmène pour compenser l’insuffisance respiratoire qui résulte du défaut d’expansion thoracique, de l’oblitération des vaisseaux et de l’atrophie de l’endothélium. Aussi, très fréquemment, l’emphysémateux meurt-il par asthénie cardiaque. On trouve alors à l’autopsie une dilatation plus ou moins considérable du cœur droit avec insuffisance secondaire de la valvule tricuspide ; et l’on constate aussi toutes les stases viscérales (rein cardiaque, foie cardiaque) qui résultent de l’asystolie.

Tous les diamètres de la cage thoracique sont augmentés; le diaphragme et le foie sont abaissés. L’estomac est souvent dilaté.

Freund a décrit des altérations des cotes et des cartilages costaux qui leur feraient perdre leur élasticité et les rendraient rigides; il a édifié sur cette constatation une théorie pathogénique; l’emphysème dépendrait d’une « dilatation fixe primitive du poumon », conséquence de la rigidité de la cage thoracique. Mais, outre que ces altérations sont très inconstantes, elles paraissent à beaucoup d’auteurs des concomitances ou des conséquences de l’emphysème.

On a parlé enfin de la fréquence île l’athérome artériel chez les emphysémateux; Chambers, sur 258 emphysémateux, a trouvé 54 athéromateux. Mais, étant donnée la fréquence de l’athérome après un certain âge, cette proportion ne nous paraît pas suffisante pour établir une relation entre cette lésion et l’emphysème.

Variétés anatomiques de l’emphysème. — Emphysème sénile {emphysème atrophique ou ci petits poumons). — On observe quelquefois, dans le poumon des vieillards, surtout aux sommets, une raréfaction du tissu pulmonaire telle qu’il s’y forme des cavités communiquant les unes avec les autres comme les lacunes d’une éponge. Cet état morbide a été signalé par Magendie, décrit par Ilourmann et Dechambre, et plus récemment étudié par W. Jenner, Fraentzel et Eppinger. Quelques auteurs le considèrent comme le degré le plus élevé de l’emphysème vulgaire, comme une atrophie secondaire survenant parfois dans les poumons emphysémateux et se traduisant jiar la destruction très étendue des cloisons et la production de grandes cavités. D’autres, au contraire, pensent que cette lésion n’a rien de commun avec l’emphysème, et

l’emphysème pulmonaire. 451

qu’elle est due à la sclérose sénile du sommet du poumon (voyez Scléroses du poumon) (').

Emphysème des tuberculeux. — L’emphysème généralisé, tel que nous l’avons décrit dans sa forme typique, coexiste très rai-ement avec la tuberculose chronique du poumon. On ne l’observe guère que dans la phtisie aiguë granuleuse, où il constitue d’ailleurs une complication secondaire , conséquence de la dyspnée. On a donc pu admettre, avec assez de raison, qu’il existe un certain antagonisme entre l’emphysème vulgaire d’une part, et la phtisie chronique d’autre part.

Cependant il est une forme spéciale d’emphysème qui accompagne fréquemment la tuberculose (Gallard, E. Ilirtz, Grancher); c’est un emphysème par tieh situé à la limite des foyers tuberculeux, à la périphérie des cavernes, et occupant une étendue peu considérable. D’après M. Grancher, cet emphysème présente des caractères histologiques spéciaux : l’association des granulations tuberculeuses, de la scléi’ose, de la dilatation des alvéoles avec destruction de leurs parois, fait ressembler le tissu d’un lobule pulmonaire à un large réticulum ganglionnaire; aussi M. Grancher propose-t-il d’appeler cette lésion emphysème réticulé des tuberculeux. Renaut et Bard (de Lyon), dans leurs recherches sur la' phtisie fdjreuse, l’attribuent à l’action de la rétraction cicatricielle sur les parois alvéolaires.

Emphysème vésiculaire aiyu [distension Ihoracujue simple de certains auteurs). — Dans toutes les affections se compliquant brusquement d’une dyspnée intense, comme le croup, la bronchite capillaire, la tuberculose aiguë, l’urémie, la rage, etc., on observe ordinairement un emphysème aigu qui diffère un peu de l’emphysème commun; il est le plus souvent partiel et disséminé; les groupes de lobules dilatés sont plus transparents et plus doux au toucher. Au microscope, on constate l’ectasie simple des alvéoles, sans atrophie des cloisons et sans oblitération des capillaires. En raison de ces caractères, on a voulu le distinguer de l’emphysème vrai et le désigner sous le nom de distension simple du poumon (Biermer), ou d' e;cpansion inspiratoire permanente (Niemeyer). Il est probable, en elfet, que cette lésion peut rétrocéder; mais il est également probable qu’elle peut, lorsque la maladie génératrice guérit, devenir l’origine d'un emphysème vulgaire.

Emphysème interstitiel ou interlobulaire. — C’est ordinairement une complication de l’emphysème vésiculaire commun ou d'une des variétés précédentes, surtout de l’emphysème aigu. Il appartient surtout à la première enfance (Roger). Il reconnaît pour cause la déchirure de quelques alvéoles dilatés à l’excès, déchirure (pie l’on met en évidence sur le cadavre par l’insufflation de la trachée. L’air pénètre dans le tissu conjonctif interposé aux lobules et y forme de petites bulles transparentes, grosses comme un grain de chènevis,

(') On peut se demander aussi si les cas désignés sous le nom A'emphijscme excessif apparlicnnent bien à remiihysème.

A la Société de médecine interne de Berlin, Guttmann a iu'ésenté,lc 1) mars 1891, un cas de ce genre jirovenant d’un asthmati(pie mort à soixante-((uatorze ans. Le poumon gauche était transformé en une vaste vésicule lrons[)arente rem})lic d’air. Les cbnsons interalvéolaires avaient complidement disjiaru. Eracnizel a rappelé qu’il avait décrit un cas semblable et que Bontick, (pii en avait vu aussi, considérait cette lésion comme le résultat d’un vice congénital.

un pois, une cerise, et qui s’affaissent complètement si on les pique avec une épingle. L’air peut ensuite s’infillrer sous la plèvre, où on le retrouve sous forme de chapelets de bulles que l’on peut faire cheminer par une douce pression [emphysème sous-plew'al). Il peut gagner le tissu cellulaire du médiastin [emphysème médiasiinal) , passer du médiastin dans le tissu cellulaire du cou et dans le tissu cellulaire sous-cutané [emphysème sous-cutané). Cet emphysème se reconnaît à la crépitation du tissu conjonctif et ne doit pas être confondu avec le développement cadavérique de gaz qui s’observe quelquefois pendant les chaleurs de l’été.

Étiologie et pathogénie de l’emphysème pulmonaire. — Tout ce qui précède montre que l’emphysème est une affection du tissu élastique du poumon. La lésion essentielle de l’emphysème, celle d’où découlent toutes les autres, c’est la perte de l’élasticité.

Comment se perd l’élasticité pulmonaire? Répondre à cette question, c’est à cela que se résument l’étiologie et la pathogénie de l’emphysème.

Quand une bande de caoutchouc a été trop et trop souvent étirée, elle perd son élasticité ; et elle la perd d’autant plus vite que le caoutchouc est de plus mauvaise qualité. Pareille chose se passe pour le poumon, organe élastique, et l’on reconnaît à l’emphysème pulmonaire deux ordres de causes :

1“ Des causes efficientes, mécaniques, qui mettent en jeu, en la forçant, l’élasticité pulmonaire ;

2'^ Des causes prédisposantes, qui tiennent à la mauvaise qualité des fd^res élaslicpies du poumon.

1“ Causes efficientes ou mécaniques. — Ce sont toutes les causes qui peuvent augmenter la pression centrifuge sur les parois alvéolaires et amener ainsi une distension démesurée des fibres élastiques du poumon.

Parmi ces causes, nous étudierons d’abord les inspirations forcées, telles qu’on les observe dans la dyspnée. En second lieu, nous nous demanderons si les expirations forcées qui sont réalisées par la toux et par l’effort peuvent, comme beaucoup d’auteurs le prétendent, donner naissance à l’emphysème.

(a) Emphysème inspiratoire. — L’inspiration dilate les alvéoles, et quand elle est excessive, quand elle pousse la dilatation au delà des limites normales, elle peut amener la rupture des fibres élastiques et créer ainsi l’emphysème. C’est ce qu’enseignait' Laënnec, et cette opinion semble toute naturelle.

Mais, il y a une trentaine d'années, on cbercha à montrer, comme nous le dirons tout à l’beure, que le rôle de l’expiration est prédominant dans la genèse de l’emphysème, et l’on relégua au second plan, on alla môme jusqu’à nier le rôle de l’inspiration.

Pourtant, l’expérimentation et la clinique sont d’accord pour montrer que l’inspiration forcée suffit à provoquer l’emphysème et que peut-être même elle est la seule cause mécanique d’emphysème.

E. IIirtz(‘) place une ligature sur la trachée d’un lapin de façon à rétrécir son calibre; l’animal fait des inspirations forcées, et meurt emphysémateux au bout d’une buitaine de jours. Ce qui prouve bien que c’est l’inspiration qui provoque l’emphysème, c’est que si l'on coupe le nerf phrénique, c’est-à-dire si

(') E. IIiRTZ, De l'emphysème pulmonaire chez les tuberculeux; Thèse de Paris, 1878.

l’emphysème pulmonaire.

on supprime la contraction du diaphragme, et si l’on diminue la puissance de l’inspiration, l’emphysème ne se produit plus.

De plus, la clinique nous montre une série de faits où l’emphysème est, à coup sûr, créé par les inspirations forcées.

Parmi les causes de l’emphysème, il faut citer Vmthme au premier rang. Les accès d’asthme sont des crises de dyspnée dont la cause réside dans une sorte de tétanos des muscles inspirateurs qui dilate la poitrine au maximum. Après chaque accès d’asthme, le poumon reste quelque temps distendu, puis revient à son volume normal; mais, si les crises se répètent, les fibres élastiques du poumon, soumises à une distension trop prolongée, finissent par se rompre; les parois des alvéoles, des infundibules, des acines, se perforent, s’atrophient; les cavités du lobule se fusionnent et l’emphysème permanent est réalisé. Si l’on veut bien ne pas oublier que l'asthme se présente en clinique sous des formes atypiques, on reconnaît aisément la vérité de cette assertion de G. Sée ; que, dans l’immense majorité des cas, l’emphysème généralisé reconnaît pour cause la névrose asthmatique.

Ce que 'produit l'asthme^ toutes les alfections qui s' accompagnent de dyspnée violente peuvent le réaliser. — Ainsi l’emphysème s’observe dans le croup, les sténoses du larynx, de la trachée et des bronches, les corps étrangers des voies respiratoires, la bronchite capillaire, la broncho-pneumonie, l’embolie pulmonaire, les tumeurs du médiastin. Il complique toujours la dyspnée des bossus (voyez Bronchite a friyore) ('). Deux fois nous avons observé le développement d’un emphysème aigu dans la dyspnée urémique-, un des malades, cinq jours après le début des accès dyspnéiques, avait un thorax tellement élargi qu’il ne pouvait plus boutonner les premiers boutons de son gilet. Dans les affections aortiques, la dyspnée paroxystique qui s’observe quelquefois peut entraîner le développement de l’emphysème : nous avons vu la lésion se déve lopper avec une extrême rapidité et une grande intensité chez un homme qui a vécu quelques jours après la rupture d’un anévrysme de l’aorte dans le péricarde et qui présenta [>endant ce temps une dyspnée formidable. Les dyspnées asphyxiques, en particulier celles qu’on observe dans l’intoxication par l’oxyde de carbone et par le gaz des fosses d’aisances, celles qu’on observe à la période algide du choléra, peuvent aussi créer l’emphysème.

L’emphysème expérimental qui succède à la section des nerfs }»neumogastriques (Longet, Claude Bernard) est encore un emphysème inspiratoire, dû aux elTorts que fait l’animal pour respirer: suivant Claude Bernard, l’animal, privé de la sensibilité pulmonaire, ne sait plus limiter ses efforts respiratoires à la capacité de son poumon.

Il y a quelques années, on a signalé, comme cause d’emphysème pulmonaire, la dyspnée qui résulte de V obstruction du nez et du naso-pharynx. D’après Sandmann, le rétrécissement du nez ou du pharynx nasal par une cause quelconque (polypes, exostoses, rhinite hypertrophique, végétations adénoïdes) est une cause commune d’emphysème; si, jusqu’ici, on n’a pas accordé une attention suffisante à cette cause, c’est qu’on croit à tort que la respiration buccale peut

(') Voyez aussi; Sottas, De. l’irilliienco des dévi.'Uions vcrlédu’ales sur les fonctions de la rcsi)iralion et de la cii’CulaUon ; Thtse de Paris, 1805. — De Vésian, Étude sur la pathologie du poumon et du cœur chez les bossus; Thèse de Paris, 188L

MALADIES CHRONIQUES DU POUMON

complètement suppléer la respiration par le nez. Or cela n’est vrai que durant la veille. Pendant le sommeil, la respiration buccale n’est pas libre, la langue formant une espèce de soupape. Aussi les personnes qui, dès leur enfance, ont un rétrécissement des fosses nasales les obligeant à respirer par la bouche, présentent la déformation thoracique de l’emphysème. Cette opinion a été d’abord attaquée par Virchow et par divers auteurs; Baginski, entre autres, a soutenu que les enfants obligés de respirer par la bouche présentent le plus souvent un thorax étroit (‘). Mais aujourd’hui, on tend à admettre la manière de voir de Sandmann. Cervello, par l’occlusion des narines de chiens sains, a obtenu en peu de jours et constamment de l’emphysème pulmonaire (^). Joal, par ses recherches spirométriques, a montré que les affections nasales, même légères, diminuent l’activité fonctionnelle des poumons, et cela même chez des sujets n’accusant aucune gêne respiratoire ("'). Tout récemment, Lubet- Barbon a soutenu une opinion analogue à celle de Sandmann; il admet en effet (lue tes végétations adénoïdes du pharynx nasal, si communes dans l’enfance, sont une cause d’emphysème (‘).

Pour nous, il y a ici une cause d’erreur ; les enfants atteints de végétations adénoïdes ou de rhinite hypertrophique sont parfois de vrais asthmatiques. Il importe peu de savoir si l’asthme est ou non provoqué, chez un sujet prédisposé, par l’affection nasale; ce qui est indubitable, c’est que l’asthme existe; et dès lors c’est à l’asthme qu’il faut rapporter l’emphysème.

Tous les emphysèmes que nous venons de citer sont des emphysèmes inspiratoirek dyspnéiques. Il nous reste maintenant à signaler une dernière variété d’emphysème inspiratoire auquel on donne le nom d’emphysème supplémentaire, complémentaire ou vicariant (Andral, Bokitanski, Gairdner, Williams, Niemeyer). La plupart des lésions pulmonaires qui ont pour effet de rendre le parenchyme imperméable à l’air en un point déterminé (atélectasie, pneumonie, broncho-pneumonie, scléroses, infarctus, tuberculose, etc.) peuvent produire l’emphysème en déterminant l’expansion forcée des lobules qui sont restés perméables. En effet, la masse d’air inspirée trouve devant elle un espace plus étroit qu’à l’état normal ; les parties malades ne se laissent pas pénétrer, et les parties voisines subissent une dilatation compensatrice. La plupart des emphysèmes chroniques partiels et des emphysèmes aigus sont des emphysèmes complémentaires.

(b) Emphysème dit expiratoire. — Les deux grandes causes d’emphysème qui nous restent maintenant à étudier sont la toux et Veffort. La toux, intense, répétée, quinteuse, est une cause d’emphysème ; c’est un fait d’observation journalière. Ainsi, la bronchite chronicpie, la coqueluche et toutes les affections où la toux est le phénomène dominant se compliquent facilement d’emphysème.

Toutes les professions qui nécessitent des efforts considérables et souvent répétés disposent aussi à l’emphysème; les portefaix, les joueurs d’instruments

(') Saxdmaxn, Berlincr klin. Woch., ]>. 28, janvier 1888. — Virchow, Ibid., p. 1. — Discussion à la Société de médecine de Berlin. Ibid., p. 51. — Analysés in Revue des sciences médicales de Ilaijem, t. 52, p. 517.

(-) Bi forma medica, 21 mai 1890.

(’) Bevue de laryngologie, 15 avril 1890.

(■*) Revue des maladies de l'enfance, 1891, p. 499.

l’emphysème pulmonaire.

à vent, les souffleurs de verre, les boulangers sont très sujets à l'emphysème.

D’après quelques auteurs, ces deux actes, la toux et l’effort, engendreraient l’emphysème suivant un mécanisme différent de celui que nous venons d’étudier pour les emphysèmes inspiratoires ; ils agiraient surtout en mettanten jeu les forces expiratrices.

Examinons le mécanisme invoqué en pareil cas.

(a) La (oi/x est une expiration spasmodique avec occlusion incomplète de la glotte. Dans la toux, il y a donc augmentation de la pression de l’air intrapulmonaire ; et cette pression est très forte, disent Waters, Jenner et Jaccoud (*), qui ont soutenu la théorie expiratoire; les expériences de Donders, Hutchinson et Mendelssohn ont montré que, contrairement à ce que croyait Laënnec, les forces expiratrices sont bien supérieiu’es aux forces inspiratrices.

Mais, à notre avis, il est un point qui n’a pas été assez mis en lumière : c’est que l' augmentation de la pression gazeuse mtra-iyulmonaire ne peut agir sur les fibres élastiques que si celles-ci sont déjà distendues p)ar l'inspiration; si elles sont en état de relâchement, comme cela a lieu dans T expiration , V augmentation de pression de l'air ne peut avoir d'autre eff'et ciiie de vider les vaisseaux, mais non d'amener une distension des fibres élastiques.

Cette remarque permet de conclure que la toux ne provoque pas l’emphysème en mettant en jeu les forces expiratrices; et par suite que cet acte doit agir, comme la dyspnée, par l’intermédiaire des forces inspiratrices. Et ne sait-on pas, en effet, comme l’a dit M. Potaln, que les inspirations forcées précèdent et suivent les accès de toux (exemple : la coqueluche); et ne peut-on pas ajouter (jue les alTections qui engendrent la toux se compliquent souvent aussi de dyspnée plus ou moins consciente, mais qui force les malades à exagérer les inspirations?

Enfin la plupart des bronchites chroniques (jui engendrent l’emphysème ne sont que des formes méconnues de l’asthme.

(b) Les partisans de la théorie expiratoire se sont appuyés aussi sur l’emphysème par effort. Sur l’cfforl, la physiologie nous apj)rend ceci : les muscles ont besoin de prendre sur le thorax un point d’insertion fixe; pour cela, le sujet fait une inspiration profonde, puis ferme la glotte, et enfin met enjeu les forces expiratrices; il en résulte une rigidité de la cage thoracique qui est le but cherché. L’ell'ort terminé, il se produit une expiration rapide et forte en raison de la pression extra-thoraciipie qui est très élevée. Ici, il n’est pas contestable <pie les forces expiratrices contribuent non seulement à exagérer la pression intra-thoracique, mais encore à surdistendre les fibres élastiques, puisque celles-ci sont déjà en état de distension inspiratoire, àlais les forces expiratrices se sont ajoutées aux forces inspiratrices dont elles n’ont été que l’adjuvant.

Aussi, en étudiant la toux et l’elTort considérés comme les deux grandes causes de l’emphysème dit expiratoire, nous voyons que ces deux actes provoquent l’emphysème par les forces inspiratrices et non par les expiratrices. En résumé, il n’y a qu’une cause mécanique d’emphysème, l’exagération des forces inspiratrices.

En terminant, il faut répondre à deux arguments invoqués en faveur de la théorie expiratoire. Le premier est tiré de ce qui se passe dans les hernies du

NALADIES CHRONIQUES DU POUMON, poumon ; dans les hernies du poumon à travers les plaies pénétrantes du thorax, c’est pendant l’expiration que l’organe hernié grossit, tandis qu’il diminue de volume pendant l'inspiration ; on y voit la preuve que c’est l’expiration qui refoule le poumon vers les parties les moins résistantes de la paroi thoracique. En réalité, ce phénomène s’explique très naturellement; dans l’inspiration, la hernie rentre en partie dans la cavité thoracique agrandie et la tumeur extérieure s’amoindrit; le phénomène inverse se passe dans l’expiration. Il n’y a rien là ni pour ni contre la théorie inspiratoire.

En second lieu, on semble dire que la théorie expiratoire peut seule expliquer la localisation IVéquente de l’emphysème au sommet et au bord antérieur du poumon. Le sommet est la région au niveau de laquelle la paroi thoracique offre le moins de résistance; les bords antérieurs sont les régions pulmonaires qui contiennent normalement le moindre volume d’air. Il est certain que c’est en ces points que l’augmentation de la pression de l’air intra-pulmonaire aura son maximum d’effet; mais cela se produira aussi bien dans l’inspiration forcée que dans l’expiration forcée.

2« Causes prédisposantes. — La dyspnée, la toux, l’effort sont les causes mécaniques de l’emphysème ; mais ces causes mécaniques ne sont pas suffisantes pour engendrer cette lésion; tous les tousseurs, tous les dyspnéiques ne présentent pas d’emphysème. De plus, nous savons que le degré de la lésion n'est pas toujours en rapport avec la violence de l’action mécanique. Enfin, on a soutenu qu’on pouvait devenir emphysémateux sans avoir été jamais tousseur, dyspnéique, ou sujet par profession à l’effort répété; c’est un point que nous examinerons dans un instant, en nous demandant s’il existe un emphysème essentiel. Mais tout cela ne prouve-t-il pas que, dans la genèse de l’emphysème, il y a autre chose que des causes mécaniques? — Il faut donc admettre une prédisposition ('). Tout ce que nous avons déjà dit nous montre que cette cause prédisposante réside dans une débilité spéciale des fibres élastiques. Plus cette débilité est grande, moins les causes mécaniques auront à intervenir pour réaliser l'emphysème.

Mais cette débilité des fibres élastiques, à quoi est-elle due?

Dans quelques cas, elle peut être attribuée à l'hérédité (Louis, Waters). Jackson a montré que l’hérédité était souvent directe : en comparant les antécédents héréditaires de 28 sujets emphysémateux et de 50 individus qui ne l’étaient pas, il a trouvé 20 fois l’emphysème dans la première série, et 5 fois seulement dans la seconde.

L’hérédité peut agir par transmission indirecte-, chez les ascendants ou les descendants du sujet emphysémateux ou sur le sujet lui-même, on observe des coexistences morbides qui permettent de dire que l’emphysémateux est un sujet à nutrition ralentie ; même quand il ne s’agit pas d’un asthmatique vrai, on peut trouver, dans la famille du malade, du rhumatisme chronique, de

(') Un travail récent de Forlanini prouve bien la nécessité d’admettre une cause prédisposante et rinsul'Osance des causes inécani([ues. Forlanini a examiné, au point de vue de l’emphysème, les clairons des troupes de montagne : ces sujets auraient dù être tous emphysémateux, si l’on songe que la vie des montagnes expose continuellement à des elTorts considérables de respiration et ijue le jeu des instruments à vent a la réputation d’étre une cause d’emphysème. Cependant il trouva que leur élasticité pulmonaire n'était nullement amoindrie ; PolielinicO; 1890.

l’emphysème pulmonaire. 457

l’eczéma, des lithiases, des hémorrhoïdes, de la migraine, de l’obésité, de la goutte. La débilité des fibres élastiques du poumon peut donc élre un des attributs de ce qu’on appelle l’arthritisme.

D’autres fois, on observe la coexistence de l’emphysème avec la dilatation de l'estomac. Ne peut-on admettre que la débilité des fibres musculaires lisses de l’estomac qui a permis à la dilatation de se développer est l’analogue de la débilité des fibres élastiques du poumon qui permet à l’emphysème de se produire?

On a aussi accusé Y alcoolisme (Magnus Huss) et le tabagisme (Bonnemaison) (’) d’être des causes d’emphysème.

La résistance des fibres élastiques peut être diminuée par une lésion bronchopulmonaire antécédente. Hertz a cité le cas d’un musicien de régiment <iui, après avoir longtemps exercé sa profession sans aucun trouble des voies respiratoires, devint très vite emphysémateux lorsqu’à la suite d’une pneumonie il se remit à jouer du cornet à piston. L’emphysème partiel des tuberculeux est favorisé probablement par des conditions analogues. Grawilz a montré que lorsqu’on provoquait chez les lapins l’œdème pulmonaire expérimental, les cloisons interalvéolaires s’atrophiaient rapidement dans les parties œdématiées (^). Cet auteur décrit donc un emphysème hydropique qu’il classe à coté de celui qu’il appelle l’emphysème inflammatoire et de celui auquel il donne le nom d’emphysème atrophique sénile.

On a supposé que la diminution de résistance des fibres élastiques résultait quelquefois, particulièrement chez les vieillards, des altérations athéromateuses des vaisseaux pulmonaires. Entre autres, Boy-Tessier, dans ses recherches sur le poumon cardiaque, aurait constaté que l’emphysème coexiste souvent avec une endopériartérite des vaisseaux de l’artère pulmonaire et des artères bronehiques. Cornil et Banvier ont cherché en vain ces altérations dans les poumons emphysémateux (■’). Nous n’avons pu les découvrir dans le poumon emphysémateux d’un homme qui pourtant avait un anévrysme de l’aorte. Cependant M. Huchard parle couramment de l’emphysème comme d’une conséquence directe et habituelle de l’artério-sclérose. C’est, en somme, une question non encore résolue et qui appelle des examens nombreux et méthodiques (^).

Enfin quelques auteurs admettent l’existence d’un empdiysème essentiel, c’està-dire d’un emphysème se développant sans l’intervention des causes mécaniques, uniquement en vertu d’une prédisposition native. Virchow a soutenu récemment que cette forme d’emphysème existait réellement, tout en faisant remarquer ({u’elle est rare. Virchow a une manière originale de comprendre

(') Bonnemaison, Essais de clinique médicale, 187-4, Toulouse, p. 210.

(-) Gkawitz, Sociclc des 'médecins de Griefsiuald. 0 février 1802.

(=) Cornil et Ranvier, Manuel d'hist. patli., l. Il, p. 00.

d) La question de la sclérose des artères pulmonaires et hroncliiiiues, dont nous avons déjà dit un mot en étudiant rembolie et rapojdcxie pulmonaire, est encore fort obscure. Celte lésion paraît en somme fort rare; les vaisseaux du poumon semblent échapper aux déterminations de l’artério-sclérose. — Cependant leur immunité n’est jias absolue. Voici deux faits qui le prouvent. — Andi'ew Clark a vu deux cas d’hémoptysie mortelle chez des vieillards qui avaient seulement île remphysème avec des altérations des petits vaisseaux du poumon ; /iriL rned. Journ., \i. OOO, 1880. Remarquons en passant la coexistence avec l’emidiysème; celte coexistance était peut-être fortuite. — Duclos (de Tours) a signalé des liémoplysies répétées chez des artério-sclércux qui jn-ésentèrent plus tard de la néphrite intcrsliiiclle.

MALADIES CHRONIQUES DU POUMON

l’emphysème essentiel; pour lui, il s’agit là d’une lésion presque congénitale; c’est une infirmité plus qu’une maladie ; elle est la conséquence d’un processus lacunigène du poumon, analogue à celui qui provoque la formation de lacunes dans le grand épiploon. Le grand argument de Virchow est celui-ci : ce qui prouve bien que l’emphysème date de l’enfance, c’est la couleur blanche du poumon emphysémateux, c’est l’absence ou le faible degré de l’anthracose ; l’infiltration de poussières charbonneuses ne commence à apparaître que vers l’àge de cinq ou six ans ; donc la lésion emphysémateuse s’est développée antérieurement à cet âge; chez l’emphysémateux, en effet, l’insuffisance de l’inspiration est une condition défavorable au transport des poussières. A propos de cette opinion de Virchow, à propos de celle des partisans de l’emphysème essentiel, les rhinologistes font remarquer que l’âge auquel se développerait l’emphysème dit essentiel est justement celui où l’on observe le plus souvent les végétations adénoïdes du pharynx nasal. Nous pouvons ajouter que l’asthme n’est pas exceptionnel dans la première enfance et que c’est peut-être à la névrose respiratoire qu’on doit rapporter cet emphysème prétendu congénital ou essentiel. On voit, dans tous les cas, que celui-ci doit être fort rare.

En résumé, dans la généralité des cas, la prédisposition existe; mais sans les causes mécaniques (dyspnée, toux, effort), l’emphysème ne se développerait pas. Il est donc parfaitement inutile d’opposer une théorie nutritive à une théorie mécanique. Tout ce qui précède montre que l’emphysème résulte le plus souvent de la conjugaison de l’action mécanique et du trouble nutritif.

L’emphysème est plus fréquent dans le sexe masculin que dans le sexe féminin ; sa fréquence et son degré s’accroissent à mesure que la vieillesse approche. Cependant il n’est pas rare chez V enfant-., l’emphysème du premier âge peut être attribué à diverses causes : à l’asthme infantile, aux affections nasopharyngées, à l’adénopathie trachéo-bronchique, au rachitisme (Rilliet et Barthez), et à toutes les bronchites intenses et de longue durée; peut-être, dans certains cas, a-t-il l’origine congénitale indiquée par Virchow.

Antagonismes. — Louis, Rokitanski, Frey ont admis l’antagonisme de la tuberculose et de l’emphysème. Cependant Laënnec et beaucoup d’autres ont montré que la coïncidence entre les deux affections n’est pas rare. Nous avons déjà cherché à expliquer cette divergence d’opinions. L’emphysème qui coexiste avec la tuberculose est ordinairement un emphysème partiel, consécutif aux lésions bacillaires. Mais, en somme, il est fort rare que la tuberculose se développe dans un poumon antérieurement atteint d’emphysème généralisé, soit que l’insuffisance de l’inspiration soit une condition défavorable au transport des bacilles ('), soit que l’état exsangue, atrophique, du poumon emphysémateux ne soit pas favorable à l’évolution de la tuberculose (®).

Bouillaud et Oppolzer ont aussi affirmé l’antagonisme de l’emphysème et des cardiopathies. En réalité, l’emphysème, rare dans les affections mitrales, est

(') Hanau, Beiirage zur Path. der Lungenkrankliciten. — Zeitschr. f. klin. Med., Band XII, p. 1 à 5.

(-) La question des rapports de rcnipliysènie et de la tuberculose a été étudiée très com- ])lètenient par M. Potaiii, au point de vue étiologique et clinique, dans une leçon de la Semaine médicale, 1890, n“ 29, p. 257.

l’emphysème pulmonaire. 459

assez fréquent dans les affections aortiques, sans qu’on en puisse donner, à l'heure actuelle, une bonne raison.

Symptômes. — L’emphysème peut se développer rapidement, comme cela s’observe dans les dyspnées intenses survenues brusquement (dyspnée urémique ou aortique). Mais en général son développement est lent; et, avant d’ètre franchement emphysémateux, le sujet a été longtemps malade. Tantôt l’emphysème se développe progressivement chez un sujet qui tousse depuis l’enfance; tantôt il apparaît chez un asthmatique qui a déjà eu des accès d’asthme en nombre plus ou moins considérable. Dans ce dernier cas, il est parfois assez difficile de rapporter l'emphysème à sa véritable cause. L’asthme est, comme le disait Lasègue de la migraine, une maladie qui vieillit et qui, en vieillissant, perd la netteté de ses caractères primitifs; après avoir eu plusieurs accès d’asthme typiques, l’asthmatique devient un emphysémateux bronchitique; il n’a plus de dyspnée paroxystique, mais une dyspnée moins intense et plus constante; il n’a plus, en un mot, que la dyspnée de l’emphysémateux; ce n’est qu’en scrutant le passé du malade, en lui demandant s’il a eu naguère des accès d'asthme, qu’on parvient à découvrir la véritable origine du mal.

Quoi qu’il en soit, l’emphysème, une fois constitué, se reconnaît aux signes que nous allons décrire.

Comme type de cette description nous prendrons l’emphysème chronique, généralisé, commun, ordinairement associé à la bronchite chronique, tel qu’il se présente, par exemple, à la suite de l'asthme. Nous laisserons de côté l’emphysème des tuberculeux, l’emphysème des vieillards, l’emphysème aigu ; dans ces variétés, les symptômes de l’emphysème sont associés à d’autres symptômes; cette association leur donne une physionomie spéciale; on doit donc les décrire avec la maladie causale.

Symptômes fonctionnels. — Le symptôme capital de l’emphysème, c’est la tlyspnêe.

Déjà tout Vliabitus du malade trahit la difficulté de la respiration et de la circulation; le visage est pâle dans son ensemble, mais les pommettes sont colorées et vascularisées; les lèvres sont violacées, les yeux injectés et brillants. La déformation thoracique engendre une attitude spéciale qui contribue encore à donner au malade un aspect caractéristique ; le cou paraît raccourci et élargi, le dos est voûté, les épaules sont proéminentes, la poitrine est bombée. L’emphysémateux marche lentement, les bras écartés du corps; il est sobre de mouvements et de paroles, car, pour lui, respirer est la grande affaire.

Dans l’emphysème, dit Laënnec, « la gène de la respiration est habituelle, mais elle augmente par accès (pii n’ont rien de régulier pour le retour et la durée; elle s’accroît par l’etfet de toutes les causes qui iniluent sur la dyspnée, quelle que soit la lésion à laquelle elle est due, comme le travail de la digestion, les vents existant en grande quantité dans l’estomac ou les intestins, la contention d’esprit, l'halutation de lieux élevés, les exercices pénibles, l’action de courir ou de monter, et surtout l’invasion d'un catarrhe pulmonaire aigu ». Ajotdons que, chez les asthmatiques, les paroxysmes dyspnéiques peuvent être simplement des accès d’asthme.

Si l’on regarde respirer le malade, on voit que l’inspiration est courte, limitée.

pénible, et se fait d’un seul coup; l'expiration est au contraire longue, très prolongée. Comme l’a fait remarquer G. Sée, c’est dans l’effort expiratoire que réside la dyspnée de l’emphysémateux ('). Cela se comprend aisément, l’élasticité du poumon est une des grandes forces expiratrices; comme elle est perdue, toutes les autres forces expiratrices entrent en jeu et exagèrent leur action. Le nombre des respirations est normal; il ne s’exagère que dans les cas graves.

La dyspnée de l’emphysème résulte de deux causes : l’insuffisance de l’apport sanguin et l’insuffisance de la pénétration d’air dans le poumon.

L’insuffisance de l’apport sanguin, conséquence de l’oblitération des capillaires, diminue considérahlement le champ de l’hématose.

L’insuffisance de la ventilation pulmonaire, qui aboutit au même résultat, est amplement démontrée par les appareils de physiologie : le spiromètre, le pneumomètre, le pneumographe ou le stéthographe.

Le spiromètre, quel que soit celui que l’on adopte. (‘), permet de mesurer la capacité vitale du poumon, c’est-à-dire le volume d’air que peut expulser une expiration maxima après une inspiration maxima (Hutchinson). A l’état normal, la capacité vitale du poumon est de 5 à 4 litres chez l’homme, de 2 à 3 litres chez la femme ; chez l’emphysémateux, elle est très diminuée, elle tombe à 2 litres et 1 litre. Avec V anapnographe ou spiromètre écrivant de Bergeon et Kastus, qui n’est qu’un spiromètre perfectionné permettant d’inscrire les résultats sur une bande de papier, on aboutit aux mêmes conclusions.

Les dimensions du thorax étant accrues, et la capacité vitale diminuée, on peut en déduire que l’air résidual ou inactif est en plus forte proportion (^).

Le pneumomètre de Waldenhurg permet de déterminer la pression sous laquelle l’air est inspiré et expiré. A l’état normal, la pression expiratoire est toujours plus forte que la pression inspiratoire. Dans l’emphysème pulmonaire, la pression expiratoire diminue et est souvent dépassée par la pression inspiratoire, de façon à réaliser une formule inverse de la normale.

Le pneumographe deMv.rey,\estélhogrc(phe de Riegel, sont des appareils destinés à représenter graphiquement les mouvements respiratoires; les courbes respiratoires obtenues chez les emphysémateux montrent que la ligne inspiratoire est plus verticale et plus courte, et la ligne expiratoire plus oblique et plus longue qu’à l’état normal. Marey a remarqué que la courbe respiratoire des emphysémateux ressemble beaucoup à celle qu’on obtient chez les animaux auxquels on a sectionné le nerf pneumo-gastrique.

En résumé, tous ces procédés démontrent que l’élasticité pulmonaire est très amoindrie et que la ventilation respiratoire est insuffisante.

L’insuffisance de la ventilation retentit d’ailleurs sur la circulation du poumon dont l’aspiration thoracique est un facteur important; elle empêche donc, dans

(') Chez l’aslhmatique pendant l’accès, la dyspnée réside dans l’effort inspiratoire. Chez le cardiaque, la dyspnée est mixte, à la lois inspiratoire et expiratoire (G. Sée, cité par Laver.\n et Teissier).

0 Les spiromètres employés ont beaucoup varié. Nous ne pouvons ici donner la description de ces appareils. Nous renvoyons aux grands Traités de Physiologie et aux auteurs suivants - Homolle, article Emphysème du Dictionnaire de Jaccoud. — Carlet, article Respiration du Dictionnaire de Decliarnbre. — IIeciit, article Spiromètre du Dictionnaire de Dechambre. — Joal, Recherches siiirométriques dans les affections nasales; Revue de laryngologie, n°* 8 et 9, 1800. Joal décrit ici un spiromètre imaginé par lui et qui parait très commode.

l’emphysème PULiMONAIRE.

une certaine mesure, l’arrivée du sang aux capillaires du poumon et ajoute ainsi ses effets à ceux des lésions vasculaires.

On comprend à quel degré tout cela doit troubler l’hématose, et l’on s’explique aisément que Geppert, étudiant les échanges gazeux pulmonaires dans l’emphysème, ait constaté une diminution notable de la consommation d’oxygène et du dégagement de l’acide carbonique. De ce trouble de l’hématose résultent des troubles de nutrition par combustion incomplète de certains produits; on retrouve dans l’urine un excès d’acide urique (Parkes et Ranke), de l’acide oxalique et de l’allantoïne (Lehmann).

La dyspnée est presque l’unique symptôme fonctionnel appartenant à l'emphysème : la toux et Y expectoration relèvent de la bronchite concomitante. La toux est quinteuse, fatigante ; les crachats sont mu({ueux ou muco-purulents suivant l’état des bronches, ou perlés s’il existe de l’asthme. D’après Zahn, c’est surtout dans les crachats de la bronchite accompagnée d’emphysème que l’on constate des corps arrondis ou légèrement anguleux, à stratifications concentriques, présentant les réactions de l’amidon, et auxquels on a donné le nom de corpuscules amylacés. L’origine de ces corpuscules est encore inconnue.

Signes physiques. — lYiaspection révèle une série de particularités qui démontrent l’existence d’une dilatation thoracique plus ou moins marquée ; la poitrine est déformée, sa voussure antérieure est exagérée ; elle est bombée, globuleuse ; les creux sus et sous-claviculaires sont effacés : la saillie des clavicules est à peine appréciable ; le sternum est projeté en avant; les espaces intercostaux sont larges et saillants; la partie inférieure du thorax est souvent rétrécie, probablement en raison des contractions violentes des muscles expirateurs.

La déformation thoracique est bilatérale; mais elle est souvent plus marquée à droite qu’à gauche. Les mensurations faites avec le cyrtométre de Woillez ne font que confirmer les résultats de l’inspection.

Les vibrations thoraciques sont normales ou affaiblies en raison de l'altéra-

tion du i)arenchyme pulmonaire et de la rigidité de la cage thoracique.

Le son de percussion est exagéré, parfois môme il est tympani([ue. Par la percussion, on constate aussi que les limites des poumons sont partout reculées ; en arrière le son pulmonaire atteint les dernières côtes; en avant il peut atteindre les septième et huitième côtes, tandis ({u’à l’état normal il s’arrête au niveau de la sixième côte. Au niveau des bords antérieurs du poumon, la sonorité pulmonaire dépasse aussi ses limites habituelles ; elle empiète sur la matité cardiaque, qui est parfois très réduite. Dans quelques cas exceptionnels,

MALADIES CHRONIQUES DU POUMON, le son de percussion, au lieu d'être grave et sonore, tend à s’élever et à devenir presque mat ; cela ne s’observe que dans les emphysèmes très marqués, où la tension inlra-pulmonaire est excessive.

A V auscullation, l'inspiration est obscure, courte, peu moelleuse, difficile, comme humée ; l’expiration est prolongée ; elle devient plus longue que l’inspiration, ce qui est le contraire de l’état normal.

Presque toujours, aux signes que nous venons d’énumérer, et qui appartiennent en propre à l’emphysème, s’ajoutent les signes de la bronchite chronique-, on entend partout des râles ronllants et sibilants, et parfois, aux bases, quelques râles sous-crépitants ; cette bronchite, qui accompagne presque toujours l’emphysème, a des origines diverses ; tantôt elle a précédé l’emphysème dont elle a été la cause par les elïorts de toux et la dyspnée qu’elle a provoqués; tantôt bronchite et emphysème sont les elTets concomitants de l’asthme ; tantôt enfin la bronchite a été la conséquence de l’emphysème. Nous avons montré plus haut qu’en raison des communications qui existent entre les veines bronchiques et les veines pulmonaires, toute affection qui, comme l’emphysème, rétrécit le système vasculaire du poumon, peut avoir pour effet d’engorger les bronches. Ainsi la bronchite et l’emphysème peuvent s’engendrer réciproquement; de leur association résulte donc un cercle vicieux, l’une des deux affections entretenant et aggravant l’autre. On s’explique ainsi la fréquence de ce syndrome : emphysème pulmonaire avec bronchite chronique. ,,

L’examen des autres organes montre quelques particularités intéressantes. Le foie est abaissé du côté droit, et la rate du côté gauche. 'L'estomac, abaissé aussi, est distendu ou dilaté; le creux épigastrique est effacé et remplacé par une saillie; des troubles dyspeptiques s'observent en même temps (appétit atfaibli, crampes d’estomac, renvois gazeux, régurgitations acides). D’après Chelmonski, l'origine de ces troubles réside, comme pour les affections cardiaques, dans la stase veineuse de l’estomac qui diminue la sécrétion gastrique (bypochlorhydrie). Mais il est souvent difficile de savoir si cet état dys peptique est antérieur ou postérieur au développement de l’emphysème. Les paroxysmes dyspnéitpies sont quelquefois causés par les troubles gastriques ; au moment de la digestion, l’estomac se remplit de gaz et comprime le diaphragme, ce qui engendre un accès de dyspnée (pseudo-asthme d’origine gastrique). Chez l’emphysémateux, l’intestin est souvent frappé d’atonie; la constipation et les hémorrho'ides sont fréquentes. D’après Eshach, la déformation hippocratique des doigts, si commune dans toutes les maladies des voies respiratoires, est rare dans l’emphysème (1 fois sur 0).

Évolution de l’emphysème. — Dilatation du cœur droit. — Défaillance cardiaque. — L’emphysème est une maladie incurable, dont la marche est progressive. Il peut néanmoins durer longtemps sans troubler sérieusement la santé : « La maladie commence souvent dans l’enfance, peut durer un très grand nombre d’années et n’empêche pas le malade d’arriver à un âge avancé, quoique la complication fâcheuse qu'une respiration habituellement imparfaite établit relativement à toutes les maladies intercurrentes un peu graves, paraisse devoir rendre la probabilité de durée de la vie beaucoup moindre. » (Laënnec.)

l’emphysème P ülmonaire .

Une des causes d’aggravation, ce sont les poussées de bronchite aiguë qui surviennent si souvent ; la toux et la dyspnée deviennent plus intenses et hâtent les progrès de la lésion emphysémateuse.

Puis, un jour vient où des troubles cardiaques éclatent et finissent par causer la mort. C’est ordinairement par le cœur que meurent les emphysémateux. Voici la genèse de ces troubles.

Dès que la lésion emphysémateuse est constituée, le cœur droit a un surcroît de travail considérable ; il est obligé de surmonter l’obstacle qui résulte de l’oblitération des capillaires du poumon ; il faiblit dans cette tâche, et d’autant plus facilement que ses efforts ne sont plus secondés par l’aspiration thoracique, qui est insuffisante. Aussi, très rapidement, il se laisse distendre. La dilatation du cœur droit est la règle dans l’emphysème ; elle n’est pas toujours appréciable par la percussion, car les bords antérieurs du poumon emphysémateux recouvrent en grande partie la région cardiaque ; mais il est un signe qui ne manque presque jamais chez les emphysémateux, et qui indique la dilatation du cœur droit, ainsi que l’hypertension veineuse qui l’accompagne, c’est la turgescence des veines jugulaires. Enfin arrive la défaillance du cœur; la phase cardiaque succède à la phase pulmonaire du mal ; aux signes de la dilatation du cœur droit se joignent ceux de l’insuffisance tricuspidienne : pouls veineux, jugulaire et hépatique, souflle tricuspidien systolique, oedème des malléoles, stases viscérales, oligurie, etc. En même temps, la dyspnée augmente considérablement. Le repos et les toniques du cœur peuvent conjurer le danger des premières crises; mais il arrive un moment où la contractilité cardiao[ue ne peut plus être stimulée, et l’asphyxie progressive emporte le malade au milieu d’un complexus semblable à celui qui accompagne la fin oies maladies olu cœur.

Complications. — L’évolution que nous venons de retracer peut être interrompue par une maladie intercurrente. Une bronchite capillaire, une bronchopneumonie, peuvent se développer, et ces atïections revêtent chez l’emjdiysémateux un caractère de gravité consiolérable ; elles apportent un nouvel obstacle à l’hématose et entraînent facilement l’asphyxie. Le poumon emphysémateux offre en effet un exemple oie ces aptitudes fonctionnelles reslreintes que M. Potain a étudiées sous le nom de méiopragies fonctionnelles et ojui jouent un si grand rôle en pathologie.

Parmi les complications propres à l’emphysème, il faut citer le pneumothorax et l’emphysème interlobulaire.

hç pneumothorax survient à la suite de la rupture d’une vésicule emphysémateuse sous-pleurale ; il est en général bénin et guérit assez rapidement; cela tient probablement à la pureté de l’air qui pénètre dans la plèvre; cet air est privé de microbes quand l’emphysème n’est pas compliqué d’une lésion pulmonaire inllammatoire ou tuberculeuse.

U emphysème interstitiel se produit à la suite de ojuinles de toux violentes (coqueluche), de cris, de convulsions, particulièrement chez les jeunes enfants ; (pielquefois il reconnaît pour cause des efforts violents, tels ({ue ceux d’un accouchement laborieux (Ilautcœur). L’emphysème interstitiel est difficile à reconnaître; Laënnec reganlait comme presque caractéristique un râle crépitant sec à grosses bulles-, quand l’emphysème interstitiel se complique d'emphy-

MALADIES CHRONIQUES DU POUMOX

sème médiastinal et d’emphysème sous-cutané, on observe la tuméfaction et la crépitation caractéristiques, d’abord au cou, particulièrement au creux sussternal, puis à la face et à la partie supérieure du thorax, enfin dans toutes les régions du corps. L’emphysème sous-cutané est très grave; sur 21 cas, Roger en a relevé 17 mortels.

Pronostic. — L’emphysème est une maladie incurable, mais compatible avec un état de santé assez satisfaisant et même avec une longue vie.

Abstraction faite des complications et des coïncidences morbides qui aggravent évidemment beaucoup l’état du malade, le pronostic dépend de l’âge du sujet, de sa tendance à contracter des bronchites, de l’état de son cœur et de ses vaisseaux, et enfin du degré de la lésion. Le degré de la lésion peut être apprécié à l’aide du spiromètre ; d’après Waldenburg, le pronostic est fâcheux si la capacité vitale est diminuée de moitié; il est tout à fait défavorable quand elle descend au-dessous de la moitié du chiffre normal. Récemment, M. Lermoyez a rapporté une observation très étudiée qui montre bien l’importance de la spirométrie à ce point de vue; son malade présentait à l’auscultation les signes d’un emphysème pulmonaire très marqué : à gauche, silence respiratoire presque complet, la respiration ne reparaissant qu’au hile ; à droite, murmure vésiculaire faible, et expiration très prolongée; or, le malade n’éprouvait aucun trouble fonctionnel, surtout pas de dyspnée; on recherche alors la capacité respiratoire du malade : on la trouve normale. M. Lermoyez pense que, dans ce cas, l’emphysème était limité à la surface du poumon, et s’étendait très peu en profondeur. .L’oreille fait donc le diagnostic, mais c’est le spiromètre qui fait le pronostic (').

Diagnostic. — Le diagnostic de l’emphysème généralisé tel que nous venons de le décrire ne présente pas de difficulté. Laënnec considérait comme presque caractéristique l’association de deux signes : l’exagération du son de percussion et l’affaiblissement du murmure vésiculaire. Ajoutons-y la déformation de la poitrine, et nous aurons une triade symptomatique qui permettra d’établir un diagnostic presque certain.

Cependant il est une affection où l’on rencontre ces trois signes, c’est le pneumothorax. Mais le pneumothorax a un début brusque et il est unilatéral ; il s'accompagne de l'abolition des vibrations vocales et de bruits à consonance métallique qui font défaut dans l’emphysème. Affaiblie seulement dans l’empbysème, la respiration est complètement abolie dans le pneumothorax. Enfin les conditions étiologiques du pneumothorax viendront encore faciliter le diagnostic.

Dans les cas de compression de la trachée et des grosses bronches, on peut aussi observer une exagération de la sonorité et la diminution du murmure vésiculaire : mais dans ce cas il n’y a pas de dilatation du thorax, et l’existence du tirage et du cornage achèvera de lever tous les doutes.

Certains sujets semblent avoir une hyper Iropl de congénitale du poumon: leur thorax est dilaté, les limites du poumon sont agrandies; mais le murmure vésiculaire n’est pas affaibli et la capacité respiratoire est normale.

Quand on constate les signes de l’emphysème, il faut toujours se demander.

(') France médicale, 1891, n“ 41, p. C41.

L’ExMPIIYSÈME PULMONAIRE.

s’il s’agit d’un emphysème vrai, définitif, ou bien d’un emphysème aigu, souvent curable, comme cela s’observe dans la coqueluche et la bronchite capillaire. L’évolution de la maladie peut seule lever tous les doutes.

A la phase cardiaque ou bydropique de l’emphysème, il est parfois malaisé de reconnaître l’origine des accidents; ce n’est qu’en consultant l’histoire du malade qu’on parviendra à découvrir si les troubles asystoliques sont la conséquence d’une affection du cœur proprement dite, d’une lésion rénale, ou de l’emphysème.

Les véritables difficultés ne résident pas dans le diagnostic de l’emphysème lui-même, mais dans la recherche des causes du mal et des affections concomitantes.

En présence d’un emphysémateux, il faut d’abord chercher l’asthme. Or celui-ci n’est pas toujours facile à ilécouvrir; il est souvent larvé; il se présente souvent sous la forme d’une bronchite sibilante, avec oppression assez vive qui dure dix à douze jours et dont la nature est ordinairement méconnue. Nous sommes convaincus aujourd’hui que les deux tiers au moins des emphysèmes généralisés relèvent de la névrose asthmatique.

D'autre part l’emphysème est lui-même un oljstacle au diagnostic des affections concomitantes; il masque souvent d’autres altérations; en pariieulier, la phtisie qui coexiste avec l’emphysème est souvent fort difficile à découvrir i)ar les signes stéthoscopi([ues. Mais, en cas de doute, la recherche des bacilles dans les crachats permettra de reconnaître la tuberculose.

Traitement. — I. Prophylaxie et hygiène. — Le médecin doit d’abord chercher à prévenir le développement de l’emphysème chez les sujets prédisposés, asthmatiques ou bronchitiques. Dans l’asthme, atténuer autant que possible l’intensité des paroxysmes dyspnéi(|ues par les moyens exposés i)lus haut, et empêcher le retour des paroxysmes eu soumettant le [»atient à la cure iodurée longtemps continuée : telles sont les médications qui permettront de lutter contre le développement de l’cmphysèine. Dans la bronchite chronique, on atteindra le même but en usant de toutes les méthodes curatives énumérées plus haut et surtout en calmant la toux.

Les sujets pi’édisposés à l’emphysème et les emphysémateux doivent être soumis à une hygiène sévère dont Ilomolle a ainsi tracé les règles :

« Il doivent porter des vêtements de laine et se tenir en garde contre tculcs les variations brusques de la température. Ils doivent éviter de sortir par les grands froids, par les temps de brouillard, de pluie froide ou de bise. Le seul moyen, pour beaucoup d’entre eux, d’échajqîcr aux bronchites interminables et aux causes d’aggravation de leur mal, sera de garder strictement la chambre, dès que la température s’abaissera au-dessous d'un certain degré, variable avec la susceptibilité de chacun, ou, s’il est possible, d’émigrer l’hiver, dans un climat tem})éré où l’atmosphère soit peu agitée et sans sécheresse; dans ces lieux mêmes, ils auront à se prémunir contre les vicissitudes atmosphériques. En été, ils séjourneront avec avantage dans les forêts de pins. Les })rofessions trop pénibles et les exercices du corps qui exigent de grands efforts seront abandonnés d’une façon définitive ou temporairement, à la suite des affections aiguës des voies res[»iratoircs qui pourraient laisser persister après elles une prédisposition à rem[)hysème. L’hygiène alimentaire même sera surveillée, la

Tr,.\[TÉ DE MÉDECINE. — IV. 30

MALADIES CHRONIQUES DU POUMON

nourriture sera substantielle, mais eu quantité modérée et de digestion facile; les repas du soir seront peu copieux; quelques préparations légèrement purgatives empêcheront la constipation habituelle. »

II. Traitement poUiatif ou curatif. Aérothérapie. — L’anatomie pathologique nous apprend que la lésion de l’emphysème chronique est irréparable; ce serait donc en vain qu’on rechercherait la guérison absolue de la maladie. Pourtant, au dire de quelques auteurs, il existe une méthode qui donnerait des améliorations telles que l’on pourrait les considérer comme des guérisons; cette méthode, née en France, et adoptée aujourd’hui en Allemagne, c’est Y aérothérapie, dont M. Labadie-Lagrave s’est fait récemment le défenseur (‘).

Par cette méthode de traitement, on se propose de faire inspirer le malade dans l’air comprimé, ou de le faire expirer dans l'air raréfié, ou surtout, ce qui est l’idéal, de combiner les deux pratiques. La physiologie pathologique de l’emphysème permet de comprendre aisément dans quel but on cherche à réaliser ces deux points.

Deux procédés ont été employés ; 1“ le bain d’air comprimé simple; 2“ la pneumothérapie.

Les premiers essais dans cette voie datent de .lunod (1835), de Ch. Pravaz (1857) et de Tabarié (1 858). Ces auteurs plaçaient les malades dans un d’air comprimé, c’est-à-dire dans une grande cloche où l’air était refoulé et comprimé à l’aide d’une pompe, un manomètre différentiel faisant connaître au dehors la pression intérieure. Le bain d’air comprimé durait ime heure ou une heure et demie avec un excès de pression de 50 centimètres de mercure. Après le bain , les inspirations augmentent d’ampleur, le nombre des respirations diminue, la durée de l’expiration est prolongée, la capacité pulmonaire est accrue, l’urée est sécrétée en plus grande abondance. Après vingt séances, l’essoufllement a pres(iue disparu et l’amélioration est très considérable.

Les heureux elfets des bains d’air comprimé sont dus, d’après Biermer, à divers facteurs : l’air comprimé facilite l’inspiration; par la pression qu’il exerce à l’extérieur sur le thorax, il facilite aussi l’expiration; il facilite la circulation dans les veines bronchiques; enfin, il facilite l’absorption de l’oxygène et soulage ainsi la soif d’air (ju’ont les emphysémateux.

Bien que des succès assez nombreux aient été rapportés par les partisans de la méthode, on reconnaît pourtant que le bain d’air comprimé échoue assez souvent. On a aussi objecté que, loin de favoriser l’expiration, il l’empêche dans une certaine mesure et qu’il peut ainsi compromettre l’élasticité du poumon, déjà affaiblie.

La pneumothérapie proprement dite a été imaginée par Hanke, en 1870, pour obvier à ces inconvénients. Elle consiste à faire inspirer dans l’air comprimé et à faire expirer dans l’air raréfié. Mais l’appareil de Ilanke était défectueux et l’on emploie aujourd’hui les appareils de Waldenbourg, de Biedert et de M. Dupont, plus ou moins modifiés.

L’appareil de Waldenbourg est transportable ; il se compose essentiellement de deux cylindres de métal, concentriques, hauts de 1 mètre; le cylindre

(‘) Laiîadie-L.vgbave, Aérolhérapie; Gazelle hebdom., 187 4. — Voyez aussi IIo.molle, Logo riiato-, Jaccoud, Clinique de la Pilié, t. I, p. 185; Dujardin-Beau.metz, Dict. de Thérai)eulique : arlicle Aérothérapie.

L’E MPH YS È ME PU LMO N AIRE .

oxlerne est ouvert en haut et contient de l’ean; le cylindre interne est ouvert en bas et sert de récipient à l'air; il porte à sa face supérieure deux ajutages dont l’nn s’adapte à un manomètre, et dont l’autre est muni d’un tube de caoutchouc a l’extrémité duquel se trouve un masque ou un embout nasal. Le cylindre externe porte trois tiges de fer garnies de poulies à l’aide desquelles on peut élever le cylindre interne. Un robinet établit ou interrompt la communication entre le cylindre interne et l’air extérieur. L’air (jui est contenu dans le cylindre interne peut être comprimé ou décomprimé suivant qu'on charge de poids soit le couvercle, soit l’extrémité des cordes. On comprend cfmiment, à l’aide de cet appareil, on peut à volonté faire inspirer le malade dans l’air comprimé ou le faire expirer dans l’air raréfié. Waldenbourg conseille de faire inspirer pendant 5 à 10 minutes dans l’air comprimé, l’expiration se faisant à l’air libre; puis, après un repos de 5 minutes, <le faire expirer dans l’air raréfié. A la fin, il revient à quelques inspirations d’air comprimé. La séance dure de 20 à aO minutes; ou en peut faire une ou deux par jour. La compression et la décompression de l’air doivent être progressives; la compression est d’abord de 1/GO d’atmosphère et on l’élève jusqu’à l/oO et 1/iO; la raréfaction est d’abord de 1/80 d’atmosphère; puis on la pousse jusqu’à 1/40 et 1/35.

L’appareil de Biedert est un sac de cuir semblable à un harmonica cylindri({ue, haut de 50 centimètres, large de 22 cenlimèlres, fermé à ses deux extrémités par deux pla- (pies de bois. Si l’on attacbe des poids sur la face inférieure, l’air se raréfie; si ou les place sur la face supérieure, l’air est comprimé.

M. Maurice Dupont a imaginé un ingénieux appareil, dont nous donnons ici la figure 18 et ({ui permet, pou/- une même respiration, de faire l’inspiration dans l’air comprimé, et l’expiration dans l’air raréfié.

Cet appareil fonctionne au moyen d’une j/ression d’eau de 10 mètres environ. Il se compose d’un cylindre de cuivre de 1 m. 20 de hauteur. Uu tube supérieur le relie à la jtrisc d’eau; uu tube placé en arrière sert à l’écoulement de l’eau qui ne fait (juc traverser l’appareil. En avant de l’appareil, on voit deux tubes réunis en fer à cheval et ipii comn uniquent avec un troisième tube portant le ma:, ne destiné à être mis sur la bouche; le tube de gauche, qui porte un petit robiiiL tournit l’air raréfié ; le tube de droite, qui porte une petite étuve à lampe ai. al, fournit l’air comprimé (l’étuve est destinée à échauffer l’air ou

à le charger de vapeurs médicamenteuses, quand on le désire). Par un simple déplacement du tube médian à droite ou à gauche, la bouche est en communication avec l’air raréfié ou l’air comprimé. Le robinet situé sur le tube de gauche, suivant qu’il est de plus ou moins ouvert, permet de régulariser la pression de l’air raréfié ; en modifiant l’ouverture du robinet d’eau, ou augmente ou l'on diminue à volonté la pression de l’air comprimé ou de l’air raréfié. Le manomètre à mercure, situé dans les branches du f'er à cheval, indique successivement la pression de l’air comprimé et de l’air raréfié; la difl'érence de pression ne doit pas dépasser 5 centimètres en plus ou en moins.

Les partisans de la pneumothérapie ont exalté ses effets bienfaisants. Aux conséquences favorables de l’inspiration dans l’air comprimé que nous connaissons déjà, s’ajoutent celles de l’expiration dans l’air raréfié; l’air résidual diminue et le poumon se rétracte mieux, comme le démontrent les courbes respiratoires.

Mais on a adressé un reproche aux appareils pneumo-tliérapiques; on a dit que l’expiration dans l’air raréfié avait pour effet de congestionner la muqueuse bronchique et même de causer des hémoptysies. Aussi quelques auteurs. Lange et Pircher entre autres, ont proposé de revenir au bain d’air comprimé, mais en faisant expirer les malades à l’air libre. M. M. Dupont, peu partisan, lui aussi, des trop grandes différences de pression, se sert surtout du bain d’air comprimé, et il fait expirer le malade, grâce à un mécanisme particulier adapté à la cloche, dans un air moins comprimé que celui de l’inspiration, mais néanmoins à une tension supérieure à celle de l’air extérieur.

Disons enfin que Gerhardt a proposé de venir en aide à l’expiration par la compression du thorax-, les deux mains d’un assistant sont appliquées sur les parties inférieures et latérales du thorax et compriment pendant l’expiration (une séance par jour de 5 à 10 minutes). A ce propos, Strümpell raconte qu’un de ses malades s'était fabriqué avec deux planchettes appliquées sur les parois latérales du thorax, et dont les deux bouts postérieurs étaient attachés et fixés avec une corde, un appareil très simple pour se comprimer lui-mème le thorax; les planchettes étaient assez longues en avant; le malade ramenant les deux bouts antérieurs l’im vers l’autre au moment de l’expiration.

Les contre-indications de l'aérothérapie sont la sénilité, les cardiopathies, les congestions pulmonaires, la tendance aux hémoptysies, le soupçon de tuberculose; cependant, nous le dirons plus loin, le bain d’air comprimé peut être conseillé au début de certaines formes particulières de phtisie.

En dehors de l’aérothérapie, existe-t-il un traitement physiologique de l’em- })hysème? Les inhalations d'oxygène donnent de bons résultats en cas d’insuffisance de l’hématose; mais elles ne sont qu’un palliatif temporaire. M. A. Renaut a préconisé les lavements d'acide carbonique par la méthode de Bergeon (de Lyon) ; cette pratique aurait pour effet de favoriser les échanges gazeux au niveau du poumon (').

Quant aux médicaments internes considérés comme des spécifiques, leurs effets sont très incertains. Nous citerons: les vomitifs (Laënnec, Piorry),

(') Soc. méd. des lidpil., 1887, ‘28 jonvic-r.

ATÉLECTASIE PULMONAIRE, l’opium (Louis et Prus), la noix vomique (Stokes, Martin), la lobélie enllée, l’arséniate d'antimoine associé ou non à la morphine (Koch).

III. Traitement symptomatique. — C'est à atténuer les symptômes ou à traiter les complications que le médecin est obligé le plus souvent de se borner. Mais, même dans ce champ limité, son rôle reste considéralde.

Contre la bronchite et la toux qui l’accompagne, on mettra en œuvre tous les moyens indiqués plus haut. Contre la dyspnée, Laënnec conseille la poudre fraîchement préparée de belladone ou de datura, à la dose de 0.0!2 à 0,05 centigrammes. On pourra aussi se servir de l’opium ou de la morphine. Contre la dyspepsie llatulente, cause fréquente de crise pseudo-asthmatique, nous recommandons l’usage interne de la teinture d’iode (5 à 0 gouttes dans un peu de vin à chacun des deux principaux repas).

Contre la dilatation du cœur droit et les stases viscérales (lui en découlent, le repos et l’usage des toniques du cœur (digitale, caféine, strophantus, etc...) seront ordonnés.

La révnlsion thoracique (ventouse, vésicatoires) rend de grands services en cas de congestion pulmonaire.

Si le médecin, dit Homolle, sait répondre à des indications souvent complexes, et varier sa thérapeutique suivant les besoins, il pourra, dans bien des cas, rendre tolérable, et pres(pie facile, une existence qui, dans son intervention, serait entravée ou tourmentée par des accidents pénibles et souvent menaçants.