CHAPITRE IX
CANCER DU POUMON ET DE LA PLÈVRE
11 y a peu d’années encore, on décrivait, sous le nom de cancer du poumon, l’ensemble des tumeurs malignes de cet organe. Une pareille conception ne peut plus être maintenue; les progrès de l’histologie imposent aujourd’hui la séparation des tumeurs d’origine épithéliale et des tumeurs d’origine conjonctive; et, à mesure que ces progrès se poursuivent, il devient de plus en plus nécessaire de ne décrire sous le nom de cancer que les tumeurs malignes d’origine épithéliale. Nous nous conformerons à cette nécessité et nous ne décrirons sous le nom de cancer du poumon ({ue les tumeurs malignes épithéliales.
Le cancer de la [)lèvre est étroitement uni au cancer du poumon, tant au point de vue anatomique qu’au point de vue clinique ; si le cancer du poumon est primitif, il se propage presque toujours à la plèvre; s’il s’agit de cancer secondaire, la métastase frappe presque toujours simultanément le poumon et la plèvre. Nous décrirons donc ici le cancer pleuro-pulmonaire, type anatomoclinique parfaitement déterminé.
Faut-il décrire, à l’exemple de certains auteurs, un cancer primitif de la plèvrel L’idée régnante, à l’heure actuelle, est qu’il ne peut y avoir d’épithé-
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lioma primitif de la plèvre ; rendolhélium de la plèvre, élaiit d'origine mésodermi<pie, ne pourrait donner naissance cpi’à des sarcomes. En fait, beaucoup d’observations portant pour titre : cancer primitif de la plèvre, n’entraînent aucune conviction à cause du défaut ou de rinsuffisance de bexamen microscopique; quand on les étudie, on est porté à penser qu’il s’agit ou de sarcomes, ou bien d’éj)ithéliomas développés dans les alvéoles pulmonaires souspleuraux.
Cependant, il est des faits pour lesquels le doule peut persister : ce sont ceux «jue Wagner a décrits le premier sous le nom d'endolhéliorncs de la plèvre, et dont A. Frænkel a récemment rapporté un bel exemple au Congrès de médecine interne de Leipzig (1892). Pour certains, les endothéliomes doivent être placés dans la classe <les sarcomes, en raison de leur origine mésodermicpie. ^lais d’autres, s’appuyant sur la théorie du cœlonie d’Herlwig d’après la(|uelle l’endothélium des séreuses est un véritable épithélium, admettent que l’endothélium des séreuses peut devenir le point de départ d’un véritable épithéliome, tandis (jue les sarcomes naissent des vaisseaux ou du tissu conjonctif sous-endothélial. On a rappelé d’ailleurs qu’il est souvent fort difficile d’établir l’origine épithéliale on conjonctive des néoplasmes des séreuses, ce qui tient peut-être à ce que les endothéliums des membranes séreuses unissent les caractères des éléments épithéliaux à ceux des éléments mésodermiques ('),.
Quoi qu'il en soit, pour nous conformer aux tendances actuelles, nous ne décrirons jias de cancer primitif de la plèvre, et nous étudierons les endothéliomes en même temps que les sarcomes dans le chapitre suivant.
Nous admettrons donc que le cancer pleuro-pulmonaire, quand il est primitif, a son origine dans l’épithélinm des alvéoles pulmonaires, et peut-être dans celui des bronches; ces épithéliums dérivent, on le sait, du feuillet interne du blastoderme, comme celui de l’œsophage, dont ils ne sont qu’une émanation.
Historique. — On retrouve dans les auteurs anciens, comme A’an Swieten, iNIorgagni, Portai, quelques observations isolées de cancer du poumon; mais c’est Bayle (jui, en 1810, donna la première description d’ensemble. Dans ses Recherches sur la pluisie pulmonaire, Bayle admettait six variétés de cette alïection, ilont la sixième, phtisie cancéreuse, n’est autre chose <pie le cancer du poumon.
En 1818, Laënnec consacre un chapitre imjiortant aux « Encéjihaloïdes du poumon ».
.Jusipie-là, il faut le reconnaître, le tableau clinique n’était pas d’une grande netteté. Mais en I8r>7, Stokes donne une magistrale description symptomatique du cancer du poumon, et la résume en vingt et une propositions; c’est cette description ipii a été le fondement de toutes les recherches ultérieures.
Parmi celles-ci, il faut signaler celles de Ileyfelder (1837), B. Carswell (1838), Amiral (1840), Marshall Hughes (1841), Ginirac (1845), Aviolat (1861), .Jaccoud (1873), Peter (1877), Darolles (1877), Dieidafoy et Gouguenheim (1886), Bernheim et Simon (1886).
D'importantes recherches micrographiques sur le cancer du poumon ont été
(') II. f.Ai:i:, Sur les néoplasmes malins primilirs du péritoine ; Disserlation incnig. de Mankli., 1800 (analyse in CcniralbhUl /'. ktia. Med., n° 57, 1801).
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faites par Cornil et Ranvier (18(iü), Malassez (1876), Ménétrier (1886), Aiigier et V. Leplat (de Lille) (1888).
M. E. Rarié, à qui échut, en 1888, la tâche de rasseinhler pour le Dictionnaire encyclopédique tous les travaux antérieurs à cette époque, a écrit un article qui constitue la plus complète monographie que nous possédions sur le cancer du })oumon (*).
Étiologie. — Le cancer du poumon est primitif ou secondaire.
Cance)' primitif. — Le cancer primitif est une affection très rare. Comme dans pres(jue tous les cancers, ce sont les sujets Agés de 40 à 60 ans qui sont le pins frappés. Pourtant, exceptionnellement, on a vu des sujets jeunes atteints par le cancer du poumon (14 ans. Il ans, 8 ans, mois, 5 mois 1/2).
Le cancer primitif s’observe surtout chez l’homme; le cancer secondaire est plus fréquent chez la femme, ce ipii tient à ce que le cancer du sein est son origine la plus commune.
Ouant à la cause essentielle du cancer primitif du poumon, elle nous échappe encore, comme celle de tous les cancers. Rappelons seulement que deux doctrines sont ici en présence : la théorie parasitaire d’une part; et d’autre part la théorie dite de Cohnheim, d’après laijuelle les tumeurs en général soni le produit d'une aberration histogénique, hétérochroniqne on hétérotopique.
Ce qui est certain, c’est que V hérédité ]0\\(î toujours un grand rôle.
Comme cause occasionnelle, on a cité les émotions morales dépressives. Comme cause localisante, Georgi a cité les traumatismes thoraciques.
D’après M. Ménétrier, la sclérose pnhnonaire serait une cause de cancer primitif du poumon. Cet auteur suppose que, dans ces cas, la tumeur se développe aux dépens de répithélium alvéolaire revenu à l’état embryonnaire sous riniluence de la sclérose. Déjà Hærling et Hesse avaient noté la fré- (jnence du cancer pulmonaire chez les ouvriers des mines de cobalt arsenical de Schneeherg, qui sont sujets à une pneumokoniose spéciale. Mais, dans ces faits, on a montré qu’il s’agit de lymphosarcome et non d’épithéliome.
Cancer secondaire. — • C’est à la snite du cancer du sein, que le cancer pleuro-pulmonaire secondaire s’observe le i)lus souvent. Le mécanisme de la
(') àRx SwiETEX, Cornmenlaires de Boerhave, 1757, t. II. — Morg.vgni, De sedilms et causis niorboriim, édilujii Cliaussicr et Adclon, 1821, t. Ht, p. IGl. — Port.vl, Obs. sur la phtisie pulmonaire, Paris, 1809. — L.vënxec, Traité de Vauscnltation ^nédiate. — Stores, A Treatisc of the diuf/n. and trealm. of tlie diseases of the cliest, 1837, p. 570. — Stores, Duldin Journal of med. scicnc., 1842, t. XXI, p. 200. — IIeydeleer, Archives gén. deméd., 1857, t. XIV, p. 545. — R. Carswell, Patli. Anat. illustr. of the élément, forms of dis., Londres, 1858, article (1arcino:ue. — Axdral, Clinique méd., 1840, t. I\', p. 578. — Marshall Hughes, Gvi/s hospit. Hep., oct. 1841, p. 550. — H. Gixtrac, Tumeurs solides intrathoraciques; Thèse de Paris, 1845, n“ 15. — Aviolat, Thèse de Paris, 1801. — .Iaccoud, Clinique de la Charité, 1875. — Peter, Société clinique, 1877. — Darolles, Tlièse de Paris, 1877. — Dieulafoy et GougueniiEiM, Soc. méd. des hôpitaux, 1880. — Cornhl et Ranvier, Manuel d’hist. path. — Malassez, Arch. de physiologie, 1870. — Ménétrier, Soc. anat., 1880, ]>. 140 et 145. — Leplat, Thèse de Paris, 1888. — Bernheim et Si.mon, Du cancer primitif du poumon; Revue médicale de l'Est, 1 ■■ août 1880. — Spillmann et IIaushalter, Du diagnostic des tumeurs malignes du ]joumon; Gaz. hebd., 1891, n°’ 48 et 49. — Émile Boix, Cancer primitif du poumon gauche; Société anatomique, 1891, p. 508. — Schwalde, Sur les tumeurs jirimitives intrathoraciiiues. Analysé in .Médecine moderne, 1891, n“ 50, p. 859. — W. Ehricii, Ueher das primare Bronchial und lungen Carcinom; Thèse de Marbourg, 1891. — G. Sée et Talamon, in .Maladies spécifiques (non tuberculeuses) du poumon, de M. G. Sée, 1885.
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propagalion csl celui-ci : la lésion du sein se propage par conlinuilé el envoie des prolongenienls dans les muscles pectoraux, dans les muscles intercostaux et jusqu'à la plèvre pariétale. Lorsque des noyaux existent sur la plèvre pariétale, il se produit des greffes sur la plèvre viscérale, qui frotte sur la première. Les lymphatiques pulmonaires sous-pleuraux transportent alors les cellules cancéreuses jusque dans le parenchyme pulmonaire.
Les cancers des organes du médiastin. particulièrement le cancer de fœsophage, peuvent aussi être l'origine de noyaux secondaires dans la plèvre et le poumon. Le mécanisme est le même que celui que nous venons d’indi(pier pour le cancer du sein.
Les cancers des organes abdominaux, le cancer de l’estomac, le cancer du foie, du pancréas, de l'intestin, du rectum, des capsules surrénales, des ganglions mésentéri(pies, de l’ovaire, sont souvent l'origine du cancer secondaire pleuro-pulmonaire. M. Girode (') a étudié les divers modes de propagation des cancers abdominaux vers le thorax ; 1° Tantôt il s’agit d'emholies veineuses, se produisant souvent par l'intermédiaire d'un cancer du foie, gagnant la veine cave inférieui'e, al)outissant ainsi au cœur droit et arrivant au poumon par les ramifications de l’artère jmhnonairc. — 2^' Tantôt le cancer abdominal s’est compli(pié de noyaux péritonéaux, (jui peuvent, surtout lorsque c’est le foie ou l’estomac qui sont cancéreux, se développer sur le péritoine diaphragmalique. Or, on connaît les communications lynq)hatitpies qui existeid. cuire le péritoine diaphragmatique et la plèvre diaphragmatique ; du péiâtoine, les cellules cancéreuses arriveront à la plèvre parit'dalc, qui contaminera bientôt la })lèvre visc('“ralc et le poumon. — 5‘‘ Tantôt enlin les cellules cancéreuses arrivent dans le canal thoracique et peuvent, jtar infection rétrograde, relluer vers les ganglions cervicaux et médiastinaux. Des ganglions du mè<liaslin, le cancer se propage aux bronches et aux poumons.
Plus rarement le cancer pleuro-pulmonaire est consécutif à un cancer des membres ou de la tète. On l’a vu succéder à un cancer du nez, de la glande lacrymale (Douillaud), de l’orl)ite (Deschamps), de l'œil, des paupières. Ce sont probablement les veines «pii sont alors la voie de ti'ansport des cellules épithéliales.
Ajoutons (jue, lorsqu'au cours d'une affection cancéreuse quelcomjuc il se produit des noyaux dans le poumon, cette localisation secondaire favorise à un haut degré l’infection générale de l’organisme; il sid'Iil (pi'une parcelle cancéreuse passe dans les veines pulmonaires, et de là dans le cœur gauche et l'aorte, pour (pi'ou jnusse ol)Scrver une généralisation cancéreuse. Les choses ont dû se passer ainsi dans un cas ([u'il nous a été donné d'observer; un homme, atteint d’un cancer de l'estomac, préseide à un moment donné des noyaux sous-cutanés multiples; à l’autopsie ou trouve, outre le cancer primitif de l’estomac, un cancer secondaire du foie el du ])oumon; el des noyaux récents, gros comme des pois, non seulement sous la peau, mais sur la muqueuse itdeslinalc et dans le cerveau.
Il importe de noter ici la fréquence du cancer secondaire du poumon après
(') (liiioiiE, Lymiilinngil.c cancéreuse pleuro-pulmonaire; Archives générales de médecine, 1S81>, JairDer.
les opérations-., il se développe souvent dans les jours qui suivent rextirj)ation d’un cancer du sein.
Anatomie pathologique. — A l’ouverture du thorax, les lésions du poumon sont souvent masquées par les lésions pleurales qui peuvent être très accusées et qui seront étudiées plus loin.
Le cancer du poumon se présente sous deux aspects distincts : le cancer massif ou lobaire, et le cancer nodulaire. C’est une loi acceptée par beaucoup d’auteurs, que le cancer primitif affecte prescpie toujours la forme massive, tandis que le cancer secondaire affecte la forme nodulaire. Cette loi comporte certainement des exceptions; mais elle se vérifie dans la très grande majorité des cas.
A. Cancer massif ou lobaire. — Le cancer lobaire primitif est ordinairement unilatéral ; il siège surtout à droite ; tantôt il frapjie le lobe supérieur droit (Walshe), tantôt la région qui s’étend autour du hile (Walther Reinhard) (').
La masse cancéreuse forme un bloc grisâtre, semblable parfois à un cerveau artificiellement durci (Graves), dans lequel la coupe ne permet plus de retrouver aucun vestige de l’organisation normale du poumon. Au raclage, il s’écoule un liquide laiteux qui a tous les caractères du suc cancéreux. Graves a cité une forme curieuse, qui rappelle la forme de cancer du foie désignée par ÎMM. Hanot et Gilbert sous le nom de cancer massif en amande-, autour d’un gros bloc cancéreux, il y a une mince lamelle de tissu pulmonaire perméable à l'air. Dans la forme médiastinale, où la masse cancéreuse forme un cône dont la l)ase est au hile, la compression des organes du médiastin se produit à coup sûr.
B. Cancer nodulaire. — Le cancer nodulaire est ordinairement secondaire, il est le plus souvent bilatéral. La répartition des noyaux est assez inégale.
En général, il y a des noijcmx sous-pleuraux et des noymix int'rapulmonaires. Parfois les noyaux sous-pleuraux s’observent isolément, et si, par exception, il s’agit d’un cancer primitif, on })ensera à tort à un cancer primitif de la plèvre.
a. Noyaux sous-pleuraux ou superficiels. — Ces noyaux naissent dans les parties sous-pleurales du poumon; mais il arrive un moment où la lésion semble avoir frappé simultanément la plèvre et le poumon, et où il semide impossible de reconnaître le point de départ. Ces noyaux sous-pleuraux sont gros comme une tète d’épingle (carcinose miliaire), comme une lentille, comme un pois, comme un marron; rarement ils atteignent les dimensions d’un œuf de poule. Leur forme est ronde ou ovoïde; parfois, leur développement étant arrêté par la paroi thoracique, ils s’aplatissent. On peut les voir aussi sous forme de minces bandes grisâtres, de plaques lardacées (jue Cruveilhier appelait plaques cireuses, fréquentes surtout après le cancer du sein. Enfin, on peut les voir se développer vers la plèvre et prendre alors l’apparence de champignons sessiles ou pédiculés, ou bien se développer vers le poumon, aiujucl cas leur surface peut se creuser en cupule.
b. Nodules intrapulmonaires. — Dans le sein meme du parenchyme, on trouve de petites masses rondes, grisâtres, entourées de tissu pulmonaire sain ou altéré par de la congestion brune, de la sclérose ardoisée, des foyers hémorrhagiques, ou gangreneux. Cornil et Ranvier ont bien étudié ces noyaux ; sur
(b W.VLTHEa Reixmi.vbd, Archiv. des Ileilkunde, 1878.
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une section de la partie malade, ils se présentent comme des îlots on grains blanchâtres analogues à ceux de l’hépatisation, mesurant de 1 millimètre à 1 milimètre 1/2, séparés par les cloisons, souvent pigmentées, du tissu pulmonaire. Ces grains sont dus au remplissage des alvéoles par les cellules cancéreuses. En passant le scalpel sur la surface de section, on enlève ces grains et l’on obtient un liquide laiteux.
Parfois ces nodules intrapulmonaires sont tout petits et transparents; c’est la forme désignée sous le nom de carcinose miliaire, souvent diflicile à distinguer d’avec la tuberculose.
Au point de vue de la consistance et de l’aspect général, les productions cancéreuses du poumon sont en général molles et blanchâtres, et ren l ient dans la forme encéphaloïde du cancer. C’est ce qu’o« observe presque constamment dans le cancer primitif. Mais pour le cancer secondaire, il n'en est pas toujours ainsi. Dans l’iiistoire du cancer, c’est une loi générale que les productions secondaires reproduisent la tumeur originelle, tant au point de vue des caractères macroscopiques que pour les caractères histologiques. On pourra donc trouver, dans te cancer secondaire du jioumon, des noyaux durs, fibro-lardacés, blanchâtres, ipii constituent le sqnirrhe. D’antres fois, on trouvera des blocs mous, transparents, gélatiniformes : c’est le cancer colloïde, dù ordinairement à une dégénérescence muqueuse des cellules cancéreuses; le cancer colloïde dn poumon est ordinairement la suite d'une tumeur primitive de même nature dévelopjiée dans la muqueuse du tube digestif ou des voies biliaires (Cornil et Pvanvier). Le cancer mélanique s’observe parfois dans le poumon à la suite du cancer de l'œil. Le cancer hémalode ou lélanyieclasiijue est une forme très rare dans le poumon.
Comme exemple de cette loi de ressemblance des productions secondaires et du cancer primaire, nous citerons un cas d’adénome du foie avec noyaux secondaires dans le poumon qu’il nous a été donné d’observer. L’adénome du foie de iM. Sabourin, décrit par MM. Ilanot et Cill)ert sous le nom de cancer avec cirrhose, donne lieu à des productions remarquables par leur mollesse et leur couleur jaune d’or; or, dans le cas auquel nous faisons allusion, les productions secondaires du poumon étaient représentées par des noyaux mous, d'une couleur jaune d’or, absolument semblables à ceux du foie.
Histologie du cancer du poumon. — Dans l’étude (pii suit, nous laissons de C()té le cancer secondaire, celui-ci ne présentant rien de spécial au microscope; le néoplasme secondaire du poumon reproduit le type histologique du cancer primitif; caria cellule cancéreuse est un élément d’importation amjiiel le poumon sert unicpiement de matrice.
Nous ne nous occuperons (pie de l’histologie dn cancer né dans le poumon lui-même.
L’origine épithéliale du cancer primitif du poumon, longtemps méconnue, est acce|)tée aujourd’hui par la majorité des histologistes.
Sans affirmer catégoriquement cette origine, MM. Cornil et Ranvier ont contribué à la faire accepter par leur description. Ces auteurs ont montré (pie, dans le cancer du |)Oumon, les alvéoles sont renqdis de cellules volumineuses, sphériques, ou polygonales par pression récipiaxpie, contenant de gros noyaux habituellement, ovoïdes et des nucléoles volumineux. Les parois alvéolaires
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son! le plus souvent conservées intactes, exactement comme à l’état normal; ou bien elles sont un peu épaissies par la présence de petites cellules rondes entre leurs fd>res. Il n’y a donc pas de stroma de nouvelle formation dans le cancer du poumon, el c’est la charpenle fibreuse même de cet organe (jui en lient lieu.
C’est en 1877, que iMalassez fit une description histologiijue minutieuse d’un cancer primitif du poumon et prouva définitivement l’origine épithéliale de la tumeur. Dans les points où la lésion commençait, il vit qu’il s’agissait d’une
Fio. 21. — Epilhéliome (lu poumon. (D'après Malasscz.
n. Paroi d'une cavilé kystique tapissée par un épithélium plat. — b. Paroi d'une cavité tapissée par un épilliélium cnbi(pie ou cylindrique avec commencomenl de stratification. — c, rf. Les cellules se slratifienl et [ircnnenl des formes anormales. — e, f. Amas épilliéliau.x pleins lormanl îles lioyau.x anastomosés et ramitiés et finissant par prendre l’aspect alvéolaire du carcinome.
formation épithéliale se produisant à la face interne des alvéoles pulmonaires; les cellules épithéliales tapissaient les cavités alvéolaires à la façon d'ttn revêtement muqueux. Ces cellules avaient un polymorphisme assez marqué; ici on voyait une seule rangée de cellules aplaties; là plusieurs couches de cellules cylindriqttes ; ailleurs de grosses cellules pédictilées préseittant pltisiettrs noyaux volumineux dans leur portion renflée, celle-ci jiroéminant dans l'alvéole sous forme de végétations. Quand l’alvéole était rempli de ces végétations, on aurait pu aisément le prendre pour un alvéole de carcinome. Puis, le long des dernières ramifications bronchiques et dans les tractus cellulaires où elles rampent, on trouvait des productions épithéliales se continuant parfois avec celles des cavités alvéolaires. Enfin on pouvait voir des prolongements épithéliaux dans les voies lymphatiques. Eu somme, le cas étudié par
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Malassez montrait une prolifération épithéliale dans les cavités alvéolaires préexistantes, sans néofonnation conjonctive. La démonstration de l’origine épithéliale était très nette. Depuis, les examens histologiques ont confirmé cette notion. Citons à cet égard les observations de Finley et Parker (‘), celles de M. Ménétrier, sur lesquelles nous aurons l’occasion de revenir, et celles d’Émile Boix.
Mais M. Malassez posa un problème dont il laissa la solution en suspens et qui, depuis, a été diversement résolu par les auteurs. Le cancer a-t-il pour origine les cellules épithéliales qui revêtent l’alvéole pulmonaire, ou celles qui revêtent les dernières ramifications bronchiques?
Si l’on réunit ce qui a été écrit sur ce sujet, il faudrait admettre trois variétés histogéniques de l’épithélioma pulmonaire; dans la première, la production néoplasique prendrait naissance dans l’épithélium alvéolaire; dans la seconde, elle prendrait naissance dans l’épithélium de revêtement bronchique; dans la troisième, elle se développerait aux dépens de l’épithélium des glandes bronchiques. One faut-il penser de ces trois variétés histogéniques?
1“ Il est d’abord parfaitement établi que, dans bien des cas, c’est répilhélium alvéolaire qui est le point de départ de la prolifération cancéreuse. Les deux faits de Ménétrier, celui de É. Boix en offrent des exemples indubitables.
A propos des recherches de Ménétrier, il importe de signaler deux particularités remarquables de sa seconde observation : D Dans certains points, cet auteur a vu que les cellules cancéreuses se tassaient en amas qui simulaient des globes épidermiques; la ressemblance de ces amas et des globes épidei'ini([ues de l’épithéliome lobulé était très grande ; cependant M. Ménétrier signale quel- (jues différences ; les cellules qui constituent l’amas épithélial du poumon ne renferment pas d’éléidine, et elles sont, même au centre du globe, plus volumineuses, moins aplaties. La présence de ces globes est d’autant plus curieuse qu’on les regarde comme caractéristique des épithéliomas ectodermiques et que l’épithélium du poumon a une origine endodermique. Il est vrai qu’oii trouve ces globes dans les épithéliomas de l’œsophage, dont le revêtement épithélial a la même origine que l’épithélium pulmonaire. — 2" Dans le mcnn^ cas, le cancer s’était développé au sein d’un lobe pulmonaire sclérosé d ancienne date, et l’auteur se demande si l’épithélium alvéolaire modifié par la sclérose, revenu à l’état cubique embryonnaire, n’est pas plus apte à deveniicancéreux. Dans d’autres organes, on sait que cette coexistence de sclérose et de cancer n’est pas rare (foie, rein); pour le poumon, en outre de l’oljservalion de M. Ménétrier, il faut citer les observations de Haerling et Hesse dont nous avons déjà parlé, et aussi une curieuse observalion de Friedlànder (-), qu’il faut rapprocher de celle de àl. Ménétrier. Friedlànder vit un cancer développé dans une caverne tuberculeuse (la sclérose est doue très probal)le) ; ce cancer était constitué j)ar des cellules é])ithéliales stratifiées avec perles épidermiques, tout comme dans le cas de M. .Ménétrier.
2'' MM. Augier et Leplat ont cité une observalion qu'ils donnent comme un exemple de cancer développé aux dépens de Y épitkéliu m des bronchioles.
Aux points examinés, apparaissaient des coupes de bronches à parois blan-
(') The Lance!., 1877.
('■') Fortsrhrilte der Medicin, 1885, n” 10.
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ches, molles, végétantes par le fait d’une prolifération épithéliale. Cela ne prouverait pas absolument l’origine bronchi({ue. Cette origine est pourtant admise par Ziegler, Orth('), et Ebstein(-). Elle semble l’être aussi par Rindfleiscb, (jui déerit une forme de cancer péribronchique où des noyaux carcinomateux plus ou moins volumineux se développent autour des bronches. Mais Sebottelius a montré que cette disposition était due à l’infection cancéreuse des lymphatiques, que nous étudierons plus loin.
T)'' Enfin Cbiari (=), Ziegler et Birscb-llirscbfeld (') admettent que des cancers peuvent naître aux dépens de l’épithélium des glandes de la muqueuse bronchique.
En résumé, l’origine alvéolaire de l’épithélioma est bien démontrée, mais l’origine bronchique ou glandulaire est beaucoup moins certaine. Sur (|uoi se base-t-on pour affirmer cette origine bronchique ou glandulaire? Sur la forme ou le groupement des cellules? Mais cela est tout à fait insuffisant; et l’on ne peut accepter l’assertion de Striîmpell et de Scbn albe qui déclarent que, si les cellules cylindriques dominent, on doit penser à l’origine bronchique.
Le cancer du poumon est donc une tumeur épithéliale qui naît habituellement de l'épithélium alvéolaire. La question de savoir si, dans certains cas, ce cancer a son origine dans l’épithélium bronchique ou glandulaire n’est pas encore résolue.
Évolution anatomique. — Une fois constitué, le noyau cancéreux s’accroît par multiplication des cellules épithélioïdes qui le constituent; celles-ci remplissent les alvéoles, dont les parois s’épaississent, et une disposition alvéolaire se produit, rappelant la structure du carcinome. — Peu à peu de grosses masses de parenchyme sont transfoi’inées en blocs grisâtres imperméables à l’air. La masse cancéreuse reste habituellement solide ou demi-molle; mais parfois elle se ramollit pour former tantôt une pulpe crémeuse, tantôt une gelée sanguinolente.
Ce ramollissement est suivi, dans quelques cas très rares, de l’élimination <lu tissu, et il se forme alors une caverne cancéreuse, à parois déchiquetées et grisâtres, pleine de sanie purulente et sanguinolente. Dans les détritus, M. Ménétrier a trouvé le streptococcus pyogenes, et l’on peut se demander si ce parasite ne joue jias un rôle dans la genèse de l’ulcération. Parfois la gangrène se produit dans les massés cancéreuses ou dans le voisinage (Stokes).
Le cancer du poumon, massif ou nodulaire, primitif ou secondaire, se propage rapidement dans les tissus voisins. — La plèvre est presque constamment altérée ; et le système lymphatique du poumon et du médiastin n’est jamais indemne. Étudions les altérations de la plèvre et du système lymphatique, qui sont très importantes.
Lésions de la plèvre. — La plèvre est très rarement saine dans le cancer du poumon. Les altérations qu’elle présente sont spécifiques ou non spécifiques. Les altérations non spécifiques sont les adhérences pleurales, adhérences qui sont ipielquefois molles, lâches, celluleuses, qui d’autres fois sont fermes, dures et
(') Ziegler, Traité d’anat. palh. — ürtii, Traité d'anal, patli.
