CHAPITRE IV

CAUSES PRÉDISPOSANTES

Quand le bacille a pénétré dans l’organisme par contagion ou par hérédité, il ne s’y développe pas toujours ; pour qu’il puisse vivre, se multiplier, et don-

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ner naissance à des lésions tuberculeuses, il faut la connivence de l’organisme ; il faut que l’économie ait été modifiée d’une certaine façon, qu’elle ait subi l’action de certaines causes prédisposantes.

Parmi les médecins qui ont adopté les doctrines microbiennes, il en est qui, croyant ainsi pousser les conséquences de ces doctrines jusqu’aux dernières limites, nient l’action des causes prédisposantes; pour eux, le bacille suffirait à tout. S’il fallait une preuve du contraire, nous choisirions, entre plusieurs, la remarque suivante.

Dans les autopsies, on trouve très fréquemment quelques tubercules dans les sommets du poumon. D’après Boudet, N. Guillot, Beau, on en trouve chez les 4/5 des individus qui meurent après 16 ans. D’après Yibert, sur 151 sujets morts de mort violente et autopsiés à la Morgue, il y avait 19 fois des tubercules stationnaires; d’après F. Wolff, on en trouve dans presque la moitié des cadavres que l’on examine ('). Il est vrai que, souvent, ces lésions sont légères, qu’il s’agit de quelques tubercules fibreux ou calcifiés, et que, pendant la vie des sujets qui les portent, aucun signe n’a attiré l’attention du côté de la poitrine. Mais nous savons aussi que dans ces tubercules, que l’on a appelés tubercules de i/uérison, on peut trouver le bacille de la tuberculose (Déjerine), et qu’avec eux l’inoculation peut donner des résultats positifs.

Il est donc très probable que lorsque nous assistons à l’évolution d’une phtisie ulcéreuse grave ou d’une granulie, il s’agit souvent, non pas d’une infection récente, mais d’une véritable auto-infection par les lésions anciennes (ce qui, soit dit en passant, rend presque impossible la recberche de l’incubation de la tuberculose chez l’homme). Mais quelles sont les conditions qui ont rendu possible cette réinfection autogène et non exogène?... Ponfick a soutenu, au Congrès de Berlin de 1890, que la tuberculose se limitait, ne devenait pas infectante, grâce à l’oblitération des vaisseaux lymphatiques et sanguins au niveau et autour du tubercule ; si les bacilles se disséminent, c’est que les vaisseaux ne se sont pas oblitérés ou qu’ils ne le sont plus; c’est que des voies anastomotiques préexistantes ou nouvellement formées dans laizone tuberculeuse et pérituberculeuse ont permis la diifusion du virus. Mais pourquoi la défense s’organise-t-elle quelquefois seulement et non pas dans tous les cas? Et surtout, poimjuoi cette défense déjà organisée, efficace pendant un temps plus ou moins long, cesse-t-elle de l’ètre à un moment donné? L’observation des faits va nous l’apprendre : c’est qu’un incident local (inflammation, traumatisme, etc...) ou une cause de débilitation générale (aération ou alimentation insuffisantes, surmenage, maladies diverses) est venue détruire cette organisation défensive. Dans ces derniers temps, on a pu considérer le processus tuberculeux comme l’expression d’une lutte entre le bacille d’une part et les éléments anatomiques d’autre part. On peut donc penser que toute cause qui affaiblira les éléments anatomiques facilitera l’invasion bacillaire.

Cependant il n’est pas prouvé que toutes les influences invoquées comme causes prédisposantes aient la même valeur pbtisiogène. C’est ce que nous allons essayer de montrer dans l’exposé suivant. On s’étonnera peut-être d’y trouver certaines opinions en complète contradiction avec celles qui ont cours

(') Semaine médicale, 18U2, n" ‘21, |). 101.

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dans les classiques ; mais chaque fois que nous nous écarterons des idées reçues, nous espérons en donner une raison valable.

Nous étudierons successivement :

1“ Les influences des milieux ;

2“ Les prédispositions individuelles.

Influence des milieux. — L’intluence des milieux où vivent les agglomérations humaines sur le développement de la phtisie a été très étudiée. On attachait autrefois une très grande importance à cette étude ; mais aujourd’hui elle a beaucoup perdu de son intérêt. L’inlluence des milieux s’explique aisément par la fréquence ou la rareté des occasions de contagion et des causes de débilitation individuelle. Mais ni la vie urbaine, ni les climats, ni les altitudes, ne possèdent par eux-mêmes de propriétés favorisantes ou empêchantes eu égard au développement de la tuberculose.

Vie urbaine. — L’observation montre que la mortalité par phtisie est infiniment plus considérable dans les villes que dans les campagnes. Cela tient à deux causes : d’abord à la fréquence des occasions de contagion; en second lieu à la débilitation de l’individu sous l’influence des infractions à l’hygiène que la vie urbaine le force à commettre à tout instant. Ce second facteur a été bien mis en lumière par Peter. Dans les grandes villes l’air est insuffisant et vicié : « C’est tout simplement la lutte contre la vie, la conspiration de l’étiolement. Donnez-moi un marais, plus un organisme humain, et je vous rendrai une fièvre intermittente ; eh bien ! donnez-moi une grande ville , avec son hygiène dépravée, et je vous rendrai une population de tuberculeux. Tel refuserait avec horreur de boire de l’eau de l’égout collecteur, qui respire sans sourciller l’air d’une salle de concert ou de théâtre, véritable égout aérien » (Peler).

La respiration de l’air ruminé, que Mac Cormac (de Belfast) désigne d’un mot énergique : air prérespiré est sans aucun doute une cause d’affaiblissement pour l’organisme ; l’air confiné contient plus d’acide carbonique et moins d’oxygène, moins d’ozone surtout que l’air des champs, on peut y trouver de l’oxyde de carbone ou des vapeurs aimiioniacales ; Brown-Sequard et d’Arsonval en ont extrait un poison organique énergique. L’air, cet aliment de la vie, est donc défectueux comme qualité et comme quantité ; il devient impropre à entretenir l’hématose ; l’organisme s’affaiblit; cesiVinanitiation jiar les voies respiratoires que M. Peler rapproche de l’inanitiation par les voies digestives.

A l’inlluence d’une aération insuffisante, il faut joindre d’autres causes, inséparables de la vie urbaine, et dont l’action est indéniable : le surmenage physique, moral et intellectuel, l’alcoolisme, l’absence d’insolation et l’alimentation insuffisante.

Ce qui s’observe dans les villes se retrouve à un degré plus élevé encore dans les agglomérations où l’encombrement est poussé au delà de toutes les limites raisonnables. Dans les casernes, dans les prisons, dans les asiles d'aliénés, dans les bureaux, dans les ateliers, dans les couvents, surtout les couvents cloîtrés, dans certains orphelinats, la phtisie est extrêmement commune ; et tout concourt à la produire; la promiscuité forcée des individus sains et des individus malades, la malpropreté, l’aération, l’insolation et l’alimentation insuffisantes, le surmenage.

Climats. — Des nombreuses discussions qui ont eu lieu à propos de l’in-

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Iluence du climat, il résulte que la phtisie s’observe dans tous les lieux habités ]>ar l’homme, comme elle semble aussi être de tous les temps. Elle paraît cependant plus rare dans les pays froids que dans les pays chauds, et elle est surtout commune dans les pays tempérés. Mais cette fréquence de la phtisie dans les pays à climat moyen tient peut-être à ce que les agglomérations humaines y sont peu nombreuses et plus denses que partout ailleurs.

Les saîso?îs ne paraissent pas avoir une grosse inlluence ; on sait seulement, depuis Hippocrate, que les phtisiques succombent surtout à l’automne : Autumnus tabidis malus.

Laënnec, qui est allé mourir phtisique sur une plage de la Bretagne, croyait à l’influence préservatrice deVaimosphère marine-, et les voyages en mer ont eu longtemps la réputation de guérir la phtisie. Mais, si l’air marin est très pur, il peut être souillé autour d’un navire, ou d’une maison bâtie sur les bords de la mer; aussi peut-on trouver des phtisiques dans les villages maritimes, et la tuberculose n’est pas rare chez les marins.

La phtisie passe pour être fort rare dans les steppes de la Russie.

L’action du froid humide a été accusée de favoriser le développement de la phtisie. De la lecture des faits cités à l’appui de cette manière de voir, et des observations personnelles que nous avons pu faire, il résulte que le refroidissement et l’humidité agissent surtout en mettant en activité une tuberculose latente, mais préexistante. Quant à savoir si une phlegmasie afrigore des voies respiratoires ne peut pas ouvrir la porte à la phtisie, c’est une question que nous étudierons plus loin.

Altitudes. — La phtisie serait rare ou nulle sur les plateaux élevés; celte notion, vulgarisée surtout par Jaccoud, a fait grand bruit à une époque récente. A partir de 1 r)00 mètres, on ne trouverait presque plus de phtisicjues. Sur les hauts plateaux de l'Engadine, la tuberculose aurait été inconnue jusqu’au moment où l’on a eu l’idée d’établir des stations de phtisiques à Davos. Cette immunité a été attribuée à la pureté de l’air, à l’égalité de la température, froide l’hiver, fraîche l’été, au peu d’humidité de l’atmosphère, enfin à l’abaissement de la pression atmosphérique qui favorise la circulation et la respiration.

Mais des faits contradictoires ont été publiés. A Mexico et à Madrid , villes situées sur des plateaux élevés, la phtisie est loin d’être rare. Si l’on bâtit des ateliers sur des régions très hautes, comme à doux et à la Chaux-de-Eonds, on voit les ouvriers ({ui y travaillent décimés par la phtisie, aussi bien que dans les plaines. Spillmann a appelé l’attention sur la fréquence de la tuberculose dans les montagnes des Hautes-Vosges et du ïyrol, aussi bien chez les hommes que chez les animaux de l’espèce bovine.

P. Jacoby, tpii a repris récemment l’étude des rapports de la phtisie avec les hautes altitudes, conclut que l’immunité des régions élevées pour la phtisie n’est nullement prouvée; dans bien des endroits considérés comme indemnes, on a fini par constater l’existence de la phtisie.

En somme, ce qui influence la fréquence de la phtisie dans un pays, ce n’est j)as son altitude, ce n’est pas la sécheresse ou l’humidité de l’air, ce n’est pas sa température, c’est surtout la densité de sa population. Le bord de la mer, la steppe, la haute montagne sont les régions où la phtisie est la moins fré-

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quente, parce que ce sont celles où la population est le plus disséminée et où l’air est le plus pur en raison du peu de développement de la végétation et de la population.

Ce n’est donc pas le séjour dans les hautes altitudes qu’il faut conseiller au phtisique. C’est l’habitation hors des villes et loin des routes fréquentées, dans les régions où la température varie peu, où le soleil pénètre largement, où l’air est pur et le sol sec.

Prédispositions individuelles. — Attributs organiques des prédestinés à la tuberculose. — Les anciens, et Arétée en particulier, ont décrit avec soin la constitution spéciale des tuberculisables ; cette constitution se reconnaît à la blancheur éclatante de la peau, à la rougeur vive des pommettes, à la longueur et à la gracilité du cou (cou de cygne), à l’étroitesse de la poitrine, d’où suit la saillie des omoplates en forme d’ailes [scajjulæ alalæ), à la longueur et à la gracilité des os des membres et du tronc, à la rapidité de la croissance, à l’amaigrissement général, à la transparence de la peau, dont le réseau veineux est très marqué, à l’enfoncement des yeux entourés d’un cercle bleuâtre, à la douceur du regard, à la longueur des poils et surtout des eils, à la beauté des dents, cj^ui se carient facilement. Les sujets tuberculisables présentent une sorte de beauté morbide, que les anciens traduisaient par les mots : tabidorum fades amabiUs (‘).

M. Landouzy a remarqué qu’à Paris, les individus dont les poils présentent cette coloration que les artistes qualifient de roux vénitien, étaient particulièrement prédisposés à la phtisie.

Lorain regardait comme voués à la phtisie les sujets mal venus, dont le corps est grêle et débile, dont les organes génitaux sont mal développés, qui n’ont point de barl)e {infantilisme), et ceux qui, en se développant, acquièrent quelques attributs du sexe féminin, un visage de femme, un bassin large, des mamelles volumineuses {féminisme). Ces dégradations de l’espèce humaine sont habituellement liées à l’hérédité ; on les observe chez les enfants d’alcooliques ou de sujets présentant des tares diverses, chez ceux dont la mère a souffert pendant la grossesse, et chez ceux dont le développement a été entravé par des maladies infantiles.

D’une manière générale, il semble que les sujets désignés par les aliénistes sous le nom de dégénérés olfrent une prédisposition particulière à la phtisie. C’est ce qui nous a paru résulter de l’étude de Ricochon sur les familles de tuberculeux. D’ailleurs, il est admis depuis longtemps que les épileptiques succombent en grand nombre à la phtisie (Schræder van der Kolk, Brehmer, Féré). Grasset a soutenu que Yhystérie et la phtisie s’observaient dans les mêmes familles, opinion contestée par beaucoup d’auteurs.

Rommelaere attribue à la diminution des chlorures de l’organisme une intluence phtisiogène; Guerder et Gautrelet ont confirmé cette assertion en démontrant que, dans la période plus ou moins longue qui précède et prépai'e la tuberculose, il y a hyperexcrétion des chlorures urinaires; l'hypochlorurie

(‘) Arétée, dit Laënnec, atti'ibuc cette constitution aux hémoi)tysi(iucs plus (ju'aux phtisi<jues, et la remarque est digne de cet exact et habile observateur, car il est certain que les phtisiques ainsi constitués sont ceux qui éprouvent, durant le cours de la maladie, les hémoptysies les plus graves et les plus fixupientes.

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organiqtie serait donc liée à un véritable diabète chlorurique. Mais on peut se demander si ces troubles de la nutrition ne sont pas le symptôme d’nne tuberculisation déjà effectuée, mais encore latente.

Antoine Gros pense qu’on peut découvrir le tuberculisable par l’organographie plessimétrique : les candidats à la tuberculose présentent une augmentation du volume de la rate, du foie, du cœur et du pancréas; de la matité au niveau de la poignée du sternum, une sonorité exagérée du poumon ; ils ont des points douloureux à la pression au niveau des dernières vei’tèbres cervicales, des premières dorsales et des premières lombaires.

De tous ces caractères, celui qui a le plus attiré l’attention, c’est la conformation du thorax. Laënnec, à la suite des anciens auteurs, a signalé le rétrécissement du thorax; mais il se demande si c’est là une cause ou un effet de la phtisie. Hirtz attribue une importance au rétrécissement des sommets ; Freund, à la brièveté excessive des trois premières côtes; Aufrecht, Hânisch et Jaccoud, à la direction horizontale et à la situation profonde des clavicules; Charpy, à l’exagération du diamètre bi-huméral; Gintrac, à la diminution de l’espace intermammaire ; d’autres, à l’exagération de l’angle de Louis, c’est-àdire de la saillie sternale située à l’union du manubrium avec le corps du sternum. Woillez et plusieurs auteurs, se servant du cyrtomètre, ont affirmé que les prédisposés avaient une rétraction générale de la poitrine. Truc décrit deux sortes de thorax chez les phtisiques; le premier a la forme d’un conoïde aplati à base supérieure; le second, celle d’un ellipsoïde arrondi. Dans les deux cas, il y a rétrécissement de la partie inférieure du thorax et raccourcissement de l’axe xiphoïdien. Avec Charpy, Truc pense que, chez les phtisiques, il y a diminution de l’angle xiphoïdien, c’est-à-dire de l’angle compris entre la base de l’appendice xiphoïde et le rebord cartilagineux des fausses côtes; chez l’adulte normal, cet angle est de 70“ à 75®; chez le prédisposé, il est inférieur à 00®. Snigerer avance que le rapport de la circonférence thoracique à la taille est diminué chez les phtisiques (‘). Maurel, qui est l’auteur d’un procédé nouveau de stéthométrie, consistant à mesurer la section thoracique, affirme que les prédisposés à la tuberculose ont une section thoracique insuffisante.

Mais Villemin s’est élevé contre les assertions des auteurs précédents; il rappelle qu’on ne déclare propres au serviee militaire que les sujets dont le périmètre thoracique est suffisant, et que, pourtant, la phtisie se montre dans l’armée avec une très grande fréquence, frappant surtout les hommes choisis pour les corps d’élite.

D’après les médecins qui se sont oceupés de spirométrie, les prédisposés à la phtisie ont une capacité respiratoire notablement diminuée.

Pour (juelques auteurs, ce qu’il importe surtout de relever au point de vue de la prédisposition à la phtisie, c’est le rapport entre Je volume du poumon et celui du cœur. Rokitanski disait que les tuberculeux ont le cœur petit, et le poumon relativement volumineux dans un thorax étroit, mais allongé. Bén'eke admet aussi que le cœur des phtisiques est trop petit, et leurs artères trop étroites pour le volume de leur poumon. Brehmer soutient une opinion analogue. Mordhorst, qui a étudié récemment la question, a constaté que les (') Goldstein, Revue d'anlhropotoQie, 1884, p. 4G0.

phtisiques ont le cœur petit et les artères étroites, mais que le volume du poumon, très variable, a bien moins d’importance que la diminution de son extensibilité. Nous rappellerons, à ce propos, les recherches que nous avons faites sur la tension artérielle des phtisiques; mesurant cette tension avec le sphigmomanomètre de Potain, nous avons constaté qu’elle était presque constamment abaissée ; cet abaissement est indépendant de la fièvre et des médications; il s’observe dès le début du mal, si bien que nous avons pu nous demander si ce phénomène n’était pas antérieur à la maladie et ne constituait pas un des éléments de la prédisposition ('). Nos conclusions doivent être rapprochées de cette remarque de Ilandford, que l’élévation de la tension artérielle est défavorable au développement de la tuberculose.

L’ensemble de tous ces caractères, qu’on a considérés comme les stigmates de la prédisposition, s’observe surtout chez les descendants de tuberculeux. Pour les partisans de l’hérédité de terrain, c’est dans la transmission de ces attributs que réside la vraie raison du développement de la tuberculose; pour les partisans de l’hérédité de graine, les caractères dits de prédisposition ne sont autre chose que l’elïet de la tuberculose latente.

Mais quelle est, en résumé, la valeur qu’on peut attribuer à ces stigmates?

Cette valeur n'est pas la môme pour tous les caractères que nous venons d’énumérer. Les conditions qui semblent indiquer le plus sûrement la prédestination sont les malformations thoraciques, la petitesse du cœur et l’étroitesse des artères avec abaissement de la tension artérielle, c’est-à-dire V insuffisance de la circulation. Ce dernier facteur joue probablement un rôle considérable; qu’on se rappelle que le rélrécissement acquis ou congénital de l’artère pulmonaire se termine presque fatalement par la phtisie.

Mais, comme le dit Laënnec, il est certain que les sujets présentant ces attributs ne forment qu’une partie des phtisiques, et que la tuberculose emporte souvent les hommes les plus robustes et les mieux constitués.

Chez ceux-ci, cependant, rien n’est fréquent comme de trouver, à l’origine de la phtisie, un état physiologique ou pathologique qui a mis l’organisme en état de moindre résistance. Ce sont ces états prédisposants que nous allons maintenant énumérer.

Influence de certains états physiologiques. — Influence de l'âge et du sexe. — L’âge et le sexe ne confèrent aucune immunité pour la phtisie. Nous l’avons vu, elle peut s’observer chez les enfants dès les premiers jours de la vie; elle est loin d’être rare ehez les vieillards. D’après Hippocrate, la phtisie est surtout commune de 18 à 35 ans. L’âge le moins exposé serait celui de 5 à 10 ans ; mais si l’on tenait compte des autres localisations tuberculeuses, de la méningite, de la péritonite, des adénites, celte assertion pourrait se trouver fausse.

D’une manièi'e générale, on peut dire que la tubei’culose acquise frappe les sujets âgés, et que la tuberculose héréditaire frappe les sujets jeunes.

Les deux sexes paraissent à peu près égaux devant la phtisie ; cependant quel- (jiies auteurs pensent que les femmes sont plus atteintes que les hommes. Il est certain que les divers incidents de la vie génitale chez la femme sont souvent l’occasion du développement ou de l’aggravation de la tuberculose.

(') Marfan, Société de biologie, 16 mai 1891.

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Influence de la vie génitalechez lafemme. — Quelques auteurs ont affirmé que la phtisie était fréquente chez les jeunes filles dont la menstruation ne s’éta blit que tardivement ou irrégulièrement, ou même fait défaut. Mais Laënnec remarque, avec raison, que le développement de la phtisie troublant les fonctions menstruelles, il faut prendre garde de ne pas appliquer à faux leraisonnemeni : post hoc, ergopropter hoc.

C’était naguère un préjugé fort répandu que la ^/’o-s.sesse avait une intluence favorable sur l’évolution de la phtisie. Aujourd’hui ou admet le contraire; on considère comme perdue une femme phtisique qui devient grosse. Si, pendant le cours de la grossesse, les signes de la phtisie paraissent s’amender, après l’accouchement, les accidents s’aggravent brusquement et emporteni la malade. D’autre part, pendant une grossesse supportée, on voit souvent se développer

les premiers signes de la phtisie ; la grossesse a done joué ici le rôle d’une cause prédisposante; cela s’explique aisément : les troubles digestifs et la consommation d’une plus grande quantité de principes nutritifs détériorent l'organisme et le mettent en état d’opportunité morbide pour la germination du bacille.

La lactation agit comme la grossesse. Quand la nourrice est débile ou mal nourrie, l’allaitement devient une cause d’affaiblissement qui met l’organisme en état de moindre résistance contre la tul)erculose. Bouchardat attribuait une importance considérable à la déperdition de la lactose ; c’est à cette déperdition qu’il attribuait la fréquence de la phtisie chez les vaches et les ànesses laitières. Dans le même ordre d’idées, il considérait l’élimination du glycose dans le diabète comme un des facteurs étiologiques de la phtisie diabétique. Le rôle des sul^stances ternaires étant de sul)venir aux besoins de la calorification, l’épuisement rapide de l’organisme succéderait à ces déperditions de lactose et de glycose. Nous montrerons, en étudiant la phtisie diabétique, ce qu’il y a d’erroné dans la conception de Bouchardat.

Influence des races. — La prédisposition des nègres h contracter la phtisie est bien connue. Mais il est remanjuable que les nègres, comme les singes, ne deviennent guère tuberculeux <pic lorsqu’ils sont expatriés, lorsqu’ils quittent l’Afrique ou les Antilles pour venir habiter l’Europe.

On a soutenu (pie les juifs possédaient une certaine immunité pour la phtisie , et, récemment, on a cherché à expliquer le fait par le soin qui préside aux choix des animaux abattus par leurs sacrificateurs; mais, en réalité, cette immunité n’existe pas; on trouve meme, dans plusieurs auteurs allemands, que les juifs de Gallicie sont ravagés iiar la tulierculose.

Influence des professions. — Certaines professions passent pour favoriser le développement de la tuberculose; mais leur iulluence est difficile à définir; il en est sans aucun doute qui n’agissent qu’en favorisant la contagion ; car elles s’exercent dans des locaux mal tenus, mal aérés, troji encombrés ; d’autres exercent leur action par les fatigues, la misère et les infractions à l’hygiène, (pi’elles entraînent avec elles. Voici une statistique à l’appui. Destrée et Galle-

TKAIxé DE MÉDECINE. — IV.

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naërls ont constaté qu’à Bruxelles, sur 149 décès, la phtisie eu déterminait 27 chez les ouvriers travaillant au grand air, 45 chez ceux qui exerçaient une profession sédentaire, 66 chez les garçons de café, et seulement 1 1 chez les cultivateurs.

Les rapports de la phtisie bacillaire avec les professions qui exposent à respirer des poussièi'es de diverses natures ont été étudiés avec les pneumokonioses.

Influence de certains états pathologiques. — Maladie des voies respiratoires. — Tandis que la plupart des maladies chroniques des voies respiratoires passent pour être défavorables à l’évolution de la tuberculose (asthme, emphysème, bronchite chronique, dilatation des bronches), les maladies aiguës, sauf la pneumonie, sont regardées comme favorisant le développement de la phtisie. Mais il y a, à ce sujet, bon nombre d’opinions dissidentes.

La bronchite catarrhale simple, si elle est un peu intense, dépouille la muqueuse de son revêtement épithélial, qui est, à l’état normal, un obstacle à la pénétration du bacille. 11 n’est donc pas impossible qu’elle favorise le développement de la phtisie. C’est ce qu’admet le vulgaire, qui accorde l’importance qu’on sait au « rhume négligé ». M. Debove a défendu cette opinion, et il conseille même à ses élèves atteints d’un rhume un peu intense de ne pas fréquenter rhôpital. En faveur de cette manière de voir, on peut invoquer la gravité d’une bronchite intercurrente chez un tuberculeux avéré, l’influence phtisiogène des maladies générales à détermination bronchitique, telles que la coqueluche, la rougeole et la grippe. Ajoutons que l’influence phtisiogène accordée à la lu’onchite simple, on l’a reconnue aussi à la broncho-jjneumonie . jMais Laënnec se demande si cette influence n’a pas été exagérée, si ces affections, considérées comme simples, ne sont pas en réalité la première manifestation de la phtisie. G. Sée a adopté cette opinion. Et, de fait, comment expliquer que la pneumonie franche aignë soit si rarement suivie de tuberculose, que la bronchite chronique qui accompagne rasthme et l’emphysème généralisé ouvre si rarement la porte à la phtisie? Et s’il est vrai que les bronchites de la rougeole et de la cotpieluche favorisent le déveloi)pement du bacille de la tuberculose, pourquoi celle de la fièvre typhoïde n’a-t-elle pas le même effet?

En somme, il y a là un proldème encore mal élucidé. Pour le résoudre, il n'existe qu’un moyen : c’est l’examen bactériologique des crachats de tous les individus atteints d’une phlegmasie de voies respiratoires, et cela dès le début même de ralfection.

Il est une maladie chronique qui est, sans contestation possible, une cause d’appel pour la tuberculose : c’est le kijsle hydatique du poumon ; dans cette alfection, les hémoptysies sont fré(juentes, et l’on peut se demander si elles ne jouent pas un rôle dans la genèse de la phtisie secondaire.

Nous avons déjà étudié les rapports de la dilatation des bronches avec la tuberculose.

h' hémoptysie, qui est l’effet si ordinaire de la tuberculose, a été considérée quelquefois comme la cause même du mal. C’est de iMorton que date la description de la «à hemoptoë. Broussais accepta l’idée de Morton; pour

lui, le sang épanché dans les vésicules du poumon devient le point de départ

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d’une inflammation qui aboutit à la tuberculose; la même opinion fut soutenue par Niemeyer et admise, dans une certaine mesure, par .Jaccoud. Mais Laënnec, Skoda, Traube, Peter, se refusent à l’accepter; pour eux, l’hémoptysie est la conséquence du développement de la tuberculose. Depuis la découverte de Koch, Hiller, G. Sée, Cochez, Ilugueny, ont constaté la présence du bacille dans le sang des hémoptysies initiales, et l’idée de Morton semble dès lors devoir être tout à fait abandonnée.

Cependant, il ne nous répugne pas d’admettre qu’elle renferme peut-être une part de vérité. Une hémoptysie peut se produire d’une façon banale, comme une épistaxis, et le sang épanché dans les voies respiratoires forme un coagulum qui doit être un excellent milieu de culture pour le bacille. Ce ({ui semble le prouver, c’est que dans le cours de la tuberculose confirmée, une hémoptysie est souvent une cause d’extension des processus tubei'culeux. Un autre argument favorable réside dans l’action indéniable du traumatisme thoracique sur le développement de la phtisie.

Un traumatisme s’exerçant sur les parois thoraciques est parfois le point de départ de la tuberculose. Voici comment les choses se passent en pareil cas ; une contusion thoracique, avec ou sans fractures des cotes ou de la clavicule, détermine une déchirure du poumon, qui se traduit par une hémoptysie. A la suite, divers incidents peuvent se produire : tantôt une pneumonie, tantôt une gangrène du poumon, tantôt enfin la tuberculose. Les exemples de phtisie traumati(]ue ne sont pas rares ; Teissier, Denucé, Lebert, Potain, Jaccoud, Verneuil, Mendelssohn, en ont rapporté des exemples. Comment agit le traumatisme? Peut-être en ranimant un foyer tuberculeux à demi éteint; peut-être en produisant un épanchement sanguin qui devient un milieu favorable à la végétation du bacille de la tuberculose.

Il faut rapprocher delà phtisie traumatique la phtisie des mariniers du Bhdne, décrite par Perroud. Les mariniers du Rhône se servent, pour faire manœuvrer leur bateau, de Vharpi, longue perche dont une extrémité se fixe dans la région sous-claviculaire. Les pressions répétées de cet instrument occasionnent sur le haut de la cage thoracique une sorte de traumatisme chronique qui retentit sur le sommet du poumon et favorise le développement de la phtisie.

Pour l’influence de la pleurésie, les discussions ont été fort nombreuses, et les opinions émises très différentes. Mais il y a au moins un fait bien établi, c’est la fréquence de la tuberculose évoluant à la suite d’une pleurésie réputée simple; presque tous les auteurs sont d’accord sur ce point; les dissidences commencent dès qu’il s’agit de l'interpréter. Peter attribue l’action pblisiogène de la pleurésie à rinsuffisance de l’alimentation aérienne; Rucquoy, au traitement débilitant mis en usage contre cette maladie; Debove, à l’anémie du poumon comprimé par l’épanchement. Mais M. Landouzy a soutenu avec talent une opinion toute différente qui gagne tous les jours du terrain : ces pleurésies, qui précèdent le développement de la tuberculose et qu’on peut reconnaître à leur allure torpide, insidieuse, ne sont pas prétuberculeuses, elles sont tuberculeuses-, elles sont la première localisation ou du moins la première manifestation de la maladie. Kelscb et Vaillard ont apporté, à l’appui tle l'opinion de Lan-

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doiizy, une série de recherches anatomiques; examinant la plèvre au mici'oscope dans chacune des autopsies de pleurésie qu’ils ont faites pendant trois ans, ils ont trouvé toujours des granulations tuberculeuses. En somme, on tend à admettre que lorsqu’une pleurésie ne fait pas sa preuve, comme dit Landouzy, c’est-à-dire lorsqu’elle n’est pas consécutive à une pneumonie, à une bronchopneumonie, à un rhumatisme articulaire aigu, on doit la considérer comme de nature tuberculeuse. Cette doctrine, qui aboutit à la suppression de la pleurésie dite a frigore, renferme sans aucun doute, une grosse part de vérité. Mais il n’est pas un praticien qui n’ait observé, à la suite d’un refroidissement ou sans cause connue, une pleurésie à marche torpide, qui a guéri sans que le sujet se soit tuberculisé par la suite.

De plus, on peut se demander si l’abaissement de la vitalité du poumon par le fait de la compression pleurétique, n’est pas réellement, dans quelques cas, la cause qui prépare le terrain à la phtisie ; ce qui se passe dans le rétrécissement de l’artère pulmonaire est assez remarquable pour qu’on n’accepte pas sans quelques réserves la théorie exclusive de Landouzy.

Norman Chevers, Oppolzer, Lehert et G. Paul ont démontré que les sujets alteinls d’un rélrécissement congénital ou acquis de l'artère pulmonaire meurent halutuellement de phtisie. C’est là une loi que tous les observateurs ont vérifiée. 11 y a plus : Stokes, Fuller, Ilérard, Bucquoy, Hanot et G. Sée ont signalé la fréquence de la tuberculose chez les sujets porteurs d’un gros anévrysme de l'aorte qui agit vraisemblablement en comprimant les branches de l’artère pulmonaire (‘).

Influence des affections du tube digestif et de l' alimentation. — Les affections du tube digestif entravent l’alimentation doivent être mises au premier rang parmi les causes prédisposantes de la phtisie. Bebier et Peter ont signalé la fréquence de la tulierculose dans le rétrécissement simple ou cancéreux de l’oesophage. Lehert et Jakseb (de Prague) ont montré qu’on rencontrait la phtisie dans le tiers des cas d’ulcère simple et dans le cinquième des cas de cancer de l’estomac. Bouchard a insisté sur la fréquence de la tuberculose consécutive à la dilatation de l’estomac. La phtisie se développe assez souvent, quoi qu'on ait dit, à la suite de l’anorexie hystérique. Lasègue insistait beaucoup sur la fréquence de la tuberculose pulmonaire chez les sujets disposés à l'appendicite à rechutes. Chez les enfants, on voit des entérites chroniques, caractérisées par une diarrhée plus ou moins almndante et souvent lientérique, aboutir à une tuberculisation qui a son siège de prédilection dans rintestin, et qui peut gagner le poumon (Grancher et Ilutinel). Fonssagrives dit qu’ « une diarrhée négligée n’est guère moins redoutal)lc qu’un rhume négligé ». Spillmann a cependant fait remarquer que la tuberculose est fort rare à la suite de la dysenterie.

D’après Peter, c’est la débilité résultant de l’insuffisance de l’alimentation et de l’assimilation qui doit être invoquée pour expliquer en pareil cas le développement de la tuberculose ; il voit là une inanitiation par les voies digestives qu’il rapproche de l’inaniliation par les voies respiratoires; car, pour lui, on l’a (*)

(*) Audry, Étude sur la pathogénie de la tuberculose compliquant les anévrysmes aortiijucs, Thèse de Bordeaux, 1880.

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vu, les affections des voies respiratoires n’ont d’inllnence phtisiogène qu’en affaiblissant l’organisme par la diminution de l’oxygénation du sang et de l’exhalation d’acide carbonique.

Cependant certaines affections du tube digestif doivent agir surtout en facilitant l’introduction du bacille dans l’organisme à travers la muqueuse : telles la typblo-appendicite à rechutes, l’entérite chronique des enfants, l’ulcère et le cancer de l’estomac. On a d’ailleurs attribué au suc gastrique normal une action bactéricide; cette action est faible sur le bacille de la tuberculose, mais elle paraît réelle; il est donc possible que les dyspepsies et les gastrites, qui affaiblissent la sécrétion chlorhydro-peptique, puissent favoriser la pénétration du bacille dans l’organisme.

Dans la dilatation de l’estomac, il faut, d’après Bouchard et son élève Le Gendre, faire intervenir aussi l’auto-intoxication qui résulte de la stase alimentaire et qui modifie la composition des humeurs dans un sens favorable à l’évolution de la tuberculose.

Quoi qu’il en soit, beaucoup de médecins pensent <|ue, une alimentation insuffisante et de mauvaise qualité suflit, même avec une digestion normale, à créer la prédisposition tuberculeuse. .lointe à la vie dans un air confiné, vicié, privé de lumière, au troalochjlisme^ comme dit Tison, une alimenlation défectueuse produirait un état d’affaiblissement que Bouchardat a ({ualifié de misère physiologique et qui mettrait l’organisme en état de moindre résistance à l'égard de toutes les causes morbifiques, particulièrement à l’égard de la tuberculose.

La qualité des aliments habituels peut-elle avoir une iniluence sur la création de l’opportunité morbide? Dobell et Brakenridge accusent le défaut des graisses; ceux qui ne les digèrent pas seraient plus exposés à la jilitisie. Bricheteau, Corradi et Bidder ont incriminé une alimentalion trop exclusivement végétale. Les végétaux, dit Bidder, sont pauvres en soude, qui est antiputride, riches en potasse , qui, dans les milieux de culture, favorise la végétation des micro-organismes; mais ces arguments sont très contestables. Bidder invoque encore la fréquence de la phtisie chez les herijivores, et sa rareté chez les carnivores, même captifs; mais nous savons aujr-u’'d’bui (pie ceci n’a l'ien d’absolu ; la chèvre herbivore possède une certaine immnmté pour la phtisie qui n’est pas rare chez le chien et le chat carnivores.

Iniluence de h alcoolisme. — Une des causes auxquelles on tend, à l’heure actuelle, à attribuer un riîde [U’épondérant dans la genèse de la plitisie, c’est y alcoolisme.

.Magnus Huss, le premier, fit la remarque qu’à fauLoiisie des alcooliques on constatait très souvent des tubercules dans le poumon. Cependant il croyait que l’usage de l’alcool suspendait la marche de la phtisie, opinion partagée par Tripier et Leudet. Mais Bell (de New-York) montra ([u’il n'en était rien, ([ue 1 alcoolisme prédispose à la tuljerculose et qu’il ne modifie pas la marche de la maladie. Kraus, Launay (du Havre), Ilérard et Cornil, .Jaccoud, affirment même fjue, chez les sujets adonnés à l’ivrognerie, la phtisie affecte souvent la

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l’orme galopante. C’est surtout Lancereaux qui a bien établi les rapports de causalité qui existent entre la phtisie et l’alcoolisme : les buveurs empoisonnés par l’absinthe et les boissons désignées sous le nom d’apéritifs (bitter, vermoul, etc.) sont surtout prédisposés à la tuberculose, les buveurs de vin étant surtout sujets à la cirrhose (*). Cette action nocive de l’alcool et des huiles essentielles est si puissante, qu’elle détermine la tuberculose chez des sujets exempts de toute tare héréditaire. La phtisie acquise, chez l’ouvrier des villes qui a atteint l’àge mùr, serait presque toujours due à l’alcoolisme.

Nous avons remarqué que, dans la phtisie des alcooliques, la tuberculose intestinale est très fréquente et très précoce, ce qui est peut-être dù à ce que la gastrite alcoolique a permis la contamination plus facile de l’intestin.

On sait que Lancereaux a signalé la fréquence relative de la stéatose de l’artère pulmonaire dans l’alcoolisme; d’après Iluchard, ce fait expliquerait, en partie du moins, la production possible de la tuberculose ou son aggravation par l’alcoolisme; l’influence phtisiogène du rétrécissement de l’artère pulmonaire ou de ses branches est en effet parfaitement établie.

Surmenage phgsiqueet moral. — Le surmenage physique peut favoriser l’éclosion de la tuberculose; c’est ce qu’enseignent Peter et Jaccoud : « L’observation, dit ce dernier, enseigne que les causes ordinaires de la tuberculose tardive acquise sont des refroidissements répétés chez des individus surmenés par des excès de travail et par la misère (^). »

Plus grande encore estriiifluence du surmenage moral, c’est-à-dire des émotions tristes, des angoisses déprimantes. C’est un point sur lequel Laënnec a beaucoup insisté; à l’appui de son dire, il cite la curieuse histoire de cette communauté de religieuses, où l’extraordinaire sévérité de la règle et des démêlés avec l’autorité ecclésiastique avaient produit les effets les plus néfastes : « Pendant les dix années que j’ai été médecin de cette maison, dit Laënnec, je l’ai vue se renouveler deux ou trois fois par la perte successive de tous ses membres, à l’exception d’un bien petit nombre ».

Maladies infectieuses. — C’est une loi bien établie que la coqueluche est souvent le point de départ de la tuberculose, etWillis a eu raison de l’appeler ueslibulum tabis. C’est surtout dans les hôpitaux d’enfants, où les occasions de contagion sont fréquentes, que l’on observe la tuberculose consécutive à la coqueluche. La prédisposition est d’autant plus marquée que la coqueluche a été plus prolongée et que les manifestations pulmonaires ont été plus intenses. D’après Roger, la tuberculose qui suit la coqueluche a ordinairement une marche rapide.

La rougeole a une influence identique à celle de la coqueluche. La tuberculose est fréquente à la suite de cette maladie, surtout chez les enfants hospitalisés; elle est plus rarement consécutive à la rougeole des collégiens qui sont dans de meilleures conditions hygiéniques (Grisolle).

La variole crée, d’après Landouzy, une prédisposition très marquée pour la

(’) Le D" Alison pense que l’alcoolisme produit la cii rliose du foie chez les sujets à prol'essions sédentaires, et la tuberculose chez les sujets à professions actives.

(-) \'oyez h ce sujet une observation de Girode, in Snciélé analomiqxæ, 1892, p. 153.

CAUSES PRÉDISPOSANTES.

phtisie ; à Paris, tout au moins, la plupart des sujets qui portent des cicatrices de variole finiraient par mourir de tuberculose. Pierron (de Bordeaux) a avancé que l’organisme humain modifié par la vaccination offre une réceptivité plus grande pour la tubei’culose ('), ce qui serait très grave en raison de la généralisation de la pratique des vaccinations. Mais toutes ces assertions sont contredites par les recherches d’un médecin russe. Vinogradof (d’Odessa) soutient, en effet, que la vaccination jennérienne peut guérir la tuberculose; ayant observé une jeune phtisique guérie par une variole intercurrente, il pratiqua un grand nombre d’inoculations vaccinales sur deux sujets tuberculeux, qui furent ainsi très améliorés (^). Helgard Tyndal aurait observé des faits analogues (•’).

A la suite de l’épidémie de grippe de 1889-1890, le comité de l’œuvre de la tuberculose ayant adressé une circulaire aux médecins pour leur demander si la grippe était capable de favoriser l’éclosion delà tuberculose onde l'aggraver quand elle existait déjà, 10 ont répondu avec des observations à rappui(‘). Tous sont unanimes pour admettre que la grippe a aggravé la marche d’une tuberculose préexistante. Presque tous admettent que la grippe peut déterminer l’éclosion de la tuberculose. Cependant Daremberg n’a vu dans aucun cas la tuberculose succéder à la grippe. Jean Tissot (de Chambéry) n’admet son intluence <jue chez les individus ayant des antécédents héréditaires tuberculeux. Pour nous, il nous a semblé que les phtisiques qui étaient dans les salles du professeur Peter à l’hôpital Necker, au moment de l'épidémie de 1889-1890, étaient plus épargnés que les autres malades.

Lemonnier affirme que le 2on« précède souvent l'évolution delà tuberculose. A ce propos, rappelons que Leudet a montré la fréquence relative du zona chez les phtisi<{ues avérés.

Ambroise Paré, Morton et Laënnec ont admis que la ,s^p//ib.s prédispose à la phtisie. Peter dit que l’adulte qui contracte la syphilis est un candidat à la phtisie. Cela est vrai peiü-ètre «les syphilis graves (jui détériorent profondément l’organisme. Les syphilis bénignes, comme la plupart de celles que nous observons aujourd'hui, ne paraissent avoir aucune inlluence pbtisiogène. D’après Potain , quand la tuberculose apparaît chez un syphilitique, elle aggrave la situation parce qu’elle ajoute une maladie incurable à une maladie curable; quand la syphilis survient chez nn tuberculeux avéré, elle aggrave loujours la tuberculose en augmentant la débilitation organique et en nécessitant un traitement dont l’application mal dirigée peut avoir de funestes effets. Quant au prétendu antagonisme entre la syphilis et la tuberculose, il n’existe pas, pas plus que la bénignité relative de la phtisie chez les syphilitiques. Nous avons vu d’ailleurs, en étudiantla syphilis du poumon, que le poumon peut être, on même temps, le siège de lésions syphiliticpies et de lésions tuberculeuses, et que ces deux ordres d’altérations ne paraissent guère s’iniluencer mutuellement.

(‘) Academie de médecine^ 1800, t no\ omtirc.

('■‘) Medizina, 1801, n“ 0. Arliclc de Dokiimaxn (de Kozan).

('0 New-York med. Journal, 1801.

(b Ce sont MM. I)AnicMiiEuo, Leroy (de Lille), Valenzliela (de Madrid), David (de Nice), Prioleau (de Drives), P. LEMAisTiiE(de Limoges), Dcbrandy (dTlyèrcs), Gonnet (de Lyon), Gourtin (de Bordeaux), Maugin, .Iean Tissot (de Chambéry), Tii. Guyot (de Paris), Com- PAiRED (de Barcelone), Santiago Caüerali (de Bueiios-Ayres), RoniNsox (de Conslantino|)le).

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Influence d'une lésion tuberculeuse extrapulmonaire. — La phtisie pulmonaire est habituellement la première localisation de la tuberculose. Cependant, dans quelques cas, le foyer pulmonaire se développe consécutivement à une lésion tuberculeuse primitive d’un autre organe. La tuberculose des premières voies respiratoires, de la langue, des lèvres, de la bouche, du pharynx et du larynx est très rapidement suivie, cela se conçoit aisément, d’infection pulmonaire ; il est vrai qu’on peut se demander si le poumon n’était pas atteint antérieurement; cependant, dans quelques cas, particulièrement pour le larynx, il semble bien que la lésion du poumon ait été secondaire. Parfois la tuberculose pulmonaire est consécutive à une tuberculose intestinale, contrairement à la règle habituelle qui veut que la tuberculose intestinale soit consécutive à la tuberculose pulmonaire. D’autres fois, elle succède, surtout chez l’enfant, à une tuberculose du péritoine et des ganglions mésentériques. Elle peut être consécutive à une tuberculose des voies génito-urinaires chez l’homme et chez la femme, à une ostéite ou à une arthrite tuberculeuse, ou à un abcès froid sous-cutané, ou à une adénite caséeuse.

Ces dernières manifestations, qui appartenaient naguère au domaine de la scrofule, font aujourd’hui partie de celui de la tuberculose; et les travaux nombreux qui ont établi leur nature bacillaire vont nous faciliter beaucoup l’étude, longtemps confuse, des rapports de la scrofule et de la tuberculose.

Influence des diathèses. — Rapports de la scrofule et de la tuberculose. — Dans une autre partie de ce livre, on a exposé ce que nos pères entendaient par maladie scrofuleuse, et montré aussi comment, de l’ensemble des manifestations rattachées naguère à la scrofule, on en doit distraire un certain nombre qui appartiennent à la tuberculose. Le lupus, les tumeurs blanches, la carie osseuse, les gommes sous-cutanées, les écrouelles sont considérées aujourd’hui comme des lésions tuberculeuses, l’anatomie pathologique et la bactériologie ayant démontré amplement leur nature bacillaire. Il reste acquis que la scrofule ou lymphatisme est une diathèse, un tempérament morbide, propre à l’entance, qui se reconnaît à une sorte de faciès à la fois lloride et cachectique, et qui prédispose à certaines manifestations : les conjonctivites tenaces et à répétition, lés érosions faciles des narines, les manifestations paroxystiques vers la peau et les muqueuses, les éruptions exanthématiques éphémères, les tuberculoses locales.

La question est donc réduite à ces termes : la diathèse scrofuleuse est une des manières de viciation organique qui mènent à la tuberculose. Est-ce parce que le milieu humoral scrofuleux est un de ceux (jui sont le plus favorables à la germination de la tuberculose? C’est, à l’heure actuelle, l’opinion de la majorité des médecins pour qui la scrofule est le terrain classique delà tuberculose. Nous ne partageons pas cette manière de voir, et en voici quelques raisons.

L’observation apprend que si les tuberculoses locales ne sont pas rares chez les scrofuleux, la tulierculose pulmonaire est chez eux une exception.

Dans la scrofule, ce qu’on observe surtout, c’est le lupus et les écrouelles. Les ostéites et les arthrites tuberculeuses ont des relations moins étroites avec la diathèse scrofuleuse. Or, il n’est pas surprenant que les scrofuleux, sujets à des érosions variées de la peau de la face et du cuir chevelu, des muqueuses du nez et de la bouche, régions directement exposées à l’air extérieur, il n’est

CAUSES PRÉDISPOSANTES.

pas surprenant, disons-nous, que les scrofuleux soient infectés par le bacille dans ces régions ou dans les ganglions du cou correspondants.

Mais comment se comportent ces altérations chez les scrofnleux? Le lupus et les écrouelles sont des tuberculoses lentes dans leur évolution, plus facilement curables que d’autres manifestations bacillaires, et de virulence très faible. La clinique les distingue sous le nom de lésions scrofulo-tiiberciileiises, et l’expérimentation, entre les mains de M. Arloing, a montré certaines différences entre le virus tuberculeux et le virus scrofulo-tuberculeux : le premier est pathogène pour le cobaye et le lapin; le second tuberculise le cobaye, mais épargne le lapin.

On peut donc dire que les lésions scrofulo-tuberculeuses sont la manifestation d’une bacillose atténuée, et atténuée par le terrain sur lequel elles ont germé. Le scrofuleux, offrant des portes d’entrées perpétuellement ouvertes, est contaminé presque fatalement par sa peau et par ses ganglions; mais il offre à coup sûr une grande résistance au virus tuberculeux puisque, chez lui, les lésions tuberculeuses ont une évolution très lente, sont curables, peu infectantes, peu virulentes.

Nous tenons à faire remarquer ici que, dans tout ce qui précède, nous considérons la scrofule comme une maladie de l’enfance; et nous n’appelons jamais scrofuleux des sujets qui contractent à 50 ans une adénite tuberculeuse ou une tuberculose cutanée. Entre l’écrouelle de l’enfance et l’adénite tuberculeuse de l’adulte, il y a, au point de vue de la gravité, des différences considérables. C’est un point sur lequel nous aurons l’occasion de revenir.

Essayons maintenant de préciser les rapports de la scrofule avec la phtisie pulmonaire. D’après l'opinion généralement admise, le scrofuleux, atteint de lupus ou d’écrouelles, porteur d’un foyer tuljerculeux superficiel, est sous la menace perpétuelle d’une infection plus profonde, qui est d’autant plus à craindre, dit-on, que le milieu humoral des sujets lymphatiques est plus favorable à l’évolution du bacille.

En fait, l’observation nous apprend :

D Ou’exceptionnellement, les scrofulo-tuberculeux périssent de tuberculose généralisée (granulie, méningite) ; ce qui peut se concevoir si l’on admet qu'à un moment donné, pour des raisons inconnues, le sujet scrofuleux, inditférent ou réfractaire hier, a perdu son pouvoir de résistance.

2“ Qu'un très jietit nornbre de scrofnlo-tulierculeux, porteurs d’un lupus ou d'une adénite tuberculeuse en évolution depuis l’enfance, deviennent phtisiques; mais on admet, d’une manière presque unanime, qu’on se trouve alors en présence d’une forme morbide spéciale, désignée sous le nom de phtisie scrofuleuse, et remarquable par la lenteur de son évolution et la conservation d'un état général assez satisfaisant.

5“ Qu’un très grand nombre de scrofuleux restent indemnes de phtisie pulmonaire. La tuberculose pulmonaire est très rare chez les scrofuleux, quoiqu’on ait soutenu le contraire. C’est d’ailleurs une remarque dont le germe se trouve dans les écrits de Portai, qui admettait, comme Sylvius et Morton, l’identité de nature des produits scrofuleux des ganglions et des produits tuberculeux du poumon, mais qui ajoutait que, très souvent, les lésions du poumon existent sans lésions superficielles.

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En résumé, nous croyons, contrairement à l’opinion générale, que la scrofule n’est nullement une cause prédisposante de la phtisie pulmonaire.

Nous croyons aussi à l’immunité conférée pour la phtisie pulmonaire par des écrouelles infantiles bien guéries; c’est un point sur lequel nous nous expliquerons en étudiant les antagonismes de la phtisie.

Goulte et arthritisme, — La goutte et l’arthritisme ne constituent pas des maladies antagonistes de la phtisie, et ne paraissent pas non plus réaliser une prédisposition; ce sont des états inditïérents eu égard à la phtisie. Si cependant la tuberculose semble peu fréquente chez les goutteux, il faut vraisemblablement l’attribuer à la condition sociale des sujets atteints par la goutte, qui sont d(?s riches, qui vivent par conséquent dans de bonnes conditions hygiéniques, et sont peu exposés à s’infecter.

On a dit encore que la phtisie des arthritiques était relativement bénigne ; tous les auteurs ne partagent pas cette opinion, que nous aurons à discuter en étudiant les formes clkiiques de la phtisie.

Mais il est une affection qui a des liens étroits avec la goutte et l’arthritisme, et qui est une cause prédisposante puissante de la phtisie : c’est le diabète.

Diabète. — Parmi les diabétiques, un très grand nombre meurent de phtisie, et presque la moitié sont atteints de tuberculose pulmonaire; c’est un fait indiqué par Morton et accepté aujourd’hui universellement. La phtisie frappe surtout les diabétiques yewnes; elle est beaucoup plus rare chez les adultes et les vieillards. Elle est infiniment plus fréquente chez les que chez les riches:

les diabétiques pauvres meurent de phtisie; les diabétiques riches meurent de coma, terminaison qui a été attribuée à l’excès du régime carné. La phtisie appartient surtout au diabète maigre-, elle est exceptionnelle dans le diabète gras.

Quelles sont les conditions qni, chez les dial)étiques, favorisent le développement de la phtisie? Le diabète est une maladie débilitante par excellence; on sait que chez les diabétiques toutes les réactions nerveuses sont amoindries; c’est dans cet affaiblissement de l’organisme que réside probablement rintluence phtisiogène du diabète. On peut se demander aussi, si l’état hyperglycémique des humeurs et des tissus n’est pas une condition favorable; rappelons que Roux et Nocard ont montré la valeur des milieux sucrés pour la culture du bacille de la tuberculose. Bouchard pense que l’albuminurie concomitante du diabète est aussi une cause prédisposante; pour le même auteur, l’azoturie n’aurait au contraire aucune influence.

Artériosclérose et maladies sclérosantes. — Quelques auteurs ont admis que si la phtisie se développe quelquefois chez les athéromateux, ce qui, d’après eux, ne serait pas très commun, elle offre alors une marche bénigne, parce que ces sujets « font tout à la sclérose » (Landouzy). C'est pour la même raison qu’on admet la bénignité de la phtisie des arthritiques ou des très vieux syphilitiques; on invoque toujours leur tendance à la fibro-formation. Mais on doit remarquer qu’il y a différentes formes de sclérose; la sclérose pérituberculeuse, processus de guérison, n'a probablement rien de commun avec

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la sclérose dystrophique liée à la dégénérescence artérielle. Pour produire la transformation de la zone embryonnaire du tubercule en tissu fd3reux, le tuberculeux, comme le dit ( Irancher, a besoin d’une nutrition parfaite. Or les artérioscléreux ont une nutrition ralentie.

D’ailleurs, Huebard admet que l’artério-sclérose favorise, chez les sujets prédisposés par l’hérédité, le développement de la tuberculose; et il décrit une phtisie des arlério-scléreux et des athéromateux; les lésions artérielles agiraient en déterminant, par suite de l’insuffisance de l’irrigation sanguine, une insuffisance nutritive.

Contrairement à cette opinion, Ilandford persiste à soutenir que, chez les artério-scléreux, la tuberculose se développe très rarement et est relativement bénigne; mais il n’attribue pas ce résultat à la tendance sclérosante du processus; il le subordonne à l’élévation de la tension artérielle (‘).

Cancer. — Rokitanski et N. Guéneau de Mussy pensaient que les cancéreux deviennent rarement tuberculeux. 11 n’en est rien, ainsi que l’ont montré les recherches de Broca, Lebert, Landouzy. A l'autopsie d’un sujet qui a succombé à un cancer de l’estomac ou de l’iitérus, et dont la longue maladie a suivi son évolution dans le milieu nosocomial où les occasions de contagion sont si fréquentes, on trouve assez souvent des lésions tuberculeuses au sommet du poumon ou de la granulie généralisée. L’empoisonnement cancéreux n’empèche donc pas la contamination tuberculeuse.

Burdel (de Vierzon) et N. Guéneau de Mussy pensent que les fils de cancéreux sont plus particulièrement exposés à la phtisie.

Maladies chroivujues du système nerveux. — Les maladies chroniques de l’encéphale et de la moelle se terminent fréquemment par la phtisie; c'est ce <iue l’on a observé dans la sclérose en plaques (Charcot, Bourneville), la paralysie agitante, l’ataxie (.laccoud, Ollivier d'Angers, Charcot, Vulpian), les paraplégies (.Jaccoud, Lestage). Ces maladies alfaiblissent l’organisme, pervertissent la nutrition et l’on s’expliijue bien leur intluence pbtisiogène ; mais il faut, en outre, faire intervenir d'autres facteurs : rimm(djilité presque absolue, le séjour dans un local mal aéré et souvent infecté, raffail)lissement des muscles tlioraciques et l'insuffisance de la ventilation pulmonaire (Grancher et Ilutinel).

Nous avons déjà dit que beaucoiqi d’épileptiques succombent à la phtisie, et «jue, d’après M. Grasset, la phtisie aurait des affinités familiales avec l’hystérie.

Dans les vésanies, la tuberculose se produit assez fréquemment; elle est surtout commune dans la mélancolie où, d’après Bergonier, elle paraît être la cause de la mort 5(1 fois sur 100. Ce résultat peut être attribué à ce que les mélancoliques mangent peu et prennent peu d’exercice (Hanot).

(’) Semaine médicale, 1801, p. 319.

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