PÉRIODE DE GERMINATION ET D'AGGLOMÉRATION DES TURERCULES
Le début de la phtisie chronique ulcéreuse est le plus souvent insidieux Même dans les formes typiques, les phénomènes peuvent être assez peu marqués pour ne pas attirer l’attention d’un observateur exercé; l’incertitude est plus grande encore lorsque, comme il arrive quelquefois, le début de la phtisie est masqué par des symptômes étrangers en apparence au développement de la lésion pulmonaire.
Tantôt, en effet, la phtisie commençante revêt, chez les jeunes femmes surtout, le masque de la chloro-anémie ; la pâleur des téguments et des mu- (pieuses, l’essoufllement facile, les palpitations cardiaques, la dyspepsie, l’aménorrhée (|ui manque rarement, se réunissent pour réaliser un tableau clinique qui fait immédiatement penser à la chlorose et non à la phtisie.
Tantôt, c’est une dyspepsie particulière, à forme gastralgique avec hyperacidité, qui précède ou accompagne la localisation des tubercules au sommet du poumon, et qui peut égarer plus ou moins longtemps le diagnostic.
SYMPTÔMES DE LA PHTISIE CHRONIQUE
D’autres fois, c’est un catarrhe chronique des bronches ou du larynx^ simple en apparence, et en réalité d’origine bacillaire, qui marque le début du mal.
Enfin, la phtisie peut débuter par une pleurésie avec épanchement qui se présente avec les allures d’une pleurésie vulgaire, a frigore, mais qui est la préface d’une phtisie chronique; l’épanchement disparu, la toux persiste, l’amaigrissement survient, la santé générale reste débile, et, après un temps plus ou moins long, les signes de l’induration du sommet apparaissent.
Nous étudierons plus tard en détail ces associations morbides initiales de la phtisie qui peuvent provoquer les longues hésitations du diagnostic.
.Alais le début de la phtisie n’est pas toujours latent ou larvé-, il est des cas où les phénomènes initiaux ne laissent guère de doute sur la prise de possession de l’organisme par le bacille de la tuberculose; chez l'im, c'est une hémoptysie qui ouvre la scène ; le crachement de sang se répète et la phtisie s’établit; on bien, après une ou plusieurs hémoptysies, le malade semlde recouvrer la santé et il s’écoule dos années avant que l’on perçoive les signes de l’induration du sommet. Dans le plus grand nombre des cas, ce (lui attire l’attention de l’observateur, c’est une toux persistante, suivie de vomissements alimentaires (toux de Morton), accompagnée de fièvre vespérale, d’un amaigrissement rapide et de sueurs nocturnes.
L’hémopytsie et la toux sèche et persistante sont encore plus caractéristiques lorsqu’elles surviennent chez un sujet déjà porteur d’une tuberculose extra-pulmonaire , d’une tumeur blanche, d’une tuberculose des os, du testicule, etc.
Quel que soit le mode de délnit, même lorsque la maladie se développe sous sa forme latente ou sous sa forme larvée, il est un certain nomlu'e de phénomènes cliniques qui manquent rarement, mais qu’il faut savoir chercher, cl dont la constatation simultanée vient révéler la germination du bacille de la tuberculose dans les sommets du poumon.
'[dhabitus extérieur a d’abord une grande importance. Nous avons déjà décrit les attributs organi({ues des sujets prédestinés à la phtisie ; ils sont grands el sveltes, ils ont des os grêles, le cou allongé (cou de cygne), les omoplates ailées, la peau mince, blanche, transparente, avec un réseau veineux très marqué, le visage amaigri, les pommettes saillantes, les yeux enfoncés dans l'orbite et entourés d’un cercle bleuâtre, les dents et les cheveux souvent très beaux, et les cils très longs. Leur thorax est étroit, les espaces intercostaux élargis et enfoncés, lesfosses sous et sus-claviculaires très profondes.
Symptômes fonctionnels. — La toux ne manque presque jamais : « Un individu qui ne tousse pas n’est pas un phtisique », répétait Lasègue. Cet aphorisme a été contesté, mais nous croyons qu'il exprime une loi presque absolue. liés <pie des granulations tuberculeuses se développent dans le sommet du poumon, l’irrilation des bronchioles se traduit par la toux. La toux initiale est brève, sèche, composée d’une seule saccade ou de deux tout au plus; elle se produit sans elTort; elle survient dans la journée à intervalles plus ou moins éloignés, et pendant le premier sommeil; elle cesse au milieu de la nuit, et recommence vers le matin, à la cinquième heure environ, d’où le nom de quinte qu’on lui donnait autrefois et dont le sens s’est généralisé aux toux à saccades répétées et pénibles. Elle est très marquée et très persis- Tn.vnÉ riK médecine. — IV.
laiile chez les névropathes. Très souvent, elle survient après le repas et semble causée par le contact des aliments avec la muqueuse gaslriqne (toux gastrique); elle provoque alors des vomissements alimentaires; elle est émétisantc (toux de Morton). S’il existe de l’adénopathie trachéo-bronchique assez marquée pour que le pneumo-gastrique soit comprimé, elle revient par crises d'une intensité remarquable et s’accompagne de suffocation; ce qui lui fait donner le nom de toux coqueliichoïde.
IS expectoration est très peu abondante à cette période; les malades expulsent de loin en loin quelques crachats formés de salive mousseuse et d'un peu de mucus; cependant il est rare que, dans la totalité de la masse expectorée en vingt-(j[uatre heures, on ne trouve pas nue petite parcelle purulente dans laquelle l’examen bactériologique décèlera le bacille de la tuberculose, résultat d’une importance capitale pour le diagnostic précoce.
Hémoptysie. — L'hémoptysie est un des symptômes les plus importants du début de la phtisie. Très souvent elle est le phénomène Initial, l’accident révélateur de la maladie. Elle peut se produire au milieu de la santé la plus florissante ; d'autres fois elle survient chez des sujets qui ont depuis quelque temps une petite toux sèche. Tantôt elle se produit sans cause appréciable; tantôt elle semble provoquée par une émotion, une fatigue, un effort, par la défécation, par un Itain, par une chaleur exagérée. L’hémoptysie est quelquefois annoncée par une période plus ou moins longue de malaise, de fatigue, de courbature, de frissons et de fièvre. Elle est immédiatement précédée d’une sensation de titillation du larynx et de la gorge ; le malade tousse et il crache du sang. Tantôt l’hémoptysie est légère et le malade expectore simplement des parcelles de sang mêlé à de la salive ou à du mucus; tantôt elle est très abondante et constituée par le rejet de 50, 100 et jusqu’à 1000 grammes d’un sang rouge clair, spumeux et liquide; c’est l'hémoptysie à /lots. L’accident peut se rei»roduire pendant plusieurs jours de suite ou cesser après une seule expectoration sanglante. Après chaque crachement de sang, le malade rejette pendant ({uelques jours de petits caillots de sang de plus en plus noirs et mêlés intimement au mucus; c’est le sang resté dans les bronches après l’hémorrhagie qui s'est coagulé et qui s’évacue peu à peu. G. Sée, Hugueny, Cochez, ont trouvé le bacille de la tuberculose dans le sang de ces hémoptysies précoces. La répétition des hémoptysies est la règle ; mais les faits ne sont pas rares où le crachement de sang ne s’est produit qu’une seule fois. Les hémoptysies de la première période sont rarement assez abondantes pour entraîner la mort du phtisique (2 fois sur 131 cas, d’après Walshe). Elles ne paraissent pas, dans un certain nombre de cas, avoir d’influence sur la marche de la maladie. Dans d'autres, au contraire, elles sont suivies d'une aggravation et d’une extension du processus tuberculeux. En ancnn cas elles ne nous ont paru constituer une crise salutaire de l’hypérémie pérqrhymique.
Un long intervalle s’écoule quelquefois entre les crachements de sang et l'apparition des signes positifs de la phtisie, et c’est sur cette observation que Morton a édifié sa doctrine de la jdithisis ab hemoptoë.
Parfois, des hémoptysies se reproduisant pendant de longues années sont Tunique symptôme d’une phtisie latente. Andral a rapporté le cas d'un vieil-
symptû-mp:s de la phtisie chronique.
lard qui eut des hémoptysies depuis l’age de vingt ans jusqu’à celui de quatrevingts. 11 mourut d'une maladie étrangère à la phtisie, et l’autopsie fit découvrir des tubercules crétacés dans son poumon. Tous ses enfants étaient déjà morts phtisiques.
Dans le plus grand nombre des cas, les signes physiques et les symptômes fonctionnels de la phtisie se développent immédiatement après le premier crachement de sang.
L'hémoptysie se rencontre chez les deux tiers des phtisiques. Elle ne s’observe jamais avant sept ans et elle est rare avant quinze ans. Elle est plus fréquente chez la femme que chez l’homme.
Chez les femmes phtisiques dont les règles se suppriment, parfois l'hémoptysie se reproduit tous les mois avec plus ou moins de régularité, réalisant ainsi une hémopljjsie complémentaire ou supplémenlaire. Neuf fois sur dix, les hémoptysies supplémentaires surviennent chez des femmes tuberculeuses; c’est une loi trop ignorée et dont la connaissance préservera le médecin de l’erreur trop commune qui consiste à passer, dans ces cas, à côté du diagnostic de tuberculose.
On a signalé des hémoptysies tuberculeuses intermittentes, se produisant toujours aux mêmes heures et cédant à fusage de la quinine ; tantôt le crachement de sang se produit la nuit au moment de la chute de la fièvre (Gerhardt); tantôt il éclate au moment de l’acmé fébrile (Brehmer).
Les hémoptysies initiales de la tuberculose sont le produit de plusieurs facteurs dont les influences s’ajoutent : 1“ fhypérémie bronchique ou pulmonaire pérituherculeuse; 2“ la friabilité des petits vaisseaux altérés par l'envahissement bacillaire; Td l’augmentation de la tension vasculaire qui succède à l’oblitération des artérioles par l'endartérite tuberculeuse, en raison de l’absence d'anastomoses entre les divers départements vasculaires (les dernières branches de l'artère pulmonaire sont des artères terminales). Ces divers facteurs pathogènes de l’hémoptysie, étudiés déjà avec l’anatomie pathologi(pie, aboutissent plus souvent à la formation d’une thrombose qu'à la rupture du vaisseau; c’est ce (jui explitjue que l'hémoptysie ne soit pas encore plus fréquente. Les conditions qui favorisent si puissamment la formation d’une thrombose interviennent aussi pour circonscrire et arrêter l’hémorrhagie.
Lorsqu’un sujet est frappé par une hémoptysie, il imjjorte avant tout de ne pas confondre ce symptôme avec une autre hémorrhagie. Parfois, les malades se plaignent d'avoir craché du sang, alors qu’en réalité il s’agit d’une épistaxis dont le sang est tombé dans l’arrière-gorge, ou d’une stomatorrhagie ; l’examen du nez et des gencives lève facilement tous les doutes. L’hématémèse est quelquefois plus difficile à distinguer; lors(]ue le sang vient de l’estomac, il est expulsé ]>ar le vomissement ; il est noir, digéré, acide, non spumeux, et parfois rejeté en même temps avec les matières alvines sous forme de mélæna; dans l’hémoptysie, le sang est expulsé par la toux ; il est rouge, aéré, et l’auscultation laisse entendre des râles sous-crépitants dans le territoire pulmonaire qui saigne.
D’autres causes d’erreur proviennent de ce <pie, dans l’hémoptysie, il arrive parfois que le sang, rejeté à Ilots, passe parles narines, ou est dégluti et rendu ensuite par vomissement ou par mélæna. C’est grâce à l’auscultation du poumon et à l’examen atlcntif du patient que l’on écartera toutes ces causes d’erreur.
PHTISIE PULMONAIRE
Dyspnée. Spiroméf.rie. — La dyspnée est souvent minime et ne devient appréciable que sous rinlluence de la toux, des efforts, de la réplétion de restomac; elle est plus marquée chez les sujets nerveux et chez les femmes chlorotiques; elle peut prendre le type de la dyspnée asthmatique nocturne {phtisie asthmatique de G Sée et Pujade). Chez les enfants où, dès le début, les ganglions bronchiques s’altèrent et compriment le pneumogastrique, on peut observer des crises violentes d’orthopnée avec toux coqueluchoïde.
Si la dyspnée subjective est en général minime, à l’aide du pnemnographc on peut cependant relever certaines anomalies dans les mouvements respiratoires (Hirtz, Brouardel, Regnard). Les appareils enregistreurs permettent de constater la fréquence exagérée des mouvements respiratoires, la diminution de eur amplitude, et l'inégalité du rythme, les mouvements respiratoires étant irrégulièrement superficiels ou profonds, l’inspiration étant plus courte et l’expiration plus longue.
Id exploration pneumatométrique permet de constater que les pressions inspiratoires et expiratoires sont diminuées.
Ilutchinson et les médecins qui après lui se sont servis du spiromètre ont établi que la diminution de la capacité respiratoire est un des premiers signes de la tuberculisation. Aussi, sous l’influence de Lasègue, qui vulgarisa leurs travaux, on chercha à utiliser la spirométrie pour le diagnostic de la tuberculose commençante. A ce point de vue, la spirométrie n’a pas rendu tous les services qu’on en attendait, et on l’a peut-être trop délaissée.
A mesure que la phtisie progresse, la capacité respiratoire diminue; et G. Sée pense qu’on devrait utiliser la spirométrie comme indice de l’amélioration ou de l’aggravation des lésions.
Les douleurs thoraciques sont très fréquentes pendant que la tuberculose se développe; elles siègent sous la clavicule, ou dans la région scapulaire, ou entre les deux épaules {points de côté des sommets de Peter) ; elles sont intermittentes ou permanentes, et augmentées par la pression, par la percussion, par les mouvements, par la toux et les inspirations profondes. Souvent elles sont dues à la pleurésie sèche du sommet, si commune dans la tuberculose chronique (Peter). Parfois, si l’on comprime le pneumogastrique à la base du cou, on provoque une douleur très vive (Peter); d’après Filleau, cette compression du nerf vague éveille aussi une douleur aiguë, circonscrite, au siège de l’induration pulmonaire {clou phtisique). D’après Boulland, cette douleur du pneumogastrique est un phénomène de début; elle s’atténue et disparaît avec les progrès de la phtisie, ce qu’il attribue à la destruction des extrémités nerveuses au niveau des cavernes.
Très souvent, dès le début, la voix s’altère; elle devient enrouée et bitonale, soit parce que les nerfs récurrents sont comprimés par des ganglions bronchiques, soit jiarce que la tuberculose du larynx se développe en même temps que celle du poumon.
Symptômes généraux. — La plupart des phtisiques, dès le commencement de leur mal, subissent un amaigrissement rapide que n’expliquent d’une façon satisfaisante, ni les déperditions par diverses voies, ni l’exagération des
SYMPTOMES DE LA PHTISIE CimONIQUE,
combustions organiques. Celle émaeialion est un des phénomènes les plus frappants de la phtisie. Mais, chez quelques sujets, elle ne se produit qu'à une période avancée de la maladie.
Dès le début de la phtisie, on peut observer une déformation des doigts qui s’exagère à mesure que la maladie avance et que l’on désigne sous le nom de (lo'ujLs hqipocrutiques-^ la pulpe de la dernière phalange s’élargit, les ongles se recourbent sur la face palmaire et les doigts prennent la forme d’une baguette de tambour. Laënnec attribue cette déformation à l’amaigrissement et à la disparition du pannicule adipeux de la pulpe des doigts. A l’heure actuelle, on la considère eomme le résultat d’un trouble trophique de la phalangette qui n’est que le premier degré de Y osléo-arthropathie hyperirophianLe pneumiqne de Marie. Ces déformations ne sontpas propres à la phtisie ; on les observe dans toutes les maladies qui troublent l’hématose.
A la période initiale de la tuberculose, la jlèore manque quelquefois; le i)lus souvent il existe une élévation tliermométrique de un degré ou un degré et demi, tous les soirs, vers quatre ou einq heures; la fièvre initiale affecte ordinairement le type intermittent et quotidien. La fièvre vespérale coexiste généralement avec une température matinale au-dessous de la normale (.16,4 à 7A]^S). L'aecès est rarement précédé d’un frisson; il s’accompagne d’une notable accélération du pouls et d’un malaise parfois très vif qui ne sont pas en rapport avee l’élévation thermique, souvent peu marquée. L’accès féltrile vespéral se termine habituellement durant la nuit par des sueurs parfois très abondantes, et qui sont très mar(|uées sur la poitrine (*), où elles semblent faire pousser des poils (Pidoux). Ces sueurs eonstituent le dernier stade de l’accès fébrile vespéral; elles ne sont que l’ébauche des grandes poussées sudorales de la période confirmée. Celle fièure de iuherciilUaiion (Jaccoud, Sydney-Ringer) devieid, plus intense quand il se fait une nouvelle éelosion granuleuse; elle s’apaise si le processus reste stationnaire. Elle est remarquable en ce ({ue le fébricitant garde toujours une langue nette et humide, et en ce qu’elle est compatible avec la conservation de l'appétit (Lasègue). La fièvre tuberculeuse est causée probablement par la résorption de certaines toxines pyrétogènes élaborées au niveau du foyer bacillaire du poumon.
La connaissance de celte fièvre initiale, souvent méconnue si on ne la recherche pas avec soin au moyen du thermomètre, est d’une extrême importance. La pluj)art des plilisiologues, Jaccoud, Pidoux, Peter, entre autres, ont établi qu’au j)oint de vue du pronostic et de la thérapeutique, il fallait diviser les phtisiques en deux catégories : ceux qui ont de la fièvre et ceux qui sont
(‘) Ubi ÿudor, ibi malum (IIii>pocit.\TE).
PHTISIE PULMONAIRE
apyrétiques. Chez les premiers le mal est grave et rebelle au traitement; chez les seconds, au contraire, la phtisie est relativement bénigne et susceptible de guérison.
Peter a montré que la température locale s’élève dans tous les points où existent des tubercules et dès qu’il en existe; il insiste sur l’importance diagnostique de ce fait dans les cas douteux, dans ceux où la phtisie commençante pourrait être prise pour une chlorose, pour une dyspepsie; cette élévation thermique est surtout significative quand elle est inégale en des points homologues des sommets thoraciques. L'hyperthermie locale dépend sans doute de l’hypérémie qui accompagne le processus tuberculeux.
A ramaigrissement, à la fièvre vespérale avec sueurs abondantes, se joignent quelques troubles qui achèvent de donner à l’état général de la tuberculose commençante une physionomie tout à fait caractéristique. C’est d’abord la thjspepsie, que nous étudierons plus loin en détail; l’appétit est irrégulier, capricieux, les digestions sont pénibles, l’estomac est un peu dilaté; la toux survient après l’ingestion alimentaire et provoque des vomissements. Chez les femmes, une anémie plus ou moins profonde, semblable à la vraie chlorose, se produit dès le début; elle s’accompagne ordinairement d’«méno/'/7/éc,et la suppression des règles est un des symptômes les plus constants de la tuberculose féminine commençante.
La toux, l'hémoptysie, les doideurs thoraciques, la dyspnée légère, lorsque ces symptômes sont persistants et associés à l’émaciation rapide, à la fièvre vespérale, aux troubles dyspeptiques, à la chloro-anémie avec aménorrhée, forment un tableau clinique qui ne laisse guère de doute dans l’esprit de l’observateur sur le diagnostic de phtisie pulmonaire. Dès qu’on constate un pareil syndrome, on doit immédiatement passer à l’examen des signes physiques, et celui-ci viendra confirmer la présomption issue de la recherche des signes fonctionnels et des troubles de l’état général.
Signes physiques. Inspection. — La poitrine des phtisiques est ordinairement déformée ; nous avons indiqué déjà les diverses particularités que présente cette déformation, suivant les divers auteurs qui l’ont considérée comim' antérieure à la phtisie. Chez les phtisiques avérés, ces modifications s’accusent avec les progrès du mal; le rétrécissement devient de plus en plus marqué ; chez certains, la poitrine se rétrécit à sa base et devient cylindrique; chez le plus petit nombre, la poitrine est plus rétrécie à la partie supérieure qu’à la base (Serrailler).
Les déformations partielles peuvent se montrer dès le début; les plus importantes sont les dépressions des creux sus et sous-claviculaires, plus marquées du côté par où débute la tuberculose.
Palpation. — La palpation permet de reconnaître quelquefois une mobilité moindre d’un des côtés de la poitrine, une diminution de tonicité et même de volume des muscles thoraciques.
Elle permet surtout de saisir, dans les fosses sous-claviculàires, au niveau des régions envahies par les tubercules, une augmentation des vibrations vocales. C’est là un signe important, mais dont la valeur a besoin d’être précisée. D’une façon générale, les vibrations vocales varient en plus ou en moins sui-
SYMPTÔMES DE LA PHTISIE CHRONIQUE, vaut le volume et la force de la voix : ainsi, chez la femme cl chez l'enfant, elles sont moins nettes que chez l’homme. D’autre part, chez les femmes et chez les enfants qui ont une voix de tête et des vibrations thoraciques moins fortes, le foyer maximum des vibrations vocales occupe le sommet du thorax, région susépineuse et sous-claviculaire, tandis que chez l'homme, doué d’une voix forte et grave, il est à la base du poumon. Entre ces deux extrêmes, tous les types de transition se rencontrent (Grancher et Ilutinel). De plus, à l'état normal, les vibrations vocales sont plus marquées au sommet droit qu’au sommet gauche. La notion de quantité, en matière de vibrations vocales, n’est donc pas suffisante ; il convient d’y ajouter l’étude des foyers rnaxlma et minima et de leurs déplacements: « Par exemple, un homme d’une corpulence moyenne, doué d’une voix grave et bien timbrée, seju’ésente avec les signes rationnels de la tuberculose pulmonaire. Toutefois, ni l’auscultation ni la percussion ne donnent des signes suffisants, et l'on cherche dans les deux fosses sus-épineuses l’état des vibrations vocales. On constate que leur rapport normal persiste, qu’elles sont au sommet droit un peu plus fortes qu’à gauche et l’on reste hésitant. Eh bien, chez ce malade, si la fosse sus-épineuse donne une sensation de frémissement égale ou supérieure à celle de la partie moyenne ou de la base, cela n’est pas normal, et l’on peut conclure à une induration pulmonaire, cause de faugmentation relative des vibrations vocales de la partie supérieure du poumon » (Grancher et Ilulinel). Enfin, parfois, les vibrations vocales sont augmentées dans les régions saines du poumon; cette augmentation est supplémentaire et ciée à la respiration puérile.
Percussion. — Au début de la phtisie, la percussion n’est pas d’un grand secours; il faut que les tubercules soient déjà continents pour (pie l’on puisse constater un son obscur, siibrnat, particulièrement au niveau des fosses sousclaviculaires; en arrière, au niveau des fosses sus et sous-épineuses, en raison de l’éiiaisseur de la couche musculo-osseuse, les phénomènes de percussion sont infiniment moins nets. Il ne faut pas ouldier non plus, pour apprécier sainement les modifications du son, d’autres caractères normaux; le son normal est plus clair chez l’enfaut dont le thorax est flexible, et chez le vieillard dont les muscles sont atrophiés ; chez les femmes et les sujets gras ou bien musclés, il est obscur; dans le premier cas, une percussion faible suffira pour saisir les
Fio. 55. — Thorax de |ihlisiqiic.
(D'après nue |diolograpliie.)
PHTISIK PULMONAIRE.
modifications du son; dans le second, il faudra user d’une percussion forte. 11 faut d’ailleurs toujours percuter successivement et comparativement les régions symétriques; autant que possible, il faut percuter au niveau des espaces intercostaux et dans une zone limitée ; à ce dernier point de vue, la percussion linéaire, particulièrement avec le plessigraphe de Peter, rendra de grands services.
Auscultation. — C’est l’auscultation qui fournit les meilleurs signes physiques indiquant le développement des tubercules dans les sommets. Ces signes consistent en modifications du murmure vésiculaire normal et en bruits adventices.
1“ Les modifications du murmure vésiculaire de la période de germination ont été étudiées avec soin par M. Grancher; d’après cet auteur, on peut les constater non seulement avant l’apparition des bruits adventices, mais encore avant qu'il existe de la sulunatité ou de l’augmentation des vibrations vocales, voire même avant la toux et avant qu’il soit possible de déceler dans les crachais le bacille de la tuberculose. L’opinion de Grancher est partagée aujourd hui par la majorité des médecins. Avec raison, on accorde une très grande importance à ces modifications du murmure vésiculaire pour le diagnostic précoce de la tuberculose. Mais cette importance ne doit pas être exagérée; car il n’est pas prouvé que ces modifications ne s’observent que chez des tuberculeux ; nous allons revenir sur ce point.
On peut ]iercevoir au début de la phtisie :
(«) La rudesse de l’inspiration avec expiration prolongée aboutissant au soufllc bronchique.
(b) L’affaiblissement du murmure vésiculaire.
(c) La respiration saccadée.
Le premier de ces pbénomènes stéthoscopiques, perçu au sommet du poumon, serait presque caractéristique de la tuberculose commençante. L’affaiblissement du murmure vésiculaire et la respiration saccadée peuvent se produire sous l’infiuencede causes variées; aussi leur valeur séméiologique est-elle jugée moins considérable. Cependant tous ces signes acquièrent une réelle importance lorsqu’ils sont persistants et limités aux sommets du poumon, soit dans la région sous-claviculaire, soit dans la fosse sus-épineuse.
(a) Le premier signe est la rudesse de l'inspiration, qui devient râpeuse, granuleuse, au lieu d’être légère, moelleuse et caressante à l’oreille. Les tubercules, nous l’avons vu, se développent d’abord dans le vestibule des acini ; ils rétrécissent le conduit broncho-alvéolaire directement, et aussi par la congestion qu’ils provoquent autour d’eux; c’est à cette diminution de calibre de la bronche acineuse et des alvéoles qu’il faut rapporter probablement la rudesse de l’inspiration. L’inspiration, en même temps qu’elle devient rude, devient aussi plus basse ; elle prend un timbre grave et donne la même note que l’expiration.
La note de l'ea:jOM-aa‘o?i tend au contraire à s’élever de façon à atteindre ou à dépasser la note de l’inspiration. Les rapports de tonalité entre les deux temps de la respiration sont donc renversés. Les rapports de durée le sont également, et l’expiration haute est en même temps prolongée. Ainsi l’inspiration est rude, basse et courte, l’expiration haute et prolongée. L’expiration devient
SVMPTÛ.MES DE LA PHTISIE CHRONIQUE
hieniài solifjlante-, rinspiration elle-même ne tarde pas à prendre le caractère bronchique ; aloi’s le murmure vésiculaire normal a disparu ; il est remplacé par le soufjle-, le son devient obscur, les vibrations vocales augmentent; à la période de germination des tubercules a succédé l’agglomération des nodules bacillaires. L’expiration prolongée est due aux obstacles accumulés sur le trajet des bronchioles par la germination des tubercules; la respiration bronchique totale indique la condensation progressive du parenchyme pulmonaire où l’air ne pénèti’e plus et qui devient meilleur conducteur du son (Monneret).
(6) Dans d’autres cas, dès le début de la phtisie, le seul signe que l'on constate, c’est V alfaiblissemenl du murmure vésiculaire aux sommets du poumon. Il peut présenter tous les degrés, depuis la simple faiblesse relative jusqu’à l’absence complète du murmure vésiculaire; il peut porter sur les deux temps de la respiration, mais il est surtout appréciable à l’inspiration. Ce signe est souvent dû à des causes multiples; d’abord à la présence des tubercules qui diminuent l’aire et la perméabilité des vésicules pulmonaires; ensuite à l’emphysème périphymique (Jaccoud), à la pleurésie du sommet, plus rarement à la compression des tuyaux bronchiques par des ganglions hypertrophiés (Barth et Roger). En raison des causes multiples qui peuvent engendrer l’atraiblissement du murmure vésiculaire, M. Grancher pense que ce signe a, pour le diagnostic précoce de la tuberculose, une valeur moins grande que la rudesse inspiratoire avec ex'piration prolongée. M. Arthaud lui attribue cependant une valeur séméiologique capitale lorsqu’elle remplit certaines conditions ; si l’affaiblissement du murmure vésiculaire siège au sommet, s’il s’accompagne de l’exagération des vibrations vocales et d’une sonorité normale ou exagérée, on peut affirmer, d’après Arthaud, l’existence des tubercules. Mais Arthaud corrige cette proposition trop absolue, à notre sens, en ajoutant que ce syndrome a surtout une grande valeur lorsqu’il s’accompagne de fièvre.
(c) On peut aussi percevoir au début de la tuberculose une altération du rythme respiratoire qui a une réelle importance, la respiration saccadée dont la découverte est attribuée par les uns à Raciborsky, par les autres à Théophile Thomjison. C’est un mode de respiration dans lequel l’inspiration, et plus rarement l’expiration, au lieu de se faire en une seule fois, s’accomplissent en plusieurs temps séparés (2 à 5) ; la respiration saccadée s’entend bien dans les régions sous-claviculaires, elle disparaît souvent dans une forte respiration. Elle est attribuée à plusieurs causes : Colin et Roger la considèrent comme le premier degré du frottement pleurétique; Andry, Bourgade, Ilérard et Cornil, Peter, pensent que, par suite des modifications apportées à sa texture, le poumon a perdu sa souplesse ordinaire, et que, dans certains points, l’inspiration ou l’expiration éprouvent une gêne et un retard. La plupart des auteurs reconnaissent que la respiration saccadée est un des bons signes du début de la tuberculose; Peter va jusqu’à dire qu’il est le plus important. Riais ces assertions ont été contestées; la respiration saccadée peut s’observer chez les liystérhpies, a-t-on dit; elle accompagne les altérations les plus diverses des lu’onches, du poumon et de la plèvre; et, à l’état de santé, on la rencontre avec un rythme synchrone aux battements du cœur, quand ceux-ci sont énergiques
PHTISIE PULMONAIRE
et quand la respiration est hante. Cependant on ne peut méconnaître qu’elle est surtout fréquente au début de la phtisie, et qu’elle a, au point de vue du diagnostic de cette dernière, une très grande importance lorsqu’elle est limitée au sommet du poumon, à la région sous-claviculaire.
En résumé, les modifications du murmure vésiculaire du début de la tuberculose sont, par ordre d’importance :
(a) lu' inspiration rude et basse avec expiration prolongée et haute aboutissant à la respiration bronchique ou soufflante,
(b) h’ affaiblissement du murmure vésiculaire,
(c) La respiration saccadée.
Ajoutons à ces signes l’exagération de la bronchophonie normale et le retentissement de la toux, qui peuvent s’observer au niveau des foyers tuberculeux agglomérés dès que la respiration bronchique est établie.
Pendant que la germination des tubercules fait naître les modifications du murmure vésiculaire que nous venons d'énumérer, des bruits adventices ne tardent pas à être perçus, dont l’importance est considérable puisqu’ils lèvent tous les doutes.
Mais, avant l’apparition de ces bruits adventices, il y a une phase plus ou moins longue, où l’on peut être obligé d’établir le diagnostic uniquement avec les modifications du murmure vésiculaire. Pour bien apprécier leur valeur séméiologique, l’observateur doit d'abord se souvenir qu’d l'élat normal, surtout chez les femmes, on peut percevoir au sommet droit du poumon un son plus obscur, une respiralion plus rude, une expiration plus prolongée, des vibrations vocales plus intenses, mie bronchophonie plus marquée qu'au sommet gauche. Ce n’est donc que lorsque les signes que nous venons d’énumérer s’entendront à gauche (pi’ils pourront avoir une réelle valeur pour le diagnostic de la tuberculose commençante. Et comme la tuberculose pulmonaire débute plus souvent par le sommet gauche que par le sommet droit ('), on a conclu que la connaissance des signes que nous venons d’étudier présente, dans la majorité des cas, une importance très grande pour un diagnostic précoce.
On nous pardonnera d’exprimer ici quelques réserves à ce sujet. Certes, la valeur de ces signes stéthoscopiques est très grande lorsqu’ils accompagnent soit la fièvre vespérale, soit quelques-uns des divers symptômes fonctionnels ou généraux que nous avons énumérés. Mais, lorsqu’ils sont isolés, nous n’oserions pas affirmer, après leur constatation, l’existence de la tuberculose. On les trouve évidemment chez des sujets qui deviennent plus tard des tuberculeux avérés. Mais nous les avons trouvés aussi chez des malades que nous connaissons depuis 1885, et où nous les avons vus tantôt disparaître, et tantôt rester stationnaires. Nous les avons observés chez une jeune femme, atteinte d’ulcère de l’estomac, chez laquelle nous avions cru pouvoir affirmer, d’après cette constatation, l’existence de la phtisie : elle mourut brusquement d’une hématémèse, et l’autopsie ne décela aucune trace de tuberculose pulmonaire.
Quoi qu’il en soit, dans la plupart des cas, le doute ne persiste pas longtemps ;
(*) M. Lancereaux a soiilciui que la tiit)erculosc liéréditaii-e débutait par le sommet gauche, et que la tuberculose acquise, particulièrement celle des alcooliques, commençait ]>ar le sommet droit. J’ai chciché à vérifier cette assertion; je n’ai j)U y i)arvenir en raison de la difüculté qu’il y a le plus souvent à déterminer si une phtisie est Iiéréditaire ou acquise.
SYMPTÔMES DE LA PHTISIE CHRONIQUE, bientôt, aux simples modifications du murmure vésiculaire s’ajoutent des bruits adventices qui permettent d’établir l’existence de la tuberculose d’une manière indiscutable.
Les bruits adventices caractéristiques du début de la tuberculose soid les craquements. On peut entendre aussi des râles sous-crépitants ou muqueu.r\ mais, à cette phase de la maladie, ils sont dus, non aux tubercules eux-mèmes, mais aux lésions concomitantes.
Les craquements consistent en une crépitation irrégulière analogue à celle qu’on obtient en insufflant une vessie sèche; ils ne s’entendent souvent que pendant l’inspiration, et, par ce caractère, ils doivent être rapprochés du râle crépitant vrai. Le propre des cra<|uements, d’après Lasègue, est d’être un composé de bruits inégaux et dissemblables-, « absolument hasardeux, ils n’obéissent à aucune règle ; tantôt plus pressés, tantôt ralentis, tantôt forts, tantôt faibles, tantôt gros, tantôt extrêmement ténus, au cours de rauscultation d'un seul acte respiratoire. On les trouve avec leurs irrégularités caractéristiques aussi bien à l’expiralion qu'à rinspiration ; ils dépendent ou ne dépendent pas de l'effort respiratoire; ils cessent ou se continuent après un effort de toux; autant leurs formes sont variables, autant leur fixité est habituelle. Eléments symptomatiques précieux, dans les cas de tul)crcvdose sèche et circonscrite, ils se constatent, mais ne s’analysent pas » (Lasègue). Le craquement est tellement caractéristique de la tuberculose que quelques auteurs lui ont donné le nom de râle tuberculeux.
Dans la période du début, les craquements sont secs, fins, dispersés; à mesure que la maladie progresse, ils deviennent humides, plus gros, })lus nomlu-eux, et se transforment finalement in situ en râles caverneux ou gargouillements. Cette évolution nous paraît jeter un certain jour sur la genèse du craquement, encore assez discutée. Il ne paraît pas possible de leur altrilmer avec quelques auteurs une origine pleurale. Ilérard, Cornil et Ilanot le considèrent comme une variété du râle crépitant; comme celui-ci, il serait dù au déplissement exagéré des alvéoles voisins des lésions (Cornil et Crancher). Pour Barth et Pvoger, pour Faisans, ils constituent une variété du râle sous-crépitant; ils indiquent que le ramollissement des tubercules commence seulement en quelques j>oints circonscrits et isolés; et c’est là, étant donnée l'évolution précédemment décrite, leur signification la plus proliable.
L.e râle crépitant vrai poun-ait s’entendre, d’après Ilérard et Cornil, dès le délnd de la phtisie, au point où germent les tubercules, lorsque cette germination s’accompagne de congestion et d’inllammation. On pourrait, ensuite sidvre in situ les transformations de ce bruit en râle muqueux et en râle caverneux.
Dans la période initiale, on i)eut entendre aussi des râles muqueux ou sousr répilants-, alors ils ne sont pas liés aux lésions tuberculeuses, mais aux lésions concomitantes. Les hé)noptgsies qui surviennent dans les périodes de début de la phtisie peuvent, au moment où elles se produisent et dans les heures ou les jours (jui suivent, donner lieu à des râles mmpicux abondants ; les états congestifs périphymiques peuvent se révéler par les mêmes signes; dans les hémoptysies, les râles sous-crépitants sont moyens ou gros, à fiulles inégales; dans
PHTISIE PULMONAIRE
l'hypérémie, ils sont généralement très fins. Enfin, à toutes les périodes de la maladie, on peut voir se développer de la bronchite qui donne naissance à des râles muqueux. Voilà donc trois phénomènes concomitants de la tuberculose : hémoptysie, hypérémie, bronchite, qui peuvent se développer avant le ramollissement et donner naissance à des râles sous-crépitants. Quand les résultats négatifs de la percussion et de la palpation démontreront qu’il n’existe pas encore de masses conglomérées, on pourra conclui’e que les râles sous-crépitants n’indiquent pas le ramollissement (Faisans). Ajoutons que les râles sous-crépitants liés au ramollissement des tubercules forment des foyers d’une fixité très grande, tandis que les râles sous-crépitants de l’hémoptysie, de la congestion, de la bronchite, sont passagers et mobiles.
Lorsque les bruits adventices sont très développés, il est parfois difficile de reconnaître les caractères de la respiration sous-jacente. En auscultant attentivement, surtout après avoir fait tousser le malade, on arrive cependant à les percevoir; on s’assure alors que le murmure vésiculaire est remplacé par une des respirations anomales que nous avons étudiées (respiration rude ou soufllante avec expiration prolongée, respiration affaiblie, respiration saccadée).
Tous ces signes physiques sont en général concentrés dans les sommets du poumon; on les perçoit dans les régions sous-claviculaires et dans les fosses sus et sous-épineuses. Les régions moyennes et inférieures peuvent n’offrir aucune modification; assez souvent cependant on y perçoit un son exagéré et une respiration puérile ou complémentaire.
Il est rare qu’on perçoive les signes de la tnberculisation commençante à un sommet sans que l’autre sommet soit bientôt envahi à son tour. Alors les phénomènes stéthoscopiques sont bilatéraux; et ils ont souvent leur maximum d'un côté en avant sous la clavicule, tandis que de l’autre côté le maximum est en arrière au niveau de la fosse sous-épineuse. Ces signes croisés ont une réelle importance, car on ne les retrouve guère que dans la phtisie pulmonaire.
La durée de la période de germination et de conglomération des tubercules est très variable. Dans la plupart des cas, au bout d’un temps assez court, un mois ou deux mois, les signes du ramollissement peuvent être perçus et le patient entre dans la seconde phase de son mal. Mais c’est surtout à cette première période que la phtisie est susceptible de s’arrêter, soit spontanément, soit sous l’intluence du traitement. Alors on peut voir les craquements et les râles disparaître, la toux cesser, l'expectoration se tarir, la fièvre s’apaiser, l’appétit revenir, l’état général s’améliorer ; seules, les respirations anomales persistent, témoignage indélébile de la première poussée tuberculeuse. Cette rémission peut être définitive ou temporaire. Quand, après des examens réitérés, on constate la disparition complète des bacilles dans les crachats, le pronostic est favorable et l’on peut espérer que l’amélioration (nous n’osons dire la guérison) se maintiendra; si ces examens permettent de découvrir quelques bacilles, c’est ({lie l’amélioration ne sera que temporaire ; le malade est en imminence perpétuelle d’une nouvelle poussée tuberculeuse. La rechute peut se faire attendre plus ou moins longtemps. 11 est des sujets chez lesquels une première atteinte s’est produite vers l’âge de 20 ans, qui paraissent guérir et qui meurent phtisiques 20 ou 50 ans après.
SYMPTÔMES DE LA PHTISIE CHRONIQUE
Enfin, dans certaines phtisies à marche lente, où l’état général est peu altéré, des craquements secs peuvent s’entendre au meme point pendant de longues années, sans qu’on puisse constater les signes du ramollissement de la matière tuberculeuse.
DEUXIÈME PÉRIODE IMiniODE DE RAMOLLISSEMENT
Le ramollissement des tubercules s’opère d’une manière insensible, et la limite qui sépare la première de la seconde période est ordinairement impossible à préciser. Quand ce travail de ramollissement s'etîectue dans des masses tuberculeuses d’un certain volume, trois grands faits viennent le révéler : la transformation des signes physiques, l’expectoration qui s’établit avec scs caractères particuliers, .et enfin l’aggravation de l’état général et des divers troubles fonctionnels.
Signes physiques. — Le phénomène en quelque sorte caractéristique de cette période, c’est le vûlc sovs-crépitant ou 'muqueux qui succède babil uellement au craquement sec. C’est un râle l)ullaire à timbre éclatant et humides En le percevant, l’oreille a la sensation d’un liquide que traverse l’air en formant des bulles. Le phénomène est le même, quel que soit le liquide accumulé dans les bronchioles (sang, pus, bouillie caséeuse). Mais le plus ou moins de densité et de viscosité des liquides amène quelques différences appréciables pour une oreille exercée (Hérard, Cornil et Ilanot). Ces râles sous-crépilants humides sont tantôt à bulles régulières, égales, homogènes, et réaliseni ainsi le vrai râle muqueux; d’autres fois les bulles sont irrégulières, inégales, et constituent le C'raquement humide. Les foyers de râles sous-crépitants ou de craquements humides s’entendent d’abord en un point limité et ont une grande fixité ; chaque jour, l’auscultat ion les laisse percevoir avec les mêmes caractères, dans la même région, le plus ordinairement sous la clavicule et au niveau des fosses sus et sous-épineuses. Après quebpies semaines, les bulles deviennent plus grosses et plus humides, et le râle prend alors le nom de râle cavernuleux (Ilirtz). A mesure (pie la fonte tuberculeuse progresse, le râle devient plus gros, plus bruyant, et prend peu à peu le caractère du 'râle caverneiu: ou du (jarçjoidUernent.
La respiration sous-jacente à ces bruits adventices est tantôt soufllcuite, tantôt affaiblie. A ce niveau, le son est tout à fait mat, les vibrations vocales augmentées, la bronchophonie exagérée et la toux retentissante.
Pendant que l’on constate les signes locaux ({ui annoncent le ramollissement des masses caséeuses du sommet primitivement atteint, les parties moyennes du poumon subissent les lésions correspondantes au jiremier degré, révélées par les signes physiques que nous avons mentionnés plus haut. La partie inférieure est saine ou n’en est encore (pi'à la période de congestion avec ou sans granulations miliaires. Quant au poumon du côté opposé, il est le plus ordinairement respecté, ou si des altérations tuberculeuses se sont déjà montrées, elles sont beaucoup moins avancées cpi’au sommet qui a été le premier atteint, àlais cette loi d’évolution comporte (piebjucs exceptions. « Ainsi les deux sommets
FKT]S]E PL'I.XONAIRE.
peuvent être envahis en même temps et les altérations marcher pour ainsi dire parallèlement; quehjuefois les deux lobes supérieurs sont affectés simultanément, mais les désordres sont plus rapides dans l’iinque dans l’autre; d’autres fois, dans un même poumon, toutes les parties, sommet, région moyenne, base, sont frappées à la fois et au même degré; ce cas est rare ; mais ce qui est plus rare encore, quoique les auteurs en citent quelques exemples, c’est que la partie moyenne et la base soient parvenues à la période du ramollissement quand le sommet n’a pas encore dépassé l’induration du premier degré. Ces cas sont tellement exceptionnels, que lorsqu’ils se présentent par hasard, ils apportent une grande obscurité dans le diagnostic, qui, au contraire, emprunte une si lumineuse clarté à cette loi générale formulée par Louis : Les altérations tuberculeuses se développent dans les poumons du sommet à la base. » (Hérard, Cornil et Hanot.)
Ajoutons que dans les parties non envahies par la tuberculose, on peut constater les signes de l’emphysème, de la congestion, de la bronchite, et que ces complications rendent quelquefois impossible une exacte appréciation des limites des foyers tuberculeux.
Symptômes fonctionnels. — Pendant que les tubercules se ramollissent, la toux diminue quelquefois d’intensité ; habituellement elle devient plus fréquente; elle n’est plus sèche comme au début, mais humide, catarrhale et accompagnée d'une expectoration aljondante. Les douleurs thoraciques subsistent, avec des localisations variables ; elles offrent parfois des exacerbations en rapport avec une poussée de pleurésie sèche. La dyspiiée devient plus vive et s’exagère au moindre effort.
Expectoration. — A la première période de la phtisie, la toux est d’abord sèche, puis accompagnée du rejet d’une petite quantité de salive mêlée à du mucus visqueux. Quand le ramollissement survient, l’expectoration devient plus abondante ; les crachats sont franchement muco-purulents : ils sont verdâtres, opaques, privés d’air, striés de lignes jaunes qui leur donnent un aspect panaché. Dansle muco-pus,on peut rencontrer parfois des parcelles blanchâtres de matière caséeuse, que Bayle comparait à du riz cuit, et qu'il ne faut confondre ni avec les crachats perlés de l’asthme ni avec des concrétions amygdaliennes. Au bout d’un certain temps, la matière caséeuse étant évacuée, les parcelles blanches disparaissent et le muco-pus constitue tout le crachat (Grancher et Hutinel).
Un peu [)lus tard, aux masses muco-purulentes se mélangent des amas puriformes plus ou moins bien isolés ; ces masses muco-purulentes et ces amas puriformes nagent dans un liquide, séreux d'apparence salivaire dans lequel ils prennent un aspect arrondi et déchiqueté qui les a fait comparer à des pièces de monnaie [crachats nummulaires). Les crachats nummulaires sont un bon signe de la phtisie; mais ils ne sont pas pathognomoniques; on peut les retrouver dans la rougeole, dans la grippe, dans la dilatation bronchique; ils se produisent dès qu’on fait expectorer, dans un vase rempli d'eau, des malades qui crachent du muco-pus.
Composition chimique. — Les analyses chimiques des crachats de phtisique ont porté surtout sur l'expectoration de la deuxième et de la troisième période.
SYMPTÔMES DE LA PHTISIE CHUONIQUE
La première analyse sérieuse a été faite en 1845, par Caventou, qui, après avoir constaté qu’ils renferment de notables proportions d’albumine, dosa les éléments minéraux et établit que, pour 1 000 parties, ils renferment :
Eau 8à0
Chlorure de sodium 10
Soude 5
Matières animales et pliosidiates ... 1Ô7
« Cette énorme quantité de matières animales, de phosphate de chaux, de chlorure de sodium, soustraite à l’assimilation, dit Caventou, n’expliquerait-elle pas l’état de maigreur et de consomption dans lequel tombent les phtisiques? » Les analyses de Caventou ont été vérifiées par la plupart des chimistes en ce qui concerne les matières minérales-., le résultat le plus digne d’être noté, c’est l’énorme déperdition de phosphate et de chlorure qui se fait par les crachats. D'après Daremberg, les crachats de phtisiques peuvent contenir presque autant de phosphates et de chlorures que les urines. Si l’on se rappelle que les urines de phtisiques entraînent aussi une grande (juantité de phosphates, on concevra ijuolle dénutrition s’opère dans l’organisme du phtisique, et l’on s’expli(juera rutilité des phosphates dans la thérapeutique. Si l'on songe d’autre part que, d'après E. Bischoff, les phosphates diminuent dans burine après ringestion des matières grasses, on pourra s'explicpier, au moins en partie, les bons effets de l'huile de foie de morue dans la phtisie.
Les matières organiques des crachats des phtisiques sont moins connues. Nous savons seulement qu’ils renferment du mucus et des éléments chimii(ues qu’on retrouve dans tous les pus (paraglolndine, sérine, pyine, caséine, myosine, lécithine, glycogène). Cabriel Pouchet en a isolé une su]>stance sucrée spéciale. Escherich y a découvert un ferment analogue à la trypsine du suc pancréatique. Roger et Marfan y ont trouvé de notables proportions de pcptone. Les recherches récentes semblent montrer (]u’ils renferment la tuberculine de Koch. Cependant Roger et iMarfan, Lcnoir, ont trouvé que la toxicité des crachats était failjle.
Examen microscopique . — Au microscope, on découvre dans les crachats un très grand nombre de globules de pus, associés parfois à des cellules épi théliales de la Imuche, de la gorge, du pharynx, du larynx, de la trachée et des bronches, et des alvéoles pulmonaires, à des corpuscules granuleux de foi’ines diverses et à des granulations graisseuses. Mais l'élément histologique le plus caractéristique, parce (|u'il indique sûrement la destruction du parenchyme pulmonaire, c’est la fibre élastique, dont la présence a été signalée par Simon, Vogel, Ruhlmann et Leliert, Schræder van der Kolk. — Les fibres élastiipies sont mises en liberté dès que les tubercules se ramollissent. Pendant que les autres éléments constituants des bronchioles et du parenchyme pulmonaire tombent en détritus, les fibres élastiques résistent et gardent leur morpbologie ; elles sont reconnaissables à leur double contour, à leur direction sinueuse ou en vrille, à leurs anastomoses, et à leur résistance à l'acide acétique et aux alcalis. Pour les découvrir facilement, on traite les crachats par la potasse ou la soude caustique (P^enwick), on les colore ensuite par la fuchsine et finaicment on lave la pré[)aration avec de beau acidulée par l'acide acé-
PHTISIE PULMONAIRE
tique; les fibres élastiques restent seules colorées (Mathias Duval et Lere- Ijoullet). On peut aussi les mettre en évidence en employant le procédé de Balzer (potasse caustique à 40 pour 100 et coloration par l’éosine).
Les fibres élastiques ne s’observent que dans les crachats de la phtisie, de la gangrène du poumon, et plus rarement de l’inlarctus hémoptoïque ; leur présence a donc une réelle valeur diagnostique.
Mais cette valeur est surpassée par celle qu’acquiert aujourd’hui la présence du bacille de la tuberculose dans les crachats.
Examen bactériologique. — Après la découverte de Koch, Balmer et Fræntzel cherchèrent le parasite dans les crachats de 120 phtisiques et le retrouvèrent dans tous les cas; faisant l’expérience inverse, ils constatèrent son absence dans les affections non tuberculeuses. Depuis lors, un grand nombre d’auteurs ont vérifié les conclusions de Balmer et Fræntzel. En France, les travaux de Debove et Sauvage, de Straus et Cochez, de Hugiieny, de G. Sée, de Cornil et Babes ont proclamé l’extrême importance diagnostique que présente la recherche du bacille dans les crachats. Nous ne reviendrons pas sur la technique de cette recherche que nous avons déjà exposée. Elle est facile quand on en a l’habitude; on s’exercera par des préparations répétées à surmonter les écueils qu’elle présente.
A la deuxième et à la troisième période de la phtisie, les crachats renferment toujours desljacilles en pinson moins grande abondance. Aussi leur recherche est-elle un moyen précieux pour distinguer la tuberculose de la dilatation bronchique, des scléroses du poumon, des piienmokonioses, de la syphilis, du cancer, en un mot de toutes les affections à processus destructeurs ou lacunigènes. Dans les cas de phtisie où les signes physiques sont masqués par une circonstance quelconque, la recherche des bacilles permettra aussi de lever tous les doutes.
àlais c’est surtout à la période initiale de la phtisie que l’examen bactériologique des crachats rendra de signalés services. Il est vrai qu’on a nié la possibilité de rencontrer le bacille dans la première période du mal ; « car alors, a-t-on dit, les malades ne crachent pas, ou ils ne crachent que du mucus; donc il est impossible de déceler le bacille dans les produits de l’expectoration ». Cette assertion est loin d’être exacte, àlême dans les phtisies commençantes, où le doute est permis après l’auscultation, il arrive souvent qu'un jour le malade expulse un crachat renfermant une petite parcelle })urulente. Dans cette parcelle, on pourra découvrir le bacille de la tuberculose; c’est un fait que nous avons vérifié maintes fois.
Pour que les résultats de cette recherche aient une valeur incontestable, il faut faire un grand nombre de préparations et répéter l'examen à plusieurs reprises-, si les résultats sont toujours négatifs, on peut alors, sans crainte de se tromper, affirmer (jue la tuberculose n’existe pas.
Ce n’est pas seulement au diagnostic que l’examen bactériologique des crachats est utile, il sert aussi au pronostic et au jugement que l’on peut porter sur la guérison d’un malade. On doit admettre que la gravité d’une phtisie est proportionnelle au nombre des bacilles que l’on trouve dans les crachats. On ne peut affirmer la guérison d’un malade que si, pendant longtemps et après des examens répétés, on ne rencontre plus de bacilles dans les crachats.
SYMPTÔMES DE LA PHTISIE CHRONIQUE
En môme temps que le bacille de la tuberculose, l’examen baclériologique permet de constater dans les crachats d’autres micro-organismes qui végèteni dans les poumons tuberculeux; on peut y trouver le microcoque-têtmgèm, les slapinjlocoques-pyogènes [doré ou blanc), diverses formes de slreptocoijues, le pneumocoque de Talamon-Frænkel, la. dlplo-bactérie de Friedb'Mder, le microbe pyocyanique, un bacille donnant une cullure verte aromatique (Solle), les microbes qui donnent aux crachais leur couleur verte et que nous avons étudiés avec les bronchites, des jjrotei, des aspergilles jaunes ou noii's, des sarcines, des leptothrix, de Y oïdium albicans.
Hémoptysies. — D’une manière générale, les hémoptysies sont, dans la période de ramollissement, plus rares et moins importantes que dans la période du début. Mais cette règle n’est pas absolue; il est des phtisiques qui crachent du sang pendant toute la durée de leur maladie :
1“ Chez les uns, ces hémoptysies répétées ne semblent pas aggraver la lésion; elles peuvent môme s’observer dans les phtisies à marche lente; c’est ce que G. Sée appelle la pldisie hémoptoïque à étapes éloignées. Dans ces cas, suivant Peter, l’hémorrhagie serait sous la dépendance de fluxions réflexes pouvant siéger plus ou moins loin des foyers tuberculeux (hémoptysies paraphymiques);
2“ D’autres fois, au contraire, chaque hémoptysie est le signal d’une aggravation et d’une extension du processus tuberculeux ; la maladie marche rapidement, aboutit en quelques mois à la destruction du parenchyme pulmonaire envahi dans toute son étendue, et s’accompagne d’une fièvre vive, rémittente ou pseudo-continue; c’est la p//H’sie hémoptoïque galopante. Dans ce cas, chaque hémoptysie serait, d’après Peter, l’indice d’une nouvelle poussée granuleuse qui s’effectue dans un territoire encore indemne ; elle serait duc à la congestion qui se développe autour du tubercule naissant(hémoptysie périphymiipie de Peter).
L’existence de deux variétés de phtisies hémoptoïques, l’une bénigne, l'autre grave, est incontestable; mais nous ferons remarquer que la phtisie hémoptoïque bénigne est une phtisie apyrétique, et (jue la phtisie hémoptoïque grave est une phtisie fébrile. C’est donc la fièvre qui, ici comme ailleurs, détermine le pronostic.
Symptômes généraux. — A la seconde période, l’état général s’altère profondément. Si quelques phtisiques conservent encore un aspect llorissant [phtisis jlorida], il s’agit là de rares exceptions. D’ordinaire l’amaigrissement fait des progrès rapides; les forces s’affaiblissent ; les menstrues se suppriment tout à fait, si elles n’avaient déjà disparu; l’ap[)étit reste mauvais; la dyspepsie initiale persiste avec scs caractères ordinaires ; parfois cependant elle s’atténue, et l’on voit le malade manger, digérer, ne pas vomir, sans que son état général en profite; la diarrhée s’établit d’une façon à peu près définitive, indiquant le développement des ulcérations tuberculeuses de l'intestin; le teint devient pâle, terreux, la peau est sèche, bistrée; et sur ce fond décoloré tranche (pieh[uefois, surtout chez les femmes, une coloration rouge intense des pommettes, coloration qui s’exagère au moment des accès fébriles {rougeur hectique des pommettes) . La toux devient j)arfois tellement intense qu’elle s'oppose complètement au sommeil, et l'insomnie s’ajoute à toutes les autres causes d’affaiblissement.
PHTISIE PULMONAIRE
Fièvre. — Chez les sujets qui ont de la fièvre dès le début de la phtisie, l'hyperthermie s’exagère au moment où les tubercules se ramollissent. Chez ceux qui n’en ont pas encore présenté, elle se développe parfois pendant la seconde période. Enfin, il est des phtisiques chez lesquels on peut observer des signes de ramollissement sans que la fièvre accompagne cet acte de l’évolution tuberculeuse.
A la période de ramollissement, la fièvre affecte le môme type que dans la première phase ; elle est généralement intermittente du type quotidien; plus rarement, elle affecte les types double quotidien ou double tierce; parfois elle ofIVe le type inverse, c’est-à-dire que l’exacerbation tbermique se produit le matin, et que l’apyrexie se réalise le soir. Quand une nouvelle éclosion granuleuse s’opère, ou bien quand il se produit une eomplication inflammatoire, la fièvre peut prendre le type rémittent ou subcontinu.
L’accès quotidien débute généralement de quatre à sept heures du soir et se termine au milieu de la nuit par des sueurs profuses. Quand la fièvre est double quotidienne, le premier accès, très court, a lieu vers midi, et le deuxième, plus long, dans la soirée. La température atteint 080,5, o9“,5 et 40“.
Nous avons déjà dit que les phtisies féliriles étaient infiniment plus graves que les phtisies apyrétiques. Pour Jaecoud, la fièvre précipite la ruine en exagérant les dépenses de l’organisme ; elle revendique une grosse part dans les progrès de la consomption. Pour Grancher et Ilutinel, elle est grave, surtout parce qu’elle est l’indice de poussées nouvelles qui se produisent sans interruption, sans aucun arrêt, envahissant les diverses parties du poumon. Sa signification fâcheuse tient peut-être aussi à ce qu’elle indique un empoisonnement général de l’organisme par eertaines toxines, empoisonnement qui, pour des raisons que nous ignorons, fait défaut dans les formes apyrétiques.
Le poids est toujours accéléré, et l’on trouve même des malades qui, avec une augmentation très légère de la température, ou même sans fièvre, ont 96 à Ph) pulsations à la minute; il bat quelquefois au delà de l'20 pulsations, alors qu’il n’y a pas lieu de supposer l’imminence d’une terminaison fatale (Ilérard, Cornil et Ilanot). C’est ee qui faisait dire à Lasègue que la fièvre des phtisiques est earaetérisée bien plus par la fréquence du pouls que par l’élévation thermique. — Le pouls des phtisiques olïre souvent un dicrotisme manifeste.
Sueurs. — Les sueurs pjrofuses sont un des symptômes les plus constants et les plus pénibles de la période de ramollissement. Elles ne sont pas dues seulement à la terminaison de l’accès fébrile ; elles surviennent à tout propos, sous l’influenee do la toux, de la dyspnée, de l’effort. Elles ne sont plus limitées à la poitrine, elles sont générales; elles peuvent être assez abondantes pour que les draps du lit en soient inondés. Elles dégagent parfois une forte odeur d’acides gras. Elles sont beaucoup plus marquées la nuit; aussi leur donne-t-on le nom de sueurs nocturnes des phtisiques. Mais Peter a fait remarquer que cette dénomination n’est pas parfaitement exacte; ear il suffit que le malade se laisse aller au sommeil pour qu’elles se produisent au réveil. Il est même possible que le réveil soit provoqué par la sensation pénible que produit la sueur. Car les sueurs des phtisiques ne s’aecompagnent pas d’une sensation de bien-être, comme la transpiration physiologique; elles ne sont j>as euphoriques; elles sont associées à une sensation de chaleur de la peau très désa-
SYMPTÔMES DE LA PPITISIE CHIIONIOUE.
gréable et à un malaise général souvent très marqué. Le liquide siuloral des phtisiques renferme de l’eau, de l’urée, quelques principes extractifs, des sels, en particulier du chlorure de sodium, des matières albuminoïdes et des graisses. Consécutivement à ces sueurs profuses, la peau peut se recouvrir, sur la poitrine et le ventre, de sudamina et de miliaire rouge.
On ne peut considérer ces sueurs comme la conséquence de l'aspbyxie, de l'excès d’acide carbonique dans le sang, car elles surviennent chez des sujets qui ont des lésions pulmonaires peu étendues. Quelques auteurs ont émis riiypothèse qu’elles sont dues à une allération du grand sympathique comprimé par des ganglions tuberculeux du médiastin; mais cette explication n’est guère acceptable que pour les cas de sueurs unilatérales. Aujourd'hui, on est porté à penser que les sueurs des j)htisiques sont la conséquence d’une intoxication ayant son origine dans le foyer tuberculeux du poumon.
Les sueurs contribuent beaucoup à affaiblir le malade, surtout par l’obstacle qu’elles apportent au sommeil.
TROISIEME PÉRIODE l-ÉHIODE DES CAVERNES
Pendant que se déroule le tableau clinique qui correspond à la phase du ramollissement des tubercules, le travail de destruction du poumon fait des progrès plus ou moins rapides; et, dans la plupart des cas, il arrive un moment oii l’oreille saisit tous les signes qui décèlent l’existence d’une cavité dans les poumons. L’apparition de ces signes est ordinairement marquée par l’aggravation des accidents généraux.
Rien n’est d’ailleurs aussi variable que l’époque d’ai>parition des signes cavitaires. Chez certains malades, la mort survient sans qu’on les ait perçus, soit parce que les cavernes étaient trop petites, soit parce qu'elles n’existaient pas (auquel cas, la mort est ordinairement le résultat d'une granulic ou d'une complication). Chez d’autres phtisiques, la tuberculose s’arrête et se fixe dans la forme stationnaire avant que les cavernes se soient constituées; chez d’autres, la tuberculose, après être restée fort longtemps à la période de ramollissement, évolue vers la caverne. Mais, dans la majorité des cas, on peut établir comme règle que les signes cavitaires apparaissent trois ou (luatre mois après le début de la période de ramollissement.
C’est par l’élude des signes physiques qu'on détermine le passage de la deuxième à la troisième période.
Signes physiques cavitaires. — M. Jaccoud a proposé de donner le nom de signes cavitaires à l’ensemble des phénomènes d’auscultation qui révèlent à l’observateur rexistence d’une cavilé creusée dans le parenchyme pulmonaire, quelle que soit d’ailleurs l'origine île l’excavation. Les ti'ois principaux signes cavitaires, tous les trois découverts |)ar Laënnec, sont : la respiration caverneuse., le gargouillement et la pectorilocpde. A ces signes essentiels, on en a ajouté d’autres moins im{)ortanls, mais qui présentent pourtant un certain intérêt.
Nous décrirons successivement tous ces signes en étudiant les résultats de l’inspection, de la palpation, de la j)ercussion et- de l’auscultation.
Inspection. — VinspecLion thoracique permet parfois de constater, en cas de caverne du sommet, une dépression sous-claviculaire imilatér ale, signe auquel Hérard, Cornil et Hanot accordent une grande valeur. Celte dépression est due probablement à divers facteurs : à Faction de la pression atmosphérique, à la rétraction graduelle des néo-membranes pleurales ou des parties scléreuses qui enveloppent les cavernes.
L’inspection permet aussi de constater V immobilité presque absolue des côtes supérieures dans les mouvements respiratoires, et au contraire des excursions respiratoires excessives dans les parties inférieures du thorax.
Toutes ces particularités sont d’autant plus faciles à constater que les muscles pectoraux (trapèze, pectoraux) ont subi un amaigrissement notable, et même une véritable atrophie. Cette atrophie, comparable à celle des muscles qui se trouvent au voisinage d’une articulation malade (Desplats), est due, soit à un trouble trophique réllexe, soit à de véritables névrites, comme pourrait le faire penser la fréquence des névralgies intercostales supérieures chez les phtisiques (Grancber et Ihitinel).
Palpation. — ■ ha palpation permet de constater, au niveau des cavernes, une augmentation des vibrations vocales. C’est là une loi générale qui souffre peu d’exceptions et dont la connaissance est d’une importance capitale pour le diagnostic des cavernes avec le pneumothorax; la persistance ou l’augmentation des vibrations vocales est un excellent signe en faveur de la caverne; l’abolition du fremitus vocal doit faire penser à un pneumothorax. La valeur de ce signe différentiel est très grande. Il est vrai que l’on peut constater l’abolition des vibrations vocales dans des cas où une caverne, par sa grandeur et la minceur de ses parois, se rapproche d’un pneumothorax limité; il est vrai aussi que, dans certains cas de pneumothorax, la paroi vibre, soit parce que des adhérences partielles du poumon transmettent les vibrations à tout un côté de la poitrine, soit parce que les vibrations exagérées du côté sain se transmettent au côté malade (Grancber). Mais, en vérité, ces deux cas sont si exceptionnels, que la possibilité de les rencontrer n’enlève pas grand’chose à la valeur de l’augmentation des vibrations thoraciques comme signe des cavernes.
L’augmentation des vibrations thoraciques au niveau des cavernes est dû à la condensation du parenchyme pulmonaire et à la densité des adhérences scléreuses de la plèvre autour des excavations.
Percussion. — Au niveau des cavernes, tantôt le son de percussion est obscur ou mat; tantôt il est exagéré, tympanique; tantôt il est métallique ou amphorique ; tantôt enfin il offre les caractères du bruit de pot fêlé.
1“ La matité s’observe complète, quand des adhérences pleurales épaisses coiffent le sommet du poumon ou quand la sclérose avec antbracose forme une enveloppe très dure et très large autour de l'excavation.
2“ Lorsque les conditions précédentes font défaut, la percussion de la caverne fournit un son normal si l’excavation est petite, et un son tympanique si elle a des dimensions suffisantes.
Le son tgmpanique cavitaire a été étudié par Skoda et surtout par Wintrich(‘). D'après Skoda, pour qu’il puisse être perçu, il faut que l’excavation
(b Voyez, à ce sujet, Eichiiorst, Traité de diagnostic mcdicaL Traduction française, 1800, Paris (p. 105 et suivantes).
SYMPTOMES DE LA PHTISIE CHRONIQUE
ait les dimensions d'nne grosse noix, à moins qu’il n’existe un agrégat de plusieurs excavations de petit volume. La caractéristique du son tympanique cavitaire est d’avoir une tonalité musicale facile à saisir, et de présenter des variations de cette tonalité dans certaines conditions c|ue nous allons énumérer. Ces phénomènes sont surtout appréciables dans la région sous-claviculaire.
(a) Le son tympanique cavitaire est susceptible de disparaître complètement ou partiellement et de réapparaître ensuite, à plusieurs reprises, dans le cours d’une même journée. Sa disparition est due à ce que la caverne s’est remplie de sécrétions liquides. Le son tympanique réapparaît lorsqu’une abondante expectoration vide la caverne et que le contenu liquide est remplacé par un contenu gazeux.
(b) Dans les inspirations profondes, la hauteur du son tympanique cavitaire s’élève; elle s’abaisse pendant l’expiration. Cette modification est due à la plus ou moins grande tension des parois de la cavité sous l’influence de l’inspiration ou de l’expiration.
(c) Le son tympanique cavitaire s’élève quand la bouche est ouverte, et s’abaisse quand la bouche est fermée (siffiie de Wintridt). Cette loi est ainsi expliquée par les auteurs : la bouche forme une boîte de résonance qui renforce surtout les sons qui se rapprochent le plus de sa tonalité propre; or. suivant qu’elle est fermée ou ouverte, elle est accordée pour des tons différents; ouverte, elle s’accorde avec les tons aigus; fermée, elle s’accorde avec les tons graves.
(d) Gerhardt a fait remarquer que le signe de Wintrich peut disparaître ou réapparaître suivant l’attitude du malade; ce qui s’explique par la situation de l’orifice bronchique de la caverne. Dans certaines attitudes, le liquide de la caverne bouche l’orifice et le signe de Wintrich ne peut plus être perçu. Pour que Y inlerruption de la variation de tonalité de Wintridi puisse s’observer, il faut que le liquide contenu dans la caverne soit mobile et pas trop visqueux.
(e) Si l’on percute une caverne, sans tenir compte de l’ouverture ou de la fermeture de la bouche (celle-ci étant toujours fermée ou toujours ouverte), on constate parfois que la hauteur du son tympanique varie suivant la seule attitude. C’est le signe de Gerhardt, pathognomonique d’une caverne quand le son est plus grave dans la position assise que dans la position couchée. Si le contraire a lieu, on ne peut rien conclure, parce que, dans la position assise, le son peut s’élever par le seul fait de la tension plus grande du tissu pulmonaire, sans qu’il y ait de cavité. Cette variation de tonalité suivant l’attitude dépend de ce que la portion de la caverne remplie d’air change déformé par le déplacement du liquide; et elle est déterminée par la règle suivante : la tonalité tympanique est d’autant plus élevée que le diamètre de la cavité est plus court. La recherche du signe de Cerhardt peut servir à apprécier la forme de l’excavation, à reconnaître si le plus long diamètre est vertical ou horizontal, ce qui peut être ulile en cas d’intervention chirurgicale; ainsi, au niveau d’une caverne dont le grand axe est verlical, le son tympanique est plus élevé dans la station verticale que dans le décubitus dorsal; au niveau d’une caverne dont le grand axe est hori-
PHTISIE PULMONAIRE
zonlal, le son est plus aigu dans le clécubilus dorsal et plus grave dans la position assise.
Tous ces caractères sont utiles à connaître lorsqu’il s’agit de distinguer le son tympanique des cavernes du son tympanique provoqué par d’autres lésions.
5“ Parfois, au niveau d’une cavei'ne, le son obtenu par la percussion ressemble à celui qu’on produit en choquant une cruche vide ; c’est le son amphorique ou à consonance 'métallique. Nous n’entrerons pas ici dans les discussions qui se sont élevées pour savoir si le son métallique n’est que la forme la plus pure et la plus parfaite du son tympanique ou si ces deux bruits sont tout à fait différents (‘). Nous nous bornerons à énumérer, d’après Wintrich, les conditions que doit remplir une cavité pulmonaire pour donner naissance au son amphorique. Il faut que l’orifice de la caverne soit plus étroit que le corps de cette cavité; il faut que la caverne soit grande et que son grand diamètre atteigne au moins six centimètres-, il faut que ses parois soient lisses, superficielles et résistantes. En même temps que le son amphorique, on peut percevoir le bruit d’airain de Trousseau, comme dans le pneumothorax.
La résonance métallique peut disparaître si la paroi de la caverne se couvre d’exsudats, si la cavité se remplit de liquide, ou si la bronche afférente s’oblitère.
¥ Le bruit de pot fêlé, décrit par Laënnec, défini par son nom môme, comparé à un cliquetis de monnaie, peut s’entendre au niveau d’une caverne. Poulie produire, il faut une percussion forte et brusque ; il faut aussi que le thorax soit arreté en expiration et que la bouche soit ouverte; il est plus facile à obtenir si, avant de percuter, on fait faire au malade deux ou ti-ois grandes respirations (Grancher). Il est déterminé par l’échappement saccadé de l’air contenu dans la caverne à travers un orifice bronchique rétréci. Lorsqu’on le perçoit au niveau d’une caverne, le bruit de pot fêlé signifie que celle-ci est grande, pleine d’air, superficielle, qu’elle communique avec les bronches par un orifice étroit. Le bruit de pot fêlé est d’autant plus fort que le thorax est plus amaigri. Les auteurs anglais lui attribuent une signification pronostique fâcheuse et l’appellent « bruit de moribond ».
Le bruit de pot fêlé n’est pas pathognomonique d’une caverne; il peut se rencontrer dans le pneumothorax ; il peut accompagner le skodisme sous-claviculaire de la pleurésie ou de la pneumonie ; il peut môme s’entendre à l’état normal, chez les sujets dont la poitrine est très velue et où le plessimètre s’applique mal sur la paroi thoracique, et chez les sujets très amaigris lorsqu’on percute au niveau de la trachée ou d’une grosse bronche, la glotte étant rétrécie.
Auscultation. — I. Respiration caverneuse ei respiration amphorique. — Au niveau d’une caverne, l’auscirltation permet d’entendre la respiration caverneuse. La respiration caverneuse est une variété de respiration bronchique; c’est un souffie à timbre spécial qu’on ne peut mieux définir que par le nom de timbre caverneux; il donne à l’oreille la sensation que l’air pénètre dans
d) Voyez Eiciiiiorst, loco cilato.
SYMPTÔMES DE LA PHTISIE CHRONIQUE, une excavation. On peut l’imiter en soutflant avec force dans les deux mains réunies en cavité. La respiration caverneuse est plus intense en général pendant l’inspiration. Elle peut faire défaut si la caverne est remplie de liquide, ou si la bronche qui y aboutit est oblitérée par du muco-pus, et dans ces cas elle est remplacée par le silence respiratoire; mais il est possible de la faire réapparaître en faisant tousser et expectorer le malade; la toux a d’ailleurs l’avantage d’exagérer le timbre creux et un peu métallique qui est le caractère essentiel de la respiration caverneuse.
La respiration caverneuse peut faire défaut complètement lorsque la caverne est petite ou trop profondément située.
Lorsque la caverne est très considérable, qu’elle offre un orifice étroit, des parois lisses, dures, sèches et superficielles, la respiration caverneuse prend le caractère amphorkiue ou métallique comme on l'observe dans le pneumothorax; elle donne alors à l’oreille la sensation que l’on souflle dans une cruche vide ; la respiration amphorique s’observe lorsque le son de percussion possède Ini-même le caractère métallique.
IL Râle caverneux. Gargouillement. Râle amphorique. Rude post-expiratoire. — Le râle caverneux accompagne ordinairement la respiration caverneuse; il faut quelquefois pour le percevoir que le malade tousse ou respire fortement. C’est un râle humide, à bulles grosses, nombreuses, inégales, ce <{ui a permis de dire qu’il était le degré le plus élevé du craquement humide. Il s’entenil aux deux temps de la respiration, mais il est plus fort à l’inspiration. Les caractères de ce râle varient, on le comprend aisément, suivant l’étendue de l’excavation, la grosseur des bronches (jui y aboutissent, la réplétion plus ou moins grande de la caverne, la viscosité ou la Iluidité du liquide inlra-cavilaire. On lui donne souvent le nom de gargouillement., surtout lorsqu’il est formé de bulles très grosses et très nombreuses. Son intensité est quelquefois telle que le malade et le médecin peuvent l’entendre à distance. Quand une caverne siège sur le poumon gauche, à peu de distance du cœur, il peut arriver, si les battements cardiaques sont énergiques, que le râle caverneux redouble d’intensité à chaque contraction (Ilérard, Cornil et Hanot).
Le râle caverneux peut prendre le caractère cmiphorique ou métallique-, c’est alors un bruit argentin, comparalde à celui que produit une perle tombant dans une coupe de cristal, et identique au tintement métallique du pneumothorax. Le râle caverneux métallique ne s’entend que lorsqu’il y a aussi consonance métallique du son de percussion et de la respiration caverneuse ; cette association permet de se rendre compte du mécanisme de sa production et de sa valeur séméiologique. On peut dire, en effet, que tous les bruits à caractère métallique ou amphorique (son de percussion métallique, respiration amphorique, râle amphorique), lorsqu’ils ne sont pas les signes d’un pneumo- Iborax, indiquent une cavité pulmonaire présentant certains caractères : on ne les entend que lorsque la caverne a un diamètre d’au moins 0 centimètres, une forme régulière, des parois lisses et sèches, une situation superficielle, un orifice étroit.
Baas a décrit, comme un signe indiquant la présence des cavernes, un bruit sjtécial auquel il donne le nom de râle post-expiratoire. C’est un bruit qui est caractérisé de la manière suivante : une première série de râles expiratoires
PHTISIE PULMONAIRE
s’étant évanouie, il sc produit une pause très nette, quoique très courte, après laquelle apparaît une seconde série de râles expiratoires, absolument distincte, elle aussi, des râles inspiratoires qui lui succèdent. Baas admet que le râle post-expiratoire indique l’existence des cavernes multiloculaires dont quelques loges se trouvent passagèrement obstruées par des sécrétions; cette obstruction ne cesse qu’à la fin de l’expiration, par une sorte d’action rétroactive de ce temps respiratoire. Mais Guttmann a observé le râle post-expiratoire au niveau de vastes cavernes uniloculaires remplies d’abondantes sécrétions; il suppose que le liquide ne revient pas immédiatement au repos et que quelques bulles crèvent encore après l’expiration.
III. Voix caverneuse. Pectoriloquie. Toux caverneuse. — La voix, auscultée au niveau d’une caverne, arrive à l’oreille tantôt indistincte et confuse, tantôt nettement articulée.
Dans le premier cas, l’observateur perçoit un murmure indistinct, mais très fort, à timbre caverneux : c’est la bronchophonie caverneuse.
Dans le second cas, il semble que le malade parle directement et distinctement à l’oreille de l’observateur : c’est la q)<^ctoriloquie de Laënnec, phénomène presque pathognomonique de la présence d’une caverne, bien que Hirtz en ait contesté la valeur. Pour que la pectoriloquie puisse se produire, il faut que la cavité soit assez grande et assez superficielle, que ses parois soient lisses et denses, qu’elle renferme très peu de liquide et que l’air puisse y circuler librement. La pectoriloquie peut s’entendre même lorsque le malade parle à voix basse ; c’est ce qu’on a appelé pectoriloquie avec aphonie (Laënnec, Baccelli), voix basse ou mystérieuse (Fournet), voix caverneuse éteinte (Barth et Roger), chuchotement (Skoda), voix soufflée {yVoiWez). La pectoriloquie aphone a moins de valeur, comme signe cavitaire, que la pectoriloquie simple; elle peut s’entendre en effet en cas d’épanchement pleural.
Au niveau des cavernes, la toux est retentissante, elle éclate à l’oreille avec un timbre creux particulier qui lui a fait donner le nom de toux caverneuse.
Tel est l’ensemble des signes physiques qui révèlent l’existence d’une cavité creusée dans le parenchyme pulmonaire. Les trois principaux parmi ces signes sont : la l’espiration caverneuse, le gargouillement, la pectoriloquie. Or, dans certains cas, les cavernes pulmonaires peuvent ne se manifester par aucun de ces signes. Tantôt l’absence des signes cavitaires est passagère; il suffit que le malade tousse ou respire fortement pour qu’on puisse les percevoir. Tantôt les signes cavitaires font défaut d’une manière permanente ; cette absence est due à diverses causes, au rétrécissement du larynx et de la trachée (Barth), à l’accolement des parois de la caverne par une énorme infiltration tuberculeuse périphérique (Woillez), à la situation centrale d’une caverne de petit volume, à l’encapuchonnement du sommet pulmonaire par des fausses membranes pleurétiques très épaisses (Hérard, Cornil et Hanot), au retrait du poumon sous l’épanchement gazeux d’un pneumothorax.
Symptômes fonctionnels et généraux de la période cavitaire. — Consomption tuberculeuse. — Les signes physiques qui révèlent une caverne s’accompagnent en général d’une aggravation très marquée des
SYMPTÔMES 1)E LA PHTISIE CHRONIOUE
symptômes fonctionnels et des symptômes généraux de la deuxième période. 11 y a cependant des exceptions à cette règle ; on les observe surtout chez les phtisiques qui, dès le début et pendant le cours de leur mal, sont restés à peu près apyrétiques. Chez ces sujets, le processus tuberculeux peut arriver à la formation cavitaire sans que l’état général ait beaucoup souffert, et sans que la fièvre se soit établie. Les cavernes, une fois formées, peuvent rester stationnaires; elles peuvent môme subir un travail de réparation qni les conduit à la cicatrisation incomplète ou complète. Les guérisons incomplètes soid- d’ailleurs les plus fréquentes, et, par conséquent, l’on n’est jamais sûr que le processus ne puisse se ranimer. Il ne faut pas non plus se dissimuler que ces cas favorables sont exceptionnels et que le caverneux bien portant est une )'areté.
En général, pendant que le poumon se creuse de cavernes, les troubles fonclionnels et les symptômes généraux s’aggravent de jour en jour.
La toux devient de plus en plus intense, de plus en plus pénible; il faut en effet qu’elle expulse les produits abondants de la sécrétion purnlente des cavernes et des bronches. Cependant, chez des malades porteurs de grosses cavernes, la toux est quelquefois très peu marquée; cela tient à ce que la toux est un acte réflexe, dont l’intensité peut varier avec l’excitabilité nerveuse du patient.
La iJysjmée devient habituellement très vive à la période cavitaire ; le malade ne peut plus monter un escalier sans être anhélant et cyanosé ; à cette période, en effet, le champ de l’hématose est fort réduit, non seulement par les lésions tuberculeuses, mais encore par les altérations qui les accompagnent (congestion, broncho-pneumonie, pleurésie, emphysème).
A la période cavitaire, les crachais peuvent garder les caractères qu’ils présentent à la phase de ramollissement et rester muco-purnlents ou purulents et nummulaires; quelquefois ils prennent une teinte grise et sale (pii rappelle l’aspect de la matière pulpeuse contenue dans les cavernes; vers la fin de la maladie, ils perdent leur consistance et forment au fond du crachoir une sorte de purée verdâtre, homogène, entourée souvent d’un liséré rose dû à la présence d’une petite quantité de sang. Ces crachats ont une odeur fade sui (jeneris, mais rarement ils présentent la fétidité de l’expectoration gangreneuse. Les malades leur trouvent parfois une saveur acre et sucrée. Au cours de la période cavitaire, l’expectoration est généralement assez abondante; mais on ne peut pas toujours en apprécier exactement la quantité, car un certain nombre de phtisiques, surtout les femmes, déglutissent une partie de leurs crachats; les enfants, les aliénés et quelquefois les vieillards les déglutissent en totalité et n’expectorent presque rien. C’est surtout le matin que l’expectoration est abondante ; après le demi-sommeil des nuits, les malades vident leurs cavernes ; ils peuvent alors remplir leur crachoir par une sorte de vomi- (jue. Lorsque le malade se couche du côté opposé à une caverne, l’évacuation de celle-ci peut être brusque ; aloi’s le malade est pris d’une toux suffocante et rejette une quantité plus ou moins considérable de matière pnriforme. Dans les dernières heures de la vie, ou encore pendant une maladie intercurrente, les crachats diminuent ou disparaissent. Dans le premier cas, le malade ne peut plus expulser le contenu de ses bronches; dans le second, la sécrétion se tarit (Grancher et llutinel).
Quelques phtisiques, arrivés à la période cavitaire, peuvent ne point présenter de fièvre ; c'est que la tuberculose a subi un arrêt, c’est qu’elle ne progresse plus, ou bien qu’elle progresse très lentement.
Mais en général, dès que les cavernes sont formées, la fièvre s’établit, ou s’exagère si elle existait déjà ; et elle est souvent, comme dans les périodes précédentes, intermittente à accès quotidien vespéral, ou intermittente à type double quotidien. Elle peut être rémittente avec une chute matinale qui ne ramène pas le chiffre thermométriqne normal, mais qui est souvent assez marquée pour qu’il y ait un écart d’un degré et demi à deux degrés entre la température du matin et celle du soir. Dans l’une et l’autre variété, intermittente et rémittente, le maximum thermique est généralement élevé et atteint 40“ ; il peut y avoir un frisson ou quelques frissonnements au début de l’ascension vespérale, et la fin du paroxysme est accompagné de sueurs abondantes. C’est la fièvre hectique des anciens auteurs, la fièvre de résorption de Jaccoud.
Dans les derniers jours de la vie, la température peut s’abaisser progressivement; alors le malade meurt dans le collapsus.
Pendant que l’auscultation décèle la formation cavitaire, que la fièvre s'accuse et s’élève de plus en plus, la consomption s’établit avec des caractères saisissants, et l’état général devient lamentable. U amaiqrissement fait des progrès effrayants, le nez s’effile, les joues se creusent, les pommettes deviennent saillantes, les orbites, privées de graisse, paraissent trop grandes pour les yeux, tout le système musculaire s’atrophie, et le patient n’a plus que la peau collée sur les os. Les sueurs profuses sont incessantes. L’appétit est totalement perdu ; la bouche est sèche, rouge et desquamée, et se recouvre souvent de muguet^ la soif est vive; des vomissements peuvent survenir spontanément ou à la suite des efforts de toux. La diarrhée s’établit sans coliques, mais incoercible et parfois sanglante, et, par ce dernier caractère, elle trahit l’existence des ulcérations tuberculeuses de l’intestin. Les patients passent alors la plus grande partie de leur journée au lit, et des eschares sacrées peuvent se produire. Peu à peu les lèvres bleuissent, et la cyanose s’établit, indiquant les progrès de l’asphyxie ; les veines du dos de la main se dilatent et peuvent être animées de battements isochrones aux pulsations artérielles : c’est le qjouls veineux du dos de la main de Peter, causé par la vaso-dilatation paralytique de l’asphyxie, coïncidant avec une énergie suffisante du cœur. En cas de phtisie laryngée concomitante, un nouveau supplice peut torturer le malade et aggraver les progrès de la dénutrition ; nous voulons parler de la dysphagie douloureuse due à la tuberculose de l’épiglotte. Des œdèmes des membres inférieurs s'observent à cette période uHimc; ils sont ordinairement bilatéraux et liés à la cachexie; quelquefois l’œdème ne frappe qu’un membre et est lié à une phlegmatia alba dolens (thrombose marastique).
La période de consomption poursuit son cours avec des rémissions et des exacerbations; à certains moments, la toux est moins intense, l’expectoration moins abondante; la fièvre moins vive, l’appétit semble revenir; mais ces rémissions sont de peu de durée, tous les signes de la consomption ne tardent pas à reparaître ; après une série de rémissions et d’exacerbations de ce genre, la faiblesse devient extrême, et le phtisique succombe aux progrès de cette déchéance générale de l’organisme. Lait remarquable, tandis que le corps
COMPLICATIONS RESPIRATOIRES
s’affaiblit et que la mort approche, le patient garde ordinairement la plénitude de son intelligence ; il est souvent rempli d’optimisme et caresse des projets d’avenir.
Il arrive quelquefois que des phtisiques, meme à la veille de mourir, se lèvent et se promènent; la mort les surprend d’une manière inopinée et étonne le médecin. Rien n’est d’ailleurs plus difficile que de fixer, à quelques semaines près , la date de la terminaison fatale pour un phtisique irrémédiablement perdu. Le meilleur signe précurseur de la mort est, à notre sens, l’oedème cachectique ; quand celui-ci se produit, on peut affirmer presque à coup sùr que la mort se produira avant un mois.
Le martyre des malheureux phtisiques à la période de consomption peut être abrégé par une des complications (jue nous décrirons plus loin, par une tuberculose miliaire généralisée, par une embolie pulmonaire consécutive à la phlébite et surtout par les hémoptysies dites hémoptysies de la troisième période, dues à la rupture des anévrysmes des cavernes ou anévrysmes de Rasmussen. Ce dernier accident peut être foudroyant; le malade expectore le sang à flots et succombe presque immédiatement; d’autres fois l'hémoptysie s’arrête pour un temps, reprend par poussées successives, et la terminaison fatale ne survient alors qu’au bout de quelques joiu’s. L’hémoptysie terminale se produit sans cause apparente, ou à la suite d’un effort, d’une quinte de toux; elle se caractérise par sa soudaineté, son aliondance et sa résistance à tout mode de traitement.
Dans la description qui précède, nous avons tracé l’histoire de la phtisie commune régulière, telle qu’elle se présente le plus ordinairement au médecin. Mais ce tableau est loin d’être immuable, il peut être modifié par des complications de tout ordre <{ui peuvent surgir, et par son association avec des troubles et des lésions des divers organes de l'économie. C'est ce que nous allons montrer dans les pages suivantes.
