ŒDÈME
Étiologie et pathogénie. — Tantôt circonscrite, tantôt diffuse, l’infdtralion séreuse ou séro-fibrineuse (œdème inflammatoire) du larynx peut survenir soit à l’occasion d’un troulde morbide local ou localisé intra-laryngé, soit sous rinlluence do causes extra-laryngées. C’est ainsi que, d’une part, elle peut
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parfois accompagnor riiidammalioii superficielle aiguë iiileuse (catarrhale ou érysipélateuse) delà muqueuse laryngée ; ou, plus fréquemment, résulter d’une intlammation aiguë plus profonde, soit limitée au derme muqueux (pustules varioliques, ecthyma), soit propagée au tissu cellulaire sous-imujueux (laryngite phlegmoneuse), soit siégeant au niveau des articulations ou des cartilages (arthrites ou périchondrites primitives). De môme, les processus ulcéreux aigus, suhaigus ou chroniques (fièvre typhoïde, tuberculose, syphilis, cancer) peuvent aussi donner lieu, par des mécanismes divers, à des œdèmes diffus ou circonscrits, surtout lors(pi’ils envahissent les couches profondes et déterminent des lésions du squelette cartilagineux. Dans tous ces cas, ainsi (juc dans ceux où Tœdèine survient consécutivemeid. à un traumatisme local (corj)s étrangers, plaies, brûlures, etc.), Tœdèmc n’est (pi’un élément du complexus morbide constituant l'all’cction laryngée en cause : élément cardinal }>arfois (éiysipèle, phlegmon, etc.), mais parfois aussi simple complication éventuelle (})rocessus ulcéreux divers, etc.'. .le me bornerai ici à signaler ces diverses variétés étiologi(pies d’œdème (pii, à mon avis, doivent être étudiées en même temps que les diirérenics all’ections laryngées auxcjuclles elles sont liées.
D’autre [lart, Tœdèmc du larynx peut survenir à titre de mauifeslation locale ou localisée d'une maladie générale, ou comme com[)lication d’une alTcctiou extra-laryngée locale ou localisée, voisine ou éloignée; et ajqiaraître dans des conditions telles, qu’il constitue le seul processus morbide laryngé d’où dépendeut les troubles fonctionnels, vocaux et respiratoires, se présentant à l’observation. Il me semble hors de doute (pie pour faire de l’avlèmc du larynx en général nue étude fructueuse, il faut ahaudouner résolument les plans suivis jus- (pi’ici jiar les auteurs et leurs divisions eu « œdème primitif », et « œdème secondaire », a'dème « aigu » et « chroni(pic », etc. Le seul moyen de débrouiller la question, c’est de considérer en premier lieu l’ccdèmc du larynx tel (ju’il se montre à nous dans les conditions (|uc je viens d’iudi(pie)'.
C'est la seule fa(jon de se rendre un compte exact des lésions (pii constituent Vœdème de la glotte, des symptc'nnes (pi’clles déterminent suivant leur siège et leur étendue, de leur marche et de leurs terminaisons diverses. C’est à cette analyse que sera consacré le présent chapitre : cette étude préliminaire et fondamentale, nous faisant connaître l’ccdème glotti(pic <« pur » (dirais-je volontiers), nous permettra plus lard, (piand nous passerons à celle de diverses affections laryngées oii il joue un n'de plus ou moins important, de distinguer, dans le tableau symptomali({ue de chacune d’elles, ce (pii appartient en pi'oprc à cette dernière de ce (jiii est le fait de l’infiltration séreuse concomitante. Examinons tout d’abord les conditions étiologi(pies cl pat hogéniipics présidant à l'apparition de l’ccdème dans le larynx sain.
La cause la plus fréquente, à lieaucoup près, de l’œdème de la glotte, c’est l’existence d’un foyer inllammatoire profond voisin du larynx. Les phlegmons sus-hyoïdiens , médians on latéraux, amènent presque invariablement de l’œdème du larvnx, môme lors([u’ils ne suppurent pas et doivent se terminer par résolution. L’œdème est le [ilus souvent circonscrit à l’épiglotte, ou liien à cet opercule et à l’un des ligaments ary-épiglotliques ; souvent aussi il dure peu; et dans ces conditions il ne donne lieu à aucun symptôme assez marqué pour éveiller spécialement l’attention du malade ou celle du médecin : il passe ina-
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perçu. l\Iais, je le répète, son existence est presque constante lorsque l’inllamination atteint quelque intensité; et si l’on veut bien s’astreindre, comme je l’ai fait moi-même, a le rechercher systémati<]uement dans tous les cas de ce genre, le miroir laryngoscopi({ue en main, et plusieurs jours de suite s’il le faut, on se convaincra de la réalité de l'assertion que je n’hésite pas à émettre à ce sujet, quelque paradoxale qu’elle puisse paraître de prime abord puisqu’elle donne comme une règde ce (jui n'a été jus(]u'ici considéré que comme une complication toujours très grave.
Plus rarement, on voit l’œdème laryngé survenir à la suite de lésions de la mâchoire inférieure, de la ihyroïdite aiguë, de la parotidite, des phlegmons péri-amggdaliens et des adéno-phleg nions latéro ou rélro-phargngiens. Lorsqu’il se montre pendant l’évolution d’un épilhélioma ulcéré du pharynx, de la base de la langue, du plancher buccal, etc., il est encore presque constamment lié à des poussées inflammatoires résultant d’infections secondaires dont la porte d’entrée est l’ulcération cancéreuse.
Dans ces diverses conditions, la pathogénie de l’œdème glotticiue est simple. On peut, à la vérité, discuter la question de savoir si, dans tel ou tel cas, il s’agit uniquement d’un œdème collatéral vrai, ou surtout de la propagation d’un processus intlammatoire actif; mais on est toujours certain que l’intiltration du larynx est sous la dépendance directe du phlegmon juxta-laryngien. La pathogénie des lésions est encore facile à comprendre lorsque l’œdème glottique s’installe chez un sujet atteint d’une tumeur du médiastin ou du cou (anévrysme de la crosse aortique ou des vaisseaux du cou, tumeurs nu tuméfactions ganglionnaires profondes, hypertrophie ou néoplasme du corps thyroïde et particulièrement de lobes accessoires, etc.). Bien qu'assez rares, des faits de cet ordre s’observent de temps à autre, et en j)areil cas rinliltration séreuse du larynx et des régions voisines résulte évidemment de la compression, par la tumeur, des troncs veineux et lymphati(pics efférents.
Les difficultés d’interprétation deviennent antrement grandes lorsqu’on n’a plus affaire à un œdème collatéral ou à un œdème par compression. En dehors de la compression, l'œdème glotti<|ue de cause mécaniipic, par stase veineuse, est très rare : on ne l’observe que très rarement dans les alfections chroniques du cœur et de la poitrine retentissant sur le cœur droit et amenant l’insuffisance tricuspidienne. 11 semble donc (jne lorsque l'infiltration séreuse du larynx survient dans les cas de ce genre, la pathogénie en soit plus complexe qu’on pourrait le croire tout d’abord; puisque ces conditions, (jui se montrent assez souvent capalilcs de réaliser des œdèmes sous-cutanés dans différentes régions, ne causent l’œdème glotti(pie (pie tout à fait exceptionnellement, et peuvent le déterminer sans qu’il coïncide avec l’anasarijue.
La im^me observation s’applique aux cas, moins rares d’ailleurs, où l’œdème glottifpic apparaît dans le cours ou pendant la convalescence de diverses maladies générales infectieuses aiguës (rougeole, scarlatine, etc.), et même lorsqu’on l’observe dans certains états morbides généraux plus souvent hydropigènes, tels que les cachexies de causes variées (cachexie palustre, scorbutiipie, cancéreuse, tuberculeuse, etc.), et surtout dans le mal de Bright. N’omcitons pas de remanpier en passant <(ue toutes les néphrites, piimitives ou consécutives, com|)tent Tœdème de la glotle parmi leurs complications
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possibles ; on peut observer cet accident dans les néphrites aigues; on peut le voir survenir, non seulement dans le cours ou à la fin des néphrites chroniques, mais encore comme premier symptôme de la maladie rénale (Ch. Fauvel ('), Gibb, Schrôlter, B. Frankel, Massei, etc.). Pourquoi cesœdènies cachectiques ou dyscrasiques envahissent-ils la région pharyngo-laryngée, ou seulement le larynx, pourquoi se localisent-ils même parfois à ces régions, dans cerlains cas, alors (pie chez la très grande majorité des sujets ils les respectent? Je n’ai pas à m’occuper ici de la pathogénie des (X'dèmes dyscrasiques ou cachectiques en général (-) : on sait <pie, quelles que soient les régions du corps où ils se montrent, elle est toujours complexe, bien que les altérations de la crase sanguine (hypo-albuminose, hydrémie) semblent y jouer un rôle prédominant. .Je cherche simplement à élucider la question de savoir pourquoi, dans certains cas plutôt rares, on observe une localisation laryngée. Or, si l’on s’astreint à une lecture attentive des observations publiées, et si l’on prend soin d’interroger et d’examiner minutieusement les malades qu’on a l’occasion d’observer, on voit (pi’un nombre important des sujets atteints ont eu antérieurement à soulTrir de laryngites aiguës ou subaigiù'S diverses, ou bien encore avaient d(*jà une tendance au catarrhe chronique du larynx, ou quehpie trouble morbide ronctionnel ou autre de cet organe, (piand l’a-dème a apparu. On doit conclure de cette empiète (pie les sujets dont le larynx présente des traces d’afi'ections antérieures, ou des lésions actuelles (pielcompies, s’ils viennent à être atteints de quelque maladie hydropigène, sont plus exposés (pie les autres à l’oedème de la glotte. Il me paraît probable (jue dons la genèse de ces œdèmes glottiipies dyscrasiques, aussi bien que de quelques œdèmes glottirjues dits mécaniijues (ccciir droit, etc.), les altérations vasculaires locales jouent un rôle important, et (juc leur association aux autres facteurs pathogéniques de l’extravasation séreuse permet à celle-ci d’apparaître dans le larynx plus facilement (jiie si celui-ci eût été tout à fait normal.
lndé[)endamment des œdèmes laryngés de voisinage, et de ceux qu’on peut appeler mécaniipies ou dyscrasiques, il nous faut encore signaler les œdèmes « toxi([ues ». Peut-être ceux qui apparaissent quelquefois dans les maladies infectieuses (je parle des œdèmes vrais et non pas des abcès par infections secondaires), ainsi que ceux (pii atteignent les brightiipies, mériteraient-ils mieux d’être rangés dans cette catégorie que dans celle des œdèmes dyscrasiques; car il semble probable (pie l’action sur les centres vaso-moteurs des substances toxiques, surtout de celles fabriijuées par les microbes dans le premier cas, et de celles fabriquées par l’organisme lui-même dans le second, soit un des plus importants facteurs pathogéniques de ces exsudations séreuses. Dans d’autres conditions, la pathogénie est moins complexe, et c’est bien évidemment à une intoxication (pie sont dus les accidents : tels sont les œdèmes de la glotte consécutifs à l’ingestion de Viodure de potassium, médicament qui chez certains sujets provoque des symptômes d’iodisme à très petites doses ; tels sont encore les œdèmes dits angioneurotiques par Strübing, et qui doivent être rangés, selon toute vraisemblance, dans le cadre
P) Cii. Fauvel. Aphonie albuminurique. Congrès des Sciences médicales de Rouen, 1803.
P) Consultez A. Legroux, in Dict. encyctop. des sc. médirales, article Œdème.
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de \\irlicaïre œdémateuse Ces œdèmes toxiques sont des œdèmes actifs, dus à des poussées vaso-dilatatrices exagérées.
Faut-il considérer et décrire comme une variété d’œdème neuropathique Vœdème aigu à frigore, accident rare, mais parfois d’une gravité extrême, et pouvant en quelques heures au plus menacer l’existence du sujet qu’il atteint? Il semble bien probable que certains cas rangés sous cette rubrique méritent réellement la dénomination qu'on leur a donnée; mais d’autre part il est impossible. lorsqu'on a affaire à une intillration œdémateuse, pharyngo-Iaryngée ou laryngée, survenant subitement sous l’intluence d’un refroidissement, et disparaissant au bout de quelques heures aussi vite qu’elle avait apparu, de savoir s'il s’est agi d’un œdème vrai, ou d’une intlammation phlegmoneuse suivie de résolution rapide. L’observation montre en effet que l’évolution de la laryngite phlegmoneuse peut être extrêmement brève : dans un cas rapporté par M. Frédet(-), et dans le({uel la mort est survenue moins de 2 heures après le début des accidents, cet auteur a trouvé une collection purulente de l’épiglotte. D’autre part, pas plus que la guérison spontanée et rapide, l’absence de pus constatée à l’autopsie ne i)cut suftlre à fixer le diagnostic; on ne peut expressément nier, dans ce dernier cas, (jii’il se soit agi d’une laryngite phlegmoneuse ; celle-ci a pu tuer le malade avant l’apparition de la suppuration. L’absence de lièvre n’est pas une raison suffisante pour éliminer le phlegmon, car elle a paru manquer dans quehfues cas, rares il est vrai, mais parfaitement démonstratifs, où l’on a trouvé du pus dans le larynx à l’autopsie. L’absence de douleur locale semble être un signe de plus grande valeur, mais il serait téméraire de le considérer comme pathognomonique; de même que la douleur ne suffit pas non plus à permettre d’affirmer ipi’on a affaire à un œdème phlcgmoneux, puisqu’elle existe constamment en cas d'arthrite crico-aryténo'idienne aiguë.
Pour toutes ces raisons, et tout en inclinant à croire qu'il peut exister au larynx, comme au pharynx, une variété d’œdème aigu à frigore de nature névropathique, résultant d’une réaction nerveuse, d’une poussée vaso-dilatatrice, et indépendante de tout phénomène infectieux, je m’abstiendrai cependant de faire ici une étude spéciale de ces accidents, aljsolument exceptionnels d’ailleurs, et dont en tout cas la nature est toujours hypothétique. Ce qu’il importe de savoir, c’est que la grande majorité des cas décrits sous le nom d’«œdème aigu primitif de la glotte » (lorsqu’ils ne sont pas en réalité des érgsijièles, on des arthrites crico-aryténoïdiennes), sont des laryngites phlegmoneuses primitives, ainsi que l'avaient dit, il y a longtemps, Bouillaud et Cruveilhier. C'est pourquoi, dans ce (]ui va suivre aussi l)ien que dans notre étude étiologiijue et pathogénique, nous laissons de côté tout ce qui a rapport à ces faits chirurgicaux, qui appartiennent à l’histoire des phlegmons laryngiens.
L’étude des causes de l’œdème de la glotte nous explique en partie pourquoi celui-ci est rare chez les enfants, atteint surtout les adultes de dix-huit à cin- ({uanle ans, et est plus fréquent chez l'homme ({ue chez la femme. Toutefois, il convient de ne pas attacher trop d'imporl.ancc à ces résultats de statistiques
(') \ùyo/, L III, p. 7 et 4L
(2) Voyez la Ihcsc de M. Cii.\nAz.œ : Etude sur l'œdème du larynx, Paris, 1885, )). 105, 3G, (“I jiassliu.
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évidemment erronées, car elles comprennent une foule de cas qui n’y devraient })as tig-urer.
Anatomie pathologique. — A l’autopsie, lorsqu’on examine le larynx d’un sujet ayant présenté de l’oedème laryngien au moment de la mort, on constate (|ue les iiarlies œdématiées présentent la forme de tuméfactions pâles, grises, vitreuses, le plus souvent trenddotantes , comme de la gelée; limitées par une muqueuse amincie, et plus ou moins ])lissée et ridée par places. Cet aspect est surtout marqué au niveau du vestibule; sous la glotte, la pèdeur est moins accentuée et le tissu œdématié est plutôt rougeâtre dans la majorité des cas.
Le siège et l’étendue de l’œdème sont très variables, ainsi (jue son intensité. Plus fréipiemment, il domine au niveau du vestibule laryngé : épiglotte et replis ary-épiglotti(jues surtout. Puis viennent la région aryténoïdienne et les cordes vocales supérieures. 11 est rare de trouver les cordes vocales inférieures œ'dématiées, tant à leur face supérieure cpi’à leur face inférieure, où d’ailleurs l’adhérence est bientôt très manpiée ; mais i)lus bas, dans le reste de la région sous-glolti(pie du larynx, où le tissu cellulaire redevient assez lùche, l’tedème se montre moins rarement qu’on l’a dit, bien (pi’inconteslablement l'ccdème sous-glot tique soit beaucoup moins fré(juent (pie l’œdème sus-glottiipie ou vestibulaire (‘). Je n’insisterai pas ici sur l’aspect des différentes régions atteintes d’œdème, parce (pic celui-ci, bien (ju’ayanl subi une résorption partielle après la mort, ne diffère (pie jiar ses dimensions de ce (pi’il était iicndant la \ic, et (pie nous en retrouverons la description tout à l’heure en étudiant les résultats de l’exaipen laryngoscopiipie.
A la coupe, la consistance de la muqueuse œdématiée est variable; parfois elle est molle, tremblotante, et laisse suinter assez facilement sous la pression des doigts le liipiide inliltré; plus souvent peut-être elle est ferme, et de con-
(‘) La disposition du lissa c.cUtdaire soas la nuKjacasc rend ('xactcmcnl compte de la prédominance ordinaire de IVedèmcen cerlains i)oints du liU'vnx. Les anciemics expériences de Sesticr (1852), rejadscs ])lus récemment (1878) cl avec une tout autre lu'écision par MM. Gouguenlicim et Frarujois-Franck, montrent nettement (luc l’infiltrai ion séreuse se l'ait plus aisément cl plus vile dans les régions les plus riches en tissu cellulaire sousmu<|ueux. Ges auteurs se sont servis, j)Our leurs recherches, de pièces oii ils avaient conservé non seidemenl le larynx, mais la langue et la plus grande j)artie du pharynx et de la trachée. Ils introduisaient sous la minpieuse des dilTérentes régions une aiguille de Dravaz, et faisaient j»énélrer lentement, sous la pression de trois centimètres de mercure seulement, un li(iuidc coloré dont ils surveillaient l’infiltration dans le tissu celhdaire. La |)ii|ùre d’un rc]di ary-épiglotti(iue à sa partie externe donnait lieu à un envahissement raijide et intense du c(jté intéressé, jiuis le li([uidc s’infiltrait dans le rejdi glosso-é[)iglollir|m' du même C(jté cl ne gagnait <pic lenlemeid, en une heure cl demie ou deux heures, le repli glosso-épiglotti(pic du c(7lé oj)[)Osé. Plus tard, on voyait se distendre successivement la face antérieure de l’éjiiglotte, le vestibule cl les cordes vocales sui)éricurcs ; au bout de douze heures l'infillration était comjdètc. La piiji'ire d’un repli ary-épiglotli(|uc à sa partie interne donnait les mêmes résultats, mais l'intérieur du larynx était envahi plus rapidement. Celle des rejilis glosso-éi)iglolti(iucs produisait en deux ou trois heures une infiltration de ces i)arlies rapidement propagée aux deux replis ary-ôpiglolli(iucs, mais l'intérieur du larynx était envahi plus rapidement (juc dans les exi)érienccs fu'écédcnles. Enfin celle d’un repli pharyngo-épiglütli(juc amenait d’ahord un effacement du sinus jnriforme, i)uis plus tard l’injection envahissait les re[)lis ary et glosso-épiglotl i((ues du même C(jtô, et consécutivement le reste du vestihule laryngien. Dans toutes ces expériences, Tœdème ne dépassait pas les lèvres glolti(jues. Au contraire, fait très imiKirlanl, la pi([ùre de la région sous-glotticiuc du larynx produirait rai)idemenl une infiltration cellulaire, non seulement de la région, mais (jui gagnait bientêd le larynx en totalité. (Gou- (iUEMiEi.M, De l’œdème de la glotte; France médicale, 1881, n" 00.)
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sistance élastique plutôt que gélatiniforme , surtout lorsque Tœdème dure depuis longtemps. Si l’on abandonne à lui-même un fragment isolé et épais de cette muqueuse infdtrée, la sérosité s’en écoule peu à peu, et les tissus s’affaissent sous l’influence de la rétraction de leurs éléments fibreux élastiques, mais cet écoulement se fait avec une ^rapidité très variable, et le plus souvent lentement. Lorsque l’œdème occupe les régions postérieures du larynx, on peut parfois se convaincre, par la dissection, que les articulations cricoaryténoidiennes renferment du liquide ; et voir que les muscles voisins sont pâles et mous, ce qui fait supposer qu’ils ont été, eux aussi, envahis dans une certaine mesure par l’infiltration séreuse.
L’examen histologique fait constater les altérations étudiées dans l’œdème, en général, par les professeurs Ranvier et .L Renaut. Les faisceaux fibreux du tissu conjonctif sont dissociés, et ses cellules altérées sont nettement visibles. Dans les intervalles, on trouve une substance amorphe, renfermant des cellules lymphatiques, qui ne se colorent pas par l’hématoxyline (Eppinger). Le nombre des globules blancs est très variable, et l’on trouve aussi des globules rouges en plus ou moins grande quantité. Dans les cas où il s’agit d’un œdème inflammatoire, on observe la présence d’un réticulum fd^rineux; plus tard les globules blancs deviennent très nombreux et les tissus peuvent prendre une teinte jaunâtre.
Lorsqu’on a affaire à un œdème vrai qui dure depuis longtemps, on constate un épaississement plus ou moins marqué des faisceaux fibreux du tissu conjonctif.
Symptômes et marche. — Etudions tout d’abord les signes laryngoscopiques de l’œdème du larynx, et nous chercherons ensuite, en analysant les symptômes fonctionnels qui en dérivent, à établir les rapports qui relient ceuxci aux premiers, suivant le siège et l’étendue des lésions.
i“ Signes laryngoscopiques. — A l’examen, à l’aide du miroir laryngien, les parties œdématiées ont un aspect plus lisse, plus tendu, plus opalin et plus translucide que sur le cadavre. Cet aspect se l’approcbe beaucoup de celui de l’œdème des paupières, et surtout de l'œdème du prépuce (Massei). L’épiglotte perd son contour : lorsque sa face linguale est seule atteinte, les fossettes glosso-épiglottiques et les replis glosso et pharyngo-épiglottiques s’effacent. L’opercule prend une forme hémisphérique et surplombe le larynx en cachant plus ou moins la glotte. Lorsque l’œdème est au contraire localisé à la face laryngienne de l’épiglotte, ainsi que je l’ai vu une fois (*), celle-ci est aussi penchée sur le larynx qu’elle couvre, et la lésion ne peut être vue qu’à la faveur d’une dépression de la base de la langue avec une spatule, ou d’un effort de vomissement. Quand les deux faces sont prises, l’épiglotte semble, dans les cas moyens, enroulée sur ses bords, et rappelle un peu par sa forme l’aspect d’un col utérin; dans les cas plus intenses, elle ne représente plus qu’une masse sphéroïdale informe.
Lorsque l’œdème siège aux replis ary-épiglottiques, ceux-ci se confondent en avant avec les bords latéraux de l’épiglotte, si celle-ci est également œdémateuse, et ils affectent la forme de deux bourrelets cylindriques; dans le cas
(') Epiglottite nvléniateuse circonscrite primitive; Arch. de lari/ngologie, 1887, p. f8.
TliAITÉ DE MÉDECINE. — IV. b
maladies du larynx.
contraire, ils ont l’aspect de deux masses fusiformes à petites extrémités antérieures. En arriére, au niveau de la région aryténoïdienne, les deux extrémités des replis ary-épiglottiques se perdent dans la muqueuse aryténoïdienne proprement dite, en formant deux masses arrondies en contact ou |»lus ou moins confondues. Ces masses latérales cachent les bandes ventriculaires, et lorsque l'épiglotte est en môme temps très tuméfiée, l’entrée du larynx présente la forme d’un triangle irrégulier dont le côté antérieur est limité par l'épiglotte et les deux autres par les replis ary-épiglottiques, orifice où passent plus ou moins difficilement l’air respiratoire et les mucosités trachéo-bronchi- (pies; les parties sous-jacentes deviennent tout ù fait invisibles. Lorsque, au contraire, le vestibule est moins tuméfié, on peut, si l’oedème occupe les régions sous-jacentes, constater l’aspect (ju’il y j)résente.
Moins fréquemment atteintes, les bandes ventriculaires, lorsqu’elles sont œdématiées, sont tendues, arrondies, mais d’une teinte plus rougeâtre que celle (pi’aifectent les régions sus-jacentes. Lors(jue l’infiltration séreuse atteint les cordes vocales inférieures, ce cpii est rare, celles-ci j)résentent un aspect différent suivant les cas. Elles sont pâles, blancbes, et leur bord libre j)résente un épaississement et un aspect transparent jtarticuliers, si l’œdème ne les a pas envabies de bas en haut; dans le cas contraire, lorsqu’il y a aussi de l’œdème sous-glotti(pie, leurs bords libres sont comme encadrés par deux saillies fusit formes et rougeâtres. Ces saillies se détachent j)lus nettement encore sur les cordes vocales, lorscpie l’aMlème sous-glotti({ue se montre seul. On croiraialors, à l’examen, qu'il exisie (piatre cordes vocales inférieures; deux externes, blancbes et plates, et deux internes [)lus volumineuses, rougeâtres le plus souvent, fusiformes, .séparées des premières ]iar un sillon longitudinal plus ou moins manpié.
La mobilité des cordes vocales n’est pas intéressée lorsque l’œdème est limité à l’épiglotte ou aux ligaments ary-éi)iglotti(jues sans propagation marquée à l’extrémité postérieure de ceux-ci et aux régions aryténoïdiennes. Mais, lorsque la partie postérieure du larynx est fortement tuméfiée, les mouvements des aryténoïdes deviennent difficiles et limités. Tantôt les cordes sont incapables de se i-approcber pendant les tentatives de phonation; tantôt et plus souvent, au contraire, ce <jui est plus grave, elles occupent une situation rapprochée de la ligne médiane et ne peuvent s’écarter à l’inspiration. Ces trouldes moteurs peuvent tenir à des causes diverses souvent associées : l’infiltration ary-cricoïdienne péri-articulairc ou l’hydarthrose vraie, l’infiltration des muscles postérieurs, peut-être aussi parfois la compression des filets nerveux par l’exsudât.
Pendant les efforts vocaux ou les mouvements respiratoires, on voit souvent les régions œdématiées présenter un aspect treml)lotant de leur sui face. Dans les cas d’œdème énorme des replis ary-épig!otti<jues, il peut se produire pars fois, à l’inspiration, un léger aplatissement des lèvres internes des bourrelet tuméfiés, causant un obstacle plus marqué au passage de l’air; mais, il inqiorte de savoir que les replis œdématiés, ayant une large base, ne sont point, sauf exceptions rares, des masses ballotantes pouvant être aspirées par le- courant d'air inspiratoire et poussées en dehors, comme des battants de porte, à chaque expiration. Cette vieille idée de Bayle et de Sestier a fait son temps, et bien que
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la plupart des auteurs classiques (Morell-Mackenzie, Schrotter, Gottstein, etc.) la défendent encore, je crois avec M. Gouguenheim qu’elle doit être résolument abandonnée (*). Sauf dans les cas extrêmes où l’épiglotte, ses replis et la région aryténoïdienne ne forment plus qu’une masse obstruant mécaniquement l’entrée du larynx, la dyspnée est due, soit à un spasme glottique (Gouguenheim), soit au défaut de mobilité des articulations crico-aryténoïdiennes, avec ou sans altérations musculaires ou nerveuses. J’ajouterai que dans le cas d’œdème sous-glottique, on peut observer une dyspnée intense alors que Tœdcme est très peu marqué, et que l’observation montre que cet accident est le résultat d’accès de spasme de la glotte. Je reviendrai d’ailleurs sur ce j)oint à l’occasion de la laryngite striduleuse.
2“ Siimptomes fonctionnels. — Ils sont extrêmement variables, et dépendent non seulement de l'affection causale, mais encore du siège, de rétendue, du volume de l'infdtration œdémateuse, et de la rapidité plus ou moins grande de son développement.
Les phénomènes généraux (fièvre, hypothermie, etc.) ne dépendent pas de l’œdème même; ils sont uniquement sous l’influence de la maladie causale ou de l'asphyxie résultant de la sténose glottique quand elle existe; mais ils manquent dans un très grand nombre de cas. J’en dirai autant de la douleur ; lorsqu’il s’agit d’un œdème vrai, elle fait défaut. On observe à peine un peu de dysphagie, plus mécanique que douloureuse, lorsque l’infiltration est exagérée et siège à la face postérieure de la région crico-aryténoïdienne. Mais il existe toujours une sensation gênante de corps étranger, qui porte parfois les malades à faire des mouvements répétés de déglutition à vide, et plus rarement à émettre de temps à autre des secousses de toux, sourdes et profondes.
Les troubles de la phonation ne sont pas constants ; et de plus, lorsqu’ils existent, ils se présentent sous des apparences très variables. Dans les cas d’œdème un peu étendu du vestibule, alors que la motilité des cordes vocales est à peu près normale, la voix prend très souvent un caractère presque particulier : elle est profonde, rude, ronflante. Si la tuméfaction aryténo'idiennc empêche l’affrontement des parties postérieures des cordes, elle devient rauque, et peut même s’éteindre tout à fait. Lorsque l’œdème est limité aux cordes vocales inférieures, la voix est généralement peu altérée (Massei). Il en est de môme en cas d’œdème limité à la région sous-glottique; dans la grande majorité des cas, la voix est seulement alors un peu sourde et affaiblie, parfois elle devient un peu rauque, mais c’est tout.
Les accidents dyspnéiques font complètement défaut dans beaucoup de cas, et surtout lorsque l’œdème est asymétrique et plus ou moins limité à une moitié du larynx. Il est très rare qu’ils se montrent lorsque l’œdème est circonscrit à l’épiglotte et aux ligaments ary-épiglottiques ; ils n’apparaissent que lorsque la région postérieure du larynx se tuméfie ; et, ainsi que je l’ai dit plus haut, ils ont des causes complexes. En général, ils se montrent d’autant plus facilement que la marche de l’œdème a été jilus rapide. Lorsque celui-ci s’est installé lente-
(') M. Gouguenheim a css.ayé, sans y réussir, de jjroduirc arlificiellement cette aspiraliou des rejilis aryténo-épigloUiques, à l’aide d’un soiifllel lixé à l’extréinité inférieure de la Iracliéc sur des pièces œdématiées cxpérimenlalemcnt (Gouguenheim, loc. rit.), cl Annales des maladies de Voreille, 188â, page l‘2(i.
MALADIES DU LARYNX
ment et progressivement, ils peuvent manquer pendant longtemps, bien que l’orifiee glottifjne soit considérablement plus étroit <pie dans les conditions normales (Charazac). Toutefois, à un moment donné, lorsque la sténose locale progresse, la dyspnée apparaît; elle se traduit par le tableau symjdomatique déjà exposé à propos du croup (') : stridor inspiratoire d’abord, puis aux deux temps ensuite avec maximum à l’inspiration, tirage, puis symptômes d'asphyxie. Elle procède par accès de sulTocation de (pielques minutes, plus frécpients la nuit, séparés par des périodes de calme relatif, et de plus en plus rapprochés ensuite. Le malade, si l’on n’intervient pas, succombe dans nn accès de sulTocation, souvent avec des convulsions généralisées; ou l’asphyxie devient progressive, et le malade meurt dans le coma. Dans les cas heureux, si la sténose glotti([ue subit une évolution rétrograde, les accès diminuent de fré(picnce et d’intensité, et la respiration se rétablit peu à peu; mais, lors([ue les accidents dyspnéi(pies paroxysticpies ont ap|)aru, il est rare (ju’ils cessent ainsi spontanément, et bien souvent les malades ne doivent la vie (pi’à l’ouverture chirurgicale de la trachée.
La marche de raffcclion est variable suivant sa cause et suivant les cas. Le plus souvent l’aMlémc se dévelopj)e lentcmentet progressivement, et les accidents dyspnéicpies peuvent n’apparaître (pi’au bout de j)lusieurs jours ou plus, s'ils ne font pas défaut. Mais, dans d’autres cas, l’intiltralion séreuse marche avec une rapidité telle, (pi’en moins de (piehpies heures la vie du malade peut être menacée. Os (cdémes subits peuvent se voir chez les brighiiques et aussi chez les sujets très affaiblis cl cacheclicpics. Mais ceux (pii jirogresscnt avec le plus de rapidité, au point d’affecter parfois une marche vraiment foudroyante, sont les (cdèmcs chirurgicaux, qui se développent à la suite d'une plaie pénétrante du cou, d’une bn'ilure du larynx (eau houillante, air surchauffé dans les incendies, etc.), ou d’un corps étranger pointu enclavé dans la cavité laryngienne. Les (cdèmcs toxitpies dus à l’ingestion de l’iodure de potassium prennent aussi parfois une marche rapide, mais le plus souvent, heureusement, ils diminuent assez vite, dès que l’on cesse l’administration du médicament. L’urticaire œdémateuse peut envahir le lai'ynx avec une extrême rapidité, mais elle disparaît de même, et le plus souvent avant d’avoir sérieusement menacé le malade.
Diagnostic, pronostic et traitement. — L’étude symplomatiipie (jui précède suffit à faire com[)rendrc aisément que le diagnostic d’œdème de la glotte ne jieut être établi sans l’aide du laryngoscope. La constatation de l’crdème une fois faite, il importera encore de déterminer ses causes; il faut savoir si l’œdème est lié à une lésion ou à une maladie, récente ou ancienne, du larynx lui-même, à une lésion voisine, ou à une maladie hydropigène (juclcompie. .le ne puis insister ici sur cette question du diagnostic différentiel, cpii m'obligerait à passer en revue non seulement toute la pathologie j)haryngolaryngée, mais encore une grande partie de la pathologie médicale. .Je me bornerai à insister sur quchjues points qui présentent une haute importance prati(iuc. Tout d’abord, je ferai rcmarrjuer qu’en raison de la rareté relative des cas où l’œdème de la glotte est capable d’amener une oblitération mécanique des voies aériennes, le médecin n’est jamais autorisé à attribuer hyj)othéti(pie- (') Voyez l. III, ]>. 2-28 cl suivantes.
TROUBLES CIRCULATOIRES
ment à une infiltration séreuse périgloUique des accidents dyspnéiques d’origine laryngée, sauf lorsque la constatation d’un phlegmon sus-hyoïdien, ou encore péri-amygdalien ou latéro-pharyngien avec œdème du voile du palais et de la luette développé avant l’apparition de la dyspnée, ou bien encore celle d’un érysipèle du [)harynx concomitant, le lui a permis. Meme en pareil cas le miroir n’est pas inutile, car seul il est capable de faire savoir si la dyspnée est due au développement exagéré et an siège (sous-glottique) de l'infiltration laryngée, ou à des spasmes glottiques. En abaissant fortement la base de la langue avec la spatule, on peut bien parfois, pendant un effort de vomissement, apercevoir l’épiglotte, et même la partie snpérieure des ligaments ary-épiglottiques lorsqu’ils sont extrêmement tuméfiés, mais on sait combien il est fréquent de voir des infiltrations énormes de ces régions ne donner lieu à aucun accident dyspnéique, et dès lors il importe de rechercher si les régions plus profondes sont aussi, elles, envahies par l’œdème, ou si elles sont indemnes, pour peu qu’on veuille se faire une idée nette du mécanisme des troubles respiratoires. D’ailleurs, il est imprudent de provoquer des el'forts de vomissement en pareil cas, car] ils peuvent être suivis d’accès de sulfocation; et c’est pour cette raison que l’exploration digitale, qui du reste ne donne jamais que des résultats très bornés, doit être absolument rejetée de la pratique. Il est même prudent de ne recourir à l’examen laryngoscopi({ue qu’après avoir pris la précaution de pulvériser une petite quantité d’une solution forte de cocaïne an fond de la gorge, pour rendre cet examen aussi facile à supporter que possible par le malade.
En dehors des conditions liées à l’affection causale, et à l'état général du sujet, le pronostic de l’œdème de la glotte varie grandement suivant son siège. Sus-glottique, l’œdème n’est vraiment dangereux, sauf dans les cas extrêmes, que lors(ju’il occupe la région aryténo'ïdi(‘nne et (pi’il immobilise les cartilages aryténoïdes; sous-glottique, il est toujours redoutable. Toutes choses égales d’ailleurs, le médecin doit encore tenir compte de la rapidité de la marche de l’infiltration.
Le traitement est varialde suivant les causes : lorsqu’il s’adresse à l’cedème laryngien considéré en tant ([ue lésion ; lorstpi’il s’adresse au symptôme dyspnée, et qu'il est bien démontré au médecin que celle-ci est le fait de l’infillralion œdémateuse elle-même; il varie encore suivant le degré de cette dyspnée, l’imminence [)lus ou moins grande du danger, la violence ou la répétition des accès de suffocation, l’intensité plus ou moins marquée des synq)tomes d’asphyxie. L’ouverture chirurgicale d’un plegmon sus-hyoïdien ou pharyngien peut être suivie d'une disparition assez rapide de l’œdème laryngien concomitant pour éloigner tout danger en (juelques heures. Lors(pi’il n’y a pas de pus collecté en foyer, mais qu’il existe cependant des présomptions sur la nature inllammatoire de l’a'dème laryngien, on [)Ourra, si le temps le permet, recourir, soit à la glace inlns et extra, soit mieux encore à une large ajtplication d<; sangsues au devant du larynx, aux bains de pieds fortement sinapisés, etc. On pourra essayer encore, dans d’aulres cas (dyscrasics hydropigènes), des purgatifs hydragogucs (gomme gutte, cohxjuinte, jahq>), du jaborandi (injections sous-cidanécs de pilocarpine) recommandé par Suarez de Mendoza et par Oottslein qui lui ont dù des succès, .le ne parlerai des scarifications de la
MALADIES DU LARYNX
muqueuse œdématiée que pour les coudamuer : lorsqu’elles semblent utiles, c’est qu’en réalité elle s’adressent à une laryngite plegmoneuse et non à de l’œdème simple. Dans ce dernier cas, elles sont presque invariablement inutiles et presque constamment nuisibles, (juelque soin qu’on mette à la stérilisation de l’instrument tranchant, car elles ouvrent une porte d’entrée à l’infection en créant, exposée dans un milieu où fourmillent les microbes pathogènes, une plaie qui intéresse des tissus actuellement incapables de se défendre contre eux.
Lorsque l’asphyxie est menaçante, il faut résolument procéder à l’ouverture chirurgicale de la trachée, et l’expérience montre que plus tôt elle est faite, plus elle a chance de sauver le malade. Le cathétérisme à demeure (Ileryng), ou le tubage de la glotte avec les tubes d’O’Dwyer (Massei), ne me paraissent guère susceptibles d’être substitués avec succès à la trachéotomie dans les cas de ce genre.
HÉMORRHAGIES
Il n’est pas rare d’observer des hémorrhagies laryngées interstitielles, sousmmpieuses, (piehjuefois même assez abondantes pour déterminer une sténose glolli(|ue imjuiétante, dans un certain nombre de maladies infectieuses ou dyscrasi(jues : variole hémorrhagiijue, typhus exanthématique, scorbut, maladie de \\’erlholf, leucémie.
On peut également voir survenir des ecchymoses laryngées, d’ordinaire de j)etiles dimensions, et siégeant de préférence sur les cordes vocales, à la suite de fatigues exagérées de la voix, chez les orateurs et surtout chez les chanteurs.
Quant aux hémorrhagies superficielles donnant lieu à un écoulement sanguin de quelque intensité, il est très rare qu’elles apparaissent en dehors des traumatismes profonds tlu larynx. ^Elles se montrent très rarement dans le cours des alfeclions ulcéreuses spécifujiies, sauf dans le cancer laryngé; elles sont plus communes dans les cas de tumeurs bénignes à structure vasculaire (angiomes). Dans ces dernières conditions, c’est le plus souvent à la suite d’efforts vocaux ([u’elles se montrent, ou queh|uefois encore à l’approche des règles chez la femme. .l’ai publié un fait d’hémorrhagies laryngées à répétition, se produisant prescpie à chaque époque menstruelle chez une femme très nerveuse, et indéjtendantes de toute lésion laryngée (‘). Il n’y avait, en elTet, d’autre altération de la muqueuse (|ue de légères arborisations vasculaires sur les cordes vocales. Deux faits analogues ont été rapportés depuis lors j)arCompaired (-). Il s’agit, en pareil cas, d’hémorrhagies névropathi(|ues actives, consécutives à des poussées vaso-dilatatrices, sans inllammation concomitante. Lorsfpie, au contraire, l’hémorrhagie coïncide avec une inllammation catarrhale intense, il ne s’agit plus d’une hémoi-rhagie laryngée, mais bien d’une laryngite hémorrhagique, variété de laryngite aiguë (pii sera étudiée plus tard. Les petites hémorrhagies qui se produisent parfois dans le cours de la coqueluche, à la suite des efforts de toux prolongés, rentrent plutôt dans le cadre des hémorrhagies passives.
(') Société française de laryngolofjie, séance du 10 mai 1880
(-) CoMP.viRED. fil siglo medico; janvier 1891.
TROUBLES NERVEUX
Les symptômes des hémorrhagies spontanées du larynx sont presque toujours peu importants. Tout consiste dans l’expuition d’un peu de sang mêlé aux crachats rendus le plus souvent à la suite d’efforts de toux provoqués par des picotements ressentis par le malade au niveau du larynx. Le pronostic n’off're aucune gravité. Cependant il faut savoir que les ecchymoses sous-muqueuses des chanteurs, consécutives au surmenage de la voix, ne se l’ésorbent pas toujours, et peuvent donner naissance à des kystes sanguins et à des productions polypeuses.
L’hémorrhagie superficielle s’arrête ordinairement d’elle-méme, et n’oblige que rarement le médecin à avoir recours à l’emploi local des styptiques ou du galvano-cautère. Les applications de glace, intus et extra, sont le plus souvent suffisantes. L’hémorrhagie arretée, il reste au niveau du point de <lépai1 de l’écoulement, et parfois sur les régions voisines des caillots brunâtres, qui après quelques jours se détachent d’eux-mêmes. Le traitement consiste donc surtout à combattre les causes des poussées conjectives dont la rupture vasculaire est le dernier terme. Lorsqu’il s’agit d’hémorrhagies cataméniales, on s’attachera à régulariser les fonctions menstruelles et à calmer l’irritabilité nerveuse (exercice, hydrothérapie, bromures). Lorsque l’hémorrhagie, interstitielle ou superficielle, est consécutive à des efforts vocaux, il est nécessaire de prescrire au malade un repos absolu, jusqu'à disparition complète des accidents, ou jusqu’à ce que l’ecchymose se soit complètement effacée. Lorsque l’épanchement hématique a donné lieu à la formation d’un véritable kyste sanguin, il ne faut intervenir chirurgicalement que si la petite tumeur tend à rester stationnaire : j’ai vu en effet plusieurs fois ces petits kystes disparaître progressivement et spontanément, sous la seule influence du repos complet du larynx.
