CHAPITRE VI

DIAGNOSTIC

Dans la majorité des cas, le diagnostic de la phtisie chronique n’offre pas de sérieuses difficultés. Parfois même un interrogatoire sommaire et un simple regard jeté sur le malade permettent de la reconnaître. Voici comment les choses se passent le plus souvent : un patient se présente au médecin; il se plaint de tousser ; il raconte qu'il a craché du sang, qu’il a le soir un léger mouvement fébrile se terminant par des sueurs plus ou moins abondantes, qu’il a perdu l’appétit et que souvent il vomit après avoir toussé, qu’il a maigri et qu il a perdu ses forces; le médecin est frappé par son habitus extérieur; la face est pâle et amaigrie, les joues et les tempes sont creuses, les pommettes saillantes et rouges, le cou est long, la poitrine étroite, les doigts hippocratiques. Dans ce cas, l’examen de la poitrine laisse percevoir les signes d'une induration, d’un ramollissement ou d’une excavation au sommet du poumon ; le diagnostic de phtisie est étaljli ; il se fait presque à première vue.

Mais, si un examen sommaire permet de faire le diagnostic, il ne faut pas oublier qu’on ne peut apprécier l’étendue des ravages du mal et l’atteinte portée à tout l’organisme, qu’on ne peut établir le pronostic et tracer les règles d’un traitement convenable qu’après un examen détaillé et minutieux du malade, dans toutes ses fonctions et dans tous ses organes.

D’autre part, il est des cas où le diagnostic présente de très grandes difficultés. Certains symptômes peuvent manquer; d’autres peuvent prendre une importance considérable, masquant ou dénaturant l’évolution habituelle de l’affection. Enfin certaines maladies peuvent simuler la phtisie.

Il est vrai qu’aujourd’hui nous possédons, en cas de doute, un très sûr élément de diagnosUc : la recherche des bacilles dans les crachats. Cette recherche permet de résoudre les problèmes de diagnostic les plus ardus; nous nous sommes efforcé de le montrer dans tont ce qui précède. Nous ajouterons que, par l’inoculation des crachats au cobaye et au lapin, on peut parfois acquérir des notions précieuses sur le degré de virulence du bacille et la gravité de la tuberculose pulmonaire; ce mode d’exploration, appliqué avec succès par Arloing, Lecour, Verneuil, aux tuberculoses chirurgicales, n’est peut-être pas assez employé pour la phtisie pulmonaire.

Mais il est des cas où la recherche des bacilles n’est d’aucun secours, soit parce qu’on ne peut la pratiquer, soit parce qu’il n’y a pas d’expectoration. Aussi ne devons-nous négliger aucun des caractères différentiels qne nous offre l’observation clinique.

Nous étudierons les difficultés de diagnostic qui peuvent se présenter dans

DIAGNOSTIC

les trois périodes de la phtisie chronique et dans certaines des formes (pdelle affecte.

Les détails dans lesquels nous sommes entré dans les chapitres précédents nous permettront d’ètre très brefs sur certains poiids.

Diagnostic de la phtisie à la période de germination et d’agglomération des tubercules. — C’est le diagnostic de la phtisie commençante qui offre les plus grandes difficultés. Il importe cependant de l’établir sur des bases solides, car la thérapeutique est d’autant plus efficace qu’elle est appliquée plus près du début.

A cette période initiale, la recherche des bacilles dans les crachats rend des services considérables, quoiqu’on ait soutenu le contraire; nous nous sommes expliqué sur ce point. Mais il est très vrai que parfois cette recherche est impossible parce que le malade ne crache pas. Il faut alors accorder une réelle valeur aux modifications du murmure vésiculaire perçues au sommet du poumon (inspiration rude et basse et expiration prolongée aboutissant à la respiration bronchique, — alfaiblissement du murmure vésiculaire avec son t.ympani(pie et augmentation des vibrations vocales, — respiration saccadée) ; mais nous avons montré qu’il ne fallait pas exagérer l’importance de ces signes, dont la signification ne devient absolue que lorsqu’ils accompagnent la fièvre vespérale ou quelques-uns des signes fonctionnels et généraux que nous avons énumérés.

En fait de signes stéthoscopiques, il n'est guère (|ue le craquement limité au sommet qui ait la valeur d’un signe pathognomoni(|ue. Mais on ne doit pas attendre l’apparition de ce phénomène pour établir le diagnostic.

La phtisie peut débuter par une fièvre le plus souvent du type intermi lient, plus rarement du type subcontinu comme dans la fièvre typhoïde ; nous avons déjà indiqué les moyens qui permettent d’établir le diagnostic de la fièvre tuberculeuse subcontinue et de la fièvre typhoïde. Quant à la fièvre tuberculeuse intermittente, elle est facile à distinguer de la fièvre paludéenne, dont les accès sont matinaux et non vespéraux et qui est toujours inlluencée favoraldement par le sulfate de quinine ; elle est plus difficile à distinguer quelquefois des fièvres intermittentes syrnplomatiyues (fièvres hectiques) qui s’observent dans les suppurations viscérales (dilatation bronchique, pyélo-néphrite, angiocholite suppurative, endocardite ulcéreuse, pyohémie, etc.) ; l’examen minutieux de tous les organes permettra seul de découvrir la vérité.

La tuberculose à début chloro-anémique se distingue de la cblorose vraie par l’amaigrissement, la toux, la teinte grisâtre et terne de la peau, bien distincte de la teinte verte des chlorotiques vraies, par l’absence des souflles anémi(pies, par la phosphaturie, par l’élévation de la température locale (Peter).

La tuberculose à début dyspieptlque a été étudiée déjà longuement au point de vue du diagnostic : la toux qui survient après l’ingestion des aliments (toux gastrique), le vomissement qui suit cette loux, sont d’excellents signes de la phtisie et devront toujours amener le médecin à pratiquer un examen attentif de la poitrine.

PHTISIE PULMONAIRE

La phtisie pulmonaire peut débuter par une hémoptysie-, nous avons indiqué déjà les moyens qui permettent de ne pas confondre l’hémoptysie avec une autre hémorrhagie. Dans l’immense majorité des cas l’hémoptysie franche est le symptôme de la tuberculose pulmonaire.

Parmi les hémoptysies non tuberculeuses, il en est qu’il est facile de rapporter à leur véritable cause : celles qu’on observe dans V apoplexie pulmonaire des cardiopathies, des intoxications, des infections à tendances hémorrhagiques, des lésions cérébrales, et que nous avons déjà décrites en étudiant l’embolie et l'apoplexie pulmonaires, se distingueront par leurs caractères propres et par les symptômes concomitants; les hémoptysies de \a gangrène pulmonaire seront reconnues par les signes qui accompagnent cette affection. Les hémoptysies qui s’observent parfois dans la dilatation des bronches ne peuvent guère être rapportées à leur cause qu’après examen bactériologique des crachats; il en est de môme des hémoptysies arthritiques (niées d’ailleurs par quelques médecins), des hémoptysies hystériques (Debove) et des hémoptysies supplémentaires des règles, des hémorrhoïdes, de la grossesse, de la lactation ; nous avons déjà indiqué les caractères de ces hémoptysies en étudiant la congestion pulmonaire; rappelons ici que neuf fois sur dix les hémoptysies supplémentaires s’observent chez des sujets tuberculeux. Enfin, le rétrécissement mitral pur des jeunes filles peut s’accompagner d’hémoptysies dont la cause est quelquefois difficile à saisir ; ces hémoptysies peuvent être dues à un infarctus embolique, à une hypérémie pulmonaire intense, à une tuberculose concomitante ; l’examen attentif de la poitrine et du cœur et l’examen bactériologique des crachats permettront seuls de résoudre la question.

La phtisie peut débuter par une toux sèche sans signes stéthoscopiques nets ou accompagnée d’un catarrhe des àroncàes d’apparence simple.

La toux sèche, (juinteuse, qui existe parfois seule au début de la phtisie, peut être la cause de diverses erreurs. Cornil, Hérard et Hanot rapportent l’observation d’un jeune homme atteint d’une toux sèche, opiniâtre, avec amaigrissement et chez lequel l’expulsion d’un tænia fit cesser la toux. La toux hystérique se distingue en ce qu’elle survient chez un hystérique avéré, en ce qu’elle est continue et irrésistible pendant le jour et qu’elle cesse toujours pendant la nuit, qu’elle est très aigre, à tonalité très élevée, enfin qu’elle peut durer des mois entiers sans troubles de la santé générale ni modifications pulmonaires (G. Sée). On doit néanmoins se méfier toujours de cette toux persistante et surveiller avec le plus grand soin l’état des sommets.

La bronchite aiguë due à la grippe ou à l’action du froid, la bronchite chronique, quelle que soit sa cause, peuvent être confondues avec la phtisie à début bronchitique; nous en avons cité des exemples; tant qu’il n’existe que des râles sonores ou sous-crépitants disséminés dans les deux poumons, surtout aux deux bases, le diagnostic ne peut guère être établi, à moins que l’on ne songe à examiner les crachats. Mais en général le doute ne persiste pas longtemps, et le diagnostic finit par s’imposer en raison de la localisation ou de la prédominance des signes à un sommet.

Il est fort rare qu’un emphysème généralisé coexiste avec la tuberculose;

DIAGNOSTIC

lorsqu’une pareille coexistence se réalise, le diagnostic de l’induration du sommet est fort difficile si l’on ne recherche pas les bacilles dans les crachats; car les tubercules sont alors peu nombreux, n’évoluent pas vers le ramollissement, et leurs signes sont masqués par ceux de l’emphysème. D'autre part, un emphysème partiel, limité au sommet du poumon, doit toujours faire penser à la tuberculose, et la recherche des bacilles confirme le jilus souvent cette prévision.

La phtisie peut débuter par nne pleurésie-, il est inutile de revenir sur les signes à l’aide desquels on peut découvrir la nature tuberculeuse d’une pleurésie; nous avons déjà suffisamment insisté sur ce sujet.

Nous avons étudié ailleurs le diagnostic du cancer et des kystes hydatiques du poumon avec la tuberculose; nous indiquerons plus loin les moyens de distinguer la phtisie avec les adénopathies et les tumeurs du médiastin (voyez : Maladies du médiastin.)

Diagnostic de la phtisie à la période de ramollissement. — A cette période, le diagnostic est généralement facile; l’ensemble des symptômes généraux et des symptômes fonctionnels, les craquements humides, les râles sous-crépitants fixes occupant les sommets du poumon, ne laissent guère de doute. Cependant quelques difficultés peuvent surgir.

Les congestions broncho-pulmonaires des cardiopathies et du mal de Bright donnent naissance à des foyers de râles sous-crépitants qui se distinguent en général par leur mobilité, leur siège indifférent à la base, à la région moyenne ou au sommet, et que l’examen du cœur et des urines permettront de rapporter à leur véritable origine. Cependant, lorsque ces congestions s’accompagnent d’hémoptysies, la recherche des bacilles est nécessaire pour établir solidement le diagnostic. D’autre part, il peut arriver qu’une poussée congestive avec raies humides se développant autour d’un foyer d’induration tuberculeuse fasse croire à un ramollissement qui n’existe pas; mais les râles de la congestion sont plus fins, moins éclatants, plus mobiles que ceux du ramollissement; de plus, ils disparaissent en quelques jours, point essentiel pour le diagnostic; les crachats congestifs sont séro-muqueux, mousseux, un peu rosés, tandis que les crachats du ramollissement sont jaunes, épais, riches en bacilles.

Au cours d’une phtisie non douteuse, la pjleurésie peut, elle aussi, faire croire à un ramollissement qui n’existe pas; c’est ce qui arrive lorsque les frottements simulent des râles ; l’analyse des caractères de ces frottements, l’étude de l’expectoration et de l’évolution du mal, permettront de ne pas conclure à tort à un ramollissement.

La pneumonie du sommet, qui survient en général chez des sujets épuisés, offre parfois des difficultés. Lorsque la lésion tarde à se résoudre, lorsqu’il persiste des râles crépitants ou sous-crépitants, l’examen bactériologique des crachats viendra lever tous les doutes. Nous avons pratiqué cet examen assez souvent, et nous sommes arrivé à cette conclusion que la pneumonie du

PHTISIE PULMONAIRE

somme! est rarement tuberculeuse. Nous verrons d’ailleurs, en étudiant la phtisie aiguë, que la pneumonie caséeuse u’a pas son siège de prédilection au sommet et qu’elle semble même plus fréquente dans les régions inférieures. L’introduction de corps étrangers dans les voies aériennes peut déterminer de la toux persistante, de l’expectoration purulente, des hémoptysies, de l’oppression, de l’amaigrissement et des signes de ramollissement du poumon. Lorsque les commémoratifs font défaut, lorsque le début n’a pas été marqué par des accidents aigus, le diagnostic peut rester en suspens si l'on ne recherche pas les bacilles, à moins que le sujet ne l'ejette le corps étranger.

Diagnostic à la période des cavernes. — Diverses maladies peuvent creuser dans le poumon des excavations qui se traduisent par des signes physiques toujours les mêmes : les signes cavitaires: dans toutes ces maladies, les signes cavitaires peuvent être associés à des phénomènes de septicémie consomptive qui achèveront la ressemblance avec la phtisie caverneuse.

Parmi les maladies à signes cavitaires, citons d’abord la bronchectasie, d’autant plus difficile à diagnostiquer qu'elle coexiste parfois avec la tuberculose. Nous avons déjà indiqué les moyens de distinguer la dilatation des bronches de la phtisie pulmonaire. Nous ne faisons que signaler aussi les cavernes hydatiques, syphilitiques et cancéreuses dont le diagnostic a déjà été étudié ailleurs. Il est relativement facile de distinguer une caverne tuberculeuse d'une caverrie gangreneuse-, la gangrène pulmonaire siège rarement au sommet; elle débute comme une pneumonie ou une pleurésie, et présente des symptômes et une évolution caractéristiques; toutefois, lorsque la paroi d’une caverne tuberculeuse vient à se sphacéler, ou lorsque la phtisie se complique de bronchite fétide, l’examen bactériologique sera souvent nécessaire pour établir le diagnostic. La cavité qui résulte de l’évacuation d’un abcès du poumon, terminaison fort rare de la pneumonie, celle qui résulte du ramollissement d’un infarctus, ne seront pas confondues avec une caverne tuberculeuse en raison de leur évolution spéciale.

Les signes cavitaires peuvent être produits par une caverne ganglionnaire ou un abcès froid d’origine médiastine ou vertébrale ouvert dans les bronches-, le siège du foyer cavitaire vers le hile du poumon et l’évolution spéciale du mal permettront quelquefois de soupçonner le diagnostic.

Le pmeumothorax partiel, limité par des adhérences, est fort difficile à distinguer d’une caverne tuberculeuse, sui'tout lorsqu’il siège au sommet de la poitrine; en effet, le son métallique, la respiration amphorique, le bruit de ' succussion hippocratique, peuvent s’entendre au niveau d’une caverne de dimensions considérables. 1° Le pneumothorax partiel peut être la conséquence d’une i pleurésie purulente enkystée non tuberculeuse, qui se termine par la perforation bronchique et par vomique consécutive; dans ce cas, les signes cavitaires sont précédés de l’expulsion brusque d’une grande quantité de pus bien lié, sans mélange d’air et de mucus, et l’on ne trouve pas le bacille dans les cra- ,

chats. 2° Mais lorsque le pneumothorax partiel survient an cours de la tuber- i

culose, causée par elle au moyen de la perforation pleurale, on trouve des bacilles dans les crachats, et le diagnostic avec une caverne est extrêmement ^

DIAGNOSTIC

difficile; le meilleiii- caractère diftereutiel est alors fourni par la recherche des vibrations thoraciques, généralement abolies dans le pneumothorax et conservées ou exagérées au niveau d’une caverne ; la valeur de ce signe n’est pas absolue, nous l’avons déjà dit; par le fait des adhérences, les vibrations vocales sont parfois conservées dans le pneumothoi’ax ; au niveau d’une caverne remplie de liquide, elles peuvent être abolies; mais ces éventualités sont rares, et le signe différentiel que nous venons d'indiquer n’en conserve pas moins une très grande valeur.

Il importe de signaler ici une autre cause d'erreur dans le diagnostic des cavernes : on peut percevoir les signes cavitaires alors qu’il n’existe pas d’excavations {signes pseudo-cavitaires). On peut entendre du souffle caverneux et même des râles à timbre cavitaire dans les cas où une tumeur solide ou liquide {adénopathie, anévrysme de h aorte, néoplasme du médiastin) entoure la trachée et les bronches et transmet à l’oreille en les amplifiant les bruits cavitaires normaux qui prennent naissance dans ces conduits. Un épanchement pleural, une induration pulmonaire étendue, particulièrement chez les enfants, peuvent produire des phénomènes analogues. Les signes 2^seudo-cavitaires seront reconnus à leur unilatéralité, à leur siège au niveau du hile du poumon, à l’intensité de la matité et à l’abolition des vibrations thoraciques.

Diagnostic de la phtisie fibreuse. — La phtisie fibreuse, en raison de son évolution lente, de l’intégrité relative de l’état général, et des modifications apportées à la symptomatologie par l’emphysème et la sclérose concomitantes, offre parfois de grosses difficultés quant au diagnostic. Même, si l’on en croit certains auteurs, les difficultés ne pourraient pas toujours être résolues par la recherche des bacilles dans les crachats; les bacilles seraient ici peu nombreux ou absents. Mais cette assertion est probablement exagérée. La phtisie fibreuse peut être confondue avec Y emphysème et avec la sclérose bronchopulmonaire accompagnée de dilatation bronchique.

Si, dans la phtisie fibreuse, il existe des signes stéthoscopiques d’emphysème, il est un caractère qui néanmoins inspirera des doutes quant au diagnostic d'emphysème simple : c’est l'absence fréquente de la déformation caractéristique du thorax. Loin d’avoir le thorax dilaté, le phtisique emphysémateux présente un rétrécissement plus ou moins considérable de la poitrine, avec une dépression en général très marquée des creux sus et sous-claviculaires. Par suite, quand l’auscultation décèle des signes d’emphysème (inspiration courte et humée, expiration prolongée), et quand l’inspection montre un thorax étroit, ce résultat paradoxal doit faire penser que l’emphysème complique une sclérose broncho-pulmonaire.

Le diagnostic se trouve dès lors ramené à ceci : savoir si la sclérose accompagne la f ul)erculose, ou la dilatation bronchique sirnjtle, ou la syphilis du poumon, ou une pneumokoniose. En étudiant ces trois dernières affections, nous avons indicpié les moyens qui permettaient de les distinguer de la phtisie fibreuse.

Diagnostic de la phtisie galopante. — La phtisie galopante, commune chez les enfants et les adolescents, peut être confondue avec une broncho-pneumonie simple.

En général, l’étiide des antécédents héréditaires ou personnels, les hémoptysies, la localisation au sommet, l’examen bactériologique des crachats quand il est possible, permettent de lever tous les doutes.

Mais ces signes peuvent faire défaut. Il faut alors baser le diagnostic sur des nuances délicates. La phtisie galopante se distingue de la broncho-pneumonie, par son début insidieux, l’intensité de la dyspnée qui n’est pas en rapport avec l'étendue des lésions locales, la cyanose rapide, la toux coqueluclîoïde, le spasme de la glotte, les caractères du tracé thermique qui est un peu élevé, mais à oscillations très grandes, la fréquence du pouls en désaccord avec le degré peu élevé de la température, l’abondance des sueurs, le peu d’intensité du catarrhe bronchique.