PITYRIASIS ROSÉ DE GIBERT

Définition. — Gihert a décrit sous le nom de pityriasis rosé une affection cutanée caractérisée par le développement sur le tronc et sur les membres (^l'éléments arrondis, rouges, squameux à leur partie centrale, à progression excentrique, affection évoluant d'une manière cyclique et aboutissant constamment à la guérison.

Description clinique. — Une légère saillie papuleuse, régulièrement arrondie, d"ah(»i'd miliaire, puis s'élargissant rapidement jusqu'à atteindre le diamètre dun pois, de coloration rosée, s'effaçant presque complètement par la pression, constitue la lésion initiale du pityriasis rosé. Ces éléments s'éten- <lent par leur périphérie, en conservant leur forme arrondie ; leur centre ne tarde pas à présenter une petite squame blanche et adhérente. A mesure que l'élément s'élargit, la partie centrale s'affaisse, l'état squameux devient plus net et l'épiderme présente à ce niveau un aspect brillant et plissé qu'on voit surtout bien à la loupe et qui est caractéristique de la maladie; le bord périphérique reste légèrement saillant et conserve sa coloration rouge, tandis que le centre est plus pâle ou couleur chamois. Les éléments peuvent atteindre 15 à 25 millimètres de diamètre et plus, et rester isolés les uns des autres, constituant ainsi suivant la comparaison du professeur Fournier des médaillons ronds ou ovalaires. Souvent ils se réunissent en surfaces de forme irrégulière à contours sinueux et polycycliques.

Lorsqu'ils ont duré un certain temps, ces éléments s'affaissent, laissant après eux une légère desquamation, puis disparaissent entièrement.

Les saillies papuleuses, les éléments circinés et les médaillons sont associés sur une même région, constituant dans leur ensemble une éruption polymorphe.

406 MALADIES CUTANKES.

Au milieu de ces éléments, on dislingue ordinairement une plaque plus large, qui a précédé les autres : lîrocq lui donne le nom de plaque primitive.

L'éruption s'accompagne d'un |)ruril léger, souvent à j)eu près nul.

Le pityriasis rosé a pour siège de prédilection ou mieux pour siège initial presque constant la partie supérieure du thorax en avant et en arrière : c'est dans cette région que ses éléments sont le plus développés et le plus caractéristiques; de l<à il s'étend de haut en bas sui" le thorax et en même temps sur les membres supérieurs {|u'il envahit également de haut en bas, atteint l'abdomen et les membres inférieurs. Cette progression se fait par le développement d'éléments nouveaux, sous forme de poussées subintrantes (|ui se continuent généi'al(Miieiit pendant 5 à (> semaines.

La durée totale de la maladie varie entre 1') jours et !2 mois; exceptionnellement, (les poussées successives nombreuses la prolongent et Mallopeau cite un cas où elle aurait persisté pendant A ans.

Étiologie. — Le pityriasis rosé s'observe presque toujours chez des sujets jeunes, de 20 à oO ans, surtout chez ceux dont la peau est fine et délicate ; Jacquet et Feulard l'ont vu coïncider avec la dilatation de l'estomac.

Il est j)lus fréquent au i)rinlemps que dans les autres saisons.

11 ne récidive jamais.

Diagnostic. — Le pityriasis rosé présente, en raison de sa généralisation, de la forme et de la coloration de ses éléments, une grande analogie avec la roséole syphilitique, avec laquelle il est souvent confondu. Il en diffère cependant par sa prédominance très marquée à la partie supérieure du tronc, par l'aspect plissé de la zone centrale de ses éléments, enfin par l'absence de toute autre manifestation syphilitique.

Certaines formes d'eczéma séborrliéique peuvent simuler le pityriasis rosé, mais s'en distinguent par la localisation sur la région médiane du thorax en avant et en arrière, par la présence sur le bord des placards de petites v(^si cules très fines ou d'incisures consécutives à des vésicules, par l'apparence humide de l'éruption en quelques points, par la séborrhée concomitante du cuir chevelu, parla longue durée de l'éruption et par la frécpience des récidives.

La tnchophytie (jénénilisée n'a pas l'extension que présente le pityriasis rosé, elle n'en a pas la symétrie, la prédilection pour les parties supérieures du thorax ; ses cercles sont entourés d'une zone de soulèvements épidermiques vésiculeux. ils évoluent plus ra[)idement et atteignent des dimensions })lus considérables que les éléments du pityriasis rosé; à l'examen microscopic[ue, on peut reconnaître la présence de spores de trichophyton.

Le pityriasis maryiné de E. Vidal évolue plus lentement, sans régularité, ni symétrie; on y peut constater un j)arasite spécial^ le microsporon anomœon.

Le pity)-iasis versicolure forme sur le thorax des taches de coloration variée. se rapprochant plus ou moins de la nuance café au lait; il dun^ des mois et des années; avec lOnglc on (lélachc une scpiame mince caractt'ristiiiue.

Anatomie pathologique. — Les lésions du pityriasis rosé consistent en une intiltiati(tn dilVuse mais discrète de cellules migratrices dans la partie superliciellc du derme, où elles s'accumulentsurtoul autourdes vaisseaux :1a couche

PSORIASIS. 407

cornée de l'épidémie est épaissie ; la couche granuleuse et le corps muqueux ne sont pas altérés.

On ne constate pas de parasites constants dans les squames ni dans les poils des régions envahies : les seuls parasites qu'on y rencontre sont des microbes banaux qui existent même sur l'épiderme sain. Il n'y a pas de spores semblables à celles du trichophyton (Balzer, Darier, .Jacquet).

Nature. — Hebra et Kaposi, sous le nom d'herpès tonsurans maculosus. font du pityriasis rosé une forme de trichophytie : l'absence de spores de trichophyton ne permet pas de soutenir cette opinion.

La marche cyclique et régulière, le siège en certaines régions de prédilection semblent d'ailleurs écarter l'idée d'une affection parasitaire de cause externe. L'âge des sujets atteints, l'absence de récidives la rapprochent au contraire des fièvres éruptives : Bazin en faisait un pseudo-exanthème ; il est vraisemblable qu'il s'agit d'une maladie infectieuse. Il est vrai que sa contagion n'est pas prouvée, quoique la maladie s'observe avec une plus grande fréquence en certaines saisons et que Horand et R. Crocker en aient vu simultanément plusieurs exemples dans la même famille.

Traitement. — L'évolution régulière de la maladie vers la guérison, le peu d'intensité des symptômes fonctionnels contre-indiquent tout traitement actif. Des applications de poudres adoucissantes ou inertes, des bains de son additionnés de borate de soude suffisent presque toujours à atténuer les sym- })lômes fonctionnels lorsqu'ils acquièrent quelque intensité.

Bibliographie :

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— Barduzzi, Roseola pitiriaca ; Giorn. Ital. d. mal. ven. e d. pelle, 1889, p. 27. — G. TniliiERGE, Le pityriasis rosé de Gibert; Gaz. hehdom. de méd., 1890, p. <)12. — Feulard Roséole syphilitique et i)ityriasis rosé: Bidl. Soc. franc de Dermat., 1891, p. 90.

PSORIASIS

Définition. — On désigne depuis Willan sous le nom de p.^oria.^is une dermatose caractérisée par la production de squames blanches, de dimensions variables, reposant sur une base rouge facilement saignante, dermatose doni les poussées éruptives se reproduisent ordinairement pendant toute l'existence avec des périodes plus ou moins longues d'accalmie.

Description. — ^ L'élément primitif de l'éruption psoriasique est constitue* par une légère saillie dapparence papuleuse, de forme arrondie, de la dimcn-

408 MAIADIKS CUTAXKKS.

sioii (111110 l(H(' (['('pingle ou plus larj^c, de coloralion rouge vif ou roug-e bruluUrc, sunnonl<''e d'une S(]uauie Jihuirlicel uiince que longlc! (J(Hache l'acilemenl ; après rcnlèvcineiit de la scpiaine. on trouve une surface rouge, d'apparence vernissée, au niveau dehupielle le j>lus h'^ger grattage fait apparaître facilement de fines goulteleLtes sanguines. Lorsque lélément est jikis large, les squames devieiuient plus épaisses, blanches, restent brillantes lorsqu'elles n'atteignent pas des dimensions considérables et dans le cas contraire prennent parfois un aspect o})aque conq>ai"abl(^ à celui du j)liUre; lorsque, par la réunion d'une série d'éléments voisins, il s'est formé un large placard, les squames sont quekpiefois fendillées, présentant des fissures profondes qui arrivent jusqu'à la surface du derme, sans jamais l'entamer; en pareil cas, les squames épaisses sont souvent de dimensions inc'gales, leurs couches successives se recouvrant irrégulièrement les unes les autres. Au-dessous des squames volumineuses, la peau présente toujours l'aspect vernissé, rouge, et saigne facilement comme au niveau des ('iémentsde petites dimensions. Cette rougeur s'étend au pourtour des squames, formant un liséré d'étendue variable, de coloration rouge ou brunâtre, que l'on observe constamment autour des placards en voie de disparition.

Quelle (pie soit l'étendue des éléments, leur base est toujours souple, n'offrant ni induration, ni ('paississement, aucune trace de néoplasie dermique, caractère qui possède au point de vue du diagnostic une valeur considérable.

Dans quelques cas rares, et surtout chez des sujets atteints depuis longtemps de psoriasis, les placards peuvent présenter à leur surface des saillies verruqueuses ou papillomateuses (psoriasis végétant) qui ne doivent pas être confondues avec les épithéliomas développés à la surface des plaques psoriasiques. Les éh'ments éruplifs du psoriasis peuvent se présenter sous des aspects et avec des formes très variables. Tantôt, ils sont de petites dimensions, de forme arrondie, disséminés plus ou moins uniformément sur de grandes étendues de la surface cutanée (j^soricms (jutlata).

Plus souvent, par suite de la réunion de plusieurs éléments voisins, ou plutôt de l'extension progressive de quelques éléments, il se forme des placards véritables, variant de la dimension d'une pièce de 1 franc à celle d'une pièce de T) francs ou de la paume de la main, de forme arrondie ou allongée, quelquefois irréguliers ou à contours polycycliques, éléments qui peuvent être soit recouverts de squames épaisses, soit au contraire peu squameux et d'un rouge brun presque uniforme lorsqu'ils occupent les plis articulaires.

Les éléments d(; petites dimensions i)euvent prendre une disposition annulaire, figurant un cercle rosé ou rouge recouvert de squames peu épaisses dont le centre est de coloration normale ou un peu brunâtre.

D'autres fois les cercles atteignent des dimensions considérables, celles d'une pièce de 5 francs et plus : ces cercles plus ou moins réguliers, quelquefois incomi)lets, à contours continus ou interrompus de place en place, parfois intriqu<''S les uns avec les autres i)our former des contours géographiques, sont ordinairement recouverts de squames assez épaisses : c'est à cette variété éruptive du psoriasis que Willan avait donné le nom de lèpre vulgaire; cette dénomination n'a ])lus guère aujourd'hui qu'un intérêt historique, et doit être abandonnée à cause des confusions auxciuelles elle expose.

Lorsque le psoriasis évolue vers la guérison, la rougeur périphérique dis-

PSORIASIS. 409

paraît, les squames deviennent moins épaisses ou ne se reproduisent plus après leur chute, la roug-eur de la plaque diminue et disparaît, mais laisse à sa place pendant un certain temps une tache pigmentée de coloration brunâtre plus ou moins foncée qui à son tour disparaît graduellement.

Le psoriasis a des sièg-cs de prédilection très nets mais non absolument exclusifs : c'est ainsi qu'il débute ordinairement et qu'on le rencontre de préférence au sommet des coudes et des genoux; il faut bien savoir cependant que ces rég-ions sont absolument respectées dans certains cas. La partie antérieure des jambes, la rég-ion fessière, en sont encore fréquemment le siège. Il s'observe souvent au cuir chevelu, caractérisé par des squames arrondies, épaisses, traversées perpendiculairement parles cheveux, mais se détachant assez aisément; les éléments psoriasiques débordent ordinairement la lisière antérieure du cuir chevelu et laissent voir sur le front une portion de leurs disques. Le tronc et les segments supérieurs des membres sont atteints dans tous les cas de psoriasis de quelque intensité et c'est même parfois sur le tronc que les placards offrent leurs dimensions les plus considérables; c'est lui également f[ui est le siège le plus ordinaire du psoriasis guttata.

Par contre, la face, et plus encore la paume des mains et la plante des pieds, sont rarement atteintes, bien qu'elles puissent être le siège exclusif de l'éruption dans certaines variétés paratypiques d'un diagnostic fort difficile.

Le plus ordinairement, l'affection occupe, parfois avec des degrés d'inlensité variables, les divers territoires cutanés; elle peut même envahir, surtout dans les cas anciens et non traités, la presque totalité de la surface de la peau. Dans certaines formes rares et particulièrement graves, elle s'étend d'emblée et rapidement à toute ou presque toute la surface cutanée.

Quels que soient son siège et sa forme, le psoriasis est toujours une allection peu prurigineuse, ou ne s'accompagne de démangeaisons ([ue lorsqu'il est irrité par une cause externe ou chez des sujets profondcMncnt alcooliques.

Les ongles peuvent participer aux altérations de la peau ; souvent parsemés de petites ponctuations ressemblant à celles ({ue produit une épingle enfoncée dans la cire, ils sont parfois épaissis et irréguliers, la coupe de leur lissu rappelant l'aspect de la moelle de jonc. Ces lésions unguéales peuvent être la conséquence d'altérations psoriasiques du limbe péri-unguéal. mais peuvent aussi se développer sans autres localisations du psoriasis sur les doigts.

Les muqueuses sont respectées par le psoriasis : l'affection à laquelle Bazin a donné le nom défectueux de psoriasis lingual et que l'on décrit actuellement sous le nom de leucoplasie ou de leucokératose bucco-linguale, n'a rien à faire avec le psoriasis cutané dont elle ditïèrc absolument et avec lequel elle ne coïncide pour ainsi dire jamais.

Le psoriasis s'accompagne dans un certain nombre de cas (5 pour 100 d'après E. Besnier) de manifestations articulaires bien étudiées par Bourdillon. Ces manifestations peuvent varier de la simple arthralgie jusqu'aux arthropathies les plus caractérisées; ces dernières sont tantôt partielles et affectant souvent le type du rhumatisme noueux, tantôt généralisées et répondant soit au type du rhumatisme osseux soit à celui du rhumatisme fibreux. Elles ne se développent le plus ordinairement qu'après de nombreuses atteintes de psoriasis et aboutissent dans certains cas graves à un état d'infirmité absolue.

410 MALADIKS ClITAXEKS.

Les viscères des psoriasiques ne sont pas le siège de lésions directement imputables à la maladie. Cependant Hardy a sij^nalé le développement IVéquenl du cancer viscéral chez les sujets atteints de psoriasis.

On doit noter à ce propos que des épithéliomas peuvent s observer à la surface de placards psoriasiques, ainsi (jue Pozzi, Cartaz, J. White, H. von Hebra en ont rapporté des exemples : cette complication n'est pas le fait d'une évolution naturelle des lésions psoriasiques. mais bien la conséquence d'une irritation produite sur la peau par ces lésions et doit être comparée sous ce rapport à r(>pith('lioma des cicatrices, et à celui (pii complicpie le lupus.

Marche. — Le psoriasis évolue toujours par poussées successives d'intensité variable, séparées par des intervalles de n'pit au cours desquels la peau reprend son aspect normal et se blanchit, suivant une expression consacrée.

Les premiôi'es poussées sont le plus souvent peu intenses, localisées aux lieux d'élection; les suivantes ont une intensité et une extension plus considérables.

Ces poussées reviennent à intervalles variables ; s'éloignant parfois sous l'influence du traitement, elles se rapprochent quelquefois de façon à devenir subintrantcs. Des causes diverses et en particulier les écarts de régime et les excès alcooliques, la ménopause, en ramènent plus fréquemment le retour.

L'affection peut être considérée comme incurable en ce sens que, quel que soit le traitement employé et quelle que soit son efficacité contre les poussées <le psoriasis, il est à peu près impossible dempécher définitivement la réapparition de celles-ci.

Complications. — Outre la transformation épithéliomateuse que peuvent subir les plaques de psoriasis, on peut voir survenir dans cette affection, à titre de comj)lication, des poussées d'inflammation généralisée delà peau, avec rougeur intense, desquamation abondante, chute des cheveux et des ongles et phénomènes généraux graves qui caractérisent l'herpétide maligne exfoliatrice de Bazin : cette complication, rare d'ailleurs, n'est pas sp<>ciale au psoriasis, mais peut s'observer dans toutes les dermatoses étendues et rebelles.

Causes. — Plus friMpient chez Fliomme cjue chez la femme, le psoriasis ilébute le plus souvent dans lenfance ou dans l'adolescence, exceptionnellement dans l'âge adulte.

On le voit quelquefois apparaître à la suite d'une (Muotion. d'un traumatisme, d'une maladie infectieuse, de la vaccination, etc. Mais ce ne sont là que des circonstances qui facilitent la découverte d'une éruption déjà existante ou qui mettent en jeu une prédisposition antérieure.

La cause la plus réelle du psoriasis est sans contredit l'hérédité, soit directe, soit collatérale, hérédité qui n'est pas fatale, mais fréquente.

Les sujets atteints de psoriasis sont souvent, mais non pas aussi constamment qu'on l'avait cru, des sujets robustes et vigoureux: à coté des arthritiques obèses chez lesquels la maladie se rencontre de préférence, on voit des sujets maigres, anémiés, tubcreuleux ou candidats à la tuberculose. On ne peut faire de cette affection un attribut de l'arthritisme.

Des causes locales (contusions, tatouages, ventouses scarifiées, etc.) peuvent provoquer le développement d'éléments psoriasiques au niveau des

PSORIASIS. 411

points irrités, mais elles ne font qu'éveiller la prédisposition morbide et ne créent pas à elles seules la lésion cutanée.

Nature. — La nature du psoriasis a été très diversement interprétée et les théories les plus variées ont été mises en avant.

Bazin le considérait comme une affection diathésique, relevant tantôt de Tarthritisme, tantôt de l'herpétisme; cette opinion, basée sur la longue durée, les récidives de la maladie et sur sa coexistence avec d'autres manifestations de ces diathèses, a singulièrement perdu du terrain ; le psoriasis arthritique de Bazin a passé presque en entier au compte de l'eczéma et il ne reste plus guère dans le psoriasis que ce qu'il appelait le psoriasis herpétique, qui est loin de s'accompagner toujours de manifestations diathésiques nettes.

Lang, Eklund, Wolff ont successivement décrit dans les squames du psoriasis des parasites divers (epidermophyton de Lang, lepocolla repens de Eklund) auxquels ils ont attribué une valeur pathogène. Leur forme arrondie qui est celle des dermatomycoses permet sans aucun doute de supposer une origine parasitaire aux éléments du psoriasis; quelques faits plus ou moins nets de contagion, comme celui de Unna dans lequel l'apparition du psoriasis chez deux enfants a suivi l'arrivée dans une famille d'une femme de chambre psoriasique, le développement de l'atTection à la suite de la vaccination, tendent à confirmer cette hypothèse; les expériences de transmission du psoriasis aux animaux (Lassar, Tommasoli, etc.) ou à l'homme (Destot) sont tellement contestables qu'elles ne peuvent éclairer la question. Tant qu'on n'aura pas trouvé d'une façon constante un parasite spécifique au niveau des lésions psoriasiques, celte théorie restera hypothétique, car la longue durée de l'affection, ses récidives, ainsi que son développement à la suite de traumatismes, ne sont pas des preuves décisives de son origine parasitaire.

L'existence d'un trouble de nutrition congénital de l'épiderme est compatible avec la longue durée de la maladie, ses récidives faciles et fréquentes, sa transmission héréditaire, son début dans un âge peu avancé : elle s'accorde moins bien avec les longues périodes de guérison apparente et les manifestations articulaires qui accompagnent la dermopathie.

La symétrie ordinaire des éléments psoriasiques, la coexistence fréquente de troubles nerveux divers, l'apparition de l'éruption après des émotions morales dans quelques cas, enfin la présence des arthropathies qui peuvent être comparées et assimilées aux arthropathies d'origine nerveuse sont autant d'arguments qui viennent à l'appui de la théorie nerveuse soutenue par Pololebnoff, E. Besnier, Bourdillon, Ed. Brissaud. L'absence de lésions des nerfs cutanés n'est pas une preuve absolue de l'inanité de cette théorie qui demande de nouvelles recherches anatomo-pathologiques et qui est loin d'être incompatible avec l'hérédité et avec la marche du psoriasis.

Anatomie pathologique. — L'aspect blanc particulier des squames psoriasiques a pour cause leur infiltration par un grand nombre de bulles d'air, et, par une compression énergique, elles prennent une coloration grisâtre.

Les squames sont le résultat d'une hypertrophie énorme de la couche cornée de l'épiderme qui se subdivise en deux étages, l'un superficiel desqua-

inanl. r.nulrc proTond donl les cellulos encore vivantes et non kératinisées sont i)oui'\ues de leur noyau. La couche de Malpiglii est lortement liypertrophiée et i)arsem6e de petites lacunes résultant d'une atrophie spéciale des noyaux cellulaires : la couche i^raiiuleuse est inlaele d'après \'idal et Leloir, l^ecirka , dis|)arue complèleuient d'après Suchard; la couche hasale de ré[)iderme est normale.

Le derme est le siège d'une congestion, ])ièdominante dans ses couches superlicielles, qui peut aller jus(|u"à la rornialion de petits loyers hémorrhagicpies; les vaisseaux sont dilatés et entourés d'une gaine de cellules lymphatiques. Vidtil et Leloir ont constaté l'intégiitc' des nerfs cutanés.

Les auteurs ne sont pas d'accord sur la chronologie relative des lésions dermiques et épidermi(iues. Kaposi considère les altérations inllammatoires du derme comme primitives et tenant sous leur dépendance les troubles de nutrition de l'épiderme. L Neumann, Jamieson, Robinson, Pecirka, Loewe en font, au contraire, une afTeclion primitivement èpidermicjue avec altérations dermiques secondaires et leur opinion se rapproche de celle de Auspitz qui rangeait le psoriasis parmi les épidermidoses.

Diagnostic. — Ortaines formes LVcczcnia et particulièrement d'eczéma séborrh('i(pie ont avec le psoriasis une étroite ressemblance : c'est probablement à elles que se rapportent les descriptions que Bazin a données du psoriasis arthritique. La distinction ne doit pas se baser uniquement sur le siège, les deux aiïections peuvent affecter ou non les surfaces d'extension des coudes et des genoux; elle repose sur le caractère des squames qui sont sèches dans le psoriasis, toujours un peu grasses dans l'eczéma, sur l'aspect vernissé et le saignement facile de la peau après l'enlèvement des squames psoriasitpies, sur la disposition nummulaire des placards de psoriasis du cuir chevelu, et dans quelques cas douteux sur la marche des deux maladies plus spécialement sujette à récidiver dans le psoriasis que dans l'eczéma.

Un grand nombre de si/})}tiUiJcs papuleiises en nappe prennent un aspect tellement semblable à celui du psoriasis qu'elles ont été décrites à tort sous le nom de psoriasis syphiliticiue, d(Miomination vicieuse, car le psoriasis n'a rien à faire avec l'infection syphiliti(iue : la couleur, les squames sont semblables dans les deux cas, la dissémination des lésions et leur topographie peuvent également être les mêmes. Outre les accidents syphilili(|ucs antérieurs ou actuellement présents, on se basera pour admettre la syphilis sur l'absence d'hémorrhagies punctiformes par le grattage des plaques dépouillées de leurs squames, bien que ce signe puisse exister dans les syphilides psoriasiformes, mais surtout sur l'existence d'un épaississement et d'une intiltration i)lus ou moins accusés des téguments, qui font défaut dans le psoriasis.

Certains |)lacards de lupus vuh/uirt' recouverts de squames épaisses peuvent simuler le psoriasis : leur longue durée, l'adhérence des squames, la présence d'éléments lupiques nets au voisinage permettront de les reconnaître.

Les squames du lupus érj/tlu'mateux sont plus grisAtres que celles du psoriasis et plus adhérentes, elles sont hérissées à leur face profonde de prolongements intra-glandula ires et les plaques lupiques sont parsemées de petites cicatrices.

Dans le pityriasis rubra pilaire, les squames sont également très adhérentes, de plus elles sont peu étendues, cornées; leur disposition sous forme de grains centrés par un poil, la prédilection des lésions pour les mains et, en particulier, pour les portions pourvues de poils du dos des doigts sont utant de signes qui diUercncient cette maladie du psoriasis.

Le lichen de Wilson peut être coni'ondu avec le psoriasis guttata, mais en difï'ère par l'absence de squames blanches faciles à avulser avec l'ongle, par la consistance ferme de ses éléments, par le prurit intense qui l'accompagne.

Traitement. — L'usage interne de l'arsenic, longtemps préconisé comme l'agent thérapeutique par excellence du psoriasis, est le plus souvent sans effet contre cette affection. L'iodure de potassium à hautes doses longtemps prolongées a donné des résultats favorables à Haslund. Mais, en réalité, le traitement du psoriasis consiste surtout, sinon exclusivement, dans l'emploi de moyens externes.

L'huile de cade donne de bons résultats lorsqu'elle est employée méthodiquement, mais son odeur la rend désagréable aux malades : elle a de plus l'inconvénient de nécessiter une surveillance continue si l'on veut éviter l'irritation trop grande des téguments.

L'acide chrysophanique et la chrysarobine , maniés avec précaution, en ayant soin de ne les appliquer que sur des surfaces suffisamment restreintes, sont certainement les agents les plus efficaces de la thérapeutique antipsoriasique : leur emploi doit être surveillé si l'on veut éviter des irritations parfois considérables des téguments et des accidents généraux quelquefois sérieux.

L'acide pyrogallicpie a sur les préparations précédentes l'avantage d'être d'un prix moins élevé, mais son action irritante et les phénomènes toxiques qu'il peut engendrer nécessitent également une grande prudence.

Dans les cas de psoriasis très étendus, le naphtol a l'avantage d'une innocuité presque absolue et il est suffisant lorsque les lésions sont superficielles.

La teinture d'iode, les applications de savon noir, les pommades à l'acide salicylique suffisent parfois lorsque les placards psoriasiques sont très limités et surtout chez les enfants.

A ces applications locales, on devra joindre l'usage répété des bains savonneux qui facilitent la chute des squames. Dans le môme but, on emploiera la calotte de caoutchouc qui permet de décaper rapidement le cuir chevelu.

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414 MALADIKS flUTAXKES.

Définition, — On donne lo nom d'eczéma à une série d'afTections à marche parfois aiguë, le plus souvent chronique avec poussées successives, caractérisées initialement par le développement de vésicules auxquelles succèdent des lésions tantôt pustuleuses, tantôt squameuses, tantôt simplement érythémateuses, avec ou sans induration et épaississement des téguments, avec ou sans suintement épidermi({ue appréciable.

Du groupe d'alleclions qui ont été comprises sous le nom d'eczéma on a distrait successivement presque toute la série des lésions vésiculeuses de cause externe ou artificielle, les atlections causées par les champignons parasitaires, l'impétigo, la dysidrose, etc. Actuellement on range encore sans aucun doute dans le cadre de l'eczéma des alï'ections cutanées ti'ès difîérentes que l'analyse clinique, étiologique et microscopique permettra de distinguer les unes des autres dans un temps plus ou moins rapproché.

C'est donc un chapitre d'attente, destiné à un démembrement ultérieur que le chapitre eczéma. Néanmoins, jusqu'à plus ample informé, on doit continuer à y ranger un certain nombre de dermatoses remarquables par leur fréquence, leur marche chronique, leurs récidives liabiluelles, le polymorphisme de leurs lésions et le terrain diathésique sur lequel elles se développent.

Description. — On divise généralement l'eczéma en eczéma aigu et eczéma chroni({uc. La plupart des faits rapportés sous le nom d'eczéma aigu correspondent à des éruptions eczématiformes, de cause externe ou artificielle, ou constituent simplement le prélude et l'entrée en scène des lésions à marche lente qui forment l'eczéma chronique.

Quelle que doive être sa marche ultérieure, l'affection débute par des vésicules de petites dimensions, acuminées ou arrondies, remplies dune minime quantité de liquide transparent : ces vésicules ont le plus souvent une durée très courte, elles sont parfois tellement éphémères que leur existence est douteuse et n'est admise que par analogie avec d'autres faits semblables; plus rarement elles persistent pendant plusieurs jours ou se succèdent les unes aux autres sous forme de poussées (jui se reproduisent pendant un temps variable.

Les vésicules se rompent spontanément ou sous linfluence des grattages ou des pressions; elles laissent après elles une lésion qui peut être considérée comme la plus caractéristique de l'eczéma : c'est une perforation de l'épiderme, de forme arrondie, semblant faite à l'emporte-pièce, autour de laquelle l'épiderme ne présente dans h^s cas typiques aucune trace d'épaississement : cette perforation épi(leriui(pic (pii. en raison des dimensions minimes de la vésicule à la([uelle elle succède, n'est appréciable qu'à la loupe, est surtout manifeste après la chute des croûtes qui recouvrent les suj'faces eczémateuses.

Les perforations épidermiques qui succèdent à la rupture des vésicules peuvent se réparer rapidement ; elles sc^ comblent alors par formation à leur

niveau d'une couche épidermique qui souvent se détache, formant des squames peu étendues, de coloration hlanchàtre ou grisâtre, d'adhérence et d'épaisseur variables.

Les perforations épidermiques ne se réparent le plus souvent qu'après avoir persisté un temps plus ou moins long- pendant lequel elles fournissent une sécrétion plus ou moins abondante de liquide béreux, collant, qui empèse le linge à la manière du sperme : ce liquide, en s'étalant et en se desséchant à la surface de la peau, forme des croûtes d'épaisseur variable, ordinairement faciles à détacher, de coloration grisâtre ou jaunâtre, parfois brunâtre en raison de son mélange avec une petite quantité de sang extravasé. Après la chute des croûtes, les portions de l'épiderme comprises entre les perforations ont un aspect lisse, vernissé, tout particulier, qui permet de constater nettement les lésions dermiques sous-jacentes.

En effet, au niveau et au voisinage des vésicules d'eczéma et des perforations épidermiques qui leur succèdent, le derme est le siège d'altérations diverses ; souvent épaissi, infiltré, plus ou moins induré lorsque l'eczéma est d'ancienne date, il est le siège dune rougeur d'intensité et de ton variables.

Aux lésions précédentes, qui constituent l'évolution normale de l'eczéma, il faut ajouter la transformation purulente du contenu des vésicules, le développement possible de pustules d'impétigo ou declhyma; de plus, l'épiderme. épaissi au niveau des portions infiltrées du derme, est parfois fendillé et présente des craquelures plus ou moins profondes, surtout au niveau des plis normaux de flexion

Les lésions précédentes sont diversement figurées et l'étendue des surfaces atteintes est variable : tantôt les vésicules initiales sont isolées les unes des autres et disséminées sans ordre ; plus souvent elles se réunissent en groupes de forme arrondie, à progression souvent manifestement centrifuge, pouvant occuper des surfaces plus ou moins considérables, sous forme de placards à la périphérie desquels se trouvent des éléments aberrant en nombre variable. Plus rarement, elles recouvrent de larges surfaces d'une nappe continue cl uniforme.

La diversité des formes affectées par l'éruption dans son ensemble vient donc s'ajouter à la diversité d'aspect de ses lésions pour faire de l'eczéma la plus polymorphe des dermatoses. Le polymorphisme est encore accru par le mélange, en proportions variables suivant les sujets et suivant les régions atteintes chez un même sujet, des lésions précédentes.

De cette diversité d'aspect résulte la multiplicité des formes que Ion a cherché à isoler dans la description d'ensemble de l'eczéma. C'est ainsi que, sous le rapport de l'étendue, on a distingué l'eczéma généralisé, l'eczéma localisé, l'eczéma disséminé ; sous le rapport des formes, l'eczéma en placards, l'eczéma nummulaire, l'eczéma en nappes ; sous le rapport de l'aspect général des lésions, l'eczéma sec ou pit^riasique, l'eczéma squameux ou psoriasiforme. l'eczéma suintant, l'eczéma impétigineux, l'eczéma lichénoïde, l'eczéma érytliémateux ou rubruni. Ces divisions peuvent être multipliées à l'infini et montrent assez la difficulté qu'il y a à donner une description complète et précise de cette afl'ection.

L'eczéma s'accompagne constamment d'un prurit plus ou moins intense,

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sui-Loul marqué dans cerlaincs ivi^ions, telles ({ue les régions anale et génitale, cl chez les sujets névropaUiiques.

Les ongles sont souvent allérés dans les eczémas chroniques des doigts et présenlenl des sillons longitudinaux f)U transversaux ou des dépressions superficielles.

Les muqueuses peuvent être atteintes d'eczéma : les lésions consistent en rougeur avec érosions ou exulcérations succédant à des vésicules éphc*mères.

Très fréquemment, tout au moins dans les formes humides et croûteuses, il donne lieu à un retentisscmient sur les ganglions lymphatiques. Lorsque des infections locales se surajoutent aux lésions eczémateuses, et surtout à la suite de traitements intempestifs ou d'irritations diverses de cause externe, on peut voir survenir des lymphangites et des adénites plus ou moins intenses. L'infection peut même dépasser le système lymphatique et devenir l'origine de lésions viscérales plus ou moins profondes et parfois mortelles : néphrites, méningites, etc. Il s'agit là de faits rares et qui ne doivent pas être confondus avec les manifestations viscérales des états constitutionnels dont l'eczéma est la traduction sur la peau, ni avec les lésions profondes, absolument exceptionnelles, qui succèdent chez certains sujets à la disparition trop rapide d'un eczéma agissant comme une sorte d'émonctoire et de dérivatif.

L'eczéma peut occuper des surfaces plus ou moins étendues, parfois la totalité ou la prescjne totalité d'un membre ou une portion étendue du tronc. Au niveau des régions pilaires, il s'accompagne de lésions inflammatoires des follicules (jui modifient son aspect. Dans les plis de fluxion des membres, l'adossement de deux surfaces cutanées et l'accumulation des sécrétions dermoépidernH({ues amènent également des modifications dans ses caractères exléricui's.

Eczéma séborrhéique. — Unna décrit sous ce nom une affection qu'il suppose cire d origine parasitaire et qui est caractérisée par les troubles concomitants dans la sécrétion de la matière sébacée.

Un état séborrhéique du cuir chevelu précède et accompagne constamment les autres localisations de l'affection et en amène le développement par autoinoculation : des squames minces et sèches, ou plus ou moins épaisses, et, dans les formes intenses, une sécrétion graisseuse, séborrhéique, accompagnée de rougeur des téguments, caractérisent la sél)orrhée du cuir chevelu.

Sur les parties glabres, reczéma séborrhéique [)culse traduire par des lésions d'aspects très différents. La plus fréquente et la plus caractéristique occupe la région sternale et l'espace interscapulairc sous la forme de cercles régulièrement arrondis, de dimensions variables, tantôt très petits, tantôt très étendus et réunis les uns aux autres, cercles à bordure rouge, squameuse ou croûteuse, dont le centre otfre ime coloration jaune ou brun pâle et dont la circonférence extérieure est limitée par de fines incisures é])idermiques. Sur la face, l'eczéma séborrhéique rappelle de très près l'acné; aux membres, il forme des placpies et des placards plus ou moins étendus, de forme arrondie, humides cl croùteuxou s(|uameux (jui peuvent présenter les aspects les plus variés, et offrir quelquefois de grandes difficultés diagnostiques, en particulier avec le psoriasis.

Étiologie. — Leczéma peut se rencontrer à tout âge. Il est presque constamment, sinon constamment, sous la dépendance d'un état constitutionnel, lequel est le plus souvent le lymphatisme dans l'enfance et l'arthritisme aux autres époques de la vie.

Les troubles viscéraux, engendrés par ces états constitutionnels ou coïncidant avec eux, favorisent sans contredit son développement : telles sont les diverses gastropathies, les affections du foie, des reins et d'une façon générale tous les états qui entraînent une modification dans la constitution chimique du sang, auto-intoxications d'origine alimentaire, surcharge d'acide urique ou de matières extractives, glycosurie, etc. Les excès de table, les écarts de régime, très puissants dans la production de l'eczéma aigu et des poussées aiguës au cours des eczémas chroniques, rentrent dans cette catégorie de causes agissant par les modifications qu'elles déterminent dans la constitution du sang.

Le rôle du système nerveux paraît des plus restreints dans sa production : les émotions, le surmenage intellectuel, etc., interviennent sans doute plus par les modifications qu'elles entraînent dans la nutrition que par une action d'ordre trophoneuro tique.

Les agents extérieurs, la chaleur solaire, les substances irritantes, les plus diverses (en particulier les solutions de substances caustiques alcalines ou acides) peuvent provoquer des éruptions d'eczéma lorsqu'ils agissent sur des sujets constitutionnellement prédisposés : c'est ainsi que chez certains sujets, les éruptions professionnelles sont l'origine de lésions eczémateuses véritables. Des troubles locaux de la circulation, les varices par exemple, peuvent également, chez les sujets prédisposés, favoriser le développement de l'eczéma. La forme arrondie d'un bon nombre de groupes eczémateux, leur développement excentrique permettent de présumer l'origine parasitaire d'un certain nombre tout au moins des affections aujourd'hui rangées dans l'eczéma ; mais on ne peut invoquer jusqu'ici aucune preuve réelle à l'appui de cette opinion défendue par Unna. Les agents pathogènes divers qui existent constamment à la surface de la peau jouent sans doute aussi un rôle dans l'aggravation des lésions eczémateuses, et dans leurs transformations ; mais ce rôle no peut non plus être actuellement défini.

Anatomie pathologique. — Les lésions de l'eczéma consistent au début en un certain degré d'hypérémie œdémateuse de la peau (Leloir), s'accompagnant bientôt d'une infiltration de cellules migratrices dans le corps muqueux, et d'œdème de l'épiderme qui se dékératinise; plus tard, se produisent des altérations inflammatoires plus profondes du derme, en même temps que répiderme est le siège de la formation de vésicules et de squames. Les lésions qui caractérisent l'eczéma constituent un catarrhe du tégument, à la fois sec et hunu<le (Leloir). Ces lésions deviennent plus profondes à mesure que l'eczéma esl plus ancien. Les glandes cutanées sont souvent altérées, leurs cellules desqua niées ou proliférées.

Diagnostic. — Le diagnostic de l'eczéma pourrait comporter l'expo^*' des caractères ditîérentiels de toutes les dermatoses. Cet exposé a été ou sera l'ait à propos de chacune des affections qui peuvent être confondues avec lui (s^ale,

418 MALADIES CUTAXKES.

Irichophylie, impétig^o, lupus, ichthyose, érythrasma, psoriasis, dysidrose) et il n'y a pas lieu de le reproduire ici.

Traitement. — L'étal conslilulionnel des sujets atteints d'eczéma, les diverses l<;sions viscérales qui peuvent accompagner celui-ci et qui doivent être recherchées avec soin réclament un traitement approprié dont les détails ne peuvent être indiqués ici et dont il suffit de rappeler l'absolue nécessité : en remplissant ces indications, on obtient une disparition plus rapide des lésions locales et on éloigne leurs retours.

Le traitement local varie suivant les formes et les périodes de la maladie. Toutes les fois que les lésions présentent un caractère inflammatoire ou affectent une évolution aiguë, elles réclament des applications calmantes ou émollientes : cataplasmes de fécule, compresses d'eau boriquée et amidonnée, bains d'amidon, pommades à l'oxyde de zinc ou au bismuth, liniment oléocalcaire, etc. Dans les formes lentes ou chroniqiies, les mômes moyens réusissent souvent encore. Mais, dans la plupart des cas, il faut recourir à des applications excitantes ou aux médicaments réducteurs, au soufre, à l'acide salicylique, à la résorcine qui conviennent surtout dans l'eczéma séborrhéique, au naphtol, à l'acide pyrogallique qui sont surtout efficaces dans les eczémas squameux psoriasiformes, à l'huile de cade et aux goudrons dont la vogue a beaucoup diminué dans ces dernières années. Ces substances ne doivent être employées qu'avec prudence et leur usage doit être suspendu s'il survient des phénomènes inflammatoires intenses. Les préparations phéniquées et mentholées peuvent rendre des services lorsque le prurit est très intense.

L'enveloppement avec la toile de caoutchouc est pour certains eczémas suintants le meilleur mode de traitement.

Le traitement thermal par les eaux sulfureuses et chlorurées donne dans certains cas des résultats excellents, à la condition de ne pas être appliqué à des eczémas trop irritables.

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