CHAPITRE

Le mercure est un poison violent à l'état de métal et en combinaison saline avec différents corps. A l'état de métal, il dégage à toutes les températures, même à des températures très basses (à — 44"), des vapeurs toxiques pour l'homme et pour les animaux qui les respirent. Ces vapeurs sont d'autant plus dangereuses que leur dilïusibilité est très grande et qu'elles peuvent exercer leur action h grande distance, comme cela se voit dans les pays où se fait l'extraction du mercure et dans les ateliers où on Iravriile ce métal

(') BucyuoY, De la goutte saturnine; France méiicalc. 1885.

pour les usages industriels (*). En combinaison saline avec différents corps, le mercure a une puissance toxique d'une intensité variable, excessive pour certains composés, tels que le bichlorure de mercure (sublimé corrosif) et le cyanure de mercure. La grande toxicité du sublimé corrosif, et son emploi presque universel comme antiseptique, expliquent la frécjuence des empoisonnements par ce sel de mercure. L'empoisonnement par le sublimé est le mieux connu et le plus fréquent des empoisonnements criminels ou accidentels par le mercure. C'est cet empoisonnement que nous prendrons comme type de description. Mialhe a d'ailleurs montré que, conformément à l'opinion de Hunter, toutes les préparations mercurielles introduites dans l'organisme se transforment en bicblorures sous linfluence des chlorures alcalins.

Le sublimé corrosif est toxique à très faible dose. Parfois 15 centigrammes de sublimé ont suffi pour amener la mort(*). Dans d'autres cas, des doses bien plus considérables ont été absorbées sans amener d'accidents mortels (12 grammes, dans un cas(^). D'une manière générale, on peut admettre que l'absorption de l2o centigrammes de sublimé corrosif suffit pour causer les accidents les plus graves.

La toxicité des autres sels de mercure (bioxyde, iodures, cyanure, sulfures de mercure, nitrate acide, protochlorure de mercure (calomel) est également très grande. Elle varie d'ailleurs, dans des limites assez étendues, pour chacun de ces composés.

Les causes de l'empoisonnement par le mercure sont : criminelles, accidentelles, thérapeutiques et professionnelles.

L'empoisonnement criminel par le mercure est assez rare. D'après Tardieu, il se rencontre 1 fois sur 100 empoisonnements de ce genre. En France et en 50 ans, on n'a observé que 8 empoisonnements criminels par les sels de mercure (Hugounenq). C'est surtout le bichlorure de mercure qui est la cause de cet empoisonnement. Le cyanure de mercure, que les criminels peuvent se procurer assez facilement, a encore été employé dans quelques empoisonnements criminels.

Les empoisonnements accidentels par le mercure sont assez rares. Ils sont presque toujours le résultat d'une erreur dans l'emploi d'un médicament, en particulier, d'une solution antiseptique de sublimé. Exceptionnellement, ils peuvent être dus à des transformations subies dans l'économie par des préparations mercurielles, ordinairement peu solubles. C'est ainsi que le calomel, sous l'influence de l'acide chlorhydrique ou du chlorure de sodium, pourrait se transformer en bichlorure (*). C'est encore ainsi que du calomel mélangé à des amandes amères pourrait amener la formation de cyanure de mercure. Rappelons qu'il est dangereux d'associer dans un traitement les préparations mercurielles insolubles aux préparations iodiques.

Les sels de mercure sont d'un emploi journalier en thérapeutique. Leur merveilleuse efficacité dans le traitement de la syphilis en fait des médica-

(') Merget, Thèse de Bordeaux, 1888-1889.

C) Journal de chimie médicdle, 1854.

{') Guy' s hospital rcj)orl.!^, 1850.

t*) Celle Iransformation parait douteuse à quelques auteurs.

menls dont il serait impossible de se passer. Autrefois, quand on croyait que le mercure, pour agir, devait être donné à doses assez fortes pour occasionner des symptômes d'intoxication (de la stomatite, par exemple), l'empoisonnement par le mercure administré dans un but thérapeutique était relativement fn^quent. On sait actuellement qu'il n'est pas nécessaire d'arriver aux phénomènes toxiques pour que le mercure agisse thérapeutiquement; aussi les cas d'empoisonnements par un traitement mercuriel sont-ils devenus très rares. Ils n'ont cependant pas complètement disparu.

Quelques malades, en raison d'une idiosyncrasie particulière, peuvent présenter les phénomènes d'intoxication les plus graves, après l'absorption d'une faible quantité de mercure. Quelquefois, c'est après l'application externe d'un médicament à base de mercure (après des cautérisations au nitrate acide de mercure, après des frictions à l'onguent mercuriel) que des accidents imprévus se développent. Quelques cas de mort ont été cités après emploi du calomel en injections sous-cutanées. C'est ainsi que Runeberg (') a cité le cas d'une malade qui succomba après 5 injections de 10 centigrammes de calomel, espacées de plus d'une semaine.

De nos jours, la cause la plus fréquente de l'intoxication par le mercure employé en thérapeutique réside dans les injections de sublimé faites aux femmes en couches. Ces cas d'intoxication sont assez fréquents pour qu'on ait pu en citer un certain nomljre d'observations (^). Loin de nous, la pensée de nous élever contre l'emploi du sublimé, qui a donné de si merveilleux résultats dans la prophylaxie des accidents puerpéraux et qui a permis de ramener à un taux presque insignifiant la mortalité des femmes accouch(;es dans les Maternités! Notre seul but, en signalant ces faits, est de mettre en garde contre l'emploi inconsidéré du sublimé et de montrer les dangers que peut comporter son emploi.

Les causes précédentes donnent presque toujours lieu à un empoisonnement aigu. L'empoisonnement chronique est, le plus souvent, une intoxication professionnelle, dont les symptômes sont fort différents de ceux de l'intoxication aiguë. L'hydrargyrisme chronique s'observe principalement chez les individus qui travaillent le mercure. Il est exceptionnel dans d'autres circonstances, particulièrement chez les malades soumis à un traitement mercuriel prolongé.

L'hydrargyrisme professionnel s'observe chez les ouvriers employés h l'extraction du mercure. Il est extrêmement fréquent dans les pays où se fait cette extraction (à Idria, à Almaden, dans le duché de Deux-Ponts). A Idria, sur 516 ouvriers, 1122 sont atteints (Rabuteau). Les vapeurs du mercure, extrait par un simple grillage de sa gangue à l'état natif ou à l'état de cinabre, sont surtout nuisibles. L'action de ces vapeurs ne se borne pas à influencer les ouvriers qui travaillent le minerai. Elles diffusent au loin et vont intoxiquer à distance les habitants des villages avoisinant les mines. Les gens du pays ne travaillant pas à l'extraction du minerai peuvent encore être atteints

{') Runeberg, Deutarhe Mcd. Wocli., n" 1, 1889.

(-) Butte a réuni 20 cas de mort par le sublimé cmj)loyé comme antiseptique en obstétrique. (Butte, Nouv. Archiv. d'obstclr. et de gynce., avril 1886. Voir la tbèse de Sebillotte, •Intoxications parle sublimé corrosif chez les femmes en couches. Paris, 1891.)

d'hydrargyrisme par suite du contact incessant avec les mineurs, dont les vêtements, la peau, les cheveux, les poils de la barbe sont imprégnés de mercure. A Idria et à Almaden, les animaux eux-mômes subissent l'action des vapeurs de mercure.

Avec l'intoxication professionnelle des mineurs travaillant dans les mines de mercure, il faut encore citer l'intoxication chronique de certains ouvriers que leur profession oblige à employer le mercure (doreurs, metteurs en tain, damasquineurs, chapeliers, constructeurs de baromètres et de thermomètres, ouvriers préparant les substances médicamenteuses, à base de mercure, etc., etc.). A Paris, une intoxication hydrargyrique professionnelle assez fréquente s'observe chez les ouvriers employés au sécrétage des poils, où elle a été remarquablement étudiée par M. Letulle. MM. Londe et Marie ont récemment signalé l'hydrargyrisme professionnel consécutif à l'emploi de cartouches de fulminate de mercure, chez 4 personnes qui tenaient un tir forain (^). Une cause d'hydrargyrisme professionnel de date récente et susceptible d'extension à un moment donné a été mise en évidence par MM. Landgraff et Litten, qui ont observé des symptômes d'intoxication mercurielle chez des ouvriers employés à la préparation des fds nécessaires aux lampes à incandescence.

Symptômes de l'empoisonnement par le mercure. — Les symptômes de l'empoisonnement par le mercure varient suivant la dose de poison et suivant le mode d'administration. Il est nécessaire de les étudier dans deux formes particulières : dans l'intoxication aiguë et dans l'intoxication chronique.

Dans la forme aiguë, les symptômes relevant d'une altération du tube digestif dominent la scène morbide. La stomatite, les troubles digestifs et l'entérite se manifestent par des signes d'une importance capitale, qui figurent avec une intensité variable suivant les cas. L'évolution clinique permet, à l'exemple de Tardieu, de décrire deux formes d'intoxication mercurielle aiguë : une forme suraiguë et une forme subaiguë.

Forme suraiguë. — La forme suraiguë réalise le type des empoisonnements par substances corrosives. Elle se voit chez les sujets qui ont absorbé une forte dose de poison. On l'a encore observée après l'application d'un sel de mercure (nitrate acide, etc.) sur une plaie ou sur une surface absorbante quelconque (*). La forme suraiguë est celle qu'on observe généralement dans les empoisonnements criminels.

Dans l'empoisonnement mercuriel suraigu, que nous étudierons d'après la remarquable description de Tardieu (^), les accidents se montrent très pou de temps après l'absorption du poison. Les sujets se plaignent tout d'abord d'éprouver une douleur intense au creux de l'épigastre, puis dans lestomac et dans le ventre. Ils accusent une saveur métallique dans la bouche. Les douleurs gastriques et abdominales prennent très rapidement

(') Marie et Londe, Rev. d'kygiène et de police sanitaire, \\l. lli. (-) Obs. de Vidal, citée par Tardieu.

(•") Taiîdieu, Traité des einpoisuiinements.

une intensité extrême. Elles saccompag-nent bientôt de sueurs froides et de tendance au refroidissement. Presque en même temps, des vomissements se déclarent, composés de matières alimentaires et bilieuses. Ils sont suivis de diarrhée abondante et d'évacuations bilieuses, sans couleur caractéristique, exceptionnellement sang-uinolentes. Chaque évacuation est le sig-nal d'un redoublement des coliques intestinales.

La bouche est d'abord sèche, bientôt tuméfiée. La langue s'épaissit. Les dents semblent ébranlées par suite du g-onflement des gencives. La gorge est rouge et œdématiée.

Très peu de temps après l'apparition de ces symptômes, le pouls faiblit, devient rapide et irrégulier. Les battements du cœur sont précipités. Certains sujets ont des lipothymies ou des syncopes parfois mortelles.

La mort peut arriver très rapidement, parfois dans les 2i heures, au milieu de ce complexus morbide. D'autres fois, si la dose de poison a été moins forte ou si le sujet est particulièrement résistant, il peut y avoir une ébauche de réaction. Le pouls peut se relever et le cœur devenir plus régulier. Même dans ces cas, la réaction n'est que temporaire. Bientôt la faiblesse générale et la tendance au collapsus reparaissent et la mort survient au milieu de l'aflaiblisseraent général, retardée seulement de quelques heures par cette tentative de résistance de l'organisme.

La mort est la conséquence fatale de l'empoisonnement suraigu par les sels de mercure. Elle arrive, en général, dans les 24 ou 48 heures. Elle pourrait même être plus rapide. Tardieu ne croit pas qu'elle puisse arriver souvent dans des limites aussi rapides que dans l'observation de Welch, où elle est survenue en une demi-heure.

Comme on le voit par cette description, les symptômes de l'intoxication suraiguë par le mercure dénotent surtout une altération profonde des voies digestives. Le système nerveux ne prend qu'une faible part aux phénomènes de l'empoisonnement. Dans les cas les plus graves, l'intelligence peut rester intacte, les convulsions ou les paralysies motrices faire défaut.

A l'autopsie des sujets qui ont succombé à une intoxication suraiguë, on trouve des lésions portant principalement sur l'estomac, l'intestin et les reins.

Suivant quelques auteurs, la muqueuse de la bouche pourrait être gonflée et desquamée par places. Ces lésions semblent difficiles à constater dans un examen post mortetn. Nous pouvons ajouter qu'elles manquaient complètement dans deux autopsies dindividus empoisonnés par des sels de mercure (par le sublimé corrosif et par le cyanure de mercure) que nous avons eu l'occasion de faire à la JMorgue de Paris. La muqueuse buccale avait son aspect ordinaire. Rien, dans son aspect extérieur, ne révélait un empoisonnement par des doses cependant élevées.

La niuqueuse de l'estomac est fortement colorée; le réseau capillaire est injecté de sang. Quelquefois l'injection sanguine détermine, de place en place, des ruptures capillaires et des ecchymoses punctiformes consécutives, disséminées à la surface de l'organe. Dans les deux cas auxquels il a été fait allusion précédemment, il n'y avait pas d'ulcération. D'après Tardieu, la muqueu.'^c gastrique serait le plus souvent ramollie et enflammée par places. Parfois on

y constaterait des plaques de gangrène. Taylor, cité par Tardieu, aurait vu l'estomac perforé.

Les lésions des intestins sont de même nature que les lésions de reslomac. La muqueuse intestinale est tuméfiée et ramollie. Elle présente, de même que les mésentères et les épiploons, des ecchymoses puncliformes disséminées. Les reins sont augmentés de volume; leur parenchyme est fortement injecté. A l'examen microscopique on note une dégénérescence graisseuse aio-uë des épithéliums sécréteurs. Nous reviendrons sur les altérations n'nales en étudiant la forme subaiguë de l'empoisonnement par le mercure: rappelons pour le moment qu'elles ont été observées par Klemperer(') dans lintoxication expérimentale par le sublimé. Chez des animaux empoisonnés par le sublimé, Klemperer a constaté qu'après une survie de 5 à 10 heures les reins présentaient déjà une hypérémie très prononcée. Il y avait déjà des hémorrhagies dans le parenchyme rénal; les épithéliums des tubes urinifères commençaient à se troubler.

En fait de lésions accessoires, Tardieu a signalé dans quelques cas une irritation assez vive du larynx et de la trachée, de la congestion des poumons. Il a vu assez souvent des ecchymoses punctiformes sur le péricarde viscéral.

Le sang est ordinairement noir et fluide (Tardieu).

Comme on le voit, les lésions déterminées par l'empoisonnement mercuriel aigu ne sont ni constantes ni caractéristiques. En cas d'intoxication criminelle, l'autopsie devra donc être suivie de l'examen chimique des organes. La recherche du poison sera faite surtout dans l'estomac et dans son contenu. D'après Ludwig (^), après intoxication expérimentale et analyse des organes 24 heures après, on constate, chez les chiens, que le rein est l'organe qui contient le plus de mercure. Viennent ensuite le foie, la rate et la muqueuse du gros intestin. Il n'y a rien dans les os.

Pour l'analyse chimique des organes, après destruction des matières organiques, on devra filtrer le résidu et chercher dans le liquide les réactions appropriées du mercure à l'aide de l'hydrogène sulfuré, de lammoniaque, de la potasse, de l'iodure de potassium, etc., etc.

Si le mercure est en très petite quantité, on mettra sa présence en évidence par la méthode électrolytique, qui consiste à décomposer le sel de mercure en solution acide et à fixer le métal sur une électrode négative. (Procédés de Mayençon et Bergeret, Smithson, Danger et Flandin, Cazeneuve, etc.)

Le traitement de l'empoisonnement mercuriel aigu consiste à favoriser l'évacuation de l'estomac à l'aide de vomitifs, à elTet rapide, ou avec la pompe stomacale de Kussmaul et le tube de Foucher. On doit, après cette évacuation, faire absorber l'eau albumineuse ou le lait, qui retiennent le poison dans l'estomac sous forme d'albuminate insoluble. Les autres contrepoisons recommandés (les sulfures alcalins et l'hydrogène sulfuré en particulier) ont un effet très incertain. Si l'intervention thérapeutique, se produisant en

(') Klemperer, Anat. u. Physiol., Band CXVIII. (-) Ludwig., Soc. des méd. de Vienne, oct. 1889.

temps opportun, a été suivie d'un heureux résultat, il y aura lieu de donner, pendant la convalescence, le fer, l'iodure de potassium et le chlorate de potasse. Enfin on se trouvera bien de prescrire des bains sulfureux qui favoriseront l'élimination du poison.

Intoxication subaiguë. — L'intoxication subaiguë par le mercure est rarement due à un crime. Elle est presque toujours causée par l'administration répétée de doses de mercure donné dans un but thérapeutique ou encore par des injections de sublimé, faites après un accouchement ou une opération chirurgicale.

La dose de mercure nécessaire pour produire cette intoxication varie beaucoup suivant les sujets. Parfois, il suffit d'une injection de sublimé pour amener les accidents les plus redoutables. D'autres fois, les symptômes de l'intoxication ne se montrent qu'après une longue période de tolérance. Pour expliquer cette résistance de certains malades, il faut tenir compte de la résistance individuelle et de l'état des organes par lesquels se fait l'élimination du mercure, tout particulièrement de l'état des reins.

Dans l'intoxication subaiguë par le mercure, les troubles intestinaux sont, en général, les premiers en date. Les malades se plaignent de coliques, d'abord fugitives et peu intenses, bientôt fréquentes et très douloureuses. Le ventre devient douloureux à la palpation, tout particulièrement sur le trajet du gros intestin; il se ballonne. En même temps que les coliques ou peu de temps après elles, apparaît une diarrhée intense. Cette diarrhée amène l'évacuation de matières d'abord bilieuses, puis bientôt séreuses. Très peu de temps après son début, les matières sont mélangées de sang ou plutôt de mucosités sanguinolentes.

La diarrhée causée par l'intoxication mercurielle a des caractères importants à noter. Elle est extrêmement tenace et rebelle à l'intervention thérapeutique. Les évacuations alvines sont fréquentes; peu abondantes en général, elles amènent chaque fois un redoublement de coliques. Dans l'intervalle des évacuations, le ventre reste douloureux à la palpation. Presque toujours, la diarrhée s'accompagne d'un ténesme rectal très douloureux. Comme dans tous les états intestinaux graves il y a des vomissements, mais rarement caractéristiques. Quelquefois, cependant, les matières vomies sont mélangées de sang.

Les lésions buccales produisent d'autres symptômes très importants, qui se montrent le plus souvent après l'apparition des coliques et de la diarrhée (1 ou 2 jours après). Ces symptômes consistent essentiellement dans les manifestations ordinaires de la stomatite mercurielle.

La stomatite mercurielle, comme on le sait, se montre surtout chez les malades dont la bouche et la dentition sont en mauvais état. Elle est favorisée par l'usage de l'alcool et du tabac. Elle est exceptionnelle avant la première dentition et même pendant l'enfance.

Elle débute par un ptyalisme plus ou moins exagéré. En même temps, les malades ont la sensation d'un corps étranger dans la bouche. La muqueuse buccale est tuméfiée dans toute son étendue, particulièrement au niveau des joues. Les gencives sont gonflées; leur muqueuse recouvre une partie de la

base des dents, qui paraissent soulevées et allon^^ées. Les malades ont la sensation que leurs dents sont é])ranlées et prèles à sortir des alvéoles.

A un degré plus intense, la muqueuse Iniccale tuméfiée s'excorie par places, surtout aux points soumis à une pression plus forte, au niveau delà face interne des joues, par exemple. Les gencives sont excoriées dans toute leur étendue. Elles se recouvrent, ainsi que les surfaces exulcérées, d'un enduit pultacé, de couleur jaune verdàtre. A cette période, la langue se gonfle énormément, empêchant la déglutition et gênant par son volume excessif le passage de l'air. Dans les cas extrêmes, le gonflement de la langue s'accompagne d'une semblable tuméfaction de la mu([ueuse du pharynx, et peut devenir une grande cause de gêne pour la respiration et amener la suffocation.

Pendant l'évolution de ces lésions le ptyalisme persiste et devient excessif. Certains malades peuvent rejeter ou plutôt laisser couler de leur bouche plusieurs centaines de grammes de salive. Cette déperdition de salive, jointe à l'impossibilité de l'alimentation, est une cause d'affaiblissement rapide. L'haleine est d'une fétidité particulière. Les ganglions lymphatiques sousmaxillaires sont engorgés.

La stomatite mercurielle n'est pas toujours aussi intense. Elle se traduit parfois par un simple ptyalisme et par de l'agacement des dents. Pour certains auteurs, Butte en particulier ('), son développement serait en rapport inverse avec la gravité de l'intoxication. La stomatite et la salivation seraient peu marquées dans les cas mortels.

Dans l'intoxication mercurielle subaiguë les troubles urinaires sont fréquents. Les urines peuvent être albumineuses et renfermer des cylindres hyalins ou épithéliaux. Parfois elles sont fortement mélangées de sang. Dans quelques cas, il y a anurie complète. Ces altérations des urines sont l'indice d'une néphrite, dont nous étudierons les lésions anatomiques. Fischer a encore noté une coloration rouge des urines qu'il considère comme spéciale à l'empoisonnement par le mercure. Les urines seraient légèrement fluorescentes et troubles. Cette couleur aurait une durée éphémère. Iloppe-Seyler, qui a examiné des urines présentant cette coloration rouge, a trouvé qu'elles présentaient une remarquable augmentation de l'urobiline. Ces urines ne renfermaient pas de mercure. Salkowski et Bouchard ont signalé la glycosurie.

Parmi les symptômes généraux en rapport avec l'intoxication mercurielle subaiguë on observe une C(>phalalgie intense, qui se montre avec les premiers symptômes et persiste pendant toute la durée. La face est pale. Les pupilles sont contractées. Les malades sont agités. Ils sont en proie à l'insomnie, à un malaise général, souvent à une angoisse toute spéciale. Ouelques-uns ont une hyperesthésie générale qui rend tout contact pénible et redoutable. La plupart sont dans l'abattement, répondant avec peine et ennui aux questions qui leur sont adressées. L'intelligence reste le plus souvent intacte; cependant dans les derniers jours il peut exister du subdelirium et même du délire nocturne.

La température reste normale pendant toute la durée des accidents. Elle serait même souvent abaissée (Schede). Le pouls est petit, d'une fréquence

(') BuTTi:, Du subliinô comme anlisei)li(iuo; iXoiiv. Arrhir. d'ohstclr. etdc gyncc, avril 1880.

et d'une irrcgularilc extrêmes; ses caractères sont en rapport avec l'état du cœur, dont les battements sont très faibles, parfois à peine perceptibles. Quelquefois une syncope amène la mort subite des malades. La peau peut se couvrir d'éruptions diverses (').

Lorsque l'intoxication doit avoir une terminaison fatale, la durée des accidents est d'une ou deux semaines. La diarrhée, la stomatite et les troubles urinaires persistent avec une intensité variable jusqu'à la terminaison, souvent précipitée par des hémorrhagies viscérales. Les malades meurent le plus souvent dans le collapsus amené par les progrès de l'affaiblissement général. Il n'est pas rare de voir une rémission apparente survenir vers le cinquième ou le sixième jour, rémission trompeuse, bientôt suivie d'une reprise des accidents et de la mort.

La terminaison fatale n'est pas la plus fréquente. On voit assez souvent les accidents s'amender sous l'influence du traitement, disparaître et la guérison survenir plus ou moins rapidement.

Nous avons décrit surtout la forme grave de l'intoxication mercurielle subaiguë et nous avons réuni, un peu schématiquement, tous les accidents qu'on peut observer dans cette intoxication. En réalité, il est rare que ces accidents se trouvent réunis au grand complet. Fort souvent, les malades ne présentent que tel ou tel groupe de symptômes. Un grand nombre de malades sont atteints légèrement. Parfois l'intoxication se borne à la stomatite.

Lorsque les sujets succombent à l'empoisonnement subaigu, on trouve, à l'autopsie, les lésions mentionnées dans la forme suraiguë et, de plus, des altérations importantes du gros intestin. Ces lésions ont été particulièrement bien étudiées par Virchow et par Frankel.

Elles consistent dans une véritable entérite dysentériforme, impossible à distinguer, d'après Virchow, des lésions de la dysenterie ordinaire. Elles occupent le gros intestin, ce qui prouve, contrairement à l'opinion de certains auteurs, qu'elles sont consécutives à l'absorption du poison et qu'elles ne sont pas le résultat d'une action locale. Elles sont surtout accentuées dans le côlon, mais s'étendent souvent à l'S iliaque et au rectum. L'intestin grêle est très rarement intéressé.

La muqueuse du gros intestin est frappée de nécrose superficielle par plaques plus ou moins étendues; parfois elle est recouverte d'un exsudât diphtéritique,

(') Les éruptions cutanées dues au mercurialismc sie:nalées pour la première fois par R. Bell, éLudiées par Alley, Bazin, Gaucherand, ont fait récenunenl l'olijel d'un excellent niémoiie de Morel-Lavalléc(voir 7>Vu. de Mcd. juin 18U1. Le» hydi-ari^yrics pathogénéliques par Moi'( 1- Lavallée). — Suivant !\Iorel-LavalIée, le type habituel de la toxidcnnie mercurielle serait le type scarlatiniforme. La meilleure division est celle <pii la classe en IL métis, intense ( l grave. — Cette liydrargyrie pathogénétique se voit essentiellement dans l'intoxication aiguë. On l'observe après les applications de pommaile mercurielle et l'usage interne des préparations mercuriellcs. Le calomel est le composé qui lui donne le i)lus ordinairement naissance.' — L'éruption débute le i)lus souvent par des placards d'un rouge vif, qui ont leur maximum d'intensité dans la région inguino-pubienne. Au bout de quelques heures, ces l)Iacards se recouvrent de vésicules d'égal volume, extrêmement prurigineuses. Dans les cas graves, les placards sont couveiis de vraies ])hlyctènes. C'est alors qu'on peut voir les téguments gonflés simuler un érysipèle. — L'éruption dure de 2 à 5 jours et fait place à une desquamation scarlatiniforme. Pendant celle desquamation, les ongles peuvent tondjer. Les récidives sont extrêmement fré(iuenles.

qui infiltre les couches sous-jacenles, et est disposé par îlots, au niveau desquels la muqueuse est rouge jaunâtre. En se dc'tachant, cet exsudât met à nu des pertes de substance, qui paraissent découpées à l'emporte-pièce. Les ulcérations ainsi formées ne dépassent pas les couches superficielles de la muqueuse; autour d'elles, la paroi de Tintestin est épaissie et parfois très rigide. Une autre lésion importante à signaler est la lésion des reins. Souvent, les reins sont gros, pales et anémiés. Ils ont l'aspect macroscopique des reins atteints d'inflammation j)arenchymateus(,' aigu(;. Les lésions histologiques portent sur les tubes contournés, dont les cellules épithéliales sont atteintes de nécrose. Il existe assez souvent une infillralion de sels calcaires dans la substance corticale. L'infiltration calcaire commence par les tubes droits pour gagner les tubes contournés. Certains auteurs considèrent cette infiltration comme caractéristique de l'empoisonnement par les sels de mercure. Pour d'autres auteurs (Frankel), ce serait une lésion banale, qu'on pourrait trouver chez les typhiques et les tuberculeux. Cette irtfiltration calcaire a pu être réalisée expérimentalement par Salkowski, Prévost, Klemperer, etc. Pour Saenger (*), elle serait due à la diminution de l'alcalinité du sang et à la formation de l'acide lactique. Cet acide dissoudrait les os en produisant du lactate de chaux, qui se transforme en carbonate dans le sang et doit être éliminé par les reins. Les reins lésés par le poison ne peuvent éliminer le carbonate qui s'accumule dans les canalicules. En fait, parallèlement à la calcification des reins, Prévost et Frutiger ont observé une décalcification des os assez prononcée pour amener la mobilité des épiphyses des os longs sur les diaphyses.

Hydrargyrisme chronique. — L'hydrargyrisme chronique est dû à l'imprégnation lente de l'économie par le mercure et particulièrement par les vapeurs du mercure. Il est très rare dans le traitement, même longtemps prolongé, des malades auxquels le mercure est administré d'une manière continue. 11 est exceptionnel chez les syphilitiques traités pendant de longs mois par le mercure. Il a cependant été observé par Colson, Van Swieten, Louis, Sonders, qui ont signale le tremblement à la suite de frictions mercurielles. Ces faits constituent de véritables raretés pathologiques. Dans l'immense majorité des cas, l'hydrargyrisme chronique est un hydrargyrisme professionnel. Il se voit chez les ouvriers travaillant le mercure, particulièrement chez les mineurs, chez lesquels il détermine les accidents les plus redoutables. L'hydrargyrisme acquis dans l'exercice d'une profession peut quelquefois se transmettre à la descendance et donner lieu à de l'hydrargyrisme congénital. Kussmaul. dans sa remarquable étude du mercurialisme chronique, a fait la remarque que les femmes travaillant le mercure avaient des enfants chétifs et scrofuleux, qui mouraient généralement en bas âge. Goetz a signalé un cas de tremblement congénital. Un malade, observé par SchouU (*), eut un enfant qui fut atteint de tremblement dès sa naissance.

Les principaux symptômes du mercurialisme chronique sont : I" les symptômes de la stomatite; 2" les symptômes nerveux; 3" la cachexie mercurielle.

(<) Berlin. Klin. Wnch., w 4, 188'J.

(*) Ed. Schoull, Du Ircinbleinent mercuriel; Tkcsc de Paris, 1881.

Stomatite. — Les ouvriers qui travaillent le mercure peuvent être atteints, comme tous les sujets intoxiqués par le mercure, d'une stomatite aiguë, analogue à celle que nous avons décrite précédemment. Toutefois, il est loin d'en (Mrc toujours ainsi. Le plus souvent, ils sont atteints de h'sions buccales différentes. Ils souffrent d'une stomatite chronique, qui a pour caractère de frapper d'une manière presque exclusive les dents et la muqueuse gingivale.

Celle stomatite chronique peut succéder à une stomatite aiguë ou se développer primitivement. Dans le premier cas, les accidents inflammatoires disparaissent. La muqueuse des joues et de la langue reprend son aspect ordinaire : la tuméfaction cesse seule, la muqueuse des gencives reste enflammée et vdcérée. L'ulcération linéaire de la sertissure des dents persiste, recouverte de son enduit pultacé. Les dents, dont le collet a été mis à nu, s'ébranlent et tombent les unes après les autres. Au bout d'un temps variable, le malade perd loutes ses dents. Alors la lésion gingivale se cicatrise. Les souffrances, assez vives pendant la chute des dents, se calment et disparaissent. Le malade est guéri de sa stomatite ; mais il n'est guéri qu'après la chute complète des dents. Cette stomatite est très fréquente à Almaden, où beaucoup de jeunes gens, employés à la mine, sont édentés de très bonne heure.

Dans une autre série de faits la stomatite aiguë n'existe à aucun moment de l'intoxication professionnelle. Les malades ont seulement du ptyalisme exagéré; leurs gencives deviennent plus tard fongueuses et l'ulcéralion de la sertissure des dents se forme sans réaction inflammatoire. Les dents se déchaussent et tombent comme dans la forme précédente. Parfois la chute des dents se borne à la chute des molaires.

Certains malades sont épargnés par la stomalile. Tout se borne, chez eux. à une coloration noire spéciale des dents, et à une atrophie du corps de la dent, qui paraît diminuée de volume et comme élimée à son sommet.

Phénomènes nerveux de L'HYDRARGvmsME chronique. — L'intelligence peut subir des modifications considérables dans l'hydrargyrisme chronique. Dans l'hydrargyrisme léger, les malades ont une suractivité intellectuelle qui a été signalée par Kussmaul. Ils ont une émotivité exagérée qui se traduit par une facilité extrême à s'irriter, à se lamenter ou à se réjouir sans motif. Cette émotivité a pour effet d'exagérer les troubles moteurs ou sensitifs dont ils sont atteints. A une période plus avancée de la cachexie mercurielle. l'intelligence s'altère. Les malades tombent fréquemment dans une sorte de démence, qui les rend incapables de tout souvenir et de tout raisonnement. Ils sont, dit Tardieu, comme des enfants en bas âge. Le délire n'existe pas. à proprement parler. Il s'agit d'un atïaiblissement général des facultés de l'intelligence.

h'épilepsie vraie est inconnue dans le mercurialisme chronique; mais on peut observer des accès vertigineux et des accès épileptiformes avec chute et convulsions cloniques de la face et des membres. Ces accès peuvent entraîner la mort, s'ils se répèlent fréquemment. Ils ne se voient guère qu'à Almaden et dans les pays de mines de mercure. Pour quelques auteurs, les accès convulsifs ne seraient pas dus au mercure et devraient être attribués à une autre intoxication (à l'intoxication alcoolique ou absinthique).

Tremblement merciiriel. — Le Ircmblemcnl conslitue le phénomène nerveux le plus remarquable de Finloxicalion mercurielle chronique. Il a été signalé, depuis longtemps déjà, par Fernel, Swediaur, et bien étudié par Roussel, Tardieu, Kussmaul, Ilillairet, Fernet, etc., etc.

Le tremblement mercuriel débute généralement d'une manière lente. Il consiste, d'abord, dans une légère trémulation des membres supérieurs et des muscles de la lace, qui se montre quand le malade subit l'influence d'une émotion morale quelconque. Cette trémulation augmente bientôt de fré(iuence et devient plus accentuée. Le tremblement mercuriel est alors constitué.

Les degrés du tremblement sont variables. Chez quelques mercuriels, il consiste dans un léger tremblement, à oscillations plus ou moins rapides, à peine sensibles au repos, se montrant surtout quand le malade se sent observé ou est en proie à une émotion morale. Chez d'autres, il a une intensité excessive, ne laissant aucun repos au malade, et le rendant incapable de tout travail et même de tout mouvement coordonné.

A l'état de moyenne intensité, le tremblement mercuriel est un tremblement généralisé, surtout marqué au niveau des membres supérieurs et de la face. Il intéresse assez souvent les muscles des lèvres et de la langue. C'est un tremblement à oscillations rapides (tremblement vibratoire de Charcot). Les secousses auxquelles il donne lieu sont étendues et occupent tout un membre ou toute une portion de membre. Un caractère important de ce tremblement est d'être exagéré par toutes les influences extérieures. C'est ainsi qu'il peut être à peine marqué dans le lit; mais si l'on vient à découvrir le malade, on voit immédiatement les secousses apparaître, d'abord dans les parties exposées à l'air, puis elles se généralisent à tout le corps, qui est animé de secousses d'une intensité excessive. Les émotions intellectuelles ont la même influence. On comprend que, dans les cas intenses, l'accomplissement des mouvements les plus simples puisse être gêné, souvent même rendu impossible. Par ses caractères, le tremblement mercuriel rappelle le tremblement de la sclérose en plaques, mais il en diffère par ce fait qu'il ne disparaît jamais complètement au repos, et que ses oscillations, au lieu dêtre progressives, ont d'emblée leur plus grande intensité. D'autre part, les secousses sont plus considérables que dans la sclérose en plaques. Toutefois, le diagnostic peut être parfois fort difficile, cl P. Wising(') a signalé un fait dans lequel l'intoxication mercurielle chronique rappelait presque complètement la sclérose en plaques.

Dans les cas moyens, le tremblement mercuriel cesse pendant le sommeil. Dans les cas graves, il persiste pendant la nuit et ne laisse aucun repos au malade.

Le tremblement mercuriel n'a pas toujours les caractères que nous lui avons décrits. A la suite d'accès intenses, il peut prendre l'apparence choréiforme. Les oscillations vibratoires régulières font alors place à des oscillations irrégulières, sans direction déterminée, absolument comparables à celles de la chorée de Sydenham.

Parfois, le tremblement peut s'accompagner de contractures passagères localisées à différents groupes musculaires, particulièrement aux muscles fléchis-

(') P. WisiNG, Nordistk. med. Arkiv., t. XII, n° 17.

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seurs du membre supérieur. Ces contractures sont généralement très douloureuses.

L'état spasmodique, consécutif au tremblement, très rare chez les ouvriers qui travaillent avec le mercure, est, au contraire, fréquent chez les mineurs, où il est connu sous le nom de calambres. Les calambres sont constituées par des convulsions accompagnées de douleurs vives, qui intéressent généralement un grand nombre de muscles. Elles peuvent être d'une intensité extrême et amener la mort dans un accès. Les mineurs atteints de calambres meurent, à Almaden, dans la proportion de 1 sur 2.

Paralysies mercurielles. — Les paralysies mercurielles avaient déjà été signalées par un certain nombre d'auteurs, par Tardieu notamment, qui en avait fait la troisième forme des phénomènes nerveux de Ihydrargyrisme chronique et par Hallopeau, qui en avait rapporté deux observations dans sa thèse d'agrégation ('). Nous devons à un travail récent de M. Letulle (^) la description complète de cette complication nerveuse du mercurialisme.

D'après Letulle, les paralysies proprement dites sont rares, mais l'affaiblissement des contractions musculaires est relativement fréquent. Les paralysies sont ordinairement partielles, circonscrites ou disséminées. Les muscles extenseurs sont atteints le plus fréquemment. La forme hémiplégique est exceptionnelle.

Au point de vue des symptômes, les paralysies mercurielles se caractérisent par les signes suivants : 1° Elles sont flaccides et incomplètes; 2" les contractilités faradique et galvanique persistent ; o" les réflexes tendineux sont conservés; 4" il n'y a pas d'atrophie musculaire des muscles paralysés; o"' les troubles sensitifs sont fréquents. Les troubles sensitifs sont le plus souvent des hyperesthésies disséminées en îlots sur les membres supérieurs, plus rarement sur les membres inférieurs et le tronc. Il peut s'y joindre des troubles de la sensibilité spéciale (hyperacousie, amblyopie, etc.).

Au point de vue anatomo-pathologique, les renseignements font défaut sur les altérations des nerfs de l'homme ; chez des animaux empoisonnés par le mercure, Letulle a trouvé des lésions segmentaires et périaxiles des nerfs. La myéline se tuméfie, devient pâle, et subit la désintégranulalion granuleuse; en dernier lieu vient l'atrophie segmentaire du nerf.

Au point de vue clinique et expérimental, les paralysies mercurielles réalisent donc une variété de névrite périphérique; elles rentrent dans la classe des paralysies toxiques.

Rappelons toutefois que dans un cas d hydrargyrisme chronique simulant la sclérose en plaques, P. Wising a observé une diminution du nombre des tubes nerveux dans les cordons antéro-latéraux de la moelle, et l'atrophie de la myéline dans chaque tube nerveux avec l'intégrité apparente du cylindre-axe.

Hystérie mercurielle. — Gomme tant d'autres intoxications (alcoolisme, saturnisme, tabagisme, intoxication par le sulfure de carbone, etc., etc.), le mercurialisme peut faire naître, ou mettre en évidence, une hystérie jusque-là latente. Letulle a rapportée observations d'individus atteints de mercurialisme

(') Hallopeau, Du mercure (thèse d'agrégation). (*) Letulle, Arch. de physioL, avril et mai 1887.

chronique et présentant de l'hémianesthésie avec hémiplégie motrice. Ces individus avaient eu des attaques apoplectiformes, des contractures et étaient sensibles aux phénomènes de transport.

Cachexie mercurielle. — Dans les formes atténuées de l'intoxication mercurielle chronique, l'action du poison se manifeste par des troubles généraux, parmi lesquels figurent l'anémie et les troubles digestifs. Ces troubles sont peu importants et de durée passagère. Si l'intoxication est plus grave ou si le sujet reste soumis à ses effets, on voit survenir un état général grave, qui relève de la cachexie (cachexie mercurielle). Comme dans la forme atténuée, l'anémie est le phénomène dominant. La face est pâle. Les muqueuses sont décolorées. Les sujets ont une teinte terreuse; delà bouffissure de la face, de l'œdème des extrémités, parfois de l'anasarque. Les palpitations de cœur et les syncopes sont fréquentes. On observe des troubles digestifs : un dégoût insurmontable pour les aliments, particulièrement pour les aliments azotés, une soif ardente pour les liquides acides, des vomissements et surtout de la diaarrhée incoercible, intermittente ou continue.

Sous l'influence de ces troubles digestifs liés à la cachexie, les forces diminuient. Les malades sont incapables de tout effort et de tout travail. Les facultés intellectuelles sont amoindries, parfois anéanties.

Dans ces conditions, les plus simples irritations de la peau et des muqueuses prennent un caractère grave et amènent facilement des ulcérations rebelles, parfois même la gangrène ou l'érysipèle. Indépendamment de ces complications, les éruptions cutanées ne sont pas rares dans la cachexie mercurielle chronique.

La mort est la terminaison ordinaire de la cachexie mercurielle arrivée à un certain degré. Elle est amenée le plus souvent par les progrès de l'affaiblisseraenit général. D'autres fois ce sont les phénomènes nerveux (le tremblement d'une intensité excessive, les convulsions et les contractions des calambres) (fui hâtent la terminaison fatale.

Dans quelques cas rares, la mort pourrait être causée par une sorte de phthisie professionnelle, les vapeurs de mercure et la poussière de cinabre pouvant produire la pneumonie chronique (Gomez de Figueroa) (').