CHAPITRE X

DES ICTÈRES GRAVES

D’après la définition donnée dans le chapitre précédent, nous désignerons sous le nom d 'ictères graves les ictères où la cellule hépatique est frappée plus ou moins rapidement dans sa vie anatomique et fonctionnelle, en même temps que la dépuration rénale devient insuffisante.

Cette définition, purement physiologique, néglige le côté clinique de la maladie, que nous connaissons bien, et aussi le côté pathogénique sur lequel nous n’avons encore que des présomptions. Elle est donc très incomplète et ne peut servir qu’à marquer une ligne de démarcation provisoire entre les ictères bénins et les ictères graves.

Cette question des ictères graves, toute récente encore puisqu’elle ne remonte pas même à un demi-siècle, a cependant déjà une histoire bien tourmentée (*).

Le premier document scientifique est dû à Rokitansky, qui, en 1845, décrit les lésions de l’atrophie aiguë du foie et les relie au syndrome de l’ictère grave.

En 1845, Budd décrit la maladie sous le nom de « fatal jaundice », et Ozanam en 1846 et 1849 affirme la nature « essentielle » de l’ictère grave, son indépendance de toute lésion anatomique spéciale.

Dès lors sont établis les deux courants d’opinion entre lesquels se partageront tour à tour les observateurs. Les uns, anatomistes avant tout, ne verront dans l’ictère grave que l’atrophie jaune aiguë du foie (Lebert 1854, Bamberger 1857, Frerichs 1858), ou l’hépatite parenchymateuse diffuse. Les autres, se basant sur les faits négatifs, se refuseront à cette localisation organicienne étroite, et, avec Monneret, Genouville (1859), admettront la nature essentielle de l’ictère grave, avec Blachez, Hérard, Trousseau, en feront une maladie générale analogue aux grandes infections.

De nosjours, ces opinions contradictoires et trop exclusives se sont conciliées dans une doctrine plus large, que nous exposerons plus loin, et à laquelle ne manque qu’une notion, capitale il est vrai, celle de l’agent pathogène initial du processus.

L’ictère grave peut se montrer comme une maladie primitive, autonome, survenant en pleine santé, ou comme un syndrome secondaire, plus ou moins tardif, venant clôturer une propathie hépatique. Ces deux groupes de faits demandent une étude distincte.

1° L'ictère grave primitif est rare, et son déterminisme étiologique est assez vague.

(’) Pour l’historique et la bibliographie jusqu’en 1879, consulter l’excellente thèse de Mossé (Paris 1879).

MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

Maladie surtout de l’âge adulte, il peut cependant s’observer par exception chez des enfants; Rosenheim (*) en a vu un cas typique chez une fdlette de 10 ans; Ashby(2) chez un enfant de 4 ans.

La plus grande fréquence chez la femme est due à l’action prédisposante de l’état gravidique et puerpéral, car en dehors de cette condition toute spéciale c’est l’inverse qui a lieu, et le nombre des cas observés chez l’homme devient prédominant.

Toutes les causes dépressives, morales ou physiques, le surmenage, la misère, peuvent intervenir comme causes prédisposantes. Au même titre, agissent toutes les propathies hépatiques, alcoolisme habituel ou aigu (Leudet), existence antérieure d’un ictère catarrhal (A. Mossé).

Parmi les infections qui ouvrent la porte à l’ictère grave, il faut placer la syphilis. E. Reimers(s) a vu trois cas d’ictère grave survenir en pleine période secondaire de la syphilis. Deux de ses malades étaient bien nourris, dans de bonnes conditions d’hygiène, mais atteints de syphilis secondaire maligne précoce, et il semble bien que là était le point de départ de la maladie. La syphilis pourrait donc, même peu de mois après l’infection quand elle est maligne, provoquer le syndrome anatomique et clinique de l’ictère grave. Il peut en être de même de la fièvre typhoïde; elle peut, par voie d’infection biliaire, amener rapidement la mort au cours ou au déclin de la dothiénentérie (cas de Sabourin)(*).

En dehors de ces causes individuelles, restent à noter les conditions qui semblent faire éclore les petits foyers épidémiques que l’on a parfois observés dans les casernes, les prisons, dans les petites localités. Ce sont les mêmes que nous avons relevées dans l’étiologie des épidémies d’ictères infectieux bénins : eaux contaminées, mauvaise canalisation des égouts, émanations putrides de tout genre, fréquence surtout en été et en automne.

En somme, rien, dans toute cette étiologie de l’ictère grave, ne va au fond des choses ; nous en sommes là où on en était pour la fièvre typhoïde avant la découverte du bacille d’Eberth. Non seulement l’agent pathogène nous reste inconnu, mais nous verrons que nous ne savons même pas s’il est microbien ou simplement toxique, s’il est d’origine extrinsèque ou autochtone. Les causes secondes seules nous sont accessibles.

L'histoire clinique de l’ictère grave 'présente, au contraire, peu de lacunes.

Suivant la prédominance de tels ou tels symptômes, on a décrit à l’ictère grave une forme hémorrhagique, une forme nerveuse, une forme mixte. Ce sont là des divisions un peu artificielles, car ces divers genres d’accidents se mélangent ou se succèdent presque toujours, et mieux vaut se baser sur l’évolution de la maladie. On peut, à ce point de vue, distinguer trois groupes de faits.

(') Th. Rosenheim, Zeit. f. klin. med., t. XV, n“5 5 et 6.

(2) Ashby, British med. Journ., novembre 1882.

(3) Engel Reimers, Uber akutc gelbe leberatrophie in der früh période der Syphilis; Anal, in Cenlr. f. klin. med., 1891, p. 565.

(4) Sabourin, Fièvre typhoïde, ictère grave, mort, atrophie jaune aiguë du foie; Revue de med., 1882, p. 600.

7ôl

DES ICTÈRES GRAVES.

Dans les cas les plus aigus, la maladie débute par un frisson, une violente céphalée, de la rachialgie, des vomissements; la fièvre est inconstante, et l’ictère peut apparaître dès le premier jour. La marche et l’intensité des accidents peuvent être telles que la mort survienne en trente heures (cas de Blachez), en quarante-huit heures. Cette forme presque foudroyante de l’ictère grave est des plus rares.

Beaucoup plus souvent, la maladie confirmée est précédée par une phase préictérique , qui reproduit le syndrome initial de certains ictères bénins, mais sous une forme encore plus accentuée : courbature intense, sensation de perte absolue des forces, douleurs musculaires ou articulaires, prostration, état presque typhoïde, avec langue sale et tremblante, épistaxis, troubles digestifs; puis du troisième au huitième jour, vers le cinquième le plus souvent, l’ictère vient montrer la nature vraie de la maladie.

Enfin, dans des cas encore plus insidieux, on ne constate d’abord que les signes d’un embarras gastrique prolongé, rebelle au traitement, et accompagné d’emblée d’un malaise profond; l’ictère peut affecter le type catarrhal, et cela pendant 15 et même 20 jours. Pendant toute cette longue phase d’élaboration morbide, on constate souvent une asthénie cardiaque précoce, avec hypotension artérielle, irrégularités du pouls.

Quel qu’ait été son mode de début, l’ictère grave protopathique, une fois cette phase initiale terminée, se caractérise par une série très nette de signes physiques et de symptômes fonctionnels.

L’ictère est constant, généralement assez peu foncé ; il peut même disparaître à mesure que la maladie progresse, les. matières restant décolorées; c’est là, comme l’a montré Jaccoud, un symptôme des plus graves, la preuve que la cellule hépatique a perdu son pouvoir biligénique, qu’il y a acholie sécrétoire.

L’examen des urines y fait constater à la fois l’existence de la biliverdine et de l’urobiline. D’après G. Tissier, les pigments modifiés et l’urobiline se trouveraient surtout dans les cas d’atrophie jaune aiguë du foie, dont ils deviendraient ainsi un bon signe; ils pourraient au contraire faire défaut quand au syndrome de l’ictère grave ne s’associe pas la lésion de Freriehs.

Les matières fécales sont, le plus souvent, incomplètement décolorées, sans être argileuses comme dans les ictères par occlusion du cholédoque.

L’exploration du foie donne des résultats très frappants. La région hépatique est douloureuse à la palpation, à la percussion, sans irradiation vers l’épaule droite; cette douleur profonde est assez marquée pour être toujours perçue par le malade, même quand il est en état de torpeur cérébrale, ou de demi-coma. De plus, le volume du foie est, dans un grand nombre de cas, très diminué; de jour en jour, presque, la zone de matité verticale diminue, et on l’a vue tomber à 5 centimètres sur la ligne mamelonnaire au 5e jour de l’ictère, 8e de la maladie (Brouardel). C’est dans les cas de ce genre que la lésion atrophique aiguë du foie se montre la plus nette à l’autopsie. Si la guérison doit avoir lieu, en même temps que se montrent des phénomènes critiques sur lesquels nous reviendrons, la matité hépatique reprend ses dimensions normales, souvent avec une incroyable rapidité, pouvant en 5 jours passer de 5 à 12 centimètres. Il va sans dire que ces variations de l’aire de

MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

matité n’indiquent pas les dimensions réelles du foie, mais seulement l’étendue de la surface de contact entre l’organe et la paroi. L’affaissement du foie, sa flaccidité, jouent certainement ici un grand rôle.

A ces symptômes directement hépatiques s’associe souvent le hoquet ; je l’ai vu, chez un malade, persister pendant 5 jours.

La rate est généralement tuméfiée, demi-molle, comme elle est dans les maladies infectieuses aiguës; son intumescence peut faire défaut quand il s’est produit des hémorrhagies intestinales.

La langue est blanche et tremblante, puis sèche et comme rôtie; l’inappétence est absolue, la constipation habituelle. Des nausées, des vomituritions, font souvent rejeter tout ce qui n’est pas boisson glacée prise par petites quantités.

Le pouls est petit, en hypotension; les pulsations sont rapides, inégales, s’élevant considérablement au moindre effort. L’asthénie cardiaque fait rarement défaut et contribue souvent à donner à l’ictère une apparence livide et cyanosée assez spéciale. Non seulement le myocarde participe ainsi au processus, mais les valvules elles-mêmes et le péricarde peuvent être touchés (Jaccoud), et l’endopéricardite vient ainsi attester la nature infectieuse de la maladie.

Malgré l’intégrité apparente des poumons, la respiration est suspirieuse, les inspirations rapides et profondes, par une véritable dyspnée de malignité, analogue à la dyspnée de la variole hémorrhagique. Quinquaud en a donné l’explication, en montrant l’abaissement considérable du pouvoir respiratoire de l’hémoglobine pour la fixation de l’oxygène.

Les téguments peuvent être le siège d’éruptions très diverses : érythèmes polymorphes, ortiés, circinés, roséoliques, scarlatiniformes, participant à la fois de la nature et des rash septicémiques, et des dermatoses urémiques.

On y constate aussi, presque constamment, des sugillations sanguines, des pétéchies, en même temps que se montrent des hémorrhagies multiples et souvent profuses, épistaxis, hématémèses, melæna, stomatorrhagie, hématurie; l’hémoptysie est exceptionnelle.

Chez la femme enceinte, la métrorrhagie et l’avortement sont la règle.

Les symptômes nerveux sont constants et forment avec l’ictère et les hémorrhagies la triade symptomatique fondamentale de l’ictère grave. Tous les signes cérébro-spinaux des grandes auto-intoxications sont présents, ou se succèdent : céphalée violente et continue, insomnie et agitation nocturne, prostration, état subdélirant ou même délire aigu, soubresauts tendineux, carphologie, crampes, convulsions tétaniques ou épileptiformes même, enfin coma terminal.

Quant à la fièvre, elle est très variable dans ses allures. Pendant les 7 ou 8 premiers jours de la maladie, elle est habituelle, et oscille entre 59 et 40 degrés; mais alors qu’apparaissent les grands syndromes toxiques, la température redevient normale, souvent même hypothermique, en même temps que le pouls, ralenti au début, s’accélère de plus en plus. Le danger est prochain quand les deux tracés vont à la rencontre l’un de l’autre, par la chute de la température et l’ascension du pouls (Mos'sé). On peut, dans d’autres cas, constater une élévation agonique du thermomètre jusqu’à l’hyperthernlie (42°)

DES IGTÈRES GRAVES, comme, au contraire, toute l’évolution morbide peut s’accomplir avec des températures normales ou hypothermiques.

Ces modes si variés de la réaction thermique répondent à la complexité des actions toxiques et infectieuses que l’organisme peut avoir à subir dans l’ictère grave : infections biliaires, lésions organiques multiples, intoxications par acholie et par urémie, interviennent chacune pour leur part, d’où une résultante thermogénique très variable.

L’examen des urines donne, au cours de l’ictère grave, les indications les plus précieuses pour le pronostic aussi bien que pour le diagnostic.

Nous avons déjà vu que la l’éaction biliphéique de l’urine pouvait s’accompagner ou être suivie de la présence de pigments modifiés et d’urobiline. La disparition de la biliverdine, la maladie continuant, est toujours chose grave puisqu’elle implique que la biligénie est abolie ou déviée.

La quantité des urines est toujours diminuée dès le début, et pendant la période d’état de la maladie elle tombe au-dessous du litre, parfois à 200 grammes et même moins ; cette suppression presque complète de la dépuration rénale ne peut se prolonger sans que les accidents les plus graves d’auto-intoxication ne se montrent.

L’urine est acide, de densité normale ou un peu élevée (jusqu’à 1030). Elle laisse souvent déposer un sédiment brunâtre, où l’examen histologique permet de distinguer, outre des cristaüx d’urates et de phosphates, des éléments figurés d’une grande importance : globes de leucine, cristaux aciculaires de tyrosine, agminés souvent en forme de pomme épineuse, cylindres rénaux, hyalins ou granuleux. Cet examen histologique des sédiments ne doit jamais être négligé, et son résultat positif ajoute un fort appoint au diagnostic d’ictère grave.

L’albuminurie est constante (jusqu’à 3 grammes par litre), et c’est bien de l’albumine de néphrite, dense et rétractile. Les dosages isolés en sérine et globuline font défaut.

L’urée, d’après Brouardel et Bouchard, serait augmentée pendant la phase initiale et congestive de la maladie. Mais cette azoturie ne semble pas constante et n’est jamais que passagère. Dès que la maladie est confirmée, c’est au contraire de l’hypoazoturie que l’on constate, et parfois à un degré extrême; l’urée des 24 heures peut tomber à quelques grammes, bien moins encore, à 0,50 (Bouchard), à 0,20 (Quinquaud). Bien n’est plus frappant que cette marche parallèle de l’hypoazoturie et de l’atrophie hépatique.

En revanche, cette urine, si pauvre en urée, est surchargée de matières extractives, leucine, tyrosine, xanthine, hypoxanthine, créatine en grande quantité, acide lactique, substances analogues aux peptones (Schultzen et Biess). La présence des acides biliaires a pu souvent être démontrée.

Les phosphates, les sulfates, les chlorures, sont diminués, et souvent à un haut degré.

Toute cette urologie de l’ictère grave révèle à quel point est troublée l’élaboration des matériaux de désassimilation. Bouchard (*) en a donné une autre preuve directe, en montrant qu’en pareil cas la naphtaline ingérée, au lieu de

(*) Ch. Bouchard. Maladies par auto-intox-., 1887, p. 249.

MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

s’éliminer à l’état de naphtylsulfite de soude, donne naissance à une matière colorante spéciale, d'un violet pourpre analogue à la teinte du permanganate de potasse.

La terminaison de l’ictère grave, quand elle est mortelle, peut avoir lieu par les progrès seuls de l’état ataxo-adynamique ou des hémorrhagies. Mais elle peut aussi être précédée de tous les signes d’une urémie aiguë : oligurie croissante, céphalée, vomissements et intolérance gastrique, hypothermie, délire plus ou moins violent, attaques éclamptiques, respiration de Cheyne-Stokes, et coma terminal. L’état des pupilles a une grande valeur pour le diagnostic de ces urémies secondaires; au lieu d’être dilatées, comme c’est la règle dans l’ictère grave, elles deviennent punctiformes, et l’on sait combien est grande la valeur du myosis urémique (Bouchard). Suivant l’expression de Richardière (*), les cas de ce genre évoluent comme de véritables hépato-néphrites aiguës.

Mais, quoi que l’on en ait dit, la mort n’est pas la terminaison constante, et Y ictère grave peut guérir.

Cette idée de la mort inévitable dans l’ictère grave était si communément admise que, pour expliquer les cas terminés par guérison, certains auteurs ont créé une catégorie spéciale d’ictères dits pseudo-graves (Grelletty, Th. de Pains, 1875). Cette distinction ne me paraît pas devoir être conservée, et il faut bien distinguer deux groupes d’ictères à symptomatologie inquiétante, et où la guérison peut être obtenue : d’une part, des ictères infectieux bénins, évoluant sans atrophie du foie, et sans suppression des fonctions hépatiques et de la perméabilité rénale; nous connaissons déjà les faits de ce genre — et, d’autre part, de véritables ictères graves, avec atrophie du foie, et suppression au moins partielle de ses fonctions.

Mais cette guérison de l’ictère grave ne peut être obtenue que si la perméabilité rénale est conservée ou obtenue, et elle est annoncée par un signe majeur, la crise urinaire 'polyurique et azoturique. Du jour au lendemain, les urines montent à 5 et 4 litres, l’urée à 40 ou 50 grammes, en même temps que diminuent puis disparaissent les matières extractives, les pigments biliaires normaux ou modifiés. La toxicité urinaire est probablement augmentée aussi, et il est vraisemblable qu’il y a, en même temps que polyurie et azoturie, crise hypertoxique (G. H. Roger). Les recherches récentes de Surmont (2) ont confirmé ces résultats, en montrant que, au cours de l’ictère grave, la toxicité urinaire est diminuée pendant l’évolution de la maladie, et que c’est au moment de la crise seulement que l’organisme élimine les poisons accumulés.

Ces phénomènes de la crise urinaire, signalés d’abord par Bouchard dans une observation demeurée classique, n’ont jamais fait défaut dans les cas, terminés par guérison, où ils ont été recherchés.

Comme autres phénomènes critiques, on a signalé une diarrhée subite, provoquant 10 à 45 selles par jour, des sueurs profuses. Quant aux parotidites suppurées, Mossé leur reconnaît aussi la valeur de phénomène critique, d’après 6 cas dont 5 avec guérison ; il est bien probable qu’il ne s’agit là que de coïncidences, la parotidite suppurée, dans l’ictère grave comme dans les

(’) Richardière, Sem. méd., 1890, p. 401.

(4) Surmont (de Lille), Soc. de biol.. 16 janvier 1892.

DES ICTÈRES GRAVES.

autres grandes infections aiguës, ne relevant que de l’invasion ascendante de la glande salivaire par les microbes pyogènes d’origine buccale.

Quoi qu’il en soit, en même temps que se produisent les phénomènes critiques, le foie reprend ses dimensions, souvent, nous l’avons vu, avec une extrême rapidité et il cesse d’être douloureux; l’état général s’améliore ; hémorrhagies et troubles nerveux disparaissent ; la convalescence s’établit.

Mais celle-ci est toujours très longue; les malades sont profondément amaigris et faibles ; leurs masses musculaires ont comme fondu, et ce qu’il en reste est flasque et débile; le pouls reste mou et très rapidement variable sous l’influence d’une émotion ou du moindre effort. La durée de cette période de convalescence est, en moyenne, de 40 à 60 jours, tandis que, sauf dans les cas suraigus, la période redoutable de la maladie ne se prolonge pas, en général, plus de 12 à 15 jours (Mossé).

Quant à donner le taux moyen de mortalité dans les cas d’ictère grave, les documents actuellement recueillis ne le permettent pas encore ; dans trop peu de cas, l’examen méthodique des urines et des fonctions hépatiques a été pratiqué de façon à pouvoir différencier le vrai ictère grave des ictères infectieux bénins. Ceux-ci une fois défalqués, il est probable que la léthalité serait trouvée très élevée.

Il semble que, dans les petites épidémies locales (épidémies de Gaillon, de Lille), la proportion des cas mortels soit beaucoup plus élevée au début que par la suite ; c’est là une analogie de plus entre l’ictère grave et les maladies infectieuses épidémiques (Mossé).

Si au tableau clinique précédent nous voulons comparer celui des ictères graves secondaires, nous trouverons à relever et de grandes analogies et des dissemblances surtout étiologiques.

Il ne s’agit plus ici d’une affection protopathique, attaquant un sujet en pleine santé, mais bien d’un processus surajouté, contingent, survenant au cours et comme dénouement d’une maladie hépatique antécédente. Celle-ci est du reste très variable dans sa nature, et l’on doit distinguer deux groupes de faits :

A. L’ictère grave survient au cours d’un ictere préexistant-, le type des faits de ce genre, c’est la cirrhose biliaire hypertrophique, où la terminaison par ictère grave secondaire est la règle. Dans les autres ictères par rétention biliaire, et en particulier dans l’ictère lithiasique, elle est bien moins fréquente.

B. Dans les affections hépatiques sans ictère, l’ictère grave peut s’observer également ; il constitue une des manières de mourir pour les malades atteints de cirrhose alcoolique, de cancer du foie, de foie cardiaque.

C’est au nom de la multiplicité des conditions pathologiques antérieures du foie que l’on a pu considérer l’ictère grave comme un syndrome terminal commun, qui serait au foie ce que l’asystolie est au cœur, et en faire comme le prologue de la pathologie hépatique (Rendu).

Une telle manière de voir est légitime pour les ictères graves secondaires ; elle ne prévaut pas contre la nature spécifique de l’ictère grave primitif, contre les lésions d’atrophie jaune aiguë qui sont si caractéristiques. Nous aurons à revenir sur l’interprétation de tous ces faits.

Cliniquement, les ictères graves secondaires débutent plus ou moins insi

dieusement, au cours de l’état morbide antérieur. Le malade est pris d’un malaise profond, d’agitation et d’hébétude, puis de délire, de spasmes localisés ou même de convulsions toniques ou épileptiformes ; des troubles variés de la sensibilité, sous forme de plaques d’anesthésie ou d’hyperesthésie, se montrent (Stadelmann) ; peu ou pas de fièvre, ou même de l’hypothermie; hémorrhagies bien moins abondantes et multiples que dans l’ictère grave primitif, atrophie du foie cliniquement nulle ou médiocre, syndrome urologique analogue à celui que nous avons décrit plus haut; tels sont les traits symptomatiques habituels des ictères graves secondaires. La mort en est le plus souvent la conséquence.

L’anatomie pathologique donne, dans l’ictère grave primitif, des résultats assez frappants pour que le diagnostic puisse souvent être fait même sur la table d’amphithéâtre.

Le foie, dans les cas typiques, présente vraiment l’aspect de Y atrophie jaune aiguë. Dans une autopsie faite du dixième au quinzième jour de la maladie, on trouve le foie diminué de volume, pouvant peser moins de 1 kilogramme (500 grammes dans un cas de Ouinquaud); il est mou et flasque, s’affaisse comme ridé dans une enveloppe devenue trop large. Il s'e coupe mal, est très friable, et la surface de section présente un aspect homogène, jaune d’ocre ou couleur de gomme gutte ;peu de sang s’écoule hors des vaisseaux; la lobulation hépatique est mal reconnaissable ; les vaisseaux biliaires et la vésicule sont vides, ou ne contiennent qu’un mucus peu coloré.

La lésion a-t-elle eu le temps d’arriver à un stade encore plus avancé, le parenchyme de l’organe ne forme plus qu’une pulpe boueuse et demi-diffluente. Dans d’autres cas, à l’atrophie jaune se mélangent plus ou moins irrégulièrement des zones plus denses d’atrophie rouge ; des hémorrhagies punctiformes peuvent également marbrer le parenchyme hépatique.

Cette série d’aspects de la glande hépatique constitue la règle. Mais, si l’évolution clinique a été rapide, le foie peut conserver son volume, son poids, sa fermeté normale ; il est seulement teinté plus ou moins par la bile, un peu exsangue, et plus facilement friable. Il peut même parfois sembler absolument sain à l’œil nu, ou être légèrement tuméfié et augmenté de poids (jusqu’à 2 000 et 2 200 grammes).

Mais les cas d’atrophie jaune aiguë sont de beaucoup les plus fréquents, si bien que, d’après Frerichs, sur 177 cas d’ictère grave, 7 fois seulement la lésion hépatique macroscopique faisait défaut.

Histologiquement, c’est sur la cellule hépatique que porte la lésion fondamentale, et celle-ci est essentiellement destructive, nécrobiotique.

Vienhon à faire des dissociations fraîches avec les produits du raclage de la pulpe hépatique? on trouve, suivant le degré et l’ancienneté de la maladie, toute une gamme de lésions cellulaires.

Dans les cas les plus avancés, il n’existe pour ainsi dire plus de cellules glandulaires; on ne trouve que des éléments atrophiés, irréguliers, semés de granulations pigmentaires, protéiques, ou graisseuses, et au centre desquels les réactifs colorants nucléaires ne décèlent plus de noyaux; protoplasma et noyau tout l’édifice cellulaire est détruit.

DES ICTÈRES GRAVES.

Mêmes constatations sur les coupes, toujours friables et difficiles à pratiquer; l’ordination trabéculaire a disparu.

Si les lésions ont eu le temps d’évoluer plus lentement, le stroma conjonctif interlobulaire est épaissi, riche en cellules rondes, parfois comme fibroïde; Cornil et Ranvier n’ont cependant jamais constaté ces lésions interstitielles périlobulaires, au moins à un degré notable.

Cornil a de plus observé (1871) une néoformation abondante de pseudo-canalicules biliaires, pénétrant dans le tiers et même la moitié externe des lobules, pour y former un réseau anastomotique. Quelle est la valeur de cette lésion, du reste assez rare? S’agit-il, comme le suppose Waldeyer, d’un processus de réparation, par bourgeonnement épithélial des canalicules biliaires? on ne sait encore.

Dans les cas d’ictère grave à marche rapide, alors que le foie est peu ou point altéré à l’œil nu, les constatations histologiques sont tout autres.

La lésion peut être non plus généralisée, mais partielle. Dans les lobules voisins, dans le même lobule parfois, certaines trabécules hépatiques ont subi la fonte granuleuse ou granulo-graisseuse, alors que d’autres trabécules montrent seulement des cellules troubles, un peu tuméfiées et opaques, avec noyau mal coloré, que d’autres enfin semblent normales. Pas de réaction conjonctive, à peine quelques cellules rondes semées dans les espaces portes ; pas de néocanalicules biliaires.

Enfin, dans des cas encore plus embarrassants, la structure et l’ordination normale du foie sont conservées. Ces faits sont cependant rares, et d’autant plus que les progrès de la technique moderne permettent de mieux apprécier les lésions nucléaires, les formes diverses de nécrobiose cellulaire.

Même dans ces cas, du reste, l’analyse chimique montre que le foie est malade. Non seulement on trouve de la leucine et de la tyrosine, mais aussi un chiffre presque doublé de matières extractives (Quinquaud) ; Rôhmann (‘) a isolé de l’albumose, des peptones, de l’acide sarco-lactique, des acides amidés, de l’alanine.

Mais la leucine et la tyrosine prédominent toujours, dans le foie comme dans la bile, alors que normalement on ne constate jamais leur présence.

Le sang présente les caractères du sang dissous ; il se coagule mal, et le sérum reste lie de vin. Sa teneur en urée est très faible, tandis qu’il contient un grand excès de matières extractives anormales, telles que la leucine, latyro sine, la xanthine, l’hypoxanthine. De plus sa capacité respiratoire est très diminuée. Toute cette hématologie de l’ictère grave est du reste très insuffisamment connue, et demanderait de nouvelles recherches; elle montrerait, probablement, qu’à la période d’état de la maladie, alors que les urines sont hypotoxiques, le sang est hypertoxique , de sorte qu’il y a comme un rapport inverse entre l’état de saturation toxique des deux humeurs, suivant l’état de la perméabilité éliminatrice du rein.

Les reins sont gros, mous et pâteux ; leur substance corticale est épaissie, d’un jaune verdâtre ; les pyramides sont rouge lie de vin. Au microscope, on

(') Rôhmann, Berlin, klin. Woch., 1888, n°s 43 et 44.

MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

voit l’épithélium de certains tubuli trouble et tuméfié, ou en état de dégénérescence granulo-graisseuse ; d’autres tubulis présentent seulement de l’infiltration biliaire, des cylindres hyalins.

Dans les cas où la lésion rénale atteint son maximum, les reins sont d’un blanc jaunâtre et présentent partout des lésions épithéliales en même temps que glomérulaires.

La rate est tuméfiée, friable, comme diffluente, présentant l’aspect typique des splénomégalies infectieuses.

Le cœur est mou, facile à déchirer, et présente souvent des lésions de dégénérescence granulo-graisseuse, surtout vers ses bords et à la pointe des ventricules. Il peut y avoir de l’endo-péricardite, des ecchymoses du péricade.

Dans les ictères graves secondaires , le complexus anatomo-pathologique est un peu différent.

Le foie est doublement malade, par sa lésion première, initiale, et par la lésion surajoutée qui a déterminé le syndrome de l’ictère grave. Celle-ci, comme dans la forme protopathique, aboutit à la mort de la cellule, mais le plus souvent par voie de dégénérescence granulo-graisseuse. C’est donc toujours l’altération cellulaire, rapide et diffuse, qui constitue le véritable substratum anatomique des ictères graves.

Les autres lésions d’organes sont moins nettement accusées, plus banales, au cours des ictères graves secondaires. L’état du rein doit toujours être vérifié histologiquement ; pour le rein, comme pour le foie, comme pour le cœur, l'examen à l’œil nu ne donne que des résultats très insuffisants.

La pathogénie des ictères graves a donné lieu à de longues controverses, et comporte encore bien des lacunes. Elle soulève deux questions fondamentales.

A . Quelle est la nature de V agent pathogène, qui donne eomme le branle au processus morbide? S’agit-il de microbes, s’agit-il de toxines, et, dans l’un ou l’autre cas, l’agent pathogène est-il d’origine extrinsèque ou autochtone?

L’origine microbienne directe de l’ictère grave ne repose encore que sur des données bien insuffisantes. Les bacilles signalés par Klebs, les microcoques d’Eppinger, de Hlava, de Balzer, n’ont donné lieu qu’à des constatations cadavériques, et leur valeur pathogénique est au moins très douteuse. Le microcoque en point simple, en point double, en chaînette, constaté par Boinet et Boy-Tessier dans le sang digital pendant la vie, dans les cellules hépatiques à l’autopsie, n’est guère mieux caractérisé. Le Gall a obtenu des cultures de staphylocoque doré avec le sang, dans deux cas d’ictère grave primitif. Girode(‘), de même, a pu au cours d’un ictère grave pendant la grossesse constater, pendant la vie comme après la mort, une infection généralisée par le staphylocoque doré ; mais la pi’éexistence de l’avortement aux constatations bactériologiques introduit ici une cause d’incertitude, et ramène à l’idée d’une infection surajoutée d’origine utérine. Dans deux autres cas d’ictère infectieux, c’est un bacille analogue au bacterium coli commune que le même auteur a constaté.

Et à côté de ces faits peu concordants, souvent peu précis, que de constata Girode, Quelques faits d’ictère infectieux; Arch. de mécl., janvier et février 1891.

DES ICTÈRES GRAVES.

tâtions négatives, que de faits où l’examen de coupes du foie, les cultures même, n’ont décelé aucuns micro-organismes !

La théorie microbienne de l’ictère grave n’est donc encore qu’une hypothèse séduisante a priori, mais nullement démontrée.

Peut-être est-ce dans l’intestin, plutôt que dans le foie ou même les voies biliaires, qu’il faudrait chercher à saisir l’agent pathogène : infection par les voies digestives, élaboration microbienne de toxines intestinales anormales, action destructive de ces toxines absorbées sur la cellule hépatique, tel pourrait être l’enchaînement des premiers actes morbides de l’ictère grave, et une telle conception cadrerait bien avec ce que nous savons de l’étiologie, de l’épidémiologie ; elle établirait un lien de plus entre l’ictère grave et certains ictères infectieux bénins.

S’agit-il, au contraire, d’une toxine extrinsèque, directement ingérée et absorbée ? Nous l’ignorons. Mais on peut, en tout cas, affirmer que c’est un poison soluble qui attaque et détruit la cellule hépatique, qu’il soit sécrété par les microbes autochtones devenus virulents, ou par des germes d’origine extrinsèque.

Ce poison a son analogue en chimie minérale, c’est le phosphore, et on sait qu’il y a presque identité entre les lésions et les symptômes de l’intoxication phosphorée aiguë et de l’ictère grave. On peut, au point de vue de la nocivité hépatique, échelonner comme en une série ascendante la toluylendiamine, le phosphore, le poison de l’ictère grave (Stadelmann).

Cette ptomaïne, cette toxalbumine de l’ictère grave, rien ne dit, du reste, que l’origine microbienne en soit toujours la même, et plusieurs espèces bactériennes peuvent peut-être sécréter des toxines à réactions, pourrait-on dire, pseudo-phosphoriques.

Mais laissons là ces hypothèses, revenons aux faits démontrés. Ils nous conduisent à admettre, avec Bouchard (*), une auto-intoxication complexe; que le poison pathogène soit apporté directement par la veine porte, ou qu’il s’accumule dans le foie à cause de l’énorme vascularité de cet organe, il attaque la cellule hépatique, l’atteint plus ou moins profondément dans sa vitalité et ses fonctions.

Du même coup, le foie perd sa fonction d’arrêt pour les poisons, les peplotoxines absorbées ; il les laisse passer dans le courant sanguin. Il n’élabore plus ou élabore d’une façon viciée les produits normaux de l’assimilation digestive; au lieu de faire de l’urée, il ne fait plus que des substances extractives moins oxydées et plus toxiques.

A ces causes d’intoxication s’ajoute l’imprégnation biliaire des tissus et des humeurs, la rétention de la bilirubine et des acides biliaires, jusqu’au jour où la fonction biligénique devenant à son tour supprimée, il y a vraiment suppression fonctionnelle du foie, asphyxie hépatique suivant l’expression de Jaccoud, acholie vraie.

Pour échapper aux conséquences de cette auto-intoxication cumulée, la meilleure défense de l’organisme, c’est l’émonction rénale ; que le malade con-

(') C. -Bouchard, Aulo-intox. dans les maladies, 1888, p. 250.

MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

tinue à uriner largement, et la crise urinaire et toxique pourra achever la guérison.

Mais trop souvent il n’en va pas ainsi, et le rein devient, à son tour, insuffisant. Qu’il soit déjà malade antérieurement, ou qu’il ne résiste pas à l’agression du poison pathogène d’abord, et ensuite des toxines secondaires, et la néphrite aiguë se montrera, avec son cortège propre d’oligurie et de symptômes urémiques.

Ainsi se superposent et se combinent les toxicités de l’agent pathogène initial, et des intoxications acholique et urémique, en même temps que l’organisme perd ses moyens naturels de défense. Si donc l’infection est probablement au point de départ de l’ictère grave, c’est l’intoxication qui nous en explique les étapes.

Pour les ictères graves secondaires, ce que les recherches récentes nous ont appris des infections biliaires semble nous apporter l’explication pathogénique. Qu’il s’agisse d’une maladie ictérique ou non, aussi longtemps qu’un nombre suffisant de cellules hépatiques reste inaltéré, les accidents graves sont conjurés. Ils apparaissent en même temps que l’insuffisance hépatique, mais moins bruyants et moins complets que dans l’ictère grave primitif.

Or bien souvent, ce qui intervient pour provoquer cette lésion cellulaire tardive, c’est X infection biliaire ; toute l’histoire des angiocholites, de la lithiase biliaire, de la cirrhose biliaire hypertropique, en donne les preuves.

Le diagnostic de l’ictère grave primitif trouve son plus grand écueil dans l’empoisonnement phosphoré aigu. Une fois, dans ce dernier cas, l’ictère constitué, le tableau symptomatique est vraiment presque le même, mais la marche antérieure des accidents est autre ; après l’absorption du phosphore, il y a eu immédiatement des phénomènes graves de gastro-entérite douloureuse, aiguë, avec vomissements et déjections à odeur alliacée spéciale ; puis tout s’est calmé, et ce n’est qu’après une rémission trompeuse de o à .4 jours que se montrent l’ictère et la tuméfaction douloureuse du foie. Cette évolution en deux temps est un des bons signes différentiels entre les ictères graves d’origine phosphorée et infectieuse.

Les indications thérapeutiques, au cours des ictères graves, sont des plus nettes.

D’abord, et avant tout, tenir libre la voie d’émonction rénale, et la diète lactée trouve ici son application formelle. On pourra y joindre l’action de grands lavements froids, faiblement antiseptiques, répétés matin et soir.

Le régime lacté, à lui seul, diminue déjà la production des toxines digestives (Bouchard) ; l’antisepsie intestinale concourra puissamment au même but. On donnera donc les salicylates insolubles de naphtol, de bismuth, le salol au besoin, le benzonaphtol, et cela à doses fractionnées et souvent répétées.

Une-autre indication sera tirée de l’état des combustions organiques; la destruction de la matière azotée est troublée, n’aboutit qu’à la formation de produits insuffisamment oxydés, peu solubles, difficiles à éliminer, et toxiques. Pour les faire arriver à l’état d’urée, on pourra recourir à la médication oxydante, parle benzoate de soude, les inhalations d’oxygène. Dans le même but, on a

LÀ CIRCULATION HÉPATIQUE, récemment préconisé les injections sous-cutanées d’essence de térébenthine ozonisée et diluée (J) ; mais cette médication ne doit être essayée qu’avec la plus grande prudence, à cause des propriétés irritantes de la térébenthine pour l’épithélium rénal. Le rein des ictériques doit, avant tout, être respecté.

Voilà quelles sont les indications fondamentales. D’autres, moins spéciales, seront tirées de l'état général du malade, de la fièvre, de la tendance aux hémorrhagies.