LA CIRCULATION HÉPATIQUE

On ne peut aborder l’étude des congestions ou des cirrhoses hépatiques, sans envisager la circulation sanguine du foie dans ses rapports avec la structure histologique et l’anatomie pathologique de l’organe. Si la dichotomie du foie en glande vasculaire sanguine et glande biliaire ne peut plus être soutenue, il n’en est pas moins vrai que cette dualité se retrouve dans nombre de processus hépatiques, au moins dans leurs origines et leur mécanisme pathogénique. Nous avons déjà vu ce qu’était le foie biliaire; nous devons examiner rapidement ce qu’est le foie sanguin.

L’état de plus ou moins grande réplétion du réseau vasculaire sanguin joué un rôle capital non seulement dans le poids du foie qu’il porte, d’après Sappey, de 1 450 grammes à près de 2 000 grammes, mais aussi dans son volume, comme l’expérimentation le démontre aisément. Or, ce réseau sanguin est double, aussi bien au point de vue anatomique que physiologique : réseau porte, surtout fonctionnel ; et réseau artério-capillaire, surtout nutritif.

Déjà l’embryogénie nous montre cette dichotomie spéciale.

Chez le fœtus, le sang placentaire est apporté par la veine ombilicale persistante, qui vient se jeter dans l’extrémité postérieure du cœur, en se fusionnant avec le bout central de la veine mésentérique.

Sur ce tronc commun apparaît un bourgeon cellulaire qui grossit rapide ment; ce sera le foie.

Au-dessous de ce parenchyme hépatique embryonnaire, naissent du tronc veineux mésentérique des ramifications vasculaires ascendantes, qui formeront les veines hépatiques afférentes, ou réseau intra-hépatique de la future veine porte .

Au-dessus, descendent du tronc veineux commun les veines hépatiques efférentes, qui se portent au-devant des précédentes; ce sont les futures veines sus-hépatiques.

La partie de l’ancien tronc veineux commun restée libre au delà du foie constitue le sommet de la veine cave inférieure.

(’) J. Carreau, Anal, in Rev. des sc. méd., 1891, p. 568.

MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

De ces notions embryogéniques, deux faits sont à retenir au point de vue médical : le foie est un organe essentiellement veineux, et même biveineux ; son développement simultané avec celui du cœur et du diaphragme, sa proximité de l’oreillette droite, en font presque un diverticule de cette dernière cavité. Il s’encapsule, pour ainsi dire, dans un réseau veineux, et nous verrons quelles relations intimes Sabourin a montrées entre les veines sushépatiques et la capsule de Glisson.

Nous ne pouvons entrer ici dans les détails de pure anatomie descriptive que comporterait la description des vaisseaux sanguins du foie, dans leurs origines, leurs affluents, leur trajet, leurs rapports au niveau du hile. Rappelons seulement que, sur les larges sections de l’organe, les veines portes se divisent dichotomiquement, et s’affaissent grâce au jeu que leur laisse leur gaine conjonctive ; les veines sus-hépatiques sont transversales, criblées de petits pertuis, béantes sur la coupe. Ni les unes ni les autres ne présentent de valvules.

La description histologique du réseau vasculaire sanguin du foie, telle qu’elle résulte des travaux classiques de Iviernanen 1855, de Gubler, Kôlliker, Ilering, Charcot, peut se résumer en peu de mots.

L’unité anatomique est formée par le lobule hépatique , incomplètement isolé chez l’homme, bien délimité chez le porc qui a servi de prototype à toutes les descriptions. 11 mesure 2 millimètres de long sur 1 millimètre de large. — Au centre du lobule, une veine centrale provenant du réseau sus-hépatique; cette veine, sur les coupes transversales, prend un aspect un peu étoilé, sans branches spéciales visibles; sur les coupes longitudinales, elle prend une forme foliacée. Chaque veine centrale s’insère sur une veine sublobulaire, ou sur un canal veineux sus-hépatique.

Les veines sus-hépatiques sont formées d’un endothélium, doublé extérieurement d’une couche fîbro-élastique semée de quelques fibres lisses. A l’état sain, elles constituent un des grands points de repère qui servent à la lecture des coupes histologiques du foie ; enflammées, elles s’épaississent, se montrent formées d’un tissu comme tendineux et d’aspect très spécial, peuvent même s’oblitérer.

Les capillaires radiés du lobule sont centripètes, reliés entre eux par de courtes anastomoses transversales, et plus développés à la périphérie qu’au centre du lobule. Leur diamètre moyen est de 10 N leur distance moyenne réciproque de loi1. Ils séparent les trabécules cellulaires, et chaque cellule hépatique se trouve, par ses faces ou ses arêtes, en rapport avec 2 à 4 capillaires, sans que ceux-ci soient jamais en contact avec un ramuscule biliaire.

Ils sont formés d’un endothélium et d’une tunique propre ; leur importance pathologique est très grande, et dans leur petite cavité s’accumulent souvent les globules sanguins, ou les microbes charriés par le sang.

L'es veines portes restent péri-lobulaires, et cheminent toujours accompagnées d’un rameau artériel, et de un ou plusieurs canaux biliaires. Ces différents vaisseaux sont compris dans une gaine conjonctive commune, d’où, sur les coupes transversales, un aspect spécial. On désigne ces régions sous le nom d’espaces porto-biliaires quand les vaisseaux sont de petit calibre, de

LA CIRCULATION HÉPATIQUE, canaux porto-biliaires quand ils sont volumineux. Chaque lobule reçoit toujours 5 à 6 rameaux portes différents.

Un endothélium^ une tunique fibreuse, des faisceaux conjonctifs engainants, telle est la structure des rameaux portes.

L’artère hépatique ne joue qu’un rôle plus secondaire; simple vaisseau de

P. Système porto-biliaire. — H. Système sus-hépatique. — SIIG. Veines sus-hépato-glissoniennes.

Les figures 6, 10, 12 sont superposables, avec la lésion surajoutée, à la figure ci-dessus qui servira de terme de comparaison. Ces quatre figures inédites sont dues à M. Sabourin, que nous ne saurions trop remercier de ce très obligeant et précieux concours.

nutrition, elle alimente en partie les lobules, mais surtout les parois veineuses et biliaires des vaisseaux adjacents. Les veinules qui lui correspondent se jettent dans la veine porte, et lui forment comme autant de racines intrahépatiques.

Cette description traditionnelle du lobule hépatique est vraie, d’une vérité tout objective; mais elle est incapable d’expliquer l’ordination des lésions pathologiques. Pour pouvoir interpréter celles-ci, il faut partir de cette notion, introduite d’abord dans la science par Eberth, que le foie est une glande

MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

tubulée, comme l’embryogénie aussi bien que l’anatomie comparée en font foi; il faut admettre, et Sabourin l’a amplement démontré dans son bel ouvrage sur la Glande biliaire de l’homme (1888), que le lobule hépatique n’est qu’une fausse unité, inapplicable à la pathologie ; que la vraie unité, restituée par l’histologie pathologique, c’est le lobule, biliaire.

Toute l’anatomie pathologique du foie nous montrera que la trabécule hépatique réagit comme le ferait un parenchyme glandulaire tubulé.

Quant au lobule biliaire, chez certains animaux tels que le phoque, il existe à l’état de pureté. Chez l’homme, l’anatomie pathologique seule le démontre. Elle nous apprend que, pour le foie comme pour les autres glandes, les lobules se groupent autour des canalicules biliaires ou canaux d’excrétion ; ceuxci, réunis aux vaisseaux sanguins afférents, forment le pédicule axial du lobule, les vaisseaux sanguins efférents rampent à la périphérie du lobule. Par conséquent, pédicule porto-biliaire central, veines sus-hépatiques périphériques au lobule biliaire.

Le lobule biliaire a donc « pour domaine glandulaire tout le parenchyme groupé autour d’un espace porte , domaine qui s’étend excentriquement jusqu’au premier système des veines sus -hépatiques. Mais ce domaine n’est pas homogène, puisqu’il est formé aux dépens de plusieurs lobules hépatiques. Il faut donc que chaque lobule hépatique soit composé de segments distincts appartenant chacun à des lobules biliaires différents ». (Sabourin).

De toutes les circulations locales, la circulation hépatique est une de celles qui présentent, à cause de la complexité anatomique de son réseau, les particularités les plus curieuses.

A. L’afflux du sang par l’artère hépatique se trouve entravé à chaque mou vement inspiratoire, à cause de l’augmentation que subit alors la pression intra-abdominale. L’inverse a lieu pendant l’expiration. Rosapelly a démontré que le liquide injecté par l’artère hépatique, sous une pression de 8 à 10 centimètres de Hg, ne ressort que par les veines sus-hépatiques, bien que les veines portes restent béantes.

B. Dans le réseau porte, la pression du sang afférent est très faible, et varie entre 7 et 24 millimètres de Hg. Dans les veines sus-hépatiques, la tension moyenne est encore plus basse, puisqu’elle oscille entre un maximum de -h 4 millimètres Hg, et un minimum de — 5 millimètres Hg.

Le sang, cheminant toujours dans le sens de la pression la plus forte à la plus faible, passe donc facilement du réseau porte dans le réseau sushépatique.

Les mouvements respiratoires viennent encore faciliter la circulation veineuse intra-hépatique.

A chaque inspiration, la pression intra-abdominale monte, tandis que baisse la pression intra-thoracique ; le foie est refoulé, comme exprimé par le diaphragme, en même temps que l’embouchure de la veine cave inférieure est attirée en bas et maintenue largement béante.

Pendant l’expiration, au contraire, les réseaux veineux portes et sus-hépatiques se remplissent.