CHAPITRE XVII
ÉTIOLOGIE ET CLASSIFICATION GÉNÉRALE DES CIRRHOSES
L’étiologie des cirrhoses hépatiques n’échappe pas à la grande loi qui commande le développement de toutes les cirrhoses viscérales, et d’après laquelle toute cirrhose est nécessairement un processus secondaire. Qui dit sclérose dit lésion consécutive et subordonnée à une irritation préalable, mode réactionnel suivant lequel le tissu conjonctif répond à une incitation morbide quelconque, pourvu que celle-ci soit suffisamment intense et prolongée.
Cette irritation pathogène du stroma conjonctif du foie, nous en connaissons déjà en partie les voies d’apport, au moins les deux principales, la voie vasculaire sanguine et la voie biliaire. Il en reste un troisième, extrinsèque celle-là, indirecte et détournée, la voie capsulaire, par laquelle l’agent irritant pourra de proche en proche envahir le foie, par contiguïté, ou par l’intermédiaire peut-être des réseaux lymphatiques.
Ces données fondamentales, dues au concours de l’anatomo-physiologie et de la pathologie expérimentale, nous donnent déjà les éléments d’une première classification des cirrhoses du foie. Mais elles ne tiennent nul compte d’un autre élément d’importance aussi majeure, l'élément étiologique. Or une cirrhose du foie n’est nettement définie que quand on en connaît trois termes :
(') Dieulafoy, Manuel de path. int., t. II, p. 189; et E. Guiter, Des cirrhoses mixtes, Thèse de Paris , 1881 .
MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES
l’agent pathogène initial, la voie d’apport de cet agent et, par suite, la topographie des lésions conjonctives réactionnelles qu’il provoque, enfin le mode d’évolution de ces lésions.
Connaître, dans chaque cas particulier, ces trois termes, serait un idéal dont nous sommes encore bien éloignés. Nos notions se sont cependant singulièrement élargies grâce à l’effort de ces dernières années, et nous pouvons essayer de concilier dans une même classification l’élément causal et l’élément anatomique. Ce ne sera là qu’un cadre provisoire, et tout relatif à l’état actuel de nos connaissances; il aura du moins l’avantage de nous faire voir dans leur aspect général, et dans leurs rapports réciproques, l’ensemble des faits que nous aurons à étudier dans les chapitres suivants.
Voici le tableau dans lequel peut se résumer cette classification à la fois anatomique et étiologique.
Cfi
ce
1° Vasculaires.
1° par poisons ingérés.
2° par poisons autochtones.
1° par microbisme direct.
2° par toxi-infection ....
1° par artério-sclérose.
2» par stase sus-hépatique.
2° Biliaires.
a. par rétention biliaire.
b. par angiocholite radiculaire.
3° Capsulaires.
a. par périhépatite chonique localisée.
\ b. par péritonite chronique généralisée.
a. toxiques. . . .
b. infectieuses .
c. dystrophiques
locale.
extra-hépatique.
1° Le premier groupe des cirrhoses vasculaires sanguines comprend les cirrhoses toxiques. Qui eût, il y a quelques années, prononcé ce mot de cirrhose toxique du foie, n’aurait certainement suggéré à l’esprit d’un médecin qu’une idée bien simple : celle d’une cirrhose due à l’abus de l’alcool. Aujourd’hui, le mot d 'intoxication est devenu bien autrement compréhensif ; nous connaissons mieux les poisons venus du dehors, et, dans l’organisme même, la production de toxines nous apparaît comme un processus incessant, inhérent au fonctionnement même de la vie normale. Étant donné de plus le rôle majeur que joue le foie dans les intoxications, et particulièrement dans celles d’origine digestive, on ne s’étonnera plus de la complexité des intoxications cirrhogènes qui peuvent retentir sur le foie.
Au premier rang des poisons ingérés producteurs de cirrhose, il faut placer les boissons alcooliques prises en excès. Cette notion traditionnelle a été confirmée par l’expérimentation. En 1860, Perrin, Lallemand et Duroy, calculant les proportions d’alcool ingéré retenues par les différents viscères, montraient que le sang en retenait une partie, le cerveau deux et le foie quatre. Si l’introduction de l’alcool se faisait non plus par la voie digestive, mais par la voie intra-veineuse, on en retrouvait, pour les mêmes proportions dans le sang et le cerveau, deux parties seulement dans le foie.
La clinique confirme ces données expérimentales, en montrant que chez les individus qui s’alcoolisent par la voie respiratoire, comme quelques ouvriers
ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE DES CIRRHOSES.
exposés aux vapeurs alcooliques des caves ou des distilleries, les cirrhoses sont relativement bien moins fréquentes que chez les buveurs.
Mais l’alcool ingéré n’est pas un composé chimique constant et univoque; bien loin de là. Comme il y a plusieurs alcools, il y a plusieurs modalités possibles de l’alcoolisme. Dujardin-Beaumetz et Audigé ont établi cette loi expérimentale : que la toxicité des alcools est directement proportionnelle aux poids moléculaires et aux points d'ébullition de ces alcools; ainsi, les différents alcools qui entrent dans la composition des eaux-de-vie du commerce ont un pouvoir toxique sérié, minimum pour l’alcool éthylique, et maximum pour l’alcool amylique.
A ces alcools multiples souvent mélangés, s’ajoutent des produits accessoires, tous toxiques, et dus, pour la plupart, à des distillations insuffisantes. Tels sont les aldéhydes, les éthers, les acétates d’éthyle, d’amyle, le furfurol, récemment étudié dans ses effets par Lépine, Magnan et Laborde.
Les expériences de ces derniers auteurs ont mis en lumière l’extrême toxicité des bouquets , des huiles de vin, françaises et surtout allemandes, qu’on ajoute aux alcools du commerce pour les aromatiser, et des essences artificielles que l’on incorpore dans certaines liqueurs aromatiques.
D’autres éléments sclérogènes existent encore dans les boissons alcooliques. Tels sont le plâtrage et l’acidité excessive des vins (Lancereaux), les matières colorantes ajoutées, le vinage au moyen d’alcools de grains.
L’unité de l’intoxication causale est donc plus apparente que réelle, et là se trouve peut-être l’explication de la multiplicité des types anatomiques que nous verrons appartenir à la cirrhose alcoolique; il est probable qu’il s’agit là de réactions différentes à des agents irritants différents.
Ce rôle cirrhogène des boissons alcooliques, nous le verrons nettement affirmé par la clinique ; dès maintenant nous pouvons en donner les preuves expérimentales.
Straus et Blocq (J) ont injecté à des lapins, par voie stomacale, une dose moyenne de 10 grammes d’alcool absolu par jour. La plupart des animaux meurent dans les premiers mois, quelques-uns plus tardivement, et l’un d’entre eux n’a été tué qu’au bout d’un an.
Le foie de ces lapins alcoolisés est ferme, la structure lobulaire en est plus accusée que normalement. Vers les 5e ou 4e mois, les lésions histologiques deviennent appréciables, sous forme d’infiltration embryonnaire des espaces portes. Vers le 7e mois, certains lobules sont complément encerclés par ce tissu riche en cellules rondes, mais qui n’arrive pas à l’état scléreux. Le maximum des lésions atteint les canaux portes de moyen et de petit calibre, sans prédominance spéciale autour des veines portes. Les veines sus-hépatiques restent saines. Quant aux cellules hépatiques, elles ne sont lésées qu’aux confins des espaces portes, soit par compression et atrophie, soit par le fait de l’immigration leucocytique.
Toutes les recherches sur le foie alcoolique expérimental n’ont pas donné des résultats concordants. Déjà, en 1879, Sabourin(') avait alcoolisé des co-
pi Straus et Blocq, Arch. de physiol., t. I, 1887, p. 409.
(2) C. Sabourin, La glande biliaire de l’homme, 1888, p. 100.
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bayes en leur faisant boire des solutions alcooliques titrées et de plus en plus concentrées, et ce qu’il avait obtenu (après une survie maximum de 4 à 6 semaines), c’est de la stéatose centro-lobulaire, avec plébite capillaire autour des veines sus-hépatiques.
Récemment, une nouvelle série d’expériences portant sur 20 lapins a été publiée par A. Laffitte (1). Les doses employées variaient par jour : pour le vin entre 40 et 500 grammes; pour l’alcool à 95 degrés entre 2 et 15 grammes; pour la liqueur d’absinthe entre 15 et 40 grammes.
Le liquide alcoolique était mélangé à du son que l’on donnait aux animaux le matin à jeun, et le mélange était bien accepté au bout de quelques jours. La durée de l’expérience a pu varier entre 15 mois et quelques semaines, et beaucoup de lapins ont survécu entre 8 et 10 mois.
Or, d’après ces expériences de A. Laffitte, l’intoxication chronique des animaux parles boissons alcooliques (vin, alcool, absinthe), ne produit pas sur le foie des lésions comparables à celles de la cirrhose dite alcoolique.
Le foie alcoolique expérimental est légèrement augmenté de volume, plus ou moins congestionné, mais sa surface est lisse, non granuleuse, et le parenchyme n’est pas induré.
La lésion histologique provoquée est essentiellement cellulaire, sans association de phlébite ni d’artérite.
La cellule hépatique perd d’abord ses angles et s’allonge, tandis que les capillaires s’élargissent, mais les contours cellulaires restent visibles, et le noyau se colore bien.
Dans une deuxième période, les cellules deviennent cylindriques ou fusiformes, leurs limites respectives ont disparu, et leur individualité n’est plus reconnaissable que par la persistance du noyau plus ou moins atrophié.
Un peu plus tard, les cellules disparaissent presque complètement, et ne sont plus représentées que par de minces fdaments protoplasmiques, mal colorés, et disposés en réseaux; les noyaux ont disparu; les capillaires radiés sont énormément dilatés.
Quant à la trame conjonctivo-vasculaire, elle reste le plus souvent inaltérée ; si, dans quelques cas exceptionnels, elle présente quelques noyaux embryonnaires de plus qu’à l’état normal, c’est à la coexistence de lésions profondes de la muqueuse gastrique qu’il faut rapporter cette légère réaction interstitielle.
Si Straus et Blocq ont obtenu les résultats tout différents que nous avons exposés, c’est, dit A. Laffitte, parce qu’ils opéraient par tubage, et que le contact de la sonde flexible en gomme suffit à provoquer des lésions congestives et ulcéreuses de la muqueuse gastrique, qui retentissent sur le foie par voie sanguine ou lymphatique, et faussent l’interprétation des lésions observées.
Quoi qu’il en soit de ces dissidences expérimentales sur lesquelles dès recherches de contrôle sont nécessaires, l’action cirrhogène de l’alcool sur le foie est trop amplement démontrée par la clinique pour qu’on puisse la révoquer en doute. On ne saurait revenir sur ce fait acquis.
Après l’alcool, il faut citer le plomb comme agent provocateur de cirrhose.
(l) A Laffitte, L’intoxication alcoolique expérimentale, et la cirrhose de Laënnec; Thèse de Paris, 1892.
ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE DES CIRRHOSES.
La rétraction vasculaire du foie chez certains saturnins peut, d’après Potain (1), devenir permanente, aboutir à une véritable atrophie cirrhotique, avec ou sans ascite, mais souvent curable. Expérimentalement, A. Laffitte a pu, chez quatre lapins, reproduire cette cirrhose saturnine du foie.
Chez les fondeurs en cuivre, Lancereaux (2) a observé une cirrhose anthracosique d’aspect pigmenté tout spécial; les poussières charbonneuses, dégluties et transportées jusque dans le foie, y provoquent une hépatite interstitielle, comparable aux scléroses pulmonaires des pneumoconioses.
Il est certain que d’autres agents toxiques ingérés peuvent provoquer des réactions hépatiques interstitielles, tel le naphtol (Bouchard), peut-être le mercure.
Au second groupe des cirrhoses toxiques appartiennent les cirrhoses, bien moins connues, dues à l’action de poisons autochtones. On sait, et les travaux de Bouchard nous en ont donné maintes preuves, combien souvent les déviations prolongées de la nutrition, les dyscrasies acides en particulier, aboutissent à une période viscérale de l’adultération chronique des humeurs et des plasmas. Peut-il en résulter une cirrhose du foie, existe-t-il surtout une cirrhose hépatique goutteuse, comparable à la néphrite goutteuse? Bendu(3) est disposé à l’admettre, et, de fait, Hanot signale dans sa thèse deux cas de cirrhose hypertrophique chez des goutteux avérés, porteurs de tophus. D’autre part, Ebstein(4), après ligature des uretères du coq, ou destruction rénale progressive par injections sous-cutanées répétées de petites doses de chromate neutre de potassium, provoque l’imprégnation uratique de tous les tissus, et en particulier des foyers de nécrose autour d’infarctus uratiques disséminés dans le foie. L’existence de cirrhoses goutteuses du foie, si elle n’est pas démontrée, est donc assez vraisemblable.
De même, au cours du diabète, nous trouverons une cirrhose toute spéciale, bi-veineuse, avec surcharge pigmentaire et mélanodermie (Hanot et Chauffard), ou, dans d’autres cas, des cirrhoses sus-hépatiques ou porto-biliaires, sans pigmentation du foie ni des téguments.
Existe-t-il des cirrhoses dues à l’action directe de déchets toxiques, de ptomaïnes ou leucomaïnes? Quelques faits permettent de le penser.
Ebstein a vu, dans un cas de cirrhose hypertrophique, le tissu conjonctif du foie semé de cristaux de guanine, d’hypoxanthine, et autres matières extractives.
Décemment, Segers (3) a signalé des faits bien curieux d’intoxication chronique par les moules, chez les habitants de la Terre-de-Feu. Les Fuégiens, paraît-il, se nourrissent presque exclusivement de moules, et arrivent à en ingérer jusqu’à 5 et 10 kilogrammes par jour; or, chez un grand nombre d’entre eux, se développerait une cirrhose du foie, avec hypertrophie d’abord et ictère, puis avec atrophie hépatique et hémorrhagies terminales multiples. Il s’agirait alors d’intoxication par les poisons fabriqués surtout dans le foie de la
(') Potain, De l’atrophie du foie dans l’intox, saturn. ; Sem. méd., 1888, p. 230.
(2) Lancereaux, Un. médic., 1886.
(3) Rendu, Art. Goutte du Dict. encycl. des sc. méd.
(4) Ebstein, La Goutte; trad. franç., Paris, 1887.
(*) A. Segers, in Sem. méd., 1891, p. 448.
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moule (mylilotoxine de Brieger), poisons qui seraient expérimentalement très toxiques pour le chien, le lapin, la poule.
Les cirrhoses infectieuses peuvent relever de l’action directe, in situ, du microbe, ou de l’action de toxines microbiennes, élaborées dans le foie lui-même ou en dehors du parenchyme hépatique.
Au premier groupe de faits, appartiennent probablement les cirrhoses nodulaires de l'impaludisme, peut-être les cirrhoses scléro-gommeusesde la syphilis héréditaire ou acquise, ainsi que les cirrhoses tuberculeuses.
Les cirrhoses par toxi-infection présentent, dans leur pathogénie, la plus grande analogie avec les néphrites de la maladie pyocyanique de Charrin. La lésion reconnaît dans le foie un mécanisme semblable à celui qui l’engendre au niveau des artères et du myocarde, par exemple, où la fièvre typhoïde, ce type de maladie infectieuse toxigène, dissémine si souvent des altérations dégénératives multiples. Ainsi s’explique l’apparition tardive possible de cirrhoses secondaires, après la fièvre typhoïde (Bourdillon) (*), le choléra (Botkine), la scarlatine, la rougeole, la variole. C’est surtout chez les enfants, indemnes le plus souvent de tout alcoolisme, que l’existence de ces cirrhoses post-infectieuses a pu être invoquée.
La troisième catégorie des cirrhoses vasculaires comprend les cirrhoses dystrophiques, qui, elles-mêmes, peuvent relever de deux processus différents.
D’une part on trouve, surtout chez les vieillards, des cirrhoses artério-scléreuses , caractérisées macroscopiquement par l’état un peu rétracté, granuleux, et induré du foie, microscopiquement par la sclérose limitée aux espaces portes, et l’endopériartérite systématique décrite par Dupleix et par Démangé. Ces lésions n’ont guère d’histoire clinique, et sont surtout intéressantes au point de vue de la pathologie générale de l’artério-sclérose.
Les cirrhoses cardiaques peuvent, au contraire, devenir l’accident majeur de certaines lésions valvulaires ; nous en connaissons déjà la systématisation sushépatique, ainsi que l’évolution clinique.
Ces deux modalités des cirrhoses dystrophiques s’associent fréquemment chez le même malade, produisant ainsi des cirrhoses vasculaires complexes, à la fois artérielles et veineuses, où l’on peut voir les deux lésions concourir à la dissociation scléreuse du parenchyme hépatique.
2J Les cirrhoses biliaires peuvent relever de deux processus pathogéniques différents, qui modifient à la fois l’aspect et l’évolution de la lésion.
Dans un cas, il y a rétention biliaire par obstacle siégeant sur le cholédoque ou les gros canaux extra-hépatiques. La ligature expérimentale du cholédoque en réalise bien le processus, dont l’obstruction calculeuse nous fournit de fréquents exemples en clinique. Nous en connaissons déjà les principaux traits, et nous savons que, peut-être, il faut dans l’évolution de la sclérose portobiliaire lithiasique faire une part assez large à l’infection biliaire ascendante.
Avec la cirrhose biliaire hypertrophique de Hanot, nous aurons à étudier un
(*) Bourdillon, ^4ss. franc, pour l’avancement des sciences, 1891; Cirrhose atrophique, survenue au déclin d’une fièvre typhoïde, chez un homme de 52 ans.
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autre groupe de faits, où la sclérose semble conditionnée et régie par un processus systématique d’angiocholite et de périangiocholite radiculaires. Aussi bien en anatomie pathologique qu’en clinique, c’est là une maladie hépatique bien caractérisée et autonome; son étiologie intime, aussi bien que sa pathogénie, nous restent encore presque inconnues, et ne comportent que des hypothèses.
5° Les cirrhoses capsulaires, d’origine pour ainsi dire extrinsèque, succèdent soit à une périhépatite chronique isolée, totale ou partielle, soit à une péritonite chronique généralisée. Les lésions de la capsule d’enveloppe s’étendent progressivement, par voie périvasculaire centripète, et finissent par enserrer et atrophier le parenchyme hépatique.
Mais ce n’est là qu’un processus assez exceptionnel, et de nombreux faits anatomiques montrent la possibilité de périhépatites anciennes sans cirrhose consécutive.
On peut, pour expliquer les cirrhoses capsulaires, admettre avec Galvagni et G. Bassi(*) que les produits toxiques d’origine microbienne, sécrétés au contact de la capsule périhépatique, sont absorbés par les lymphatiques et vaisseaux sous-capsulaires, pénètrent avec eux dans le foie, et y propagent une action sclérogène semblable à celle de l’alcool pour la cirrhose des buveurs. C’est un processus analogue, sur le foie, à celui que Brouardel a étudié dans les pneumonies pleurogènes.
La répartition anatomique et étiologique des cirrhoses que nous venons d’adopter est passible de bien des objections.
Tout d’abord, puisqu’un des éléments fondamentaux de notre classification est la porte d’entrée, la voie d’apport de l’agent pathogène, il semble que cet agent pathogène devrait toujours localiser son action, au moins au début, sur les éléments anatomiques avec lesquels il entre d’abord en contact. Cela n’est pas toujours exact; ainsi l’ingestion du phosphore, qui semblerait devoir provoquer de la plébite portale, détermine, d’après les expériences de Wegner, une lésion primitive de cellules hépatiques, puis une inflammation secondaire des radicules biliaires qui aboutit à de la sclérose porto-biliaire.
D’autre part, en matière de cirrhoses infectieuses, il est actuellement bien difficile de séparer ce qui revient à l’action directe des microbes, ou à la toxine qu’ils produisent. Chaque jour, le rôle des substances toxiques d’origine microbienne nous paraît plus étendu et plus complexe, si bien qu’en dernière analyse, les cirrhoses infectieuses ne sont peut-être qu’un sous-groupe dans la grande famille des cirrhoses toxiques.
Et puis, au lit du malade, toutes ces distinctions analytiques semblent souvent très hasardées. Les causes morbides se superposent, s’additionnent probablement, et, le jour où nous constatons leur résultante commune, comment faire la part de chacune d’elles? Tel malade sera simultanément alcoolique, et en même temps diabétique ou goutteux, syphilitique ou paludéen. Quelles variétés de combinaisons ne réalisent pas ces cumuls morbides que l’on relève
(*) G. Bassi, Arçh. ital. di Clin, med., 1889, n° TRAITÉ DE MÉDECINE. — III.
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dans les antécédents ou l’état actuel d’un cirrhotique ! Parfois c’est un sujet qui, par le fait d’une imprégnation infectieuse antérieure, impaludisme, syphilis, choléra, fièvre typhoïde, garde un foie rendu plus vulnérable par les atteintes ignorées qu’il a déjà subies; vienne l’alcoolisme, et la lésion hépatique latente entrera en activité, une cirrhose, infectieuse à son point de départ, deviendra toxique à son point d’arrivée.
D’autres fois, c’est un artério-scléreux de vieille date, qui fait des lésions d’endopériartérite hépatique, et qui, devenu un vrai cardiaque, ajoute à ces lésions celles du système veineux sus-hépatique.
L’étude des cirrhoses du foie nous apporte ainsi une nouvelle preuve de cette grande loi formulée par Bouchard, que les processus pathogéniques sont rarement simples, et toujours associés plutôt qu’isolés et indépendants.
Quant à la fréquence relative des diverses modalités étiologiques des cirrhoses, elle est difficile à préciser, tout au plus peut-on affirmer l’énorme prépondérance pathogénique de l’alcoolisme.
C’est chez les enfants, dont les antécédents pathologiques sont relativement peu chargés, que l’enquête étiologique est la plus démonstrative ; mais, pour la même raison, elle ne peut porter que sur un bien petit nombre de faits. Sur 65 cas de cirrhose infantile réunis par Palmer Howard (*), l’enquête étiologique accuse, en ramenant à une proportion totale de 100, l’alcoolisme 16 fois, la syphilis et la tuberculose chacune 11 fois; les autres cas relèveraient de la péritonite chronique, de la diathèse fibroïde, et surtout des infections aiguës (fièvre typhoïde, rougeole, scarlatine), ou peut-être des intoxications ptomaïniques.
De même, d’après Laure et Honorât, beaucoup de cirrhoses infantiles relèvent de l’infection, et quand on considère combien sont fréquentes chez les enfants les infections de toute nature, et surtout les fièvres éruptives, cette opinion a pour elle la plus grande vraisemblance.
En matière d’étiologie de cirrhoses hépatiques, il ne faut donc pas être trop simpliste ; la nature ne l’est pas. Cherchons donc, pour chaque cas particulier, l’ensemble des causes productrices possibles ; ce n’est qu’au prix de longues et patientes enquêtes que le but, encore éloigné, pourra être atteint.
