PARALYSIES

Symptômes. — - Bien que les paralysies des muscles constricteurs du pharynx et celles des muscles du voile du palais soient souvent associées et sous la dépendance des mêmes causes, on peut cependant aussi les observer isolément, et il y a lieu de déterminer les symptômes dépendant de chacune d’elles.

Dans les cas de paralysie des muscles constricteurs du pharynx, les troubles de la déglutition se produisent dès que les aliments ont dépassé l’isthme du gosier. Le bol alimentaire reste sur la base de la langue et peut même pénétrer en partie dans le larynx, surtout si les muscles abaisseurs de l’épiglotte sont aussi, eux, touchés par la paralysie. De là des accès de toux, des accès de suffocation possibles, une difficulté extrême à avaler les aliments, qui ne peuvent pénétrer dans l’œsophage que s’ils sont liquides ou semi-liquides, sous l’action de la pesanteur. S’ils sont solides et que la paralysie soit incomplète, ils ne peuvent même traverser qu’avec difficulté le conduit œsophagien, dont la paralysie est souvent associée à celle des constricteurs pharyngés. Si le muscle constricteur supérieur du pharynx estaussi, lui, frappé de paralysie, les aliments chassés par la toux refluent souvent dans les fosses nasales. Si la paralysie pharyngée est unilatérale ou plus marquée d’un côté, les troubles delà déglutition sont moins accusés.

Lorsque la paralysie frappe le voile du palais en totalité, celui-ci pend comme une membrane inerte, et à chaque mouvement respiratoire la luette est successivement entraînée en arrière par le courant d’air inspiratoire et rejetée en avant à l’expiration, lorsque le malade respire par la bouche, au moment de l’inspection de la gorge avec l’abaisse-langue. A chaque effort de phonation, le voile reste immobile. Il ne réagit pas aux excitations directes ; et, d’ordinaire, sa sensibilité est aussi diminuée ou abolie. Cependant sa contractilité électrique peut être conservée, bien que modifiée. Il en est ainsi, par exemple, lorsque la paralysie est d’origine diphthérique.

Les troubles fonctionnels portent sur la phonation, l’audition, la déglutition.

TROUBLES NERVEUX

La voix est nasonnée, parfois à peine compréhensible; l’audition est compromise parce que les muscles péristaphylins externes n’entr’ouvent plus les orifices tubaires à chaque mouvement de déglutition; celle-ci, faute d’occlusion du pharynx nasal et surtout lorsque les muscles pharyngés intacts se contractent trop énergiquement quand le malade veut avaler (Lasègue), se fait mal, et les aliments pénètrent dans les cavités pharyngo-nasales. Toutefois ces troubles de la déglutition sont plus marqués au début de l’affection que plus tard; les malades, avec un peu d’attention, arrivent assez vite à éviter la pénétration des aliments et des boissons dans la partie supérieure du pharynx.

Lorsque la paralysie du voile palatin est unilatérale, ce qui est plus rare, les troubles fonctionnels sont moins marqués, mais souvent les malades se plaignent davantage des troubles auditifs, qui, n’atteignant qu’une oreille, éveillent davantage leur attention. Quant aux signes objectifs, ils sont en pareil cas tout à fait caractéristiques : la luette paraît rapprochée du côté sain; l’arc palatin, du côté paralysé, paraît abaissé et plus large que celui de l’autre côté, qui semble au contraire plus élevé et plus étroit. Pendant la phonation, le voile est très nettement attiré vers le côté sain.

Étiologie. - Les paralysies des constricteurs sont le plus souvent d’origine centrale. Elles peuvent reconnaître pour causes diverses lésions et affections cérébrales, mais on les observe surtout dans les paralysies bulbaires. L’intoxication saturnine, la diphthérie, peuvent aussi les déterminer. Cette dernière maladie est aussi la cause la plus fréquente de la paralysie du voile du palais ; mais ce n’est pas la seule à beaucoup près. Indépendamment des maladies bulbaires, la paralysie du voile peut parfois dépendre de l’ataxie locomotrice progressive. En 1886, j'ai observé, avec M. Keller, une dame âgée de cinquante-cinq ans, ataxique depuis longtemps, qui était atteinte d’une paralysie complète du voile du palais évidement tabétique. Cette paralysie s’était déjà montrée deux ans auparavant; puis elle avait disparu au bout de quelques mois pour faire place à une paralysie de la troisième paire droite. Cette dernière avait guéri aussi, et la paralysie palatine s’était montrée de nouveau. Tout récemment, M. Schnell a signalé d’autres faits de paralysie du voile d’origine tabétique.

Parmi les causes possibles de paralysie unilatérale du voile palatin, il importe de signaler certaines paralysies faciales, surtout celles qui sont dues à une lésion du nerf siégeant au-dessus du ganglion géniculé.

Enfin, les paralysies incomplètes du voile palatin en entier se rencontrent souvent pendant ou après les différentes variétés d’angines aiguës, et dans le cours des angines chroniques (Lasègue), où elles coïncident alors d’ordinaire avec une hypertrophie plus ou moins marquée de la luette.

Diagnostic, pronostic et traitement. — Le diagnostic de la paralysie des muscles constricteurs du pharynx sera fait surtout à l’aide du cathétérisme, qui permettra de la différencier aisément de la dysphagie spasmodique. Celui de la paralysie du voile n’offre généralement aucune difficulté, et l’examen objectif permet de l’établir avec certitude. Il importe cependant de ne pas confondre une paralysie incomplète du voile avec l’immobilité relative de celui-ci, qu’on observe dans certains cas de tumeurs du naso-pharynx. Il faut aussi se rappeler que la brièveté congénitale du voile palatin peut en imposer pour une paralysie.

MALADIES DU PHARYNX ET DE SES ANNEXES

Lorsqu’on croit avoir affaire à une paralysie palatine limitée, on ne doit pas oublier que chez certains sujets le voile du palais peut être asymétrique et offrir le même aspect que dans la paralysie unilatérale. Mais dans ce dernier cas le voile est attiré du côté sain pendant la phonation, ce qui n’a pas lieu lorsqu’il s’agit d’un vice de conformation.

Indépendamment du diagnostic de l’affection, il faudra faire celui de la cause. Cette notion permettra seule d’établir le pronostic, très variable suivant les cas, et d’instituer le traitement. Dans certains cas de paralysie complète des constricteurs, on devra recourir à l’alimentation artificielle, si le malade ne peut rien avaler seul, même les aliments liquides ou semi-liquides. Dans la paralysie diphthéritique, on usera avec avantage de l’électricité, et de la strychnine à l’intérieur; le séjour à la campagne ou au bord de la mer sera souvent utile. Les parésies consécutives aux angines aiguës guérissent seules en quelques jours, lorsque la diphthérie n’est pas en cause. Celles qui sont associées aux angines chroniques disparaissent peu à peu dans la plupart des cas, lorsque l’affection causale est convenablement traitée. Si la luette est hypertrophiée, on devra en enlever une partie, à l’aide du couteau galvanique et non avec les ciseaux, afin d’éviter sûrement les hémorrhagies consécutives.