ANGINES CATARRHALES

On désigne sous le nom d 'angine catarrhale aiguë l’inflammation aiguë de la muqueuse de la gorge ne donnant pas lieu à la production d’exsudats fibrineux formant des fausses membranes.

Quelquefois l’inflammation frappe d’emblée toute la gorge, et l’angine est alors appelée angine catarrhale diffuse d’emblée ; mais le plus souvent elle ne touche pas au môme degré toute la cavité pharyngienne. Tantôt elle atteint surtout les amas de tissu lymphoïde, et particulièrement les amygdales palatines, ou l’une d’entre elles ; et alors elle n’atteint les parties voisines que secondairement ou avec moins d’intensité. Tantôt au contraire elle se montre particulièrement intense au niveau du voile du palais, de la luette, des piliers antérieurs, et se propage à la paroi postérieure du pharynx en ne touchant les amygdales que superficiellement, sans dépasser de beaucoup l’entrée des cavités cryptiques de ces glandes. L’angine amygdalienne, par les symptômes qui l’accompagnent, aussi bien que par les complications locales ou éloignées qui peuvent se montrer pendant son évolution, est la variété d’angine catarrhale la plus intéressante. Je la décrirai donc en premier lieu, contrairement à l’usage suivi par les auteurs, et ne passerai à la description de l’angine staphylopharyngée qu’après avoir étudié les différentes variétés d’amygdalite catarrhale.

§ 1. — AMYGDALITE CATARRHALE.

Synonymie : Angine tonsillaire ; amygdalite cryptique ou folliculaire (*); tonsillo-staphylile catarrhale.

Symptômes et marche. — L’amygdalite catarrhale aiguë est une maladie dont les prodromes sont ordinairement de courte durée. Le malade est pris de

(*) La dénomination d’amygdalite folliculaire doit être rejetée, car dans l’amygdalite catarrhale les follicules sous-muqueux ne sont pas malades, ou du moins ne le sont que sjcondairement.

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malaise, puis de lassitude, parfois d’abattement et de vraie courbature. 11 peut avoir de plus des troubles gastro-intestinaux : nausées, vomissements même, ou diarrhée. Puis au bout de quelques heures surviennent des frissonnements, ou plus rarement un frisson unique d’intensité variable, après quoi le pouls s’accélère, la peau devient sèche et chaude, la soif et la céphalalgie arrivent, et la fièvre augmente progressivement. Les symptômes généraux du début, antérieurs à la fièvre, manquent très rarement; peut-être même ne manquentils jamais complètement, mais leur intensité varie suivant les cas et surtout suivant les sujets. Il en est de même de leur durée : parfois la fièvre ne survient qu’après 6, 8, 10 heures de malaise, tandis que dans d’autres circonstances elle débute au bout d’une heure ou deux. Quelquefois avant, plus souvent en même temps ou peu après, plus rarement quelques heures seulement après l’apparition de la fièvre, le malade commence à souffrir de la gorge. Elle lui paraît d’abord chaude, ardente, sèche, surtout d’un côté (car le plus ordinairement une seule amygdale est prise au début), puis la déglutition de la salive devient de plus en plus douloureuse.

L’amygdalite peut être double d’emblée, mais ce n’est pas la règle. Si, quelques heures après l’apparition de la douleur, on examine la gorge, on voit tout d’abord, le plus souvent, qu’une seule des deux amygdales est tuméfiée, rouge, tendue, ordinairement recouverte, autour et à l’entrée des orifices cryptiques, d’une petite exsudation mince, opaline et transparente, ou blanchâtre et opaque dans quelques cas. Du côté de l’amygdale malade, la muqueuse des piliers du voile est également rouge, mais elle est aussi très souvent luisante, tuméfiée, tendue; et cet aspect s’étend à la moitié du voile sur toutes les parties voisines du bord libre et jusqu’à la luette. A ce moment il n’y a jamais d’exsudat sur le voile ou les piliers, et il peut même ne se montrer sur les amygdales que plus tard, si l’inflammation a débuté par les parties profondes des cryptes ou de quelques-unes d’entre elles ; mais on trouve souvent la muqueuse palatine criblée de petites éminences punctiformes, d’apparence parfois translucide, qui sont constituées par la saillie des glandes mucipares et surtout par le mucus débordant de leurs orifices : il faut se garder de les prendre pour des vésicules d’herpès. La paroi postérieure du pharynx, du côté malade, est également rouge et enflammée, mais moins que le voile et ses piliers, et quelquefois même elle est à peine touchée. Si les deux amygdales sont prises à la fois, ce qui se voit dans un assez grand nombre de cas, l’une d’elles est ordinairement plus malade que l’autre, et l’inflammation catarrhale se diffuse à toute la gorge, plus intense du côté de l’amygdale la plus malade.

La fièvre, qui a atteint son acmé en quelques heures, se maintient assez modérée chez l’adulte, dépassant rarement 59°. Il y a souvent un peu de céphalalgie ; la langue se charge, l’appétit est nul, la constipation s’établit. A mesure que l’affection progresse, les phénomènes douloureux augmentent. La déglutition surtout est difficile, et ne s’exécute qu’au prix de douleurs intenses, à tel point que les malades crachent plutôt que d’avaler leur salive. Les mouvements du cou provoquent la souffrance, et les patients évitent de tourner la tête sans que le tronc suive le mouvement. La parole même est pénible, la voix devient sourde, faible, empâtée, nasonnée (voix amygdalienne).

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Dès le deuxième ou le troisième jour, l’amygdalite catarrhale est arrivée à sa période d’état : la tonsille est très tuméfiée, ses cryptes sont pour la plupart comblées par des dépôts pultacés grisâtres, jaunâtres ou verdâtres; la muqueuse voisine est dépolie, desquamée, et surtout au niveau de la paroi postérieure du pharynx on voit des amas de mucus, de cellules épithéliales et de globules blancs, qui tapissent une partie de la surface ou s’y montrent sous forme de traînées. Les dépôts amygdaliens sont difficiles à enlever si l’on ne se sert pas à cet effet d’un stylet garni de ouate; ceux du voile et du pharynx, n’adhérant pas du tout à la muqueuse, s’enlèvent sans difficulté avec un tampon de ouate et laissent voir la membrane sous-jacente rouge, granuleuse et dépolie.

A ce moment il est assez fréquent d’observer des douleurs d’oreilles, parfois bilatérales si les deux amygdales sont touchées, le plus souvent unilatérales. Ces douleurs peuvent être dues à la propagation de l’inflammation à la trompe d’Eustache, et alors elles sont accompagnées de surdité plus ou moins accusée et parfois de bourdonnements; mais le plus souvent elles sont purement nerveuses, lancinantes, et ne coïncident avec aucun trouble auditif appréciable.

Avant même que l’amygdalite soit parvenue à la période d’état, on a déjà pu constater qu’elle avait retenti plus ou moins sur les ganglions lymphatiques cervicaux. On trouve, du moins presque constamment, surtout du côté de l’amygdale la plus atteinte, un ganglion plus ou moins tuméfié et douloureux, immédiatement au-dessous de l’angle de la mâchoire. Ce ganglion angulomaxillaire a été dénommé par Chassaignac ganglion amygdalien.

Après un jour de durée, deux au plus, de la période d’état, c’est-à-dire le 3e, 4e ou au plus le 5e jour de la maladie, la fièvre a déjà diminué, et elle cesse bientôt tout à fait. En même temps les symptômes fonctionnels diminuent rapidement d’intensité : le matin au réveil le malade se trouve beaucoup mieux, la déglutition est très sensiblement moins douloureuse, les mouvements du cou sont plus faciles, l’appétit reparaît; et l’amélioration que le malade accuse est souvent plus grande que ne le laisseraient croire les modifications objectives des lésions. Cependant l’examen de la gorge fait reconnaître que la muqueuse est moins rouge, moins tuméfiée, que le volume de l’amygdale a déjà diminué et que les dépôts cryptiques ont disparu de quelques-unes d’entre elles et sont moins opaques et moins épais que les jours précédents. La langue est aussi moins saburrale.

Si un retour offensif de la maladie, frappant la seconde amygdale après la première (fait qui est loin d’être rare) n’apparaît pas, l’amélioration générale et locale progresse rapidement, et aboutit à la guérison du 7e au 9e jour. Pendant quelques jours parfois l’amygdale reste encore un peu rouge et tuméfiée, puis elle s’affaisse et reprend son aspect normal ou à peu près dans les cas favorables. Avec l’appétit, les forces reviennent, le malade reprend son activité antécédente et tout rentre dans l’ordre. La tuméfaction du ganglion amygdalien ne disparaît ordinairement qu’en dernier lieu.

Si l’affection passe d’une amygdale à l’autre, il y a un retour de la fièvre qui n’atteint cependant pas l’intensité du début, et les symptômes fonctionnels reparaissent aussi. Mais cette seconde amygdalite est ordinairement moins

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intense que la première. Elle retarde seulement la guérison de 2, 3, 4 jours au plus; mais elle rend la convalescence un peu plus longue.

Telle est, chez les jeunes gens ou les adultes, l’évolution de l’amygdalite catarrhale de moyenne intensité. Parfois les troubles digestifs du début sont très marqués et restent tels pendant toute la durée de la maladie ; il peut y avoir, en pareil cas, une teinte subictérique des conjonctives. Mais il est rare que la fièvre dépasse 39° et dure plus de 5 ou 4 jours, même dans les cas intenses où l’amygdale est considérablement augmentée de volume et les symptômes fonctionnels très accusés. Bien souvent, la maladie est au contraire légère, elle évolue en quatre ou cinq jours, et la fièvre du début reste très modérée et ne dure que quarante-huit heures ou moins encore.

Chez les enfants, le début est en général plus brusque et les phénomènes généraux plus intenses que chez les adultes. On peut voir parfois une prostration marquée, ou au contraire de l’agitation, du subdélire la nuit, exceptionnellement des convulsions. La fièvre est aussi plus vive : elle atteint souvent 40 degrés, et les dépasse même parfois.

J’ai même vu une fois, chez un enfant de 5 ans, la fièvre monter à 42°, et s’y maintenir pendant près de deux heures, dans la nuit faisant suite à la soirée durant laquelle une très légère amygdalite avait débuté, au milieu du dîner, par des nausées, de la somnolence, un peu de douleur de gorge, suivies au bout d’une heure d’un frisson d’une demi-heure de durée auquel avait succédé l’élévation de la température qui avait été en progressant pendant deux heures environ. En général, la fièvre ne dure pas, elle peut subir quelques oscillations pendant un, deux, rarement trois jours, puis elle disparaît. Souvent elle ne persiste que six ou huit heures, puis elle tombe brusquement; la peau devient moite, et la température revient à la normale. Dans le cas que j’ai cité plus haut, la fièvre avait disparu dès le lendemain.

L’intensité du mouvement fébrile, chez l’enfant, n’est nullement en rapport avec celle des lésions; une amygdalite très légère (rougeur diffuse de la gorge, une amygdale un peu grosse et plus rouge que l’autre, exsudât peu abondant et limité à une ou deux cryptes) peut débuter aussi solennellement qu’une amygdalite double très accusée, et ne durer que quarante-huit heures au plus. Certains enfants ont très fréquemment de ces amygdalites légères, d’une durée de moins en moins longue, et pendant plusieurs années, sans qu’il soit possible de les y soustraire complètement, quoi qu’on puisse faire. Les amygdalites intenses ont au contraire une durée sensiblement plus longue, mais elles ne se montrent de nouveau chez le même sujet qu’après un plus long intervalle de temps. Légère ou forte, l'amygdalite, surtout chez l’enfant, se montre toujours sévère : en deux jours, elle est capable de déterminer un peu d’amaigrissement, de la pâleur, de la sensibilité à la fatigue, ne disparaissant que peu à peu et au bout de plusieurs jours et plus; et de laisser après elle des tuméfactions durables des ganglions lymphatiques cervicaux.

Terminaisons. — L’amygdalite catarrhale se termine ordinairement par la guérison. Mais, aussi bien chez les sujets plus âgés que chez les enfants, les récidives sont fréquentes : loin de créer l’immunité, une atteinte de la maladie prédispose à des atteintes nouvelles. Certains sujets peuvent avoir ainsi deux, trois amygdalites catarrhales ou plus dans l’espace d’une année, et cela

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pendant plusieurs années consécutives. Au bout d’un temps variable, il arrive le plus souvent que l’affection évolue d’une façon moins franchement aiguë, et que la résolution ne se fait plus complètement. L’amygdale reste un peu augmentée de volume à chaque attaque nouvelle, et l’hypertrophie tonsillaire se constitue en même temps qu’un peu de pharyngite chronique; ou bien, et cela surtout chez les sujets ayant dépassé l’âge de la puberté, l’augmentation de volume de la glande est moins marquée, mais sa vascularisation est augmentée, et il subsiste de l’inflammation chronique des cavités cryptiques. Ces conséquences fâcheuses, qui paraissent plus fréquentes chez les sujets lymphatiques, peuvent, heureusement, être évitées, si l’on s’en occupe dès qu’elles commencent à se montrer. Il en est de même des lésions de pharyngite diffuse qui, chez les jeunes gens, peuvent relever de la même cause; si l’on s’aperçoit que l’angine amygdalienne a laissé après elle un peu d’inflammation subaiguë du pharynx, il faut s’attacher à la faire disparaître le plus vite possible sous peine de lui voir prendre une marche chronique et persister définitivement.

Exceptionnellement on peut voir un enfant, après une amygdalite de moyenne intensité, rester pendant un, deux ou plusieurs mois languissant et souffreteux. Il a de temps en temps de la fièvre le soir; mange peu, sans appétit, digère plus mal encore et est atteint alternativement de constipation et de diarrhée. Il cesse de grandir et de se développer. Il se plaint de maux de tête. On ne sait à quoi attribuer cet état, car l’enfant ne se plaint pas de la gorge. Toutefois, si l’on examine celle-ci, on voit que l’amygdale qui a été malade est restée beaucoup plus grosse que l’autre, et que le ganglion angulomaxillaire de ce côté, et souvent des ganglions voisins, sont encore plus ou moins volumineux. Il s’agit en pareil cas de ce que M. P. Le Gendre a appelé des infections amygdaliennes subaiguës prolongées. Cet auteur pense que les symptômes observés sont dus à ce que les microbes ayant causé l’amygdalite antécédente continuent à pulluler dans les cryptes de la tonsille. Quelle que soit la pathogénie de ces accidents, il est certain que l’ablation de l’amygdale ou sa réduction à l’aide de l’ignipuncture amène rapidement leur disparition, qu’on n’avait pu obtenir par d’autres moyens.

Complications (*). — Les symptômes, la marche, la durée et la terminaison de l’amygdalite catarrhale peuvent être modifiés plus ou moins profondément par des complications éventuelles.

Tout d’abord je signalerai la diphthérie, qui peut survenir dans le cours d’une angine catarrhale. On verra, en étudiant l’angine diphthérique, que celle qui vient compliquer une angine streptococcique présente une gravité toute particulière.

La phlegmasie tonsillaire, d’abord catarrhale, peut envahir la couche sousmuqueuse, et devenir parenchymateuse ou phlegmoneuse secondairement. Ces angines profondes secondaires, qui peuvent se terminer soit par résolution, soit par suppuration, modifient notablement les caractères de l’affection primitive, surtout lorsque l’inflammation frappe le tissu cellulaire rétro-amygdalien. Je ne

(*) Voyez Jeanselme, Gaz. des Hôpitaux, 25 janvier 1890; n° 11. — Consultez aussi Sallard, Les amygdalites aiguës, Thèse de Paris, janvier 1892.

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fais que les signaler ici, car elles seront étudiées plus tard avec les diverses angines phlegmoneuses.

Dans quelques cas, on peut voir l’inflammation phlegmoneuse respecter l’amygdale et le tissu cellulaire situé à sa face profonde, et envahir les ganglions lymphatiques voisins. Ces adéno -phlegmons secondaires sont, ou des phlegmons latéro-pharyngiens, ou des adéno-phlegmons cervicaux siégeant dans la chaîne sterno-mastoïdienne. Ils sont surtout fréquents à la suite de l’angine scarlatineuse, mais il est avéré qu’ils peuvent aussi se produire à la suite de l’angine catarrhale simple (Siredey, Milsonneau).

J’ai déjà signalé, à propos de la symptomatologie, les troubles auriculaires. Ils peuvent se réduire à de simples douleurs d’oreilles, phénomènes réflexes, et disparaissant sans laisser de trace ; ou à des inflammations de la trompe d’Eustache par propagation pouvant parfois survivre à l’angine aiguë; mais dans d’autres cas on peut voir survenir, dans le cours ou à la fin de l'affection gutturale, des otites moyennes purulentes aiguës.

Indépendamment de ces inflammations de voisinage, on peut observer encore des complications éloignées diverses, d’importance variable. Telles sont les orchites (Verneuil, Joal, Descoings), pouvant se terminer par suppuration ou par résolution, et être suivies d’atrophie testiculaire; les ovarites (James, Gray, Joal); Y albuminurie légère et transitoire (Lécorché et Talamon, Sallard), qui n’est pas rare et dont la signification pronostique est sans gravité; les arthralgies légères (Sallard); et enfin les éruptions cutanées (érythèmes polymorphes). Les érythèmes scarlatiniformes peuvent donner lieu à des difficultés de diagnostic considérables. U érythème noueux peut précéder l’angine ou se montrer après son apparition. MM. Le Gendre et Claisse ont observé récemment, chez le même sujet, du purpura et de Y érythème noueux.

Ces complications, il importe de ne pas l’oublier, peuvent se produire aussi bien dans le cours ou à la fin d’une angine catarrhale en apparence tout à fait légère et bénigne, que lorsqu’on a affaire à des inflammations gutturales intenses donnant lieu à des phénomènes généraux accentués dès le début.

La même observation s’applique aussi à celles qu’il nous reste à passer en revue, bien que les plus graves d’entre elles, heureusement rares, soient presque toujours parallèles à des amygdalites parenchymateuses suppurées (suppuration diffuse ou à foyers multiples), s’accompagnant d’état typhoïde.

Les néphrites infectieuses sont une des plus fréquentes de ces complications viscérales (Ch. Bouchard, Kannemberg, L. Landouzy, Dubousquet-Laborderie, Ch. Fernet, Leyden, Bomsein, Fürbringer, etc.). Elles peuvent guérir assez rapidement dans un certain nombre de cas; mais elles peuvent prendre une marche chronique, et finir par emporter le malade au milieu d’accidents urémiques. L 'endocardite ulcéreuse a été observée par Frankel et Fürbringer. Les lésions des séreuses viscérales ou articulaires comptent aussi parmi les complications le plus souvent observées : pleurésies (Frankel, Hanot, Féréol, Metzner), péricardites (Frankel), péritonites (Frœlich), pseudo-rhumatismes articulaires infectieux (Ch. Bouchard, Caron, Bourcy, E. Gaucher, Bourdel).

La plupart de ces complications, surtout celles qui touchent l’endocarde et les séreuses viscérales, sont d’une extrême gravité, et se terminent le plus souvent par la mort au milieu de phénomènes d’adynamie. Elles s’observent

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surtout dans des cas d’angines streptococciques. Les angines à pneumocoques peuvent être compliquées de méningites (Netter, Rendu), et plus souvent de pneumonies. Le professeur Cornil avait déjà appelé l’attention sur la fréquence des suppurations de l’amygdale dans le cours des pneumonies infectieuses. Les faits de Bobone, de Gabbi, de MM. Prioleau, Jaccoud, Rendu, Netter, ont établi l’existence des pneumonies consécutives aux angines pneumococciques et réciproquement.

Devons-nous encore signaler parmi les complications de l’amygdalite, surtout des amygdalites doubles avec inflammation gutturale diffuse, les paralysies diverses et en particulier du voile du palais, étudiées par Gubler, qui les a dénommées paralysies angineuses ? Déjà, en 1868, Lasègue faisait observer qu’en dehors de la diphthérie, on n’observait guère que des paralysies palatines incomplètes et tout à fait passagères, disparaissant au bout de quelques jours. En 1881, M. Landouzy ne signalait les idées de Gubler qu’en formulant d’expresses réserves sur la simplicité de l’angine en cause. Aujourd’hui, nous savons que la diphthérie peut se présenter sous forme d’angine catarrhale, sans trace de fausse membrane ; les idées de Gubler ne peuvent plus être acceptées, et nous sommes amenés à croire que ses observations se rapportent à des diphthéries méconnues, de même que le plus grand nombre de celles qui ont été publiées récemment par divers auteurs. Il semble que si certaines angines infectieuses peuvent être suivies de névrites multiples, c’est là une complication tout à fait exceptionnelle.

Anatomie pathologique et bactériologie. — Les lésions histologiques de la muqueuse pharyngée voisine des amygdales enflammées sont celles auxquelles donne lieu le catarrhe des muqueuses en général : les capillaires, gorgés de sang, sont le siège d’une abondante diapédèse de leucocytes, et d’une exsudation séro-fibrineuse. Le chorion et la couche épithéliale ont subi une multiplication de leurs cellules, l’épithélium glandulaire également. D’abondants amas de mucus, de cellules épithéliales desquamées et de globules de pus occupent en certains points la surface de la muqueuse.

Aux amygdales, l’inflammation catarrhale occupe une étendue variable de la profondeur des cryptes, parfois toute leur surface. Les dépôts pultacés, plus encore dans les cryptes qu’à la superficie de la tonsille, renferment un grand nombre de micro-organismes. Indépendamment de bactéries et de coccus divers, de spirilles , etc., microbes saprogènes dont la plupart sont vraisemblablement inoffensifs, et du bacille pseudo-diphlhérique qui n’est pas rare, on peut y trouver des organismes pathogènes nettement déterminés : le stapliylo coccus albus et aureus et le streptococcus pyogenes, associés ou non (Fürbringer, Ch. Bouchard, Hanot, etc.), le pneumocoque de Talamon (Cornil, Netter, Rendu etc.), le bacillus crassus sputigenus, dont les cultures renferment une substance très toxique (Kreibohm), et enfin des bactéries et des coccus septiques de diverses espèces (Ch. Bouchard, Kannenberg, Landouzy, etc.). Indépendamment des streptocoques et des staphylocoques, Fürbringer a trouvé dans une quinzaine de cas d’angines infectieuses, un microbe particulier qu’il soupçonne de jouer un rôle important en pareil cas, sans se hasarder à affirmer sa spécificité. La plupart de ces auteurs ont retrouvé ces divers microbes pathogènes, associés ou non, soit dans le sang des malades, ou dans leurs urines, ou dans

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les épanchements des séreuses viscérales ou articulaires, dans les cas d’angines à complications infectieuses graves qu’ils ont pu étudier.

Pronostic. — Le pronostic de l’amygdalite catarrhale aiguë est ordinairement exempt de gravité. Toutefois, la possibilité de complications infectieuses graves au cours de l’angine en apparence la plus bénigne impose au médecin certaines réserves, et l’oblige à ne pas négliger d’examiner journellement le malade avec soin, de surveiller l’appareil circulatoire et respiratoire, de s’assurer qu’il n’existe pas d’albuminurie, surtout si l’état général du malade offre quelque chose d’insolite.

Étiologie. — En dehors de ce que nous avons étudié précédemment au sujet de l’étiologie générale des angines aiguës, il n’y a que peu de chose à dire à propos de l’amygdalite catarrhale en particulier. Commune chez les enfants, elle est surtout fréquente au moment de l’adolescence, et devient rare après la quarantième année, pour devenir exceptionnelle chez les vieillards. J’ai déjà indiqué la fréquence des récidives, et il sera inutile d’y revenir ici, aussi bien que sur l’influence du froid et les autres causes,

Diagnostic et traitement. — Le diagnostic de l’amygdalite catarrhale, en dehors de sa différenciation avec l’herpès qui sera exposée plus loin, n’offre en général aucune difficulté ; mais, ainsi que nous le verrons à propos de l’amygdalite phlegmoneuse, il n’est pas possible de savoir, pendant les premiers jours, si le parenchyme de la tonsille ne participe pas à l’inflammation, l’augmentation de volume de l’amygdale pouvant aussi bien être due à cette éventualité, qu’à la distension des cavités cryptiques par des amas pultacés. Les difficultés du diagnostic se présentent surtout dans les cas où l’inflammation diffuse de la muqueuse pharyngée accompagne celle de l’amygdale en particulier; elles seront passées en revue lorsque nous étudierons l’angine catarrhale diffuse aiguë.

Je ne dirai rien du traitement, celui-ci ne présentant rien de particulier en dehors de ce qui a été dit précédemment au sujet du traitement des angines aiguës non spécifiques en général. Mais lorsque l’affection est suivie d’une période de convalescence dépassant quelques jours, le médecin doit y prendre garde : un examen très attentif des sujets, y compris l’analyse des urines, peut en pareil cas l’empêcher de méconnaître l’existence de complications nécessitant l’emploi de moyens thérapeutiques spéciaux.

§ 2. — INFLAMMATION CATARRHALE DE L’AMYGDALE LINGUALE, DE L’AMYGDALE PHARYNGÉE, ET DU TISSU LYMPHOÏDE DU PHARYNX BUCCAL.

L’inflammation catarrhale aiguë, dite amygdalite lorsqu’elle frappe les amygdales palatines ou l’une d’elles, peut se circonscrire aux autres amas de tissu adénoïde du pharynx. On peut l’observer à la base de la langue; ou à la partie supérieure, rétro-nasale, du pharynx proprement dit ; ou encore sur la paroi postérieure du pharynx buccal, où l’amygdale rétro-nasale se prolonge sous forme de traînées latérale et médiane pouvant être atteintes sans que le pharynx nasal soit lui-même frappé. Je décrirai brièvement ces différentes variétés d’angine, qui touchent de près à l’amygdalite et doivent en être rapprochées.

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1° Amygdalite linguale; angine catarrhale préépiglottique. — D’après mes observations (*), cette affection n’est pas rare; mais en revanche elle est à peu près invariablement méconnue. Elle peut évoluer d’une façon franchement aiguë, avec fièvre et embarras gastro-intestinal, comme une amygdalite catarrhale aiguë ordinaire ; mais le plus souvent elle se présente sous une forme subaiguë, et ne donne lieu qu’à des phénomènes généraux très peu marqués ou tout à fait nuis. Dans les formes aiguës surtout, la douleur à la déglutition est vive, elle s’irradie souvent vers les oreilles, et se prolonge en bas vers le médiastin. Il existe en même temps des douleurs spontanées, et une sensation très pénible de corps étranger au fond de la gorge. Cette sensation porte les malades à avaler à vide, ce qui exaspère les douleurs, ou encore à racler et à tousser. La voix est normale; mais les malades ne peuvent parler quelque temps à haute voix sans fatigue et sans souffrance. La plupart du temps ils accusent un point douloureux au-devant du cou, et assez souvent ce point est situé bien au-dessous du siège de la lésion, presque au niveau de la fourchette sternale.

En examinant la gorge avec l’abaisse-langue, on voit à peine un peu de rougeur de la gorge, un peu plus marquée au niveau de la partie inférieure des piliers antérieurs, et difficilement appréciable ailleurs dans bien des cas. Aussi, malgré la disproportion apparente entre les symptômes accusés par le malade et les signes objectifs ainsi constatés, le médecin non prévenu a-t-il tendance à rapporter les uns aux autres ; et comme au bout de quelques jours le sujet est généralement guéri, le véritable siège de l’affection est méconnu.

L’examen laryngoscopique permet d’éviter à coup sûr cette erreur. A l’aide du miroir, on voit l’amygdale linguale très rouge et très tuméfiée dès le début; et, le lendemain ou le surlendemain, présentant par places des amas de mucus ou des dépôts pultacés. Au bout de quelques jours la région reprend son aspect normal. Lorsque l’affection suit une marche subaiguë, on la trouve assez souvent circonscrite à un seul côté de la base de la langue, ou à quelques-uns des follicules qui la composent. Les douleurs sont alors latérales ; et, à l’examen, la rougeur et la tuméfaction des follicules atteints tranchent vivement avec la coloration rose pâle du reste de la région.

Les femmes paraissent beaucoup plus sujettes à cette affection que les hommes, et les adultes que les enfants, chez lesquels elle est exceptionnelle. Les récidives sont fréquentes, et conduisent souvent à l’hypertrophie des follicules. On verra, à propos des angines phlegmoneuses, que cette amygdalite linguale peut donner lieu à un abcès sous-muqueux de la base de la langue.

Le traitement ne présente rien de spécial dans les formes aiguës et subaiguës.

2° Amygdalite pharyngée. Catarrhe naso-pharyngien aigu. — L’angine pharyngée supérieure donne lieu à des symptômes assez différents, chez les enfants et les sujets jeunes dont l’amygdale pharyngée est normalement assez développée, de ce qu’ils sont chez les adultes où elle est moins volumineuse.

(*) Contribution à la pathologie de la quatrième amygdale (amygdale de la langue) : Bull, de la Soc. clinique de Paris, 10 mai 1888 ; et Archives de laryngologie, 1888. — Voyez aussi : Bull, de la Soc. de laryngol. de Paris, décembre 1891 ; et Archives de laryngologie, janvier et mars 1892.

ANGINES AIGUËS NON SPÉCIFIQUES

L’affection est plus fréquente chez les premiers; et elle s’accompagne très souvent, lorsqu’elle atteint des enfants de 3 à 6 ou 7 ans, de phénomènes généraux assez marqués.

Chez ces petits malades, voici comment les choses se passent d’ordinaire. Après une courte période de malaise, de somnolence, ils se plaignent de mal de tête, sont pris de frissonnements, puis de fièvre. Celle-ci peut être très vive. Il y a parfois aussi, comme dans l’amygdalite, des nausées, des vomissements, de la diarrhée. Mais l’enfant ne se plaint que d’avoir mal à tête, il n’a aucune douleur de la gorge, ou. quand elle existe, elle est si peu marquée qu’il ne l’accuse que lorsqu’on appelle son attention sur ce point. Par contre, il existe de l’enchifrènement; le nez est obstrué, et le petit malade respire la bouche ouverte. La mère s’obstine à le faire moucher, sans succès d’ailleurs, et bientôt cet acte provoque une douleur plus ou moins vive, soit dans le nez, soit dans les oreilles. Il y a souvent un peu d’otalgie et de surdité. A ce moment l’examen du nez fait reconnaître que la pituitaire est rouge, sèche, tuméfiée. Celui de la gorge ne donne pas de renseignements tout d’abord, mais parfois, avec un peu d’attention, on voit, de chaque côté de la paroi postérieure du pharynx, une traînée rouge dépassant un peu le niveau de l’arc du voile palatin, en arrière de la partie supérieure du pilier postérieur. Le lendemain, les choses ont changé, la fièvre est moins vive ou complètement tombée, la céphalalgie a un peu diminué, le malade a toujours le nez embarrassé, mais il mouche des mucosités épaisses et abondantes, et si l’on examine le pharynx, on voit qu’il est tapissé, à sa partie supérieure, de mucosités visqueuses formant un amas surtout visible pendant un effort de vomissement provoqué par le contact de l’abaisse-langue. Il n’est pas rare d’observer des réflexes laryngés : tantôt la voix est un peu enrouée seulement; d’autres fois, on voit se reproduire, deux ou trois jours de suite, la nuit surtout, des accès de spasme glottique qui simulent ceux de la laryngite striduleuse. L’enfant est bientôt guéri, mais il continue pendant quelques jours à moucher plus abondamment que d’ordinaire, et la respiration nasale ne se rétablit que progressivement. Souvent, à la période fébrile, il se produit des épistaxis plus ou moins abondantes. Ces épistaxis, lorsqu’elles donnent lieu à un écoulement sanguin un peu important, coïncident souvent avec une amélioration presque subite : en même temps que la fièvre tombe, tous les symptômes disparaissent et l’affection semble arrêtée dans son évolution.

Lorsqu’on peut pratiquer la rhinoscopie postérieure, on voit, au début, que l’amygdale pharyngée rétro-nasale est rouge et très tuméfiée; et plus tard, on la trouve recouverte de mucosités épaisses et adhérentes.

Après une première atteinte, les récidives sont fréquentes : alors l’amygdale rétro-nasale tend de moins en moins à reprendre son volume primitif après chaque récidive; elle est bientôt chroniquement enflammée et hypertrophiée, et le petit malade présente les symptômes et les signes de l’hypertrophie du tissu adénoïde du pharynx nasal.

Chez l’adulte, le catarrhe naso-pharyngien aigu ne donne que très exceptionnellement lieu à des symptômes généraux. Tout se réduit à une céphalalgie parfois assez vive, à une sensation de gêne, de corps étranger, de sécheresse et d’ardeur en arrière des fosses nasales, qui oblige le malade à renifler ou à

MALADIES DU PHARYNX ET DE SES ANNEXES

faire des expirations brusques pour se débarrasser. Mais il ne peut se moucher sans douleur. La céphalalgie susorbitaire est de règle; il y a presque toujours aussi une douleur très pénible au niveau de la nuque ; souvent un peu d’otalgie, un peu de surdité et des bourdonnements. La déglutition est un peu gênée, mais rarement elle est vraiment douloureuse. Les fosses nasales s’obstruent plus ou moins, surtout la nuit; le sujet dort la bouche ouverte et se réveille avec la bouche et la gorge desséchées. Au bout de 56 ou 48 heures, le malade commence à moucher d’épaisses mucosités, qu’il n’arrive à expulser qu’après des efforts répétés, et incomplètement. Les amas de mucus ou de muco-pus s’accumulent à la partie supérieure du pharynx, et s’écoulent péniblement sur sa paroi postérieure, où ils causent une gêne notable et provoquent des nausées extrêmement pénibles chez certains sujets. Peu à peu tous ces symptômes diminuent, les troubles auriculaires disparaissent, le nez se dégage, et la guérison arrive au bout de 6 à 8 jours.

Souvent aussi la guérison n’est que partielle, et le catarrhe, qui s’était propagé aux troupes d’Eustache ou à l’une d’elles, s’y cantonne et y persiste. Ou bien encore la muqueuse nasale reste tuméfiée, le nez obstrué, et la rhinite chronique se constitue. Dans d'autres cas encore, la résolution de l’inflammation de la cavité naso-pharyngienne ne se fait pas complètement, et l’affection devient chronique. Enfin, chez les sujets dont l’amygdale pharyngée n’est pas encore notablement réduite de volume, le catarrhe aigu du pharynx nasal peut, comme chez les enfants, devenir le point de départ de tumeurs adénoïdes volumineuses. Le fait est d’autant moins rare que le sujet est plus jeune (*). Cependant nous l’avons vu, M. Reclus et moi, se produire sous nos yeux dans l’espace de quelques mois, chez une dame de quarante-sept ans. Cette personne fut ensuite opérée, et guérie radicalement de l’obstruction nasale et des troubles auditifs constants dont elle avait commencé à souffrir quand le volume de la tumeur était devenu suffisant pour donner lieu à ces symptômes, malgré l’absence de catarrhe chronique, dont il n’existait pas de traces.

La seule complication à craindre dans le cours du catarrhe naso-pharygien aigu est l 'otite moyenne suppurée, mais malheureusement elle n’est pas rare.

Lorsque la pharyngite supérieure aiguë est liée au coryza aigu, elle est généralement peu marquée et disparaît en même temps que le coryza lui-même.

Le diagnostic ferme ne peut guère être établi avec une certitude sans le secours de la rhinoscopie postérieure. Le traitement, chez les enfants, se réduit au repos à la chambre et à l’administration de la quinine, s’il y a une fièvre un peu accusée; chez l’adulte, les inhalations des vapeurs d’eau distillée de benjoin et les insufflations de poudres antiseptiques (iodoforme et mieux aristol) rendent des services. Le froid doit être évité, de crainte d’otite secondaire. S’il persiste le moindre degré de surdité après la guérison du pharynx, il faut s’en préoccuper de suite et la traiter avec le plus grand soin.

5° Pharyngite catarrhale. Angine pharyngée — L'inflammation catarrhale aiguë peut se localiser à la paroi postérieure du pharynx buccal en laissant intact le reste de la gorge. Cette localisation, qui est particulière aux adultes et surtout aux hommes, s’observe presque constamment à la suite d’irritations

(*) Voy. Cuvillier. Thèse de Paris, 1891

ANGINES AIGUËS NON SPÉCIFIQUES, locales, surtout de l’abus du tabac à fumer, des liqueurs alcooliques, etc., chez des sujets qui n’en usent que modérément d’ordinaire. A l’examen, on voit que le palais a conservé son aspect normal, tandis que la paroi postérieure du pharynx, surtout latéralement, est très rouge; de plus, les parties latérales et les granulations constituées par des îlots de tissu lymphoïde sont augmentées de volume. Bientôt ces parties se recouvrent de nappes de mucus opalin ou blanchâtre, sans adhérence avec la muqueuse. Il n’y a généralement pas de fièvre, à peine un peu de malaise ; mais la déglutition, à son dernier temps, est douloureuse. Cette affection est habituellement de courte durée, mais elle ne doit pas être négligée : le malade doit se soumettre aux gargarismes et aux applications topiques antiseptiques, et se garder d’irriter sa gorge par l’usage du tabac et l’exposition au froid, sous peine de voir l’affection persister à l’état subaigu d’abord, et chronique ensuite.