ANGINE CATARRHALE GÉNÉRALISÉE

Synonymie : Angine érythémateuse aiguë. — Angine catarrhale diffuse aiguë. — Staphylo-pharyngite. — Angine rhumatismale sans rhumatisme.

Description. — L’angine érythémateuse aiguë diffuse est une maladie à début brusque dans' la très grande majorité des cas. Le malade est pris subitement de malaise, de courbature, de douleurs vagues se faisant sentir de la nuque aux épaules ou aux lombes, parfois d’une transpiration modérée, puis de fièvre d’intensité variable. Les troubles gastro-intestinaux sont beaucoup moins accusés que dans l’amygdalite. Bientôt se montre une sensation de sécheresse et d’ardeur de la gorge, puis une douleur s’accusant surtout pendant la déglutition, et s’exaspérant lorsque le malade avale une boisson froide. Il se couche sans se sentir mieux au lit qu’avant d’y entrer, est désagréablement impressionné par la fraîcheur des draps, dort mal, et se réveille le lendemain avec une douleur de gorge beaucoup plus vive que la veille, bien que cette douleur ne soit pas constante, et s’accuse surtout à chaque mouvement de déglutition. Cette douleur augmente encore pendant la journée, puis, après s’être maintenue pendant un temps variable, mais n’excédant généralement pas trois ou quatre jours, elle diminue en même temps que la fièvre disparait complètement. La guérison a lieu au bout de 7 à 8 jours au plus.

Au début, l’examen du pharynx fait constater une rougeur diffuse de la gorge, mais surtout marquée au niveau des piliers antérieurs, du voile palatin et de la luette. Cette rougeur est sombre, uniforme, la tuméfaction est très légère, les parties sont brillantes et d’abord sèches. Puis il se produit parfois un peu d’œdème de la luette, et la rougeur s’accentue au niveau des amygdales, mais celles-ci n’augmentent pas sensiblement de volume, et l’inflammation qui les touche reste superficielle et ne pénètre pas dans les cavités cryptiques.

Des amygdales, la rougeur vive se propage rapidement à la face postérieure du pharynx. Celle-ci devient ensuite le siège d’une exsudation muqueuse généralement médiocre, puis l’œdème de la luette disparaît, et la rougeur des parties diminue progressivement et s’éteint. La langue est légèrement saburrale. L’adénopathie cervicale est le plus souvent nulle, s’il n’existait pas, avant le début de l’affection, d’augmentation de volume des ganglions.

MALADIES DU PHARYNX ET DE SES ANNEXES

Très fréquemment la durée de l’affection est abrégée; au lieu de durer une semaine, l’angine peut évoluer en quatre jours, trois jours et même quarantehuit heures. Mais pendant quelques jours le malade conserve encore un peu de sensibilité à la fatigue, et la vigueur et l’appétit ne l’eparaissent que progressivement.

Complications. — L’angine érythémateuse diffuse, aussi bien que l’amygdalite, peut être l’occasion des complications infectieuses qui ont été antérieurement signalées. De plus, il faut savoir que, dans un certain nombre de cas, le rhumatisme articulaire aigu est précédé d’une angine érythémateuse, qui peut se montrer quelques jours avant lui, parfois même une semaine, et guérir avant que la polyarthrite fébrile n’apparaisse.

Étiologie et nature. — A-t-on affaire, dans ce dernier cas, à une véritable angine rhumatismale, et le pharynx a-t-il été la porte d’entrée de l’infection générale? Je ne veux pas le nier, car tout porte à croire qu’il en est ainsi. Mais il importe de remarquer que l’angine précédant le rhumatisme ne diffère en rien de celle qui disparaît sans laisser de traces, et sans être suivie du rhumatisme articulaire aigu ou subaigu. On a souvent appelé celle-ci angine rhumatismale sans rhumatisme , et préjugé de sa nature en s’appuyant sur l’influence du froid, sur la douleur à la déglutition qu’on a attribuée à un rhumatisme des muscles du voile (J. Frank), sur la fréquence de l’affection à la fin du printemps et au commencement de l’été, époque où la polyarthrite rhumatismale est aussi elle le plus souvent observée, sur la coexistence possible de douleurs articulâmes fugaces, enfin sur la prédisposition des sujets rhumatisants ou issus de souche rhumatisante. Bien que tous ces arguments ne manquent pas de valeur, aucun d’eux cependant n’est absolument démonstratif. En particulier, l’opinion soutenue par Frank, qui attribuait la douleur à un rhumatisme musculaire aigu, est plus que hasardée, car nous ne voyons guère un rhumatisme musculaire, quel que soit son siège, disparaître en quarante-huit heures sans laisser de traces. J’ai tenté, dans le but de m’éclairer sur la nature de l’affection, d’administrer aux malades le salicylate de soude à haute dose, pensant que, si elle était vraiment rhumatismale, ce médicament ferait rapidement disparaître la douleur. Mais je n’ai pas obtenu de résultats assez nets pour en tirer des conclusions fermes : l’angine pouvant durer aussi bien une semaine que quarante-huit heures, on ne saurait conclure de sa guérison rapide à une action spécifique du médicament employé que si les résultats étaient constants et immédiats. Jusqu’ici, par conséquent, je ne pense pas qu’on soit autorisé à assigner une étiologie spéciale à l’angine érythémateuse diffuse.

On doit se borner à constater qu’elle est plus fréquente au printemps, que les me'mbres des familles des rhumatisants y sont plus sujets, et que l’âge de 15 à 25 ou 55 ans est l’époque de la vie où elle se voit le plus communément. L’action du refroidissement, particulièrement de l’humidité, est certaine et peut être invoquée dans presque tous les cas. Les récidives sont assez fréquentes, mais moins cependant que celle de l’amygdalite catarrhale.

Diagnostic et pronostic. — L’absence de tuméfaction des amygdales et la prédominance de la rougeur au voile palatin et aux piliers antérieurs, au moment du début de l’affection, permettra de différencier cette forme d’angine

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d’une amygdalite double avec inflammation diffuse consécutive. Quant aux caractères différentiels qu’on a voulu établir entre une angine catarrhale diffuse simple et une prétendue angine rhumatismale sans rhumatisme, leur valeur est très contestable, ainsi que je l’ai déjà dit.

En général, le mode de début et la marche de l’affection, le défaut d’adhérence des produits pultacés qui ne se produisent d’ailleurs que lorsque l’angine dure depuis déjà quelques jours, et s’enlèvent aisément de la surface sousjacente, permettront aisément de ne pas la confondre avec une angine pseudomembraneuse. Toutefois l’examen bactériologique doit être pratiqué en temps d’épidémie de diphthérie ou lorsque le malade s’est exposé à la contagion. Les caractères différentiels de l 'angine herpétique seront également exposés plus loin, avec l’histoire de cette forme particulière d’angine pseudo-membraneuse. L’ angine érysipélateuse débute plus solennellement; la fièvre atteint presque d’emblée une intensité remarquable, l’adénopathie cervicale est précoce et très marquée ; mais le diagnostic peut quelquefois rester douteux. On doit aussi penser à l’angine syphilitique précoce , qui peut être parfois fébrile.

Les angines des fièvres éruptives pourraient, si l’on n’y prenait garde, donner lieu à des erreurs fâcheuses. Cependant l’angine papulo-vésiculeuse de la variole ne se prête à aucune confusion; et l’angine ombéolique, qui coïncide avec un catarrhe oculo-nasal très marqué, qui débute par la voûte palatine et ne s’étend qu’ensuite aux piliers postérieurs et à la paroi postérieure du pharynx (Lasègue), et enfin se présente sous forme d’un pointillé rouge fin ou d’une éruption papuleuse, sera, elle aussi, aisée à reconnaître. Il n’en est pas de même de l 'angine scarlatineuse , qui, au début, peut être parfois très difficile à différencier d’une angine catarrhale non spécifique. Dans la majorité des cas cependant, la rougeur diffuse de la gorge offre une teinte vive, pourprée, presque caractéristique, et de plus elle n’occupe pas seulement l’isthme et le fond de la gorge, mais elle s’étend à la cavité buccale, notamment à la face interne des joues et à la base de la langue. Le plus souvent enfin elle est indolente, mais ce caractère n’est pas constant, et l’existence de la douleur gutturale ne peut en aucune façon suffire à faire rejeter le diagnostic d’angine scarlatineuse. La violence et la rapidité de l’ascension thermique, la chaleur mordicante de la peau, l’intensité des troubles gastro-intestinaux, s’ajouteront aux caractères objectifs pour faciliter le diagnostic de la scarlatine.

L 'urticaire gutturale fébrile , accident à début brusque, causant une sensation de sécheresse brûlante et une rougeur vive de la gorge, pourrait en imposer pour une angine catarrhale au début. Mais il est rare que la rougeur se cantonne au pharynx, elle se propage à la bouche, à la langue; elle atteint même le larynx et peut causer des accidents dyspnéiques parfois inquiétants. Mais au bout de quelques heures les accidents gutturaux se dissipent sans laisser de traces, tandis que l’éruption cutanée se montre ainsi que les troubles gastro-intestinaux. L’évolution suffirait à imposer le diagnostic ; l’étiologie vient encore s’ajouter aux signes et aux symptômes pour faire reconnaître l’affection, car dans la majorité des cas l’urticaire gutturale se développe après l’ingestion de certains aliments (poissons, crustacés, coquillages) et de certains fruits (surtout les fraises).

Le pronostic, sauf les réserves que commande la possibilité des complica-

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tions éventuelles et en particulier du rhumatisme aigu consécutif, est en général sans gravité aucune.

Traitement. — Les gargarismes chauds, légèrement antiseptiques et analgésiques, et tout particulièrement le borate de soude en solution à 5 ou 4 pour 100 dans une infusion de feuilles de coca à 10 pour 1000, donnent d’excellents résultats. On fera l’antiseptie intestinale à l’aide du salol, et on administrera, à l’intérieur, le sulfate de quinine. J'ai recommandé (*) le benzoate de soude à l’intérieur, sous forme d’une potion qu’on fait prendre par cuillerées à intervalles réguliers. Il calme les douleurs et abrège certainement la durée de la maladie dans beaucoup de cas, si on l’administre à la dose de 6 à 8 grammes par vingt-quatre heures. Les applications topiques sont inutiles, douloureuses, et doivent être laissées de côté pendant toute la période d’état. Si la maladie dure assez longtemps pour donner naissance à des dépôts pultacés, on aura au contraire avantage à les enlever et à appliquer ensuite un collutoire au borate de soude.

ANGINES PHLEGMONEUSES

On désigne sous le nom d 'angines phlegmoneuses les inflammations, primitives ou secondaires à l'inflammation catarrhale, du tissu sous-muqueux du pharynx.

Lorsque le processus inflammatoire se localise à l’amygdale ou autour d’elle, on dénomme l’affection amygdalite ou péri- amygdalite phlegmoneuse.

Lorsqu’il atteint certains ganglions péri-pharyngiens et le tissu cellulaire voisin de ceux-ci, et qu’il s’y localise, l’angine prend le nom de phlegmon circonscrit péri-pharyngien. Le phlegmon circonscrit péri-pharyngien prend le nom d’abcès rétro-pharyngien , ou d’abcès latéro-pharyngien, suivant son siège.

Enfin, lorsque l’inflammation profonde se généralise à tous les tissus péripharyngiens et produit une infiltration diffuse de cette région, ce qui est extrêmement rare, on se trouve en présence du phlegmon diffus du pharynx, la plus grave de toutes les angines phlegmoneuses. Chacune de ces formes d’angine phlegmoneuse, dont les deux premières présentent d’ailleurs plusieurs variétés, mérite une description spéciale. Je ne m’occuperai, dans cet article, que de la première et de la dernière, et je laisserai de côté l'histoire des phlegmons circonscrits péri-pharyngiens (abcès rétro-pharyngiens et latéro-pharyngiens), qui sont à proprement parler des adéno-phlegmons, et dont on trouvera la description dans les traités de chirurgie (2).

§ 1. — AMYGDALITE ET PÉRI-AMYGDALITE PHLEGMONEUSES.

La plupart des auteurs classiques décrivent sous le nom d’amygdalite phlegmoneuse l’inflammation aiguë de l’amygdale et du tissu cellulaire de la loge

(*) Note sur l’emploi du benzoate de soude, etc.; Soc. clinique de Paris, 1885.

(*) Voir l’article de A. Broca; Traité de chirurgie, tome V pages 345 et suivantes.

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tonsillaire aboutissant à la formation d’un abcès au niveau de cette dernière. Ces descriptions ont, à la vérité, l’avantage de répondre à ce cpi’on observe en clinique dans la majorité des cas ; mais, basées sur une définition trop compréhensive, elles manquent forcément de précision, parce qu’elles réunissent sous une même rubrique des variétés dont l’évolution et souvent la terminaison sont notablement différentes. Parfois, en effet, l’amygdale seule peut être atteinte d’une inflammation parenchymateuse aboutissant à la suppuration. D’autres fois, au contraire, la suppuration du tissu cellulaire juxta-tonsillaire peut survenir sans que l’amygdale présente autre chose qu’une inflammation modérée. Or, il s’en faut de beaucoup que le tableau clinique soit identique dans les deux cas. Il n’est donc pas indifférent d’ignorer la symptomatologie spéciale de chacune de ces deux variétés, et pour la connaître il est nécessaire de l’étudier séparément, telle qu’on peut l’observer dans les cas typiques. De cette façon, on ne sera pas exposé, dans la pratique, à confondre des types cliniques dont la marche et la durée présentent des différences notables, et de plus on pourra souvent, dans la majorité des cas où l’inflammation frappe avec une violence presque égale la tonsille et sa loge, déduire de l’analyse des symptômes des renseignements utiles.

Aussi, à l’exemple de Lasègue, qui en a tracé une description clinique excellente (*), j’exposerai, d’une part, les symptômes de l’amygdalite phlegmoneuse proprement dite, du phlegmon intra-amygdalien, variété la plus rare; et de l’autre, ceux de la péri-amygdalite phlegmoneuse, ou phlegmon péri-amygdalien.

Symptomatologie. — 1° Amygdalite phlegmoneuse. — Elle débute comme une amygdalite catarrhale, et ne diffère en rien de cette dernière par son évolution pendant les deux ou trois premiers jours. Mais, au moment où l'inflammation catarrhale des parties voisines de l’amygdale commence à diminuer, où la fièvre diminue d’intensité, où l’amélioration des symptômes apparaît, l’amygdale elle-même ne diminue pas de volume; elle reste grosse, son aspect ne se modifie pas. Le malade, qui se trouvait déjà mieux, avalait plus facilement, croyait la guérison proche, ne tarde pas à voir que cette rémission n’était que momentanée : la fièvre se rallume ; la céphalalgie et la courbature augmentent. En même temps, la langue devient plus sèche et la bouche plus mauvaise, les douleurs locales deviennent plus intenses, et l’amygdale augmente de volume. Bientôt l’arc palatin s’enflamme de nouveau, il rougit, devient turgescent, œdémateux, ainsi que la luette. La tonsille est extrêmement douloureuse à la pression de la pulpe du doigt, qui est indolore au contraire autour d’elle. On peut dès lors affirmer qu’il ne s’agit pas ou qu’il ne s’agit plus d’une amygdalite simple.

Toutefois, il n’est pas encore certain que cette inflammation aboutira à la formation d’un abcès. Elle peut se terminer par résolution. En pareil cas, après que les choses sont restées en état un, deux, trois jours au plus, il se produit, du 4e au 6e jour, une amélioration locale et générale rapide, qui aboutit, en 48 heures, à la disparition de la fièvre, au retour de l’appétit, enfin à la guérison.

(*) Lasègue, Trailé des angines , Paris, 1808, p. 2IG et suivantes.

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Lorsqu’au contraire la résolution ne se fait pas, le malaise, vers le 4e ou le 5P jour, augmente encore; le malade est abattu, déprimé, somnolent, et les phénomènes généraux semblent plus intenses, alors que la douleur locale a pu diminuer un peu. A ce moment l’abcès intra-amygdalien est formé.

Si la collection purulente est très voisine d’une cavité cryptique, la paroi qui l’en sépare s’amincit, se rompt, et l’abcès s’écoule au dehors par l’orifice de la crypte, du 6e au 7e jour; mais si elle est située plus profondément dans le tissu propre, l’évacuation est moins prompte; la fièvre tombe vers le 6e jour et la gorge paraît aller mieux quoique l’amygdale n’ait pas diminué de volume, mais la déglutition est toujours douloureuse, et les choses peuvent durer ainsi quatre, cinq, six jours encore. Puis l’abcès s’ouvre, et si cette ouverture a lieu la nuit, le malade, au matin, se réveille guéri. Si elle a lieu dans la journée, le malade en est averti par une saveur infecte, il crache un peu de pus, et, dès qu’il s’est lavé la bouche, il se trouve complètement soulagé. L’amygdale, encore d’un rouge violacé, est alors molle et dépressible sous le doigt. Le lendemain, elle a repris son volume ordinaire et bientôt son aspect ne diffère plus de l’apparence normale. Dans certains cas cependant, l’abcès ne s’évacue que peu à peu, la guérison est alors moins rapide, la douleur à la déglutition, le volume de l’amygdale, ne disparaissent que progressivement, au bout de plusieurs jours. Il en est ainsi lorsque l’amygdale renferme des abcès multiples disséminés, ce qui est loin d’être l'are.

Parfois encore, soit parce que la collection purulente, étendue, s’est développée tout autour d’une crypte, soit parce qu’elle a agi en comprimant des tissus sains, on voit se produire le sphacèle d’une notable partie de l’amygdale, qui se détache en laissant une cavité béante, à parois tomenteuses, recouvertes d’un enduit verdâtre, et d’un mauvais aspect. En l’absence de soins hygiéniques et de l’usage de topiques appropriés, cette lésion, surtout lorsqu’elle occupe la région supérieure de l’amygdale, n’a, quoiqu’en dise Lasègue, qu’une médiocre tendance à la guérison spontanée chez certains sujets. Le fond de la cavité continue à suppurer, et bien que les parties environnantes aient repris parfois un aspect à peu près normal, la déglutition reste douloureuse. Mais avec quelques lavages antiseptiques, quelques attouchements avec l’acide phénique, l’acide salicylique, ou le sublimé en solution, la guérison complète est obtenue en quelques jours.

Dans le cours ou à la suite de certaines maladies générales infectieuses, on voit parfois des abcès intra-amygdaliens se développer silencieusement; l’augmentation du volume de l’amygdale et la douleur à la déglutition sont alors seules à faire soupçonner leur présence. — Cette variété subaiguë, qui peut marcher assez lentement, n’est pas rare après la grippe, si j’en crois ce que j’ai pu observer pendant l’épidémie de 1889-90. Le professeur Cornil a noté la fréquence de ces abcès tonsillaires pendant une récente épidémie de pneumonies. Dans beaucoup de cas, ils étaient passés inaperçus et n’ont été découverts qu’à l’autopsie.

2u Péri-amygdalite phlegmoneuse. — La péri-amygdalite phlegmoneuse se développe toujours consécutivement à une inflammation de l’amygdale ellemême. Mais dans certains cas cette inflammation tonsillaire peut être extrêmement légère, tout à fait insignifiante, presque complètement silen-

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cieuse, soit jusqu’au moment où éclatent les symptômes du phlegmon rétroamygdalien, soit même pendant une partie de la durée de celui-ci. Il me semble donc légitime de considérer comme des types cliniques distincts la périamygdalite phlegmoneuse d 'emblée, et celle qui se développe dans le cours d’une amygdalite dont l’évolution, dans sa première partie, a été celle d’une angine amygdalienne ordinaire, bien que Lasègue et la plupart des auteurs classiques les confondent dans une descriplion unique.

Dans le cas de pérhamygdalite phlegmoneuse d'emblée , les prodromes peuvent faire à peu près complètement défaut. Le malade ressent tout d’abord un léger malaise, un peu de courbature et de fatigue, des sueurs du front et du visage, en même temps qu’un peu de sécheresse de la bouche et de la gorge, et une douleur à chaque mouvement de déglutition. Cette douleur ressemble à une piqûre profonde, et le malade la ressent dans un point limité, d’un seul côté, au niveau de la partie supérieure de l’amygdale. Lorsqu’on a l’occasion d’assister au début de l’affection, quand il se produit de cette façon, on peut, en examinant la gorge, voir une tache rouge, de 1 centimètre à 1 centimètre 1/2 de diamètre, occupant le voile du palais, au niveau de la partie supérieure du pilier antérieur. Cette tache répond à une saillie de la muqueuse tendue et luisante. Lorsqu’on appuie le doigt à son centre, on provoque une douleur analogue à celle qui est ressentie à la déglutition, comparable à la piqûre d’un corps étranger piquant enclavé dans la profondeur des tissus.

A ce moment, cette légère tuméfaction rouge peut être la seule lésion appréciable, et chez les personnes dont les tonsilles ont un petit volume et sont situées profondément dans leur loge, l’amygdale du côté malade ne présente parfois aucune saillie, aucune différence avec l’autre. Cependant lorsqu’on la comprime avec la pulpe du doigt, on sent qu’elle présente une résistance qui fait défaut de l’autre côté. Peut-être est-elle par elle-même un peu douloureuse à la pression, mais la chose est difficile à déterminer, parce que cette manœuvre éveille plus ou moins la douleur sus-amygdalienne.

Pendant les heures qui suivent, le malaise augmente, la bouche devient mauvaise, l’appétit disparaît, la soif se montre, la déglutition devient pénible et ne s’exécute qu’au prix d’efforts douloureux et d’un mouvement d’abaissement du cou en avant coïncidant avec une flexion de la tête en arrière et du côté sain.

Enfin le frisson arrive, soit violent et prolongé comme celui de la pneumonie, soit réduit à des frissonnements, à des tremblements de peu de durée et revenant à plusieurs reprises; puis la peau devient chaude, sèche, et la fièvre s’allume. La nuit est mauvaise : le malade ne peut d’abord s’endormir, et lorsqu’il y arrive enfin, son sommeil est agité, interrompu et troublé par des cauchemars. Dans certains cas même, il y a de l’agitation, du délire, des troubles cérébraux très accentués. Le lendemain, la fièvre est toujours vive, et peut se maintenir entre 59 et 59°, 5; la langue est saburrale, l’état gastrique est très marqué. La constipation est de règle, et une céphalalgie, d’intensité variable et parfois très forte, l’accompagne d’ordinaire. La douleur locale a encore augmenté : le malade, qui ne peut avaler sans éprouver de vives souffrances, a la bouche remplie d’une salive gluante et visqueuse, il crache continuellement, ou plutôt il essaye de laisser la salive s’écouler au dehors sans faire

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d’efforts d’expuition ; il n’ouvre la bouche que très difficilement et n’obtient qu’un très léger écartement des mâchoires ; il présente à leur maximum les caractères de la voix amygdalienne dont il a été question dans un des chapitres précédents, et la parole est assez douloureuse pour que le malade ne se résigne à parler que lorsqu’il y est absolument obligé. Pratiqué à cette période, l’examen de la gorge fait reconnaître que la tuméfaction observée la veille a augmenté de volume et s’étend sur une surface plus large; l’amygdale, aussi elle, est tuméfiée et repoussée en dedans, fait une saillie notable dans le pharynx; une exsudation mince, opaline, se montre à l’entrée de ses cryptes, parfois sur la plus grande partie de sa surface, et se propage en haut jusque sur les bords de la partie supérieure des piliers. L’arc palatin et la luette sont nettement œdémateux. Les ganglions sous-maxillaires du côté malade sont tuméfiés, douloureux; la région présente souvent de l’empâtement.

Le troisième jour, et souvent aussi le quatrième, l’état demeure stationnaire; mais du quatrième au cinquième jour il se modifie suivant que le phlegmon doit se terminer par résolution ou par suppuration. Dans le premier cas, la fièvre baisse, la céphalalgie, si elle existait, se dissipe, l’œdème palatin disparaît, la tuméfaction juxta-amygdalienne diminue en même temps que la saillie amygdalienne. La douleur à la pression devient moins vive, et la déglutition moins pénible. Le lendemain la fièvre a tout à fait disparu, l’amélioration locale s’est accentuée, et dès lors la guérison arrive rapidement.

Si au contraire il se forme une collection purulente, il y a bien, du quatrième au cinquième jour, une diminution de la fièvre et de la céphalalgie, mais les douleurs persistent au même degré. La rougeur se circonscrit un peu, elle n’occupe plus que la région où elle s’est montrée au début, mais l’œdème du voile et de la luette persiste. La muqueuse se dépouille de son épithélium et se recouvre d’un mince exsudât blanchâtre au niveau de la tuméfaction. Celleci, pendant les jours qui suivent, tend dans la plupart des cas à prendre progressivement une situation plus déclive, elle paraît descendre en repoussant l'amygdale en dedans et en bas. L’abcès est formé, et si on ne l’ouvre pas, il se videra plus ou moins tôt, suivant la résistance des tissus formant ses parois. La plupart du temps, la fluctuation peut être sentie, et le point où il faut la chercher est situé à un demi-centimètre environ du bord interne du pilier antérieur, à l’union du tiers supérieur de ce pilier (partie oblique) et des deux tiers inférieurs (portion verticale). En appliquant l’extrémité de l’index à ce niveau, on a la sensation d’une dépression, d’une sorte de boutonnière formée par l’écartement des faisceaux musculaires (J. Lemaistre)^) et si alors, on exerce une pression brusque en retirant ensuite le doigt pour le maintenir à la place qu’il occupait, on sent parfois un choc en retour parfaitement net. Cette manœuvre est toujours douloureuse.

Ce point, qui est le lieu d’élection de l’incision opératoire, n’est pas celui où se fait l’ouverture spontanée, sauf exception rare. Ce dernier varie d’ailleurs, car les adhérences des amygdales avec les parties qui les entourent sont ellesmêmes très variables suivant les sujets. Le plus souvent, le pus s’échappe entre l’amygdale et le pilier antérieur, et dans un point d’autant plus élevé que

0) J. Lemaistre, Assoc. française pour l’avancement des sciences; Conqrès de Limoges ,

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l’ouverture de l’abcès se fait plus rapidement. D’autres fois il se fait jour à travers l’amygdale elle-même. Souvent il est difficile, quand l’abcès s’est vidé complètement, de reconnaître le point d’ouverture, qu’on peut au contraire déterminer, en en faisant sourdre du pus par la pression, lorsque le pus n’a été qu’imparfaitement évacué. On peut, de cette façon, lorsque l’abcès s’est ouvert à travers l’amygdale, voir le pus sortir parfois de plusieurs orifices différents.

L’ouverture spontanée de l’abcès se fait d’ordinaire du sixième au huitième jour, mais elle peut se faire attendre jusqu’au neuvième, dixième, et même onzième jour. La rupture de l’abcès, que le malade ne perçoit souvent pas si elle se fait la nuit, et dont il est averti par une saveur extrêmement fétide si elle arrive dans la journée, est suivie d'un soulagement immédiat tel, qu’il équivaut à une guérison. Il est rare cependant que l’abcès se vide d’un seul jet. Ordinairement le malade crache du pus à plusieurs reprises, et la durée de l’évacuation complète varie de quelques minutes à quelques heures au plus.

L’abcès une fois vidé, la tuméfaction gutturale, jusque-là plus ou moins tendue, devient flasque, molle, dépressible ; l’œdème disparaît rapidement; le patient ressent un bien-être extrême : la fièvre tombe complètement, et le malade commence à manger. Vingt-quatre heures après il est guéri dans la plupart des cas; et il ne lui reste qu’un peu de pâleur, de faiblesse, de sensibilité à la fatigue, qui se dissipent graduellement au bout de quelques jours, en même temps que l’adénopathie cervicale.

Telle est l’évolution de la péri-amygdalite phlegmoneuse d’emblée. Pendant le cours de la maladie, l’inflammation de l’amygdale peut être plus ou moins marquée : elle se maintient, dans certains cas, très modérée, dans d’autres au contraire elle atteint une extrême intensité : non seulement la tonsille est repoussée en dedans, mais elle acquiert elle-même un volume énorme, et l’inflammation de son parenchyme peut aboutir à la formation d’abcès intraamygdaliens. C’est surtout en pareil cas que l’abcès rétro-amygdalien a chance de s’ouvrir à travers la tonsille elle-même, que l’écoulement du pus se fait plus lentement, que l’amélioration n’arrive que progressivement. Les symptômes de l’amygdalite s’ajoutent à ceux de la péri-amygdalite.

Il existe encore une autre variété de péri-amygdalites phlegmoneuses d’emblées que nous devons signaler ici, bien qu’elles aient déjà été étudiées précédemment, avec les maladies générales infectieuses. J’entends parler des collections purulentes qui se développent, parfois silencieusement, et sans se décéler par d’autres symptômes qu’une douleur à la déglutition souvent même modérée, dans le cours ou à la suite de certaines infections générales fébriles spécifiques (rougeole, scarlatine, etc.). Elles peuvent, dans certains cas, s’étendre, fuser dans le tissu cellulaire en produisant des décollements étendus, ou se transformer en angines gangréneuses mortelles. Mais ces accidents graves sont rares chez les adultes, et ne s’observent guère que chez des enfants, lors des épidémies de rougeole et de scarlatine malignes. Dans d’autres conditions, l’abcès s’ouvre seul ou peut être reconnu et ouvert chirurgicalement, et la guérison est rapide. Au cours de la récente épidémie d’infiuenza, j’ai eu l’occasion d’observer, chez des adultes, un certain nombre de ces abcès périamygdaliens à marche subaiguë, qui ont tous guéri sans complications.

Il est fréquent de voir la péri-amygdalite phlegmoneuse se déclarer secondai-

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rement dans le cours d’une amygdalite, catarrhale ou parenchymateuse. L’angine reste tout d’abord localisée à l’amygdale, légère ou intense, et, du quatrième au sixième ou septième jour, les frissons se montrent, la fièvre augmente, les signes et les symptômes du phlegmon péri-amygdalien apparaissent et s’ajoutent à ceux de l’amygdalite antécédente. Alors que dans le cas de périamygdalite phlegmoneuse d’emblée la lésion est et se maintient unilatérale ici au contraire les deux amygdales sont généralement malades quoique inégalement. Le phlegmon qui s’est développé du côté le plus atteint peut même être suivi d’un second phlegmon du côté opposé. On comprend qu’en pareil cas la marche de la maladie soit modifiée et sa durée accrue.

Complications. — Parmi les complications possibles du phlegmon périamygdalien, il faut noter l’œdème sus-glottique, qui peut donner lieu à des accidents dyspnéiques menaçants, et obliger le médecin à recourir à la trachéotomie. Mais c’est là un accident très rare, et il faudrait se garder d’y croire dans les cas, d’ailleurs assez nombreux, où la respiration est gênée par le volume de la tuméfaction pharyngienne. La plupart du temps d’ailleurs, cette gêne n’est pas très marquée, et le malade en souffre surtout à cause de la sensation d’angoisse qu’il éprouve, parce qu’il craint de la voir augmenter. Dès qu’il est rassuré sur l’absence du danger, il accepte assez facilement sa situation (Lasègue).

Dans quelques cas rares, on a vu la maladie se terminer par la mort à la suite d 'hémorrhagie par ulcération de la carotide interne, altérée par le contact du pus (‘j, ou de la maxillaire interne ; ou encore à la suite de la thrombose des veines jugulaires (Didelot, Blachez), mais ce sont là des faits tout à fait exceptionnels. J’en dirai autant des cas de mort rapide survenus la nuit, par suite d 'irruption du pus dans les voies aériennes pendant le sommeil.

Lorsque la maladie se termine par la mort, c’est à la suite des complications infectieuses graves que j’ai déjà signalées en décrivant l’angine catarrhale. Gelles-ci se voient aussi bien dans l’amygdalite suppurée que dans l’amygdalite catarrhale, et ne sont d’ailleurs, ainsi que je l’ai dit déjà, nullement en rapport avec l’intensité plus ou moins grande de l’inflammation gutturale. Il en est de même des accidents de la convalescence, qui peut parfois être longue, se faire péniblement, comme si le malade avait subi une atteinte profonde dont il ne puisse se relever qu’avec beaucoup de soins et de temps.

L’inflammation parenchymateuse de l’amygdale, coïncidant ou non avec la péri-amygdalite, laisse souvent subsister après elle une véritable hyperthrophie tonsillaire. Dans le premier cas, et lorsque le pus s’est fait jour à travers la tonsille, il se forme parfois des trajets fistuleux conduisant à des clapiers où la suppuration se maintient plus ou moins longtemps. L’orifice externe de la fistule, lorsqu’il n’est pas dans une crypte, se recouvre d’une couronne de bourgeons charnus qui prend parfois un aspect polypeux. La guérison peut se faire seule au bout d’un temps variable ; mais il peut arriver qu’elle ne se produise pas spontanément. Le pus s’accumule dans la cavité accidentelle et l’amygdale s’enflamme plus ou moins jusqu’à ce que la cavité se vide partiellement. Ces accidents se renouvellent ainsi, périodiquement et indéfiniment avec une acuité

(*) Voyez Grisolle; Pathologie interne. — Ch. Monod; Bulletin cle la Soc. de chirurgie, 1883. — Vergely; Journal de méd. de Bordeaux, 1886.

; ANGINES AIGUËS NON SPÉCIFIQUES

variable, jusqu’à ce qu’une intervention chirurgicale (débridement, mise à jour du clapier, cautérisation chimique ou ignée de sa cavité) y vienne mettre fin. On peut aussi voir, après la péri-amygdalite, une fistule borgne s’ouvrir à la partie supérieure du pilier antérieur, et conduire dans un clapier situé dans la loge, en arrière de l’amygdale. L’orifice palatin de la fistule est également entouré d’une saillie bourgeonnante. En pressant l’amygdale de dedans en dehors, on fait sourdre le pus. Cet accident s’observe surtout à la suite d’interventions opératoires insuffisantes, lorsque l’ouverture de l’abcès est faite trop haut et n’est pas assez large, En pareil cas, on ne doit pas compter sur une guérison spontanée, il faut intervenir, ouvrir largement en introduisant la pointe du bistouri dans l’orifice et en sectionnant le pilier antérieur, de haut en bas, sur une longueur de 2 centimètres au moins. On pénètre ainsi dans le clapier, qu’on curette, et dans lequel on fait journellement des applications antiseptiques jusqu’à ce que la guérison soit obtenue. Ces abcès chroniques amygda- Uens(l) ou péri-amygdaliens se voient du reste assez rarement, mais ils sont loin d’être exceptionnels, et j’ai eu plusieurs fois l’occasion d’en observer.

Étiologie et pathogénie. — L’angine phlegmoneuse péritonsillaire ou tonsillaire est une maladie exceptionnelle dans la première enfance, rare dans l’adolescence, et qui s’observe surtout après la puberté. C’est à l’âge de 18 à 20 ans qu’elle est la plus commune, mais elle peut survenir beaucoup, plus tard. Il est rare cependant qu’elle se développe pour la première fois chez un sujet ayant dépassé la quarantaine. Chez certaines personnes, elle ne se montre qu’une seule fois. Chez beaucoup d’autres, la première atteinte est suivie de plusieurs autres, qui surviennent à un intervalle de temps variable, rarement moindre qu’une année. Il y a des gens qui ont ainsi tous les ans, tous les deux ans, une angine phlegmoneuse, pendant une longue période de leur vie, parfois jusqu’à l’âge de quarante-cinq ans et plus. Mais à un moment donné, l’aptitude à contracter la maladie s’éteint ; on ne l’observe plus chez les vieillards.

La plupart des facteurs étiologiques des angines catarrhales sont capables de s’appliquer à l’angine phlegmoneuse ; le refroidissement, entre autres causes, doit compter parmi les plus actives. D’autre part, on n’a jamais signalé, que je sache, d’angines phlegmoneuses consécutives à l’iodisme, ou à une irritation locale par des poussières ou des gaz, capables de déterminer du catarrhe superficiel.

Si l’on tient compte des notions qui ont été exposées, au chapitre précédent, sur la pathogénie générale des angines non spécifiques, on devra croire que l’inflammation parenchymateuse de l’amygdale et du tissu cellulaire voisin doit être plus souvent le résultat d’une infection par des micro-organismes du sang, que par ceux du dehors. Ce mode pathogénique ne semble pas douteux lorsque l’amygdalite parenchymateuse ou la péri-amygdalite phlegmoneuse apparaissent d’emblée. Dans les cas de péri-amygdalite d’emblée, apparaissant alors que l’amygdale elle-enême est à peine un peu plus grosse, un peu plus dure et un peu plus rouge que l’autre, l’idée d’une inflammation parenchymateuse qui tout d’abord est, sinon limitée, du moins prédominante à la région de la glande la plus voisine de sa face adhérente, se présente de

(*) Voyez Noquet, Société française de laryngologie, avril 1888, et Revice mensuelle de laryngologie , juillet 1888; et aussi Garel, Annales des maladies de l'oreille, janvier 1889.

MALADIES DU PHARYNX ET DE SES ANNEXES

suite à l’esprit. Or cette localisation s’explique assez bien si les micro-orga nismes phlogogènes arrivent avec le sang par la face profonde de l’amygdale : dès qu’ils y pénètrent, le tissu propre de la glande est mis en demeure de lutter contre eux, et avec d’autant plus d’énergie en cette région qu’une plus grande partie d’entre eux y est arrêtée à leur arrivée.

Anatomie pathologique et bactériologie. — L’amygdalite parenchymateuse aiguë donne lieu à une augmentation de volume de tout l’organe. Tout le tissu réticulé et folliculaire de l’amygdale est enflammé en même temps que la muqueuse. Sur les coupes, on constate que le tissu conjonctif du chorion de la muqueuse superficielle et de celle qui tapisse les cryptes est bourré de cellules lymphatiques, ainsi que le tissu réticulé de toute la glande. Les follicules sont augmentés de volume par suite d'une accumulation de cellules lymphatiques. La même infiltration existe dans la capsule externe (Cornil et Ranvier). Lorsque l’inflammation aboutit à un abcès, soit intraamygdalien, soit rétro -tonsillaire, on trouve les lésions ordinaires des collections purulentes. Le pus renferme un nombre considérable de micro-orga nismes : streptocoques et staphylocoques associés ou isolés (Cornil et Babès, Frankel, Fürbringer, Hanot, etc.), pneumocoques (Cornil, etc.), bactéries mobiles saprogènes, etc.

Diagnostic. — Lorsque le médecin n’est pas appelé au début, il doit se rappeler qu’il existe une forme d ’adéno-phlegmon latéro-pharyngien, consécutive à l'inflammation de l’amygdale, ou à des lésions dentaires (carie des molaires inférieures avec périodontite), qui n’est pas plus rare chez les adultes que chez les sujets plus jeunes, et qu’il faut se garder de confondre avec une amygdalite phlegmoneuse. L’examen du pharynx montre en effet une tuméfaction unilatérale, de la rougeur, l’amygdale grosse et rouge refoulée vers la ligne médiane. Mais le gonflement de la partie supéro-latérale du cou est particulièrement marqué; et, par le toucher pharyngien associé à la palpation du cou au niveau de l’angle de la mâchoire, on constate que le phlegmon siège en dehors et en arrière de l’amygdale, on peut apprécier nettement son siège, ses dimensions, et sentir la fluctuation si elle existe.

Dès le début, le diagnostic de la péri-amygdalite phlegmoneuse d’emblée ne présente pas de difficultés ; mais il est le plus souvent impossible de prévoir, pendant les jours qui suivent, si l’inflammation se terminera par résolution ou par suppuration.

Quant à l’amygdalite parenchymateuse ou phlegmoneuse, sans péri-amygdalite concomitante, il n’est généralement pas possible de la différencier sûrement, pendant la première partie de son évolution, d’une amygdalite cryptique intense, ainsi que je l’ai dit déjà. Plus tard, on reconnaîtra qu’il existe un abcès amygdalien à la persistance (au même degré) du volume de l’organe et de la douleur à la déglutition coïncidant avec un meilleur aspect des parties voisines, et une légère amélioration de l’état général, du 6e au 7e jour (Lasègue). De même, lorsque la péri-amygdalite se développe dans le cours d’une amygdalite catarrhale ou parenchymateuse, on la reconnaît aux modifications des symptômes et de l’aspect de la gorge.

Certains abcès intra-amygdaliens à marche subaiguë, et à ouverture spontanée tardive, peuvent, surtout lorsqu’on les observe à une période avancée

ANGINES AIGUËS NON SPÉCIFIQUES

de leur évolution, donner lieu à des erreurs sur la nature de la lésion. C’est particulièrement avec les gommes syphilitiques de l'amygdale qu’on peut les confondre. Lorsque l’évacuation du pus est suivie de celle d’une portion du tissu amygdalien sphacélé, la cavité cratériforme tapissée d’un magma jaune verdâtre, à bords souvent assez réguliers, et entourés d’une zone rouge, éveille tout d’abord, chez un observateur non prévenu, l’idée d’une lésion syphilitique. Cette erreur est d’autant plus excusable que la lésion, en l’absence de traitement local approprié, peut rester stationnaire pendant plusieurs jours, parfois même plus d’une semaine, avant d’évoluer vers la guérison. On pourrait dès lors attribuer celle-ci à l’iodure de potassium inutilement prescrit, alors qu’elle a été spontanée, ou activée par les simples gargarismes antiseptiques ou les applications topiques employées concurremment avec le traitement spécifique. J’ai eu l’occasion, surtout vers la fin de la récente épidémie de grippe, et deux fois encore depuis lors, de voir un certain nombre de ces malades, dont plusieurs m’avaient été adressés avec le diagnostic de gomme amygdalienne. Les guérisons rapides que j’ai obtenues avec de simples gargarismes à l’eau phéniquée à 1 pour 100, sans aucun traitement antisyphilitique, m’ont prouvé que j’avais eu raison de ne pas adopter ce diagnostic. Les éléments d’appréciation que possède en pareil cas le médecin pour s’éclairer sur la vraie nature de la lésion sont de divers ordres : tout d’abord, l’extrême rareté de la gomme circonscrite à cette région; où l’on ne voit guère d’ulcérations gommeuses sans que celles-ci s’étendent aux parties voisines et particulièrement au pilier postérieur; ensuite l’absence de manifestations ganglionnaires, qui est la règle dans la syphilis gutturale tertiaire, alors que, dans les cas qui nous occupent, le ganglion sous-maxillaire dit « ganglion amygdalien de Chassaignac » est presque constamment un peu tuméfié et douloureux à la pression; enfin l’anamnèse, la marche de la maladie, l’atténuation de la douleur à la déglutition survenue brusquement quelques jours auparavant, contribueront aussi à faciliter le diagnostic.

Pronostic. — A part les réserves qu’impose l’éventualité des complications qui ont été exposées précédemment, le pronostic des amygdalites phlegmoneuses est généralement sans gravité.

Traitement. — Le traitement de l’angine phlegmoneuse est le même que celui de l’amygdalite catarrhale, et les seules indications spéciales résultent de l’intensité de l’adénite concomitante et de la formation possible d’un abcès.

La tuméfaction inflammatoire de la région angulo-maxillaire est un foyer de douleurs vives, et c’est surtout à lui que doit être attribuée la constriction, parfois si marquée, de la mâchoire; il importe donc de s’en préoccuper en même temps que de l’angine proprement dite. Je ne connais rien qui soulage autant les malades des symptômes relevant de ce chef, que l’application continue, sur la région latérale du cou, de cataplasmes de farine de graines de lin, larges, épais, et aussi chauds que le patient peut les supporter. Ces cataplasmes doivent être renouvelés très fréquemment, toutes les demi-heures par exemple, dès que le malade les sent se refroidir. Leur action est en somme celle d’un bain continu très chaud, et l’on sait combien la balnéation locale très chaude est utile aux chirurgiens dans le traitement des inflammations des membres supérieurs, où elle est facilement applicable. La nuit on remplacera les cata-

plasraes par une onction avec l’onguent mercuriel belladonné sur la région angulo-maxillaire, qu’on recouvrira ensuite d’une couche de ouate à pansement (non hydrophyle). Lorsqu’il y a de la céphalalgie, pendant les premiers jours, on peut l’atténuer souvent et parfois la faire disparaître avec un vomitif. Lasègue aimait à appeler l’attention de ses élèves sur ce fait. Il s’élevait au contraire contre la pratique qui consiste à donner des vomitifs une fois que l’abcès est réalisé, dans le but de faciliter son ouverture spontanée.

Dès que le pus est collecté et qu'on peut apprécier la fluctuation, il faut ouvrir largement, et continuer ensuite les irrigations antiseptiques de la gorge jusqu’à la guérison complète, qui d’ailleurs arrive rapidement.

Je laisse de côté le traitement des complications possibles, chacune d’elles entraînant des indications spéciales.

§ 2. — PÉRI-AMYGD ALITE LINGUALE PIILEGMONEUSE (ABCÈS SOUS-MUQUEUX SUPERFICIEL DE LA BASE DE I,A LANGUE).

L’inflammation aiguë de l’amygdale linguale peut donner lieu à un abcès sous-muqueux de la base de la langue. Cet abcès, de petit volume, siège d’ordinaire au-dessous d’une des moitiés latérales de l’amygdale linguale. J’en ai observé jusqu’ici trois cas; et, dans trois autres, j’ai vu l’inflammation plilegmoneuse se terminer par résolution (*). M. Cartaz et M. Luc ont observé chacun un cas de la même affection terminés tous deux par suppuration.

Symptômes. Le début de la maladie, qui succède le plus ordinairement à un coup de froid, est généralement brusque. Le malade se sent pris tout à coup de malaise, de courbature, de céphalalgie et parfois de nausées; puis de frissonnements, auxquels succède une fièvre vive qui peut durer de quatre à sept jours. Il existe de l’anorexie, de la soif, de la constipation. Dès le début le malade ressent une douleur à la gorge, le plus souvent d’un seul côté. La déglutition devient extrêmement douloureuse, et donne lieu à une douleur lancinante de l’oreille. Lorsque la douleur gutturale est bilatérale, l’otalgie l’est aussi, mais elle est moins intense. La voix reste bonne, et la dyspnée, qui manque le plus souvent, n’a paru que deux fois, est restée modérée et a disparu en peu de temps, sur cinq cas terminés par suppuration. Il n’y a pas de tuméfaction du cou, l’adénopathie angulo-maxillaire est nulle ou à peine appréciable. La palpation du plancher de la bouche, à sa partie postérieure, fait parfois reconnaître un peu de rénitence des parties profondes, mais celle-ci peut manquer, et dans tous les cas, les parties molles sont mobiles ét souples au-dessous. Les malades peuvent facilement ouvrir la bouche; la pression de l’abaisse-langue, appliqué à la manière ordinaire, n’est pas douloureuse. La partie libre de la langue est souple; elle n’est ni tuméfiée, ni œdémateuse, ni en aucune façon douloureuse à la palpation. Le malade sort aisément la langue de la bouche, et on peut exercer une légère traction sur elle, pour faciliter l’examen laryngoscopique, sans que le malade s’en plaigne.

A l’examen, le pharynx est parfois le siège d’une rougeur diffuse, souvent plus marquée au niveau de la partie inférieure des piliers antérieurs. Ou bien

(*) Sur une variété d’angine phlegmoneuse; Société de laryngologie de Paris, décembre 1891, et Archives de laryngologie, janvier et mars 1892.

ANGINES AIGUËS NON SPÉCIFIQUES, cette rougeur est peu marquée ou à peu près nulle, sauf à la région inférieure d’un seul des piliers antérieurs, lorsque l’affection est unilatérale. Dans le premier cas, à l’aide du miroir laryngoscopique, on voit que l’amygdale linguale est très rouge, tuméfiée, comme soulevée, de façon à former une tumeur atteignant, avec sa base, le volume d’une demi-noix et plus, refoulant en arrière l’épiglotte rouge et peu ou pas œdématiée. Dans le second cas, le plus fréquemment observé, l’amygdale linguale enflammée est soulevée seulement dans une de ses moitiés latérales par une tuméfaction un peu plus diffuse, qui fait disparaître le relief des replis pharyngo-épiglottique et glossoépiglottique latéral.

Lorsque l’affection évolue vers la suppuration, la face antérieure libre de l’épiglotte devient œdémateuse. Mais j’ai vu deux fois cet œdème prendre un volume très marqué, sans se propager au repli ary-épiglottique. Un seul de ces malades avait de la dyspnée ; celle-ci, dans ce cas et dans celui observé par M. Cartaz (où d’aillëurs l’œdème épiglottique faisait presque défaut), était évidemment due au refoulement de l’épiglotte en arrière et en bas ; et elle était assez légère. L’abcès s’ouvre spontanément, du 8e au 14e jour de la maladie, 2 à 5 jours après sa formation. La quantité de pus, évacuée le plus souvent à plusieurs reprises dans l’espace de quelques heures, paraît être peu abondante. La fièvre diminue dès que l’abcès est collecté ; elle cesse après son évacuation qui fait aussi disparaître l’otalgie réflexe, et la guérison s’achève alors en 2 ou 5 jours.

Lorsque l’affection se termine par résolution, l’amélioration se produit du 4e au 5e jour, et du 7e au 9e elle aboutit à la guérison.

Anatomie pathologique et étiologie. — En prenant en considération les symptômes locaux observés, et l’anatomie de la région, on se rend assez exactement compte du siège de l’abcès. On sait que la couche de follicules lymphatiques de la base de la langue est inséparable de la couche sous-jacente, constituée par un amas de glandes dont la majeure partie reposent sur le muscle lingual supérieur, tandis que les autres, plus profondes, s’engagent en partie dans l’épaisseur même de ce muscle. Leurs orifices s’ouvrent, soit dans les intervalles des follicules lymphatiques, soit dans la cavité centrale des follicules. C’est donc surtout par l’intermédiaire des conduits excréteurs de ces glandes que la muqueuse adhère à la couche musculaire sous-jacente, dans les régions voisines du raphé constitué par le ligament glosso-épiglottique médian. Au contraire, un peu plus en dehors, ainsi qu’antérieurement, ces glandes profondes deviennent de moins en moins abondantes, et le muscle lingual supérieur vient adhérer à la muqueuse plus mince et à trame conjonctive plus serrée, à la manière d’un muscle peaucier. Si donc l’inflammation interstitielle profonde de la couche muqueuse dont la portion superficielle constitue l’amygdale linguale aboutit à la suppuration, le pus ne pourra se collecter qu’avec peine, et sur une largeur d’un centimètre et demi au plus, étroitement limitée à la partie médiane par le ligament glosso-épiglottique médian ; ne s’étendant guère, latéralement, qu’au niveau du repli glosso-épiglottique latéral, et n’atteignant pas, en avant, le niveau des papilles caliciformes. En arrière, la collection purulente pourra s’étendre vers la fossette glosso-épiglottique ; mais, en bas, elle sera arrêtée par la membrane hyo-épiglottique, assez épaisse et résistante,

MALADIES DU PHARYNX ET DE SES ANNEXES

qui l’empêchera de fuser le long- de la face antérieure de l’épiglotte dans l’interstice thyro-hyo-épiglottique, au-devant de la partie supérieure du larynx. L’abcès sera donc latéral, s’il n’est pas double ou ne s’étend pas d’un côté à l’autre du ligament glosso-épiglottique médian par l’intermédiaire d’une déhiscence des fibres de ce raphé dont la structure peut varier suivant les sujets. Quant à l’œdème de voisinage, il sera surtout apparent au niveau de la face antérieure de l’épiglotte dont la muqueuse mince deviendra transparente, tandis que latéralement, la muqueuse plus épaisse apparaîtra seulement tuméfiée sans prendre le même aspect qu’à l’opercule. Cette situation de l’abcès explique que la partie antérieure de la langue soit indemne, et que celle-ci puisse être tirée aisément hors de la bouche.

L’étiologie de cette affection se confond avec celle de l’amygdalite phlegmoneuse vulgaire. Les malades observés (1 femme et 7 hommes) avaient de 29 à 46 ans. Le plus souvent la maladie s’est développée après un coup de froid. Une fois (cas de Cartaz) elle a suivi une cautérisation de l’amygdale linguale hypertrophiée, le malade ayant négligé les soins consécutifs et passé dans un bal public, où il s’était grisé, la nuit faisant suite à la cautérisation. En même temps qu’un de mes malades, une femme, habitant la même maison, a été atteinte à quelques heures d’intervalle d’une affection ayant présenté, au dire du premier, les mêmes symptômes; et il est à remarquer que, peu de jours auparavant, ils avaient tous deux mangé du gibier très faisandé. Cette angine évolue à la façon d’une maladie infectieuse, et il semble que dès le début elle prenne la forme phlegmoneuse d’emblée. L’examen bactériologique du pus n’a pu encore être pratiqué.

Pronostic. — Le pronostic paraît être assez bénin ; l’abcès s’ouvre spontanément et n’a pas donné lieu jusqu’ici à de l’œdème de la glotte. Cependant cette complication surviendrait probablement si la collection purulente, à cause d’une conformation anatomique anormale de la membrane hyo-épiglottique du sujet, fusait le long de l’épiglotte et devenait prélaryngienne. Il y a donc lieu de faire des réserves. D’ailleurs, les complications infectieuses pourraient vraisemblablement s’observer dans le cas d’une angine de ce genre aussi bien que dans les amygdalites vulgaires.

Diagnostic. — Le diagnostic ne peut être porté avec certitude sans l’aide du miroir laryngoscopique. Avec celui-ci, on reconnaîtra les signes que j’ai exposés plus haut. L’absence de tuméfaction et d’œdème lingual, de douleur à la palpation ou à la pression, permettra d’éliminer l’hypothèse d’une glossite basique intra-musculaire ; et l’existence de la fluctuation superficielle rendra compte du siège de l’abcès lorsque celui-ci sera formé. La possibilité de tirer la langue hors de la bouche sans douleur fera reconnaître que l’abcès n’est pas situé plus bas, dans l’espace hyo-thyro-épiglottique, et permettra d’éliminer l’hypothèse d’un phlegmon prélaryngien ou d’une angine de Ludwig au début. En pareil cas d’ailleurs, la tuméfaction, la dureté, l’empâtement du plancher buccal seraient très marqués, et le malade aurait beaucoup de peine à ouvrir la bouche. L’absence d’adénopathie permet d’éliminer la possibilité d’un adénophlegmon. Comme la fluctuation n’est pas toujours facile à sentir, on se basera surtout sur la détente de l’état général coïncidant avec l’état stationnaire des symptômes locaux pour conclure à la formation de l’abcès.

ANGINES AIGUËS NON SPÉCIFIQUES

Traitement. — J ai appliqué aux malades que j’ai observés le traitement de l’amygdalite phlegmoneuse vulgaire. Dans les trois cas où il y a eu abcès, celui-ci s’est ouvert seul. Mais j’ai eu, dans un de ceux-ci, une récidive quinze jours après la guérison : le malade a ressenti de nouveau de la fièvre, de la douleur à la gorge et à l’oreille, et à l’examen j’ai retrouvé le même aspect que la première fois. La fièvre est tombée dès le troisième jour, et l’abcès s’est ouvert le cinquième. Pour éviter le retour des accidents, j’ai dû débrider la région, où avait persisté une fistule dont l’orifice siégeait à la limite latérale de l’amygdale linguale et dont le trajet s’étendait en dedans au-dessous de la muqueuse en partie décollée. Je pense donc qu’il sera toujours prudent d’examiner la région avec soin après la guérison, et de rechercher s’il n’y existe pas de trajet fistuleux.