ANGINES PSEUDO-MEMBRANEUSES

Les angines pseudo-membraneuses sont caractérisées par la présence sur la muqueuse des amygdales, du voile palatin et du pharynx, d’exsudats élastiques et résistants, d’adhérence variable mais toujours notable, de couleur variant du blanc au gris et au jaune verdâtre presque noirâtre, formés par des couches de filaments de fibrine englobant des éléments cellulaires plus ou moins dégénérés.

Jusqu’à ces derniers temps, on n’appliquait cette dénomination qu’à deux espèces d’inflammations gutturales : la diphthérie et l’herpès ; et on se bornait à faire remarquer qu’en dehors d’elles, on pouvait encore, ainsi que Bretonneau l’avait montré, provoquer l’apparition de fausses membranes dans la gorge en irritant la muqueuse de celle-ci avec certains agents chimiques, tels que la cantharide, le tartre stibié, etc. Aujourd’hui, on sait qu’indépendamment de l’angine diphthérique et de l’angine herpétique, il existe d’autres angines pseudo-membraneuses, simulant la diphthérie et impossibles à distinguer de celle-ci par l’examen objectif des parties malades; parfois graves, plus souvent assez bénignes. Elles sont dues au streptocoque, seul ou associé au staphylo-

(*) Sauvineau, Soc. anal, de Paris, 1801.

ANGINES AIGUËS NON SPÉCIFIQUES, coque, au pneumocoque, à certains coccus encore mal déterminés, mais le bacille diphthérique n’intervient pas dans leur genèse. C’est ainsi que MM. Wurtz et Bourges ont établi que l’angine pseudo-membraneuse précoce de la scarlatine n’était point de nature diphthérique. MM. Roux et Yersin, Moi’ël, et beaucoup d’autres auteurs, ont observé des angines cocciques; le professeur Jaccoud, M. Ménétrier, M Netter, ont vu des angines pneumococciques ; que seul l’examen bactériologique a permis de détacher de la diphthérie et de rattacher à leur véritable cause.

A part l’angine scarlatineuse qui a été étudiée dans le tome deuxième de cet ouvrage, les pseudo-diphthéries sont encore très peu connues : leur existence est établie, mais leur histoire n’est pas faite. Dans un traité didactique, on doit les signaler, mais on ne saurait encore les décrire. L’étude des angines pseudomembraneuses non spécifiques sera donc réduite à celle de l’angine herpétique. La diphthérie, maladie spécifique, sera décrite dans le chapitre suivant.

Angine herpétique.

Synonymie: Angine couenneuse commune (Bretonneau, Trousseau). — Angine vésiculeuse. — Herpès du pharynx (Gubler)(*).

Définition. — L’angine herpétique est caractérisée par la formation, au niveau des amygdales et des parties voisines, de vésicules d’une durée très courte, le plus souvent réunies en groupes, auxquels succèdent des fausses membranes ordinairement de dimensions médiocres ou petites, et qui ne s’étendent pas notablement aux parties voisines, si celles-ci ne sont pas le siège de nouvelles poussées vésiculeuses.

Symptomatologie. — Lasègue décrivait une forme aiguë ou suraiguë, et une forme subaiguë de l’angine herpétique; tout en faisant remarquer que ces formes ne différaient entre elles ni par la durée, ni même par l’abondance de l’éruption, mais seulement par l’intensité des phénomènes fébriles et des symptômes généraux du début. En réalité, cette distinction est inutile; elle ne saurait répondre à des types distincts, car on peut observer tous les degrés entre le début brusque et solennel dont la description a été donnée par Lasègue, jusqu’à l’absence presque complète de réaction générale. On peut donc faire rentrer toutes ces variétés dans la forme aiguë , normale, exagérée ou atténuée. Mais l’herpès guttural peut, en dehors de la forme vulgaire, se présenter sous deux autres aspects très différents; il peut prendre une forme prolongée, rare; et une formerécidivante , plus commune, qui méritent d’être signalées séparément.

Je décrirai successivement ces trois formes cliniques de l’angine herpétique; mais comme les deux dernières ne diffèrent de l’autre que par leur marche, je n’aurai que peu de choses à en dire après avoir étudié la première.

1° Forme aiguë. — Prodromes et début. — Dans certains cas et chez certains sujets, « la maladie débute par un appareil fébrile considérable, et

(*) Consultez: Trousseau, Clinique médicale. — Gubler, Soc. méd. des hôpitaux, 1857, p. 86. — Peter, Dictionnaire encyclopédique, article Angines. — Lasègue, Traité des angines, p. 53 et suivantes. — Legroux, Cours de pathologie interne de la Faculté, 1881-1882; p. 37.

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tout à fait disproportionné avec la lésion à laquelle il doit aboutir. Le malade est saisi presque subitement d’un malaise énorme. Le frisson initial, pour n’avoir pas la solennité de celui de la pneumonie, n’en est pas moins inquiétant. La sensation de courbature est extrême, la langue se salit vite, la bouche se sèche, le pouls est plein, fréquent, résistant, la face est ardente, les yeux sont injectés. Ces premiers phénomènes se produisent dans un court espace de temps, quelques heures, une demi-journée, une nuit.

« Dès le lendemain l’état fébrile, persistant sans amélioration, a pris quelques caractères particuliers.... La céphalalgie est, de tous les symptômes, le plus incommode, et je ne sache, y compris la méningite aiguë, aucune autre maladie où le mal de tête prenne une égale intensité. Les douleurs sont gravatives; elles occupent de préférence la région frontale, mais s’étendent à tout le crâne. D'autres fois elles sont occipitales et d’une intolérable violence. La tête est pesante, difficile à mouvoir. Il existe des signes non seulement de souffrance, mais de congestion encéphalique. La lumière est mal supportée, le bruit redouble la douleur, le mouvement la réveille. Le malade est somnolent, absorbé, mais moins passif qu’il ne semble. Il rêve : ses idées se succèdent, involontaires, tumultueuses, confuses, avec un demi-délire qui lui laisse assez d’empire sur lui-même pour qu’il n’accepte comme réelles ni n’exprime les conceptions maladives qui l'obsèdent.... Dans la multiplicité des malaises qu’il éprouve, fatigué, alourdi, le malade classe les accidents qu’il accuse d’après le plus ou moins d’incommodité qu’ils lui causent. Il se plaint de la fatigue, de la soif, de la somnolence ou de l’insomnie, du dégoût, des nausées, de l’état pâteux de la bouche, de la chaleur de la peau ; mais il ne songe pas, à moins qu’on ne l’interroge, à mentionner la gêne insignifiante qu’il peut ressentir à la gorge. Questionné sur ce point, il se tâte, s’étudie, et répond qu’en effet la déglutition lui est quelque peu douloureuse.... » (Lasègue). C’est là le début de la forme suraiguë de Lasègue; il peut s’accompagner de troubles digestifs marqués : nausées, vomituritions, et même vomissements, surtout chez les enfants.

On l’observe assez souvent ; mais, dans un grand nombre de cas, l’angine herpétique, bien que franchement aiguë, ne commence pas aussi tumultueusement. Au lieu de monter à 40 ou 41 degrés, la fièvre ne dépasse guère 39°, 5 ; elle se montre après un jour de fatigue, de courbature, de malaise général, pendant lequel la céphalée a été graduellement croissante, et quelques frissonnements annoncent son apparition. Enfin le malaise peut être médiocre, les troubles gastriques peu accusés, et l’état fébrile léger. Dans tous les cas, les lésions de la gorge sont trèê précoces ; elles se montrent quelques heures, un jour, un jour et demi, deux jours au plus après le début ; rarement plus de deux ou trois heures après l’apparition de la fièvre. D’abord insignifiante, la douleur pharyngée augmente assez rapidement, en même temps que les lésions gutturales se développent. A l’exemple de Lasègue, nous étudierons d’abord l’évolution de celles-ci, et nous reviendrons ensuite sur la marche de la maladie.

Signes physiques et caractères objectifs de l’herpès guttural. — Au début, la gorge n’est que rouge, mais cette rougeur est surtout marquée sur les amygdales et les piliers, et souvent elle est plus vive en certains points qu’à côté. Sur les piliers et la partie voisine des bords libres du voile, on peut voir quel-

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quefois de véritables taches rouges, très foncées. Les amygdales sont augmentées de volume, parfois inégalement. Elles sont rouges et bosselées, et leur tuméfaction s’étend quelquefois aux piliers.

Au bout de quelques heures, rarement plus, l’éruption vésiculeuse apparaît. Elle se fait en masse ou progressivement, et elle peut être discrète ou confluente. Généralement moins abondante et plus lente à se développer dans les formes adoucies, elle peut cependant être très réduite dans les formes franchement aiguës. Parfois, après une poussée de quelques vésicules discrètes, il peut se produire, le lendemain ou même le surlendemain, un seconde poussée qui rende l’éruption confluente. L’éruption peut n’exister que d’un seul côté, ou achever presque tout son développement d’un côté avant d’apparaître sur l’autre, ou apparaître en même temps des deux côtés. Elle est alors, assez souvent, plus marquée d’un côté que de l’autre. Généralement, l’éruption se disperse peu, et ne s’éloigne pas notablement des limites du triangle formé par les piliers de chaque côté. Le foyer principal est presque toujours tonsillaire, et les vésicules qui occupent les piliers et la partie voisine du voile sont moins nombreuses et isolées. L’aspect et dans une certaine mesure l’évolution même des vésicules varient suivant qu’elles occupent les amygdales, ou bien le voile ou le pharynx.

Aux amygdales, elles peuvent se présenter sous deux aspects très différents. La première variété, qui est la plus rare, a été signalée par Lasègue, et elle est bien souvent méconnue. La rougeur et la tuméfaction tonsillaires font croire, en effet, à un catarrhe simple, si l’on n’examine point la région avec un éclairage et un soin suffisants. Cependant l’aspect général de l’amygdale malade suffit déjà à éveiller l’attention, car la surface de la glande offre un aspect bosselé, irrégulièrement mûriforme qu’on ne retrouve pas dans l’amygdalite aiguë au début. En regardant bien la surface de la glande, un peu obliquement, on reconnaît qu’elle est le siège de petites élevures transparentes, nombreuses, parfois discrètes et entourées pour la plupart d’un liséré légèrement opalin, parfois confluentes, et donnant à la surface tonsillaire le même aspect (à la coloration près) que donnent à la peau les sudamina. Après avoir conservé pendant un ou deux jours, rarement trois, la même apparence limpide, elles se rompent presque simultanément, et laissent à leur place des érosions peu distinctes, qui ne se recouvrent généralement pas de membranes et disparaissent rapidement, en 24 ou 48 heures.

La seconde variété, de beaucoup la plus commune, est caractérisée par l’apparition de vésicules qui ne méritent pas ce nom à proprement parler, car il est impossible, dans la très grande majorité des cas, au moins, de les voir avant qu’elles soient réduites à une petite plaque blanche sans saillie appréciable, à bords irréguliers. Elles ne revêtent la forme d’élevures transparentes que pendant un temps extrêmement court, après lequel elles s’affaissent sans paraître se rompre. Au bout de 24 ou 36 heures, on peut voir quelques-unes d’entre elles entourées d’un fin liséré rouge ; et, du deuxième au troisième jour, ou quelquefois plus tôt, l’évolution de l’éruption devient variable suivant les cas.

Tantôt, les vésicules deviennent de moins en moins apparentes, et, du troisième au cinquième jour, elles disparaissent sans laisser de traces. Tantôt les

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intervalles des vésicules se recouvrent aussi d’un exsudât blanchâtre, et chaque groupe de vésicules se transforme en une plaque blanche, opaque, à contour microcyclique d’abord, mais plus souvent irrégulièrement étalée. Lorsque les vésicules forment plusieurs groupes, chacun d’eux devient une tache analogue, et leur confluence donne à l’exsudât la forme d’une plaque festonnée, dont l’aspect policylique est parfois difficile à constater avec netteté, sur les limites de laquelle on peut voir souvent de petites taches isolées de forme analogue, produites par la confluence de très petits amas de vésicules. Ces fausses membranes sont notablement adhérentes, et pour les détacher avec un tampon de ouate ou de molleton, il faut souvent s’y reprendre à plusieurs reprises. La muqueuse sous-jacente peut alors laisser suinter un peu de sang. Dans ce cas, elles se reproduisent parfois après leur ablation. Mais si l’on n’y touche plus, du 4e au 5e jour environ après le début de l’angine, elles se craquèlent, deviennent friables, et se détachent sans laisser de traces.

Sur les piliers, le voile du palais, la face postérieure du pharynx, les lésions ont un aspect bien plus nettement vésiculeux qu’aux amygdales. Elles apparaissent au niveau des petites macules rouges dont il a été parlé plus haut, sous forme de petites vésicules assez irrégulièrement arrondies, hémisphériques ou plus rarement légèrement agminées, d’abord opalines et bientôt blanchâtres, réunies le plus souvent en groupes distincts formés d’un petit nombre d’éléments. Ces vésicules sont de dimensions inégales et variables, les unes ne dépassent pas le volume d’un grain de mil, les autres atteignent ou dépassent celles d’un grain de chènevis. Au bout d’une journée, l’aréole inflammatoire qui entoure chacune d’elles est devenue d’un rouge vif; et 12 ou 24 heures après, rarement davantage, la vésicule se rompt en laissant à sa place une exulcération dont le fond se recouvre bientôt d’une mince couche opaque blanc jaunâtre, qui peut, au bout d’un ou deux jours, disparaître avec son liséré sans laisser de traces; ou survivre à ce dernier; ou, si les éléments de chaque groupe sont nombreux et rapprochés, contribuer à la formation d’une pseudomembrane affectant les mêmes caractères et la même évolution que sur les amygdales.

Assez fréquemment, une poussée d’herpès labial accompagne l’herpès guttural. Dans certains cas alors, des vésicules d’herpès se voient sur la face interne des joues.

L’engorgement ganglionnaire sous-angulo-maxillaire est presque toujours nul ou extrêmement faible.

Marche , durée, terminaison. — L’apparition de l’éruption gutturale ne fait qu’accroître la douleur de la gorge sans modifier aucun des symptômes généraux; et l’évolution des lésions ne semble avoir non plus aucune influence sur eux. La langue reste très saburrale, l’anorexie très marquée, la céphalalgie toujours pénible, et la fièvre se maintient aussi élevée qu’au début, pendant trois, quatre ou même cinq jours. Puis la défervescence se fait tout à coup, brusquement. Elle est plus rapide lorsque les lésions ont elles-mêmes évolué rapidement ; mais souvent elle se produit, et la douleur de gorge cesse avec elle, sans que l’éruption gutturale ait achevé son évolution. La durée totale de la maladie a été de trois à cinq jours, six jours au plus.

On voit quelquefois la défervescence arriver du 5e au 4e jour, et le 5e ou le 6e

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la fièvre reparaître avec une seconde éruption gutturale. La maladie peut atteindre alors une durée de 6 à 8 jours, mais il est de règle que la deuxième atteinte fébrile soit plus légère et l’éruption qui la suit moins marquée. La défervescence une fois faite, le malade est à peu près guéri.

Parfois, pendant quelques jours encore, les fonctions digestives restent un peu languissantes, mais la guérison ne tarde pas à s’affirmer.

Complications. — Il est douteux que l’angine herpétique puisse être suivie d’anémie marquée et d’affaiblissement de longue durée. Les troubles paralytiques (paralysie du voile du palais, paralysie généralisée), comme les convalescences longues et pénibles sans accidents particuliers, ne sont très vraisemblablement que la conséquence de diphthéries méconnues. Peut-être les adénites persistantes, même chez les strumeux, doivent-elles être rapportées à la même cause ; ou encore à des amygdalites cryptiques avec exsudats pultacés qu’on a confondus avec de l’herpès guttural. Les phlegmons péri-amygdaliens qu’on observerait comme complications de l’angine herpétique paraissent relever aussi, de cette dernière erreur de diagnostic.

En réalité, les seules complications de l’angine herpétique méritant d’être signalées, sont la pneumonie consécutive, plus fréquente encore peut-être après l’herpès tonsillaire qu’à la suite de l’amygdalite vulgaire ; et la cliphthérie qui peut se greffer sur une angine herpétique à un moment quelconque de son évolution. La première a été déjà signalée à l’occasion de l’angine catarrhale ; quant à la seconde, nous aurons occasion d’en reparler à l’occasion de la diphthérie.

2° Forme prolongée. — L’herpès guttural, dans d’autres cas, peut prendre une forme prolongée , et sur laquelle, à ma connaissance, les auteurs n’ont pas jusqu’ici appelé l’attention qu’elle mérite. En pareil cas, quel qu’ait été le début de la maladie, la défervescence laisse, contrairement à ce qui arrive d’ordinaire, subsister de la douleur locale ; la gorge reste rouge, le malaise général ne disparaît pas complètement. Une seconde atteinte fébrile, aussitôt suivie d’une éruption gutturale, apparaît au bout de quelques jours ; et se termine comme la première. Quatre ou cinq éruptions successives, de moins en moins abondantes, ordinairement discrètes et disséminées, se succèdent ainsi, avec une réaction fébrile de plus en plus faible, et donnent à l’angine une durée pouvant atteindre de vingt à vingt-cinq jours. Cette forme est certainement rare ; cependant, au printemps de l’année 1891, j’ai eu l’occasion d’observer, chez des jeunes gens et des adultes des deux sexes, toute une série de cas de ce genre.

5° Forme récidivante. — La forme récidivante, périodique, de l’herpès guttural, est le privilège de la femme. Certaines personnes, dès qu’elles sont réglées, ou plus tard, à la suite de troubles menstruels quelconques, ont de légères poussées d’angine herpétique presque à chaque période cataméniale (Bertholle) (4). Le plus souvent, le mouvement fébrile est nul, ou à peine marqué et de très courte durée ; après une nuit, ou une journée, pendant le cours de laquelle s’est produite l’éruption vésiculeuse de la gorge, la céphalalgie et la légère chaleur de la peau disparaissent, mais la douleur à la déglutition persiste deux ou trois jours. Ces formes récidivantes cataméniales peuvent durer des années, et (*)

(*) Bertholle, De l’herpès guttural, etc.; Union médicale, 186G.

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disparaître pour un temps, ou pour toujours, soit spontanément, soit à l’occasion d’une grossesse, soit en même temps que se régularise la fonction menstruelle. Elles ne survivent pas à la ménopause.

Étiologie et anatomie pathologique. — L’angine herpétique s’observe à partir de l’âge de 4 ou 5 ans, et jusqu’à l’âge mûr. Mais dans la vieillesse elle est très rare : Lasègue en a vu un seul cas, chez un vieillard de 70 ans. Le même auteur ne l’a jamais rencontrée au-dessous de l’âge de 2 ans. Elle est plus fréquente au printemps qu’aux autres époques de l’année ; plus commune dans les climats rigoureux que dans les régions méridionales de l’Europe. Sa fréquence varie suivant les années. On l’observe parfois épidémiquement, soit qu’il s’agisse de petites épidémies de famille ou d’hôpital, soit de véritables épidémies comme l’a rapporté Trousseau. Il est vraisemblable qu’elle est contagieuse, au moins dans une certaine mesure. Elle a toutes les allures d’une maladie infectieuse, et il est vraisemblable que sa pathogénie ne diffère pas de celle des autres angines aiguës non spécifiques. La marche clinique de sa forme aiguë vulgaire se rapproche beaucoup de celle de la pneumonie franche ; et M. Ch. Fernet a depuis longtemps appelé l’attention sûr ce point, ainsi que sur la fréquence égale de l’herpès labial dans la pneumonie et l’angine herpétique. Il semble bien probable, en effet, que les recherches bactériologiques démontreront que certaines formes fébriles de cette angine sont sous la dépendance du pneumocoque.

Toutefois, il est également vraisemblable que d’autres micro-organismes, le staphylocoque, par exemple, sont aussi capables de déterminer l’angine herpétique. M. Girode (communication orale) a trouvé le staphylococcus albus dans l’herpès labialis, sur la plupart des malades dont il a eu l’occasion d’examiner le liquide vésiculaire.

Il est douteux que l’herpès guttural soit souvent causé par le contact d’aliments irritants ou épicés, ou de sustances âcres. Mais l’ingestion de viandes faisandées, qui favorise l’infection en général, peut compter parmi ses causes. La plus fréquente, à beaucoup près, des causes déterminantes, est le froid. L’anamnèse fait presque toujours reconnaître que la maladie a succédé à un refroidissement survenu un ou deux jours, rarement trois, avant le début, et qui a été suivi d’un peu de fatigue et de malaise. Lasègue s’appuie sur ce fait pour attribuer à l’angine herpétique un e incubation de 1 à 5 jours de durée. Damaschino pensait que cette incubation pouvait ne pas dépasser quelques heures.

L’étude histologique des fausses membranes de l’angine herpétique a été faite par le professeur Leloir (‘). D’après cet histologiste, leur structure ne différerait pas de celle des membranes diphthériques du pharynx. Ces dernières devant être étudiées dans le chapitre suivant, il est inutile d’en dire davantage ici à ce sujet.

Pronostic et diagnostic. — Le pronostic est sans gravité ; mais comme il ne peut être porté avec certitude que si la diagnose elle-même a été exactement établie, il ne faut pas se laisser aller, dès le début, à une confiance qui peut n’être pas justifiée.

Dans les formes suraiguës, tant que la gorge est seulement rouge, on doit (*)

(*) Leloir, Archives de physiologie, 1880, p. 420.

ANGINES AIGUËS NON SPÉCIFIQUES, penser à la possibilité d’un érysipèle , que l’engorgement ganglionnaire précoce et considérable décèlerait bientôt ; et à Y angine érythémateuse aiguë simple, dite souvent angine rhumatismale , qui peut débuter parfois presque aussi brusquement que certaines angines herpétiques. La scarlatine se reconnaîtra à ses signes différentiels particuliers. V amygdalite, dont le début, quoi qu’en dise Lasègue, peut simuler très bien celui de l’angine herpétique, donne lieu à une tuméfaction tonsillaire un peu différente de celle de l’herpès. Dans ce dernier cas, l’amygdale paraît plus bosselée, plus brillante dans certains points, sa rougeur est moins uniforme. Mais, dans tous ces cas, le doute ne sera pas de longue durée, car l’apparition précoce des vésicules ne tardera pas à lever tous les doutes qui pourraient subsister.

Lorsque l’examen de la gorge est pratiqué pendant la première partie de l’évolution des vésicules, le diagnostic ne présente pas de difficultés ; mais plus tard, s’il s’est produit des plaques pseudo-membraneuses de quelque étendue, il devient très délicat toujours, très difficile souvent, et parfois impossible sans examen bactériologique. Il s’agit de savoir si l’on a affaire à de l’herpès et à la diphthérie; et, en pareil cas, on comprend qu’il faut faire l’impossible pour éviter une erreur dont les conséquences peuvent être des plus graves.

La brusquerie du début, l’intensité du mouvement fébrile et des phénomènes généraux, la notion d’un refroidissement la veille ou l’avant-veille, feront penser à l’herpès plutôt qu’à la diphthérie. Mais l’herpès a pu débuter progressivement, la fièvre a pu rester légère, bien que l’éruption ait été confluente et étendue. De même, la diphthérie peut débuter avec un mouvement fébrile accentué, après un court malaise, dans beaucoup de cas, et la fièvre peut se maintenir aux environs de 39 degrés pendant plusieurs jours, comme dans l’angine herpétique, parfois avec une céphalalgie analogue. L’absence de l’engorgement ganglionnaire n’est pas constante dans l’angine herpétique : les jeunes sujets lymphatiques, ayant déjà des ganglions un peu volumineux, peuvent avoir une légère augmentation de volume de ces glandes à cette période de la maladie ; tandis que l’angine diphthérique peut aussi évoluer sans donner lieu à une tuméfaction sous-maxillaire plus marquée que dans le cas précédent. Toutefois, lorsque le médecin connaît son malade et qu’il constate une adénopathie récente et précoce, et que le début de l'angine a été brusque, il doit se méfier de la diphthérie; car la forme de cette dernière s’accompagnant le moins souvent de gonflement des ganglions est la forme pure, la diphthérie dite franche, qui a de préférence un début insidieux. La présence d’herpès labial ou autre plaide en faveur de l’angine herpétique, mais on peut le voir coïncider avec la diphthérie, et ce signe n’a rien d’absolu. La pâleur des téguments avec une fièvre à peine sensible et une prostration déjà accentuée, la présence de l’albumine dans l’urine, sont des signes dont la constatation a une grande valeur diagnostique en faveur de la diphthérie.

L’examen objectif de la gorge donne le plus souvent des renseignements de grande valeur. Des fausses membranes amygdaliennes larges, d’un blanc grisâtre ou bleuâtre à contours irréguliers, à bords amincis et adhérents, qui progressent assez vite et se reproduisent rapidement, qui s’étendent au pharynx ou à une partie étendue du voile, ne permettent pas de croire à l’herpès. Moins larges, plus minces, mais de mêmes caractères, elles doivent être attribuées

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aussi à la diphthérie, si près des plaques amygdaliennes on ne constate pas de petites taches à liseré rouge ; dans le cas contraire, il est probable que l’on a affaire à l’herpès. Cette probabilité devient presque une certitude si, en même temps, on trouve des groupes de vésicules.

Lasègue (*) a dit que les vésicules d’herpès tonsillaire siégeaient uniquement au pourtour des cryptes, tandis que les pseudo-membranes consécutives s’étendaient aux surfaces saillantes des amygdales. Il considère comme un signe infaillible d’herpès la constatation de traces de vésicules persistant près des orifices cryptiques, après l’ablation de la fausse membrane avec un tampon de ouate. M. Cadet de Gassicourt (2) dit avoir retrouvé ce signe dans la majorité des cas, mais il ne le considère pas comme ayant une valeur bien grande. Je dois avouer que je n’ai jamais pu me convaincre que ce que Lasègue (dont j'ai été l’élève pendant deux années) nous montrait comme des traces de vésicules péri-cryptiques, en fussent réellement. Je crois qu’il serait illusoire de se fier aux résultats de recherches de ce genre, d’autant mieux qu’en affirmant que les vésicules herpétiques ne siégeaient jamais, aux amygdales, qu’au pourtour des cryptes, Lasègue se trompait. Dans les derniers temps de sa vie, d’ailleurs, il se préoccupait moins de rechercher ces traces de vésicules, après l’ablation des fausses membranes; mais il cherchait, à l’aide d’une sonde, à entr’ouvrir l’entrée des cryptes pour s’assurer que l’exsudât membraneux n’y pénétrait pas. L’envahissement des cryptes par la membrane, quand il pouvait le constater nettement, était pour lui un fait important, car il pensait qu’il manque toujours dans l’herpès. Ce signe, bien que d’une valeur vraisemblablement supérieure à celle du précédent, ne semble pas cependant de nature à entraîner la conviction, et du reste sa constatation est souvent impossible à réaliser avec quelque précision.

En réalité, dans les cas douteux, c’est l’examen bactériologique seul qui peut trancher la question, ainsi que nous le verrons en étudiant la diphthérie. Il ne faut donc pas hésiter à y recourir quand la chose est possible ; et dans le cas contraire, en dehors de l’hôpital, ne pas manquer d’agir dans les cas douteux ainsi que le conseille le professeur Peter, comme s’il s’agissait de diphthérie confirmée.

Traitement. Bien que l’angine herpétique aiguë guérisse d’elle-même rapidement, on aura avantage à conseiller des lavages de la gorge avec des solutions chaudes phéniquées faibles (1/2 ou 1 pour 100) ; et à instituer l’antisepsie intestinale, ce qui amendera des troubles digestifs. On débarrassera l'intestin s’il y a lieu par un grand lavement, et en donnant la quinine à haute dose pendant la période fébrile, on abrégera parfois sa violence et sa durée. Chez certains enfants, l’effet de la quinine est assez évident pour ne laisser aucune place au doute. On donnera des boissons tièdes et du lait avec des jaunes d’œufs. Contre la céphalalgie, administration d’un vomitif, administré dès que l’éruption herpétique a fait son apparition à la gorge, est un moyen dont Lasègue a vanté, avec raison, la grande efficacité (5). Son action est ici beaucoup plus utile que dans l’amygdalite, et elle est d’autant plus nette que

(*) Lasègue, Loc. cit., p. 63.

{-) Cadet de Gassicourt, Traité des maladies de l'enfance, t. III, p. 57, 38.

(5) Lasègue, Loc. cit., p. 79, 80.

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la céphalalgie elle-même est plus intense. Celle-ci, au lieu d’être aggravée par les efforts de vomissements, diminue dès que le médicament commence à les provoquer, et elle a disparu quand ils ont cessé.

Dans le traitement de la forme prolongée, il faut chercher à combattre la persistance de la douleur, et tenter aussi de prévenir l’apparition de poussées successives. La première indication est difficile à remplir, et je n’y ai réussi qu’à l’aide d’applications de collutoires phéniqués faibles (glycérine phéniquée à 5 pour 100) répétés 3 à 4 fois par jour, et alternant avec des lavages avec des solutions tièdes de borate de soude dans une infusion de feuilles de coca. La glycérine phéniquée m’a paru avoir également une heureuse influence sur la marche de la maladie; dans quelques cas, celle-ci a cédé rapidement à cette médication, alors que d’autres préparations, entre autres les collutoires salicylés, n’avaient produit aucun effet.

L’herpès cataménial récidivant est d’une extrême ténacité II semble que le moyen le plus logique de faire cesser les retours de l’affection soit de s’appliquer à obtenir la disparition des troubles menstruels ; mais ceux-ci manquent absolument dans certains cas. Chez deux femmes atteintes de cette affection et dont les amygdales étaient volumineuses, j’ai fait disparaître l’hypertrophie par la discission des tonsilles et leur cautérisation ignée, sans que ce traitement ait empêché les poussées d’herpès de se reproduire dans la suite avec des caractères identiques à ceux qu’elles présentaient avant mon intervention.