GANGRÈNE DU PHARYNX

Étiologie et pathogénie. - Je dis gangrène du pharynx et non pas angine gangréneuse , parce que cette dernière dénomination n’a plus de raison d’être, depuis que l’affection qui nous occupe a été différenciée de la diphthérie. Elle peut, semble-t-il, se développer d’emblée dans la cavité buccale, c’està-dire s’y montrer sans qu’il y ait eu d’angine antécédente, mais alors même, elle doit être considérée comme une infection secondaire dans presque tous les cas, en dehors du charbon pharyngé, des piqûres gutturales faites par des insectes ou des reptiles venimeux, etc., faits exceptionnellement rares d’ailleurs.

La gangrène du pharynx s’observe surtout chez les enfants, et particulièrement entre 5 et 6 ans. On la voit cependant aussi chez les adultes. Le plus souvent, elle est une complication des formes graves (bacillo-streptococciques) de l’angine diphthérique. On l’observe ensuite, par ordre de fréquence décrois santé, comme une complication des angines dues à la scarlatine, à la rougeole, à la variole, à l’érysipèle, à la fièvre typhoïde; dans la dysenterie (Trousseau), dans l’amygdalite et l’angine phlegmoneuse secondaires à des infections générales, le plus souvent spécifiques. Lorsque, exceptionnellement, la gangrène du pharynx se montre d’emblée, c’est chez des individus débilités, cachectiques, en état de déchéance organique profonde, soit à la suite de privations, de misère, de mauvaises conditions hygiéniques, ou de chagrins prolongés, d’émotions tristes, associés ou non aux conditions précédentes. M. Desnos a cité un cas

MALADIES DU PHARYNX ET DE SES ANNEXES

survenu chez un sujet débilité par une longue maladie (kystes abdominaux). On la voit surtout dans les pays froids et humides ; Hollande, Suède, côtes de Prusse, etc.

L’étude microbiologique de la gangrène pharyngée appelle encore de nouvelles recherches. Il résulte des observations faites qu’elle est vraisemblablement due à la pullulation simultanée des micro-organismes pyogènes et des saphrophytes si nombreux à la surface de la cavité bucco-pharyngienne, associés ou non à des microbes pathogènes spécifiques. Sanson,en 1877, a constaté dans le sang la présence de bactéries, dont l’espèce n’a pas été déterminée.

Symptômes et marche. — Quand la gangrène vient compliquer une angine quelconque, elle apparaît le plus souvent sans que rien ait pu en faire soupçonner l’imminence. Cependant, lorsque, dans le cours de ces maladies, on voit le patient tomber dans un état marqué de prostration ou d’adynamie, on doit s’y attendre et la rechercher attentivement. Lorsqu’elle se montre d’emblée, tantôt elle débute brusquement, tantôt au contraire elle est précédée de prodromes. Ceux-ci ressemblent un peu à ceux de la fièvre typhoïde : abattement, dépression des forces; changement d’humeur, découragement, tristesse (Trousseau).

Le début brusque est marqué par un frisson, unique et violent, ou par des frissonnements répétés, puis une fièvre vive, et une douleur de gorge surtout marquée au moment des mouvements de déglutition, et persistant après le passage des liquides (Trousseau).

La lésion pharyngée, lorsqu’on l’observe au début, se présente sous forme de plaques gangréneuses arrondies ou ovalaires, de dimensions variant de celle d’une lentille à celle d’une pièce de cinquante centimes et parfois davantage. Ces plaques sont de couleur gris noirâtre ou tout à fait noires. Elles sont déprimées. Leurs bords sont un peu irréguliers, paraissant taillés à pic au dépens de la muqueuse voisine qui est rouge sombre, livide, violacée, et un peu œdematiée. Dans la gangrène qui complique l’angine érysipélateuse, rarement dans d’autres conditions, chaque plaque peut débuter par une phlyctène. Ces plaques peuvent s'observer indifféremment sur toutes les régions du pharynx, mais plus souvent peut-être aux amygdales.

Dans la plupart des cas, mais non constamment, les ganglions sous-maxillaires ou parotidiens sont tuméfiés, parfois très volumineux. La salivation bientôt devient abondante, puis ichoreuse. L’haleine est horriblement fétide, son odeur rappelle celle des matières fécales. A mesure que la lésion marche, les symptômes généraux deviennent de plus en plus graves; le malade se plaint de céphalalgie, de vertiges; la faiblesse augmente, l’anorexie est absolue, la soif violente, et bientôt l’adynamie devient pi'ofonde et le malade semble devenir indifférent aux douleurs locales. Souvent des nausées et des vomissements alternent avec des flux diarrhéiques fétides. Le malade a de l’agitation, du délire, ou au contraire une prostration de plus en plus marquée. Le pouls devient petit, fréquent, dépressible ; la fièvre tombe ou paraît tomber ; quelquefois en effet, les extrémités deviennent très froides, mais l’abaissement de la température périphérique peut se montrer sans que la température centrale cesse d’être très élevée.

L’évolution de la lésion locale est variable. Dans la forme circonscrite, les

ANGINES AIGUËS NON SPÉCIFIQUES

eschares tendent à s’éliminer,- et il reste après qu’elles sont tombées des ulcérations de profondeur variable, à bords saillants, taillés à pic. Parfois, suivant Valleix, ces ulcérations se recouvrent de fausses membranes. Dans la forme diffuse, la plus fréquente malheureusement (8 cas sur 15 d’après Rilliet et Barthez), les plaques deviennent confluentes, elles s’étendent aux parties voisines, peuvent détruire successivement le voile, les piliers, la luette ; gagner tout le pharynx, l’entrée du larynx et de l’oesophage ; ou atteindre la muqueuse jugale et les gencives.

A mesure que les lésions progressent, le malade tend à tomber dans le coma : il se produit des sueurs visqueuses, de la cyanose cutanée, du ralentissement de la respiration, comme dans le choléra. Parfois on voit en outre survenir du purpura, ou desF hémorrhagies nasales, buccales ou pulmonaires, ou encore des hémorrhagies intestinales ou rénales.

| Terminaison et pronostic. — - Dans la forme diffuse, la mort est con- I stante. Parfois, avant de tomber dans l’état comateux terminal, le malade a du I ralentissement du pouls (jusqu’à 18 par minute, ainsi que l’a vu Gubler) et I finit dans une syncope. Dans la forme circonscrite, lorsque la gangrène s’est I montrée d’emblée, la guérison, bien qu’exceptionnelle, peut cependant surve- I nir, ainsi que Guersent l’a vu plusieurs fois. En pareil cas, les ulcérations

I consécutives à l’élimination des eschares prennent un aspect meilleur et mar- |[chent vers la cicatrisation, en même temps que l’état général s’améliore pro

II gressivement. La guérison laisse le malade atteint de cicatrices et de pertes de I substances définitives de la muqueuse pharyngée. Mais presque tous les malades 1 meurent, soit dans l’adynamie, soit à la suite d’hémorrhagies, d’œdème «laryngé, ou d’autres complications. La durée de la maladie, depuis le début de lila gangrène jusqu’à la mort, oscille entre 2 et 6 jours dans la forme diffuse. || D’après Trousseau, celle de la forme circonscrite et d’emblée serait plus I longue ; elle varierait entre 8 et 15 jours, et pourrait même atteindre un I mois.

Anatomie pathologique. — Localement, il s’agit de gangrène humide ; I au microscope, on trouve les lésions caractéristiques de ce processus : lam- I beaux de tissus conjonctif, élastique, musculaire, petits vaisseaux oblitérés, I matières grasses, cristaux hématiques, champignons avec leurs spores, bacté- || ries septiques en quantité énorme. Les parties voisines sont œdématiées, infil- I trées de globules blancs. Les artérioles sont souvent sectionnées à la limite de I la lésion gangréneuse, et leur extrémité du côté sain reste béante, ce qui expli- I que les hémorrhagies. D’autres fois, cette extrémité est obstruée par un caillot I et il existe de l’endartérite autour de lui. Parfois on trouve de même des oblité- I rations au m'veau des extrémités des veines ouvertes de la même façon ; et les I caillots qui les forment peuvent se détacher et passer dans la circulation en | produisant des embolies septiques.

Dans les formes diffuses, la lésion pharyngée peut aboutir à la destruction | des gmygdales, du voile, s’étendre à la base de la langue, ou même jusqu’à fl l’œsophage et le larynx, ou encore gagner en profondeur latéralement et | amener l’ulcération et l’ouverture des carotides et des jugulaires. Les formes fl circonscrites coïncident avec des lésions moins étendues. Dans les deux cas, fl on peut trouver des localisations gangréneuses éloignées ; entérites, pneumo-

MALADIES DU PHARYNX ET DE SES ANNEXES

nies, etc., indépendamment des altérations viscérales, communes aux diverses maladies générales infectieuses graves.

Diagnostic. — Le diagnostic ne présente aucune difficulté; même en l’absence de tout examen, la fétidité spéciale de l’haleine permet de le poser sans hésitation.

Traitement. — On aura recours à l’antisepsie de la gorge et du tube digestif, qu’onpratiquera le plus rigoureusement possible ; aux toniques, etc.; enfin, on remplira les diverses indications que pourront commander les complications éventuelles.