INFLAMMATION CHRONIQUE DU TISSU ADÉNOÏDE DU PHARYNX BUCCAL

Granulations du pharynx. — Pharyngite folliculaire hypertrophique (').

Synonymie : Angine glanduleuse ou granuleuse (Chomel); Pharyngite catarrhale chronique (Lasègue).

Définition. — Les grosses granulations saillantes, ovalaires, de l’étendue dé la moitié d’un pois, disséminées sur la paroi postérieure du pharynx buccal, cohérentes, ou confluentes et formant des traînées verticales sur les parties latérales et la région centrale de cette paroi, dépendent en réalité de l’amygdale pharyngée dont elles constituent des prolongements. Comme la tonsille rétronasale elle-même, elles sont ordinairement, pendant la durée de l’enfance, beaucoup plus volumineuses relativement que dans l’âge adulte. Chez les adultes, elles tendent aussi à disparaître avec l’âge, mais elles peuvent conserver un volume notable chez certains sujets, en dehors de tout état morbide.

Aussi, lorsque ces granulations adénoïdes ne coïncident pas avec un état catarrhal chronique de la muqueuse où elles siègent, qu’en même temps leur coloration ne tranche pas par une teinte rouge sombre et foncée avec celle, (*)

(*) Consultez Lasègue, Traité des angines , 1868, p. 522. — Michel, Maladies de la gorge, traduction Calmettes, Bruxelles, 1884. — Ruault, Archives de laryngologie, 1889.

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normale, de la muqueuse voisine, et que leur volume n’est pas assez grand pour altérer la souplesse de la muqueuse, gêner sa mobilité, et, sur les côtés, celle des piliers postérieurs , il ne faut pas s’en préoccuper. C’est bien à tort qu’en pareil cas les malades accusent leurs granulations d’être la cause de symptômes dont ils se plaignent quelquefois : un examen approfondi du patient permettra au médecin de s’en convaincre, en lui faisant reconnaître la lésion locale (amygdales, base de la langue, etc.) ou l’état général (neurasthénie, etc.) sous la dépendance desquels sont, en réalité, les troubles fonctionnels.

Lorsque ces granulations, bien que siégeant sur une muqueuse saine en apparence, sont à la fois volumineuses et manifestement enflammées, leurs lésions doivent être considérées comme la conséquence et le reliquat d’une ou plusieurs inflammations catarrhales du pharynx, aiguës ou subaiguës, antécédentes. Un sujet encore jeune, dont la gorge, examinée pendant l’état de santé, s’était montrée exempte de toute lésion, vient-il à prendre une angine aiguë spécifique ou autre? Les granulations pharyngées deviendront rouges et volumineuses, elles apparaîtront en des points où antérieurement elles ne faisaient aucune tache, aucune saillie sur la muqueuse; et, l’angine une fois guérie, elles ne disparaîtront que progressivement dans les cas favorables, et persisteront dans les autres. Si l’ang'ine catarrhale aiguë récidive, les granulations disparues reparaîtront, in situ ou ailleurs; celles qui auront persisté subiront une recrudescence inflammatoire et s’hypertrophieront davantage. La réapparition des poussées aiguës ou subaiguës aboutissant au catarrhe chronique, celui-ci sera constamment, caractérisé, dans toute sa période d’état, par l’hypertrophie des granulations adénoïdes en même temps que celle de toutes les glandes mucipares de la muqueuse pharyngée. Dans l'intervalle des grosses granulations, celle-ci sera criblée de saillies plus petites, blanchâtres, ou rougeâtres comme les premières, et elle présentera un aspect chagriné. Il n’y a donc pas de pharyngite catarrhale chronique à la période d’état sans granulations pharyngées grosses et petites, tandis qu’on peut voir de grosses granulations pharyngées chroniquement enflammées sans qu’il existe en même temps une pharyngite catarrhale diffuse nettement appréciable. Mais, en pareil cas, si la phlegmasie circonscrite dure et prend une marche chronique, les granulations subissent une hypertrophie progressive. A un moment donné, leur volume exagéré devient la cause de troubles fonctionnels; et, d’autre part, l’inflammation n’y reste pas cantonnée, et les lésions qui s’étaient d’abord localisées deviennent la cause qui provoque et entretient une phlegmasie catarrhale diffuse de la muqueuse pharyngée.

Les considérations qui précèdent feront comprendre pourquoi je me suis décidé à rompre avec les usages, et à abandonner la dénomination d'angine glanduleuse ou angine granuleuse. Il suffit de se reporter aux travaux des auteurs (Green (*), Noël Guéneau de Mussy (2), etc.), qui, â la suite de Chomel(r’), ont cherché à établir la réalité d’une variété autonome d’angine chronique méritant ce nom, pour reconnaître qu’ils appliquaient ce dernier à tous les cas où la présence de granulations pharyngées était constatable. Ils considéraient

(’) Green, Diseases of the air passages, New-York, 1846.

(2) Guéneau de Mussy, Traité cle l'angine glanduleuse , Paris, 1857.

(*) Chomel, Gaz. mcd. de Paris, 1846.

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celles-ci comme le signe fondamental de l’affection qu’ils avaient imaginée, et que Chomel et Guéneau de Mussy considéraient comme une manifestation de la prétendue diathèse « herpétique ». On a continué, après eux, à déclarer atteints d’ « angine granuleuse » les enfants dont le pharynx présente de grosses granulations translucides, alors que cet état n’est en aucune façon pathologique, aussi bien que les adultes chez lesquels, en l’absence de catarrhe chronique bien marqué, on voit de grosses granulations adénoïdes rouges, dépolies, enflammées. On a donné le même nom à l’angine catarrhale chronique diffuse où, indépendamment des grosses granulations pharyngées, on constate autour d'elles des saillies plus petites, en même temps que toute la surface du voile du palais est criblée d’aspérités constituées par les glandes mucipares tuméfiées et leurs conduits excréteurs gorgés et débordant de mucus altéré. On a pris aussi pour de grosses granulations analogues à celles du pharynx des saillies qu’on peut rencontrer sur le voile du palais ou la luette, et qui sont, le plus souvent, des papîllomes à surface lisse. Les angines chroniques caractérisées par un épaississement diffus de la muqueuse avec rougeur congestive, où, en dehors des grosses granulations adénoïdes de la paroi pharyngée, la muqueuse staphylo-pharyngienne, tendue ou relâchée, est lisse et ne présente pas plus d’hypersécrétion que de petites saillies glandulaires, ont été, comme les précédentes, désignées sous la même dénomination. Enfin, comme l’atrophie terminale de tous les éléments de la muqueuse, consécutive aux vieilles inflammations chroniques désignées ci-dessus, se fait irrégulièrement par places et peut être déjà fort avancée bien que des granulations volumineuses persistent encore en certain nombre, la présence de ces dernières, que la pâleur et l’amincissement de la muqueuse voisine rendent très apparente, a suffi à justifier encore dans ce cas le nom d’ « angine granuleuse ».

En résumé, jusqu’à ces derniers temps, malgré les premiers essais de réaction de Lasègue, malgré les travaux importants des laryngologistes contemporains, on a continué à confondre sous la même rubrique presque toutes les variétés d’angines chroniques non spécifiques. On ferait cesser cette confusion regrettable en réservant aujourd’hui la dénomination d’angine granuleuse aux cas où la disproportion entre le catarrhe chronique glandulaire et l’hypertrophie du tissu adénoïde laisse nettement à cette dernière la prédominance pathologique. Cependant on y arrivera encore plus sûrement en abandonnant tout à fait cette dénomination, même en pareil cas, et en la remplaçant alors par celle de pharyngite folliculaire hypertrophique. Le nom que je propose a du moins l’avantage de désigner à la fois la région où siège la phlegmasie chronique, le tissu qu’elle frappe surtout, et le processus anatomique auquel elle donne lieu.

Symptomatologie. — Signes physiques et caractères objectifs. —

Ceux-ci varient un peu suivant qu’on les observe chez les enfants ou chez les adolescents et les adultes, suivant les lésions voisines associées à celles du pharynx buccal, et que le catarrhe concomitant est plus ou moins, marqué.

Chez les enfants, lorsque l’hypertrophie du tissu lymphoïde du pharynx buccal est exagérée, la paroi postérieure de la cavité gutturale prend un aspect framboisé, mûriforme, tomenteux. En arrière de la luette, les granulations confondues forment souvent une saillie allongée qui s’efface progressivement au-

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dessous. Sur les régions latérales, les granulations sont surtout abondantes, etelles forment souvent aussi des saillies en forme de bourrelets mamelonnés mal limités occupant, en arrière et le long des piliers postérieurs du voile, toute la longueur de l’oro-pharynx. Chez un grand nombre de sujets, surtout en dehors des cas où l’inflammation catarrhale est un peu accusée au moment de l’examen, ces granulations cohérentes et ces bourrelets de tissu lymphoïde sont pâles, un peu jaunâtres, souvent lisses, d’apparence gélatiniforme et translucide. En pareil cas, les amygdales sont, elles aussi, augmentées de volume (hypertrophie molle); la tonsille pharyngienne est très hypertrophiée et le nez obstrué. Il s’agit de la pharyngite folliculaire hypertrophique diffuse de l'enfance , et les lésions du pharynx buccal n’ont qu’une très médiocre importance en comparaison de celles des amygdales palatines et surtout de la tonsille rétro-nasale. Héryng(1) donne à cette forme le nom de « pharyngite scrofuleuse folliculaire », que je crois beaucoup trop précis pour être applicable à tous les cas, si l’on pense comme lui que l’aspect des lésions suffit toujours à le justifier. Il est vrai que cette variété infantile est plus commune chez les strumeux et les lymphatiques, et qu’elle ne se développe guère d’emblée, progressivement, à la suite de poussées répétées si légères qu’elles passent inaperçues, que chez ces sujets. Mais on peut aussi la voir atteindre, à la suite de certaines maladies générales spécifiques (la rougeole et la coqueluche entre autres), des enfants qui avant leur maladie ne présentaient aucun des attributs du tempérament lymphatique ni aucune tare héréditaire. Ces pharyngites hypertrophiques diffuses secondaires, comme celles qui sont consécutives à la scarlatine ou à la diphtérie pharyngo-nasale, prennent cependant beaucoup plus souvent que les premières une forme nettement inflammatoire, catarrhale, avec rougeur des parties, exagération et altération des sécrétions, etc.

En dehors de ces variétés où les lésions du pharynx buccal ne jouent qu’un rôle accessoire, ôn peut observer assez souvent, chez des enfants exempts de toute diathèse, des pharyngites folliculaires hypertrophiques très accentuées, presque toujours associées à une augmentation de volume des amygdales, mais sans coexistence de tumeurs adénoïdes et d’obstruction nasale, et, au moins en apparence, de troubles bien appréciables des fonctions des glandes mucipares. Cet état se voit souvent à la suite des angines diphthériques localisées à la cavité bucco-pharyngienne. Il est encore très fréquemment associé à Y amygdalite chronique paroxystique conduisant à l’hypertrophie dure des amygdales qui sont d’ordinaire, en ce cas, d’un rouge sombre, ainsi que les granulations du pharynx. Cette coloration du tissu adénoïde est assez accentuée pour trancher sur celle de la muqueuse voisine, malgré la rougeur diffuse de cette dernière. Dans cette dernière variété, qu’on observe le plus souvent dans les dernières années de la seconde enfance et dans l’adolescence, l’aspect des lésions de la paroi pharyngée rappelle celui qu’il présente chez les adultes.

Chez ceux-ci, la rougeur et l’aspect le plus souvent dépoli des granulations isolées, parfois bordées par un réseau vasculaire un peu dilaté, font qu’elles se distinguent encore mieux des parties voisines plus pâles et plus lisses s’il n’y a pas de catarrhe diffus. Le bourrelet rétro-uvulaire manque souvent; le volume

(‘) Heryng, Delà pharyngite chronique; Revue cle laryngologie, 1882.

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des bourrelets latéraux, très variable, est parfois considérable, et peut atteindre ou dépasser celui d’un crayon, et même du petit doigt. Ils peuvent adhérer aux piliers postérieurs, dont la muqueuse est alors le plus souvent dépolie, rouge et épaissie. La saillie de ces bourrelets latéraux est exagérée lorsque la pression de l’abaisse-langue amène une élévation du voile et une contraction pharyngée réflexe, et ils prennent alors un aspect justifiant très bien la dénomination de faux piliers qui leur est souvent appliquée. Bien que la prédominance des lésions sur les régions latérales de la paroi pharyngée soit un fait important en raison des symptômes qui en dépendent, je ne pense pas qu’on soit autorisé à considérer les cas de ce genre comme dépendant d’une forme distincte de la maladie, désignée par Schmidt, Ileryng, et d’autres auteurs, sous le nom de pharyngite latérale. D’ailleurs, Ileryng lui-même a établi que dans certaines angines chroniques diffuses où l’on peut aussi constater la présence de « faux piliers » l’hypertrophie des régions latérales de la paroi pharyngée, au lieu d’être bornée au tissu lymphoïde comme dans la variété que nous étudions ici, porte en pareil cas sur tous les éléments de la muqueuse. Il faudrait donc, à l’exemple de cet auteur, admettre plusieurs variétés de « pharyngite latérale ». Mais celles-ci étant parallèles à diverses variétés d’angines chroniques et relevant de chacune d’elles, il n’y a dès lors aucune utilité à les séparer de ces dernières.

Les lésions du pharynx nasal, des fosses nasales, des amygdales palatines et linguales sont inconstantes et variables ; mais le plus souvent la perméabilité nasale est insuffisante. Lorsqu’il existe du catarrhe diffus de la paroi pharyngée, celle-ci, au lieu de présenter, en dehors des points où siègent les grosses granulations et les bourrelets de tissu adénoïde, un aspect rosé et lisse ou un peu velouté, se hérisse de granulations plus petites et prend une apparence chagrinée, et se recouvre parfois en quelques places de mucosités opalines formant des enduits plus ou moins étendus, faiblement adhérents à la surface sous-jacente. Nous retrouverons cet aspect associé à une apparence analogue du voile palatin et de la luette en étudiant l’angine catarrhale chronique diffuse.

Troubles fonctionnels. — Les symptômes directement imputables à l’hypertrophie du tissu adénoïde du pharynx buccal sont à peu près nuis chez la grande majorité des malades. On ne voit apparaître de troubles fonctionnels qu’au moment des poussées aiguës ou subaiguës de pharyngite catarrhale ; et il ne s’établit de troubles permanents que lorsque le catarrhe récidivant finit par s’installer avec quelque intensité à l’état chronique. Les symptômes les plus importants relevant de ce chef sont dus à la propagation du catarrhe à l’oreille moyenne ou au larynx. Jusque-là, les ennuis que l’affection cause aux malades sont dus surtout à la vulnérabilité pharyngienne exagérée qu’elle entraîne chez un grand nombre d’entre eux. Elle les réduit alors à la nécessité de précautions constantes sans lesquelles ils sont constamment exposés à des poussées inflammatoires, les oblige à éviter tout particulièrement les refroidissements même les plus légers, à fuir le vent, la poussière, etc. ; elle les empêche de fumer, de faire usage de mets tant soit peu épicés, etc.

Chez quelques malades, la présence de faux piliers volumineux (qui lors des poussées subaiguës exagère toujours la douleur à la déglutition et souvent

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est cause qu’elle se propage à l’oreille) amène l’apparition d’une toux pharyngée rebelle et pénible. Tantôt c’est une toux quinteuse survenant par accès et surtout le matin ou le soir, tantôt et plus souvent c’est une toux analogue à la toux amygdalienne, cessant la nuit et pendant les repas, mais fréquente et parfois presque continuelle le reste du temps, et caractérisée par des secousses isolées présentant le caractère éructant particulier qui les fait désigner sous le nom de raclements.

C’est surtout chez les personnes que leur profession oblige à un usage constant et prolongé de la voix parlée ou chantée, que les faux piliers deviennent une source de symptômes pénibles. Soit qu’ils adhèrent à la muqueuse épaissie des piliers postérieurs du voile, ou que par leur volume ils repoussent ou compriment ceux-ci, il en résulte, comme dans le cas d’adhérences ou de compression amygdalienne, de la gêne des mouvements du muscle staphylopharyngien qui, par son faisceau staphylo-thyroïdien, est un des muscles extrinsèques du larynx contribuant à la phonation. Les troubles vocaux dont j’ai parlé à l’occasion des amygdalites chroniques pourront apparaître, et l’exercice de la voix pourra même être douloureux et suivi de sensations persistantes de gène et d’embarras du pharynx.

Les symptômes locaux, auriculaires, et laryngiens, relevant du catarrhe chronique du pharynx et de sa propagation aux régions voisines, seront plus avantageusement étudiés à propos de l’angine catarx'hale chronique diffuse dont l’histoire est exposée plus loin.

Formes cliniques, marche et pronostic. — Si l’on n’a en vue que

les cas, fréquents chez les adultes, où l’affection ne coïncide ni avec de l’amygdalite chronique (palatine, pharyngée ou linguale), ni avec une pharyngite catarrhale diffuse marquée, on peut, en prenant en considération la marche qu’elle suit, distinguer deux formes cliniques de pharyngite folliculaire hypertrophique : 1° la forme paroxystique , et 2° la forme continue.

La première forme procède par poussées catarrhales subaiguës, souvent légères et réduites à de simples poussées congestives, mais survenant sous l’influence des causes les plus légères et les plus banales. Elle finit le plus souvent par se compliquer d'un catarrhe diffus plus ou moins intense qui persiste à l’état chronique dans l’intervalle des poussées subaiguës, au lieu de disparaître alors plus ou moins complètement comme auparavant. Par les désagréments qu’elle cause au malade et les fâcheuses conséquences qu’elle peut entraîner à sa suite, cette forme est la plus sérieuse.

La seconde est infiniment plus bénigne ; et même, dans les cas les plus favorables, les lésions peuvent se maintenir stationnaires presque indéfiniment sans que jamais le malade en souffre. Dans d’autres cas, elles peuvent progresser lentement sous l'influence des irritations locales (respiration buccale, usage du tabac à fumer, etc.) sans que le sujet qui les porte en soit incommodé et s’inquiète de leur présence jusqu’à ce qu’à un moment donné des influences intrinsèques (ménopause, troubles digestifs, etc.) ou extrinsèques (nécessités professionnelles, changement de climat ou de genre de vie. etc.) viennent à modifier la marche de l’affection. Cette forme bénigne n’en est pas moins fâcheuse chez les chanteurs, orateurs ou professeurs, à cause des troubles vocaux qu elle est capable de déterminer chez eux : il n’est pas rare en pareil

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cas que ces malades, ne souffrant nullement de la gorge, attribuent les symptômes dont ils se plaignent à une inflammation localisée du larynx.

L’hypertrophie du tissu lymphoïde de la gorge, après une période d’accroissement et une période stationnaire de durée variable, mais dont la seconde est le plus souvent très longue (10, 20 ans et plus), entre dans une période de régression et finit par disparaître. Il n’est pas rare de voir, pendant la période d’état de l’affection, certaines granulations diminuer de volume, puis s’effacer, en même temps qu’en d’autres points il en apparaît de nouvelles. Mais, à un moment donné, lorsque le sujet avance en âge, elles disparaissent les unes après les autres et ne sont plus remplacées : après 55 ou 60 ans, leur constatation devient presque une rareté.

Le pronostic de la pharyngite folliculaire hypertrophique varie suivant l’âge du sujet, la marche qu’elle affecte, la profession du malade, les lésions des régions voisines, les causes diverses qui peuvent l’entretenir. Plus que médiocre autrefois au point de vue des chances de guérison, lorsqu’on considérait l’affection comme une expression de la « diathèse herpétique » et qu’on ne lui opposait guère que des moyens médicaux, des médications hydro-minérales, des topiques locaux insuffisants, il est devenu bien meilleur aujourd’hui : dans la très grande majorité des cas, pour peu que le malade ait quelque patience et s’astreigne à un traitement méthodique approprié, il peut espérer une guérison complète et durable.

Diagnostic. — Le diagnostic n’offre aucune difficulté; mais il faut craindre de le poser à la légère, et prendre garde de ne considérer comme pathologiques que les granulations volumineuses présentant des traces manifestes d’inflammation. De plus, avant de leur attribuer les symptômes dont se plaint le malade, il faut examiner complètement le pharynx nasal et les fosses nasales, ainsi que les amygdales, le larynx et les régions voisines, afin de s’assurer que ces parties ou quelques-unes d’entre elles ne sont pas atteintes de lésions plus importantes et capables de déterminer les troubles fonctionnels dont il s’agit. Enfin, l’on ne devra pas oublier que les nerveux, les hystériques, les neurasthéniques, sont souvent atteints de paresthésies gutturales: et souvent, grâce à un interrogatoire bien conduit et une exploration clinique complète, on évitera d’attribuer à tort à des lésions banales des troubles fonctionnels d’origine névropathique. Toutes les causes d’erreur étant autant que possible écartées, on devra rechercher les causes qui entretiennent l’affection : imperméabilité et catarrhe des voies nasales, troubles digestifs, troubles menstruels, abus du tabac, etc., et s’informer de la marche suivie par la pharyngite, afin de déduire de tous ces renseignements des indications thérapeutiques.

Étiologie, anatomie pathologique et traitement. — L’étude des causes spéciales de cette forme de pharyngite, des lésions histologiques, et de la thérapeutique dont elles sont justiciables, sera exposée plus loin à propos de l’angine chronique diffuse.

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