LÉSIONS DÉTERMINÉES PAR LES POISONS MICROBIENS

A. État du sang. — Le sang des individus atteints de diphthérie est toujours plus ou moins notablement altéré. L’examen chimique y fait constater les altérations (dissolution de la fibrine, etc.) qu’on rencontre dans la plupart des maladies infectieuses. M. Quinquaud (*) s’est assuré que dès l’invasion il se produisait une diminution progressive de l’hémoglobine, persistant tant qu’il existe des pseudo-membranes. L’examen microscopique fait constater que le nombre des globules blancs est toujours augmenté, dans des proportions variables. La question de la leucocytose diphthérique a déjà été exposée par M. Gilbert dans le tome deuxième de cet ouvrage, et pour ne pas faire de répétitions inutiles, nous renverrons le lecteur à cet article (2).

A l’autopsie des individus morts de diphthérie on constate que le sang pré-

(*) Quinquaud, Chimie pathologique, Paris, 1880.

(2) Tome II, p. 485.

sente une teinte noirâtre ; il est mal coagulé ; parfois ce sang tache les doigts en brun, comme la sépia (Millard).

B. Lésions du cœur et des vaisseaux sanguins. — Les endocardites, complications rares, sont dues à des infections secondaires. Nous y reviendrons ultérieurement.

Le péricarde est souvent le siège d’un léger épanchement séreux. Les ecchymoses sous-péricardiques ne sont pas rares.

Le cœur ne présente souvent aucune altération apparente. D'autres fois au contraire il est plus ou moins dilaté; son tissu est pâle, jaunâtre, mollasse; ses cavités renferment parfois des caillots fibrineux. Ces caillots, que quelques auteurs ont considérés comme cause de la mort (thrombose cardiaque), ne datent que de l’agonie, sauf dans les cas rares où ils adhèrent aux valvules altérées et présentent l’aspect gris cendré caractéristique ; ils n’ont donc pas l’importance qu’on a cru pouvoir leur attribuer. Au microscope, on constate que le muscle cardiaque altéré présente les lésions de la myocardite diffuse des maladies infectieuses aiguës. Dans les autopsies des sujets ayant succombé à des myocardites tardives, ©n constate à l’examen macroscopique une dilatation cardiaque ; et au microscope on trouve une myocardite interstitielle le plus souvent nodulaire, caractérisée par des foyers de cellules et de tissu conjonctif jeunes siégeant dans les espaces intermusculaires (Rabot et Philippe).

Les vaisseaux sanguins périphériques présentent toujours une dilatation plus ou moins marquée.

C. Altérations des ganglions lymphatiques. — Les lésions de ces organes sont souvent modifiées par des infections secondaires. Quand celles-ci ne se sont pas produites, ces organes présentent des altérations qui ont été bien décrites par M. Morel. A l’autopsie on les trouve toujours, aussi bien au cou qu’au médiastin ou dans l’abdomen, volumineux et très hypertrophiés par une augmentation de volume de leurs follicules. Ceux-ci, sur les coupes histologiques, se présentent sous forme de grains opaques, blanchâtres, un peu brillants, se détachant nettement sur le tissu ambiant d’un gris rosé. A l’examen, on reconnaît que cette hypertrophie des follicules est due à une accumulation de petites cellules lymphatiques et de leucocytes. Les vaisseaux sanguins dilatés sont remplis de leucocytes. Le stroma du ganglion et sa capsule ne présentent pas d’altérations. On ne trouve pas de micro-organismes dans les ganglions ainsi altérés.

D. Lésions des amygdales. — Le plus souvent, les amygdales sont augmentées de volume. Cette tuméfaction est due à l’hypertrophie des follicules lymphatiques, et du tissu réticulé, qui sont bourrés de cellules lymphatiques. Les vaisseaux sont aussi dilatés et chargés de globules blancs (Cornil, Morel).

E. Lésions de l’intestin. — L’épithélium et les glandes en tube sont normaux, mais la muqueuse est infiltrée de cellules embryonnaires, surtout au voisinage des plaques de Peyer. Celles-ci, ainsi que tous les follicules clos, sont tuméfiées et hypertrophiées.

F. Lésions de la rate. — La rate des sujets ayant succombé à l’intoxication diphthérique est toujours augmentée de volume; elle est gorgée de sang et d'une coloration rouge très foncée. Sur les coupes, les corpuscules de Malpighi présentent un aspect blanc et brillant qui permet de constater qu’ils sont

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irès hypertrophiés. A l’examen microscopique, on voit que la pulpe splénique est normale, et que l’hypertrophie des corpuscules de Malpighi est due à une accumulation de petites cellules rondes pressées les unes contre les autres.

G. Altérations du foie. — M. Morel, qui a examiné avec beaucoup de soin les foies de huit enfants diphthériques, y a trouvé constamment des lésions identiques, bien que plus ou moins accentuées. L’organe est augmenté de volume, congestionné, d’une coloration rouge sombre ou jaunâtre, et de consistance à peu près normale. A l’examen histologique on constate que le tissu hépatique est le siège d’une infiltration graisseuse plus ou moins marquée, suivant que la mort est survenue plus ou moins longtemps après le début de la maladie, ou que l’intoxication a paru plus ou moins intense. Cette infiltration est caractérisée par de fines gouttelettes graisseuses, siégeant à la fois dans les cellules endothéliales des capillaires sanguins intra-lobulaires et dans les cellules hépatiques. Vers le centre du lobule, elle prédomine dans les cellules endothéliales, tandis qu’à sa périphérie, au voisinage des espaces portes, elle est plus marquée dans les cellules hépatiques. Les capillaires sanguins intra-lobulaires sont dilatés, surtout au voisinage des veines sus-lobulaires, et les leucocytes y sont extrêmement nombreux. Les vaisseaux sanguins des espaces portes, à part leur surcharge de leucocytes, ne présentent pas d’altération; le plus souvent le tissu conjonctif des espaces portes est légèrement infiltré de cellules rondes, et cette infiltration peut, en suivant un vaisseau, se prolonger jusqu’à l’intérieur de quelques lobules. Les altérations des cellules endothéliales et des cellules hépatiques consistent en une simple infiltration, et non pas en une dégénérescence graisseuse de ces éléments, car leurs noyaux et leur protoplasma conservent leurs caractères normaux. Les canalicules biliaires sont normaux; cependant, dans un cas, M. Morel y a trouvé une abondante desquamation épithéliale. Cet auteur n’a pas constaté les hémorrhagies capillaires sous-capsulaires ou interstitielles qui ont été décrites par OErtel.

H. Lésions du rein. — En examinant les reins des sujets dont le foie a servi à la description qui précède, M. Morel les a trouvés tous atteints, à des degrés variables, d’altérations identiques. A un faible grossissement, on ne voit aucune altération, sauf une dilatation des vaisseaux surtout apparente au niveau de la substance médullaire ; mais à un grossissement fort, les coupes montrent des lésions de toutes les parties de l’organe. Les anses vasculaires des glomérules sont extrêmement dilatées. Les cellules épithéliales de revêtement des capsules sont toujours plus volumineuses qu’à l’état normal. L’extrémité libre des cellules épithéliales des tubes contournés est abrasée, et la lumière du tube paraît très élargie ; on y trouve de petits amas granuleux, se présentant sous un aspect réticulé irrégulier; la partie conservée des cellules est parfois saine et se colore bien, parfois au contraire elle présente une dégénérescence vacuolaire peu intense. Les cellules épithéliales des tubes droits et des tubes collecteurs sont presque toutes infiltrées d’une très grande quantité de fines granulations graisseuses. Tous les capillaires sont dilatés et quelques-uns montrent leurs cellules endothéliales infiltrées de petites gouttelettes graisseuses.

Ces lésions, comme on voit, sont assez légères, et cependant plusieurs des sujets ayant servi à cet étude avaient présenté de l’albuminurie pendant le cours de leur diphthérie. Mais souvent les altérations rénales sont beaucoup

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plus accentuées. MM. Cornil et Brault (*) ont constaté, entre le glomérüle et sa capsule, une infiltration abondante de cellules lymphatiques avec un exsudât colloïde et souvent de nombreux globules rouges, tandis que l’épithélium capsulaire était tuméfié, altéré ou desquamé. Ils ont trouvé les cellules des tubes contournés opaques, granuleuses, parfois hypertrophiées au point d’oblitérer la lumière du tube, remplie de boules claires résultant de la chute de l’extrémité libre des cellules épithéliales dégénérées, et par un réticulum formé de travées d’une substance colloïde. Dans les tubes droits ils ont constaté de nombreux leucocytes infiltrés entre les cellules épithéliales dégénérées, et pénétrant dans la lumière des tubes. Les lésions décrites par OErtel sont encore plus accentuées, il a trouvé le plus souvent une néphrite en. foyers, associée à des hémorrhagies et à de la glomérulite, mais comme il a avancé que dans ces cas on trouve presque constamment des micro-organismes dans le rein, les altérations qu’il a constatées doivent être considérées comme le résultat d’infections secondaires.

I. Lésions du système nerveux. — Dans la très grande majorité des cas, le système nerveux ne présente aucune altération. Pour en constater, il faut les rechercher chez des sujets ayant succombé à des paralysies diphthériques graves et de longue durée. MM. Charcot et Vulpian furent les premiers à en signaler : en 1862, chez une femme morte avec une paralysie diphthérique du voile du palais, ils constatèrent des lésions manifestes (dégénérescence de la myéline, etc.) des nerfs moteurs de cette région. En 1867, Bühl rencontra, chez un sujet ayant succombé avec une paralysie diphthérique, une altération marquée des racines coïncidant avec des lésions très légères de la moelle. En 1869, Lorain et le professeur Lépine rapportèrent un cas semblable à celui de MM. Charcot et Vulpian. En 1871, OErtel observa des hémorrhagies capillaires dans la dure mère crânienne et rachidienne et dans les gaines des racines et des nerfs périphériques; il trouva en outre dans les cornes antérieures une multiplication des noyaux et de petits foyers hémorrhagiques. Roger et Damaschino, en 1875, décrivirent des lésions des nerfs et des racines antérieures qu’ils avaient trouvées dans quatre autopsies. En 1878, M. Déjerine publia sur cette question un important travail, basé sur cinq observations. Dans tous ces cas, il trouva, au niveau des racines antérieures de la moelle répondant aux nerfs des régions paralysées, une altération caractérisée par une névrite parenchymateuse ou une atrophie dégénérative identique à celle qu’on observe au bout périphérique d’un nerf sectionné. Les tubes nerveux présentaient un aspect moniliforme dû à la fragmentation en gouttelettes de la myéline; le cylindre axe avait disparu, les noyaux de la gaine avaient proliféré et le protoplasma était plus abondant. Ces lésions étaient d’autant plus marquées que la paralysie avait duré plus longtemps. Les nerfs et leurs rameaux, jusqu’à leur arrivée aux fibres musculaires, présentaient aussi des lésions de névrite. Mais les racines postérieures se sont montrées constamment à l’état normal. La substance blanche de la moelle ne présentait aucune lésion, mais les cornes antérieures étaient légèrement altérées ; à ce niveau les cellules étaient diminuées de nombre et déformées, leur transparence était amoindrie,

(*) Consultez Brault, Thèse de Paris , 1880; et Cornil et Brault, Pathologie du rein, 1884.

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leurs prolongements avaient disparu. Les fibrilles et les noyaux de la névroglie avaient proliféré. Enfin les vaisseaux étaient dilatés, gorgés de sang, et il y avait en quelques points des foyers hémorrhagiques. M. Déjerine,au moment où il publiait son mémoire, s’appuyait sur ses observations pour faire de la paralysie diphthérique une téphromy élite, en admettant que la lésion des cornes antérieures est primitive et que celles des nerfs ne sont que secondaires à la première. Aujourd’hui M. Déjerine, prenant en considération la prédominance des lésions anatomiques périphériques sur celles de la moelle qui sont très légères, s’est rallié (communication orale) à l’opinion la plus généralement adoptée, et, à l’exemple de Leyden, Meyer, Lowenfeld, et autres, il croit à une névrite multiple. Les résultats de l’examen du système nerveux de huit enfants ayant succombé à des paralysies diphthériques, récemment publiés par Arnheim, corroborent cette opinion. Cet auteur n’a trouvé le plus souvent que des altérations légères ou nulles de la moelle, tandis que les nerfs périphériques étaient atteints de lésions interstitielles et parenchymateuses très marquées, et d’hémorrhagies capillaires.

Il est probable que certaines lésions peuvent résulter d’infections secondaires : les exsudats méningés décrits par OErtel et le professeur Pierret, par exemple ; tandis que les autres sont le résultat de l’intoxication diphthérique proprement dite.

K. Lésions des muscles. — Les lésions des muscles consécutives aux paralysies diphthériques ont encore été peu étudiées. L’atrophie musculaire qu’on observe pendant la vie est presque toujours curable et disparaît avec la paralysie. On a trouvé cependant, dans un certain nombre d’autopsies, les muscles paralysés atteints de dégénérescence granulo-graisseuse. On a pu voir souvent, dans un même muscle, des faisceaux complètement dégénérés alors que les faisceaux voisins étaient exempts de toute altération. Les muscles sous-jacents aux muqueuses atteintes de diphthérie subissent parfois des altérations indépendantes des lésions nerveuses. Au larynx, on peut dans quelques cas constater, consécutivement à des croups guéris, des atrophies musculaires circonscrites et persistantes (Rokitansky, Charcot et Vulpian, Quinquaud, etc.).

g 3. — LESIONS DUES A DES INFECTIONS SECONDAIRES

A. Gangrènes. — L’inflammation diphthérique semble capable (Roux et Yersin) de déterminer à elle seule des troubles de nutrition de la muqueuse assez intenses pour être suivis de pertes de substance plus ou moins profondes, mais toujours circonscrites et localisées. La gangrène vraie, gangrène humide envahissante, est toujours due à l’action des micro-organismes associés au bacille diphthérique (coccus, streptocoques, bactéries de la putréfaction), et à leur pénétration dans les tissus sous-jacents ('). Les lésions qu’on trouve en pareil cas sont celles de la gangrène humide, qui ont été décrites précédemment lorsque nous avons étudié la gangrène du pharynx en général.

B. Lésions des organes lymphoïdes. — Les amygdales peuvent être atteintes d’amygdalite parenchymateuse due à leur invasion par des micro-organismes

(') Voyez Girode, Diphthérie et gangrène; Revue de médecine, 1891. TRAITÉ DE MÉDECINE. — III.

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phlogogènes. En pareil cas, leur augmentation de volume est très notable; qt. indépendamment des lésions qui ont été décrites précédemment, on trouve çà et là dans les follicules des agglomérations de petites cellules atrophiées et granuleuses entre lesquelles se voient des amas de microcoques. Le tissu conjonctif qui entoure l’amygdale est très enflammé, les mailles du tissu sont remplies de cellules lymphatiques et souvent il s’y forme un réseau fîbrinqux (Cornil).

Les micro-organismes phlogogènes pénètrent souvent jusqu’aux ganglions lymphatiques cervicaux, et c’est à eux que sont dues les suppurations dont ces organes et le tissu conjonctif ambiant sont parfois le siège. Le professeur Cornil, Babès, OErtel, Baumgarten, M. Morel, M. Barbier, et bien d’autres,. y ont constaté la présence de streptocoques. Lorsque la phlegmasie n’aboutit pas à la suppuration, les ganglions lymphatiques altérés présentent, à l’examen histologique, indépendamment des altérations dues au poison diphthérique déjà décrites, des lésions des follicules analogues à celles dont je viens de parler à propos des amygdales. Lorsqu’il existe dans les ganglions des collections purulentes, on constate dans ces organes des foyers nécrotiques qui ont été décrits par OErtel. En certains endroits, la substance folliculeuse est transformée en un tissu spongieux à grandes mailles ; le stroma conjonctif est plus ou moins dissocié et les alvéoles renferment des leucocytes et de nombreux amas de microcoques recouvrant les mailles du stroma. Un grand nombre des cellules des follicules sont dégénérées et renferment des coccus dans leur intérieur, quelques-unes sont transformées en un petit bloc de tissu granuleux (nécrose de coagulation). Dans tous ces cas, les microbes observés par M. Morel étaient des streptocoques. M. Barbier a trouvé, dans des cas analogues, tantôt le streptocoque, tantôt le coccus phlogogène qu’il a décrit.

Les abcès périganglionnaires et péritrachéaux contiennent aussi des microbes en chaînettes.

C. Lésions broncho-pulmonaires. — La bronchite simple, avec ou sans congestion pulmonaire, s’observe très souvent à l’autopsie des sujets morts de diphthérie. Dans les cas de croup, indépendamment ou en même temps que la bronchite pseudo-membraneuse, on voit souvent des broncho-pneumonies, rarement pseudo-lobaires, presque toujours lobulaires. Ces broncho-pneumonies secondaires ne présentent pas de différences marquées avec celles qui se voient dans le cours des maladies générales infectieuses aiguës. M. Darier a reconnu qu’elles se caractérisaient par la prédominance de quelques-unes des lésions élémentaires banales, en particulier par la grande quantité de la fibrine exsudée et par des hémorrhagies abondantes dans les lobules pulmonaires.

A l’examen bactérioscopique, on trouve parfois quelques rares bacilles de Klebs dans les alvéoles pulmonaires. Mais les micro-organismes les plus nombreux sont les streptocoques et les pneumocoques. Les premiers se voient surtout dans les alvéoles remplies de cellules lymphatiques ou de globules de pus, tandis que les pneumocoques se trouvent presque exclusivement dans les alvéoles contenant de la fibrine (Morel). Dans sept cas de broncho-pneumonie "diphthérique, M. Netter, comme M. Darier, a trouvé constamment le streptocoque pyogène. Ce micro-organisme n’était seul que dans un cas, trois fois il coexistait avec le staphylocoque orangé, une fois avec le bacille encapsulé

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de Friedlànder, une fois avec la pneumocoque de Talamon, une fois enfin avec ce dernier et le staphylocoque orangé. Dans quatre de ces cas, M. Netter a isolé en outre par la culture le bacille diphthérique (*).

Je ne reviens pas ici sur l’apoplexie pulmonaire et l’emphysème, dont j’ai déjà signalé l’éventualité.

Les plèvres renferment parfois un peu de liquide séreux. La pleurésie sérofibrineuse, signalée par le professeur Peter, est rare, mais se voit cependant dans quelques cas. M. Sanné a trouvé une fois une pleurésie purulente.

D. Endocardites. — Les endocardites ont été observées dans le cours de la diphthérie et décrites par Bouchut et par M. Labadie-Lagrave. Leur existence, niée par Parrot, et considérée par beaucoup d’auteurs comme douteuse, est aujourd’hui un fait indiscutable, malgré son extrême rareté. Ces endocardites sont le résultat d’infections secondaires. Récemment M. Barbier (2) ayant trouvé à l’autopsie d’un diphthérique, sur la valvule mitrale, des traces d’endocardite récente sous forme d’un bourrelet végétant, en a fait l’examen bactérioscopique. Des coupes de cette valvule, colorées par la méthode de Gram, révélèrent, au milieu d’une prolifération du tissu conjonctif, la présence de microcoques isolés, de diplocoques et de chaînettes courtes.

E. Lésions de l’appareil auditif. — A l’autopsie des enfants morts de dihpthérie, on peut trouver des otites suppurées vulgaires, dont le pus renferme des streptocoques. Dans d’autres cas, où l’on trouve des pseudo-membranes tubaires propagées à la caisse et même au conduit externe après perforation du tympan, les lésions qu’on rencontre doivent être attribuées aussi au streptocoque. Ce micro-organisme a été retrouvé dans tous les cas par Moos. Les dégâts sont parfois considérables : indépendamment des altérations de l’oreille moyenne, on peut trouver des otites internes avec lésions étendues des nerfs auditifs, des vaisseaux, du tissu conjonctif, du périoste et du rocher.

F. Lésions articulaires. — Le streptocoque a été aussi retrouvé par Babès et Bokaï , Heubner et d’autres, dans les arthrites suppurées qui peuvent s’observer exceptionnellement à titre de complication de la diphthérie.

G. Infections généralisées. — Les microbes phlogogènes, et spécialement les streptocoques, peuvent, dans certaines formes pyoseptiques de la diphthérie, envahir la circulation sanguine et déterminer ainsi une infection secondaire généralisée. A l’autopsie, on les trouve alors dans tous les organes, dans le sang, dans les urines ; et avec tous ces tissus et tous ces liquides, on en obtient des cultures.