ÉTUDE CLINIQUE
De toutes les localisations primitives de la diphthérie, la plus fréquente, à beaucoup près, est l’angine. C’est aux amygdales, au voile palatin, au pharynx
(‘) Consultez Darier, Broncho-pneumonie dans la diphthérie; Thèse de Paris, 1885. — Le même, Société de biologie, novembre 1885. — Netter, Archives de méd. expérimentale 1892 n° 1 . (") Barbier, Arch. de méd. expérimentale , 1891.
buccal, que les fausses membranes apparaissent en premier lieu. Parfois l’affection débute sur la muqueuse nasale, ou laryngée, mais alors il est bien rare qu’elle s’y cantonne : la plupart du temps elle se propage de là au pharynx. La règle est que ces régions, ainsi que la bouche, ne soient atteintes que consécutivement à une angine primitive. Il en est de même des voies lacrymales et de la conjonctive, ainsi que de la trompe d’Eustache. Enfin, on peut voir encore la diphthérie se développer, soit d’emblée, soit plutôt secondairement, au pourtour des orifices naturels dont la peau est irritée, humide, excoriée (région vulvaire, gland et prépuce, anus et voisinage) chez les enfants athrepsiques surtout, ou sur une région cutanée dépouillée de son épiderme (vésicatoires, ulcères, etc.).
Les symptômes généraux résultant de l’intoxication diphthérique, aussi bien que ceux qui relèvent d’infections secondaires et sont parfois surajoutés aux premiers, ne sont nullement en rapport avec le siège des pseudo-membranes. Ils dépendent du degré de virulence du bacille; et, à virulence égale, de l’étendue des lésions; ils relèvent aussi des diverses associations microbiennes; enfin ils varient grandement suivant le terrain où s’est développée la maladie. Seuls, les signes physiques, et surtout les troubles fonctionnels locaux, peuvent différer suivant la localisation de l’inflammation superficielle spécifique. Au demeurant, que la diphthérie soit nasale, pharyngée, cutanée, qu’elle se localise à une de ces régions ou qu’elle se propage de l’une à l’autre ou aux autres, l’allure de la maladie est toujours la même à peu de chose près : les troubles fonctionnels s’effacent devant les symptômes d’intoxication et d’infection. Ceux-ci dominent la scène ; c’est à eux seuls que l’affection emprunte son allure et sa gravité, et non au siège qu’elle occupe.
Lorsqu’au contraire la diphthérie frappe le larynx et les voies respiratoires, soit d’emblée, soit dans le cours d’une angine, la situation du malade est tout autre que dans les cas précédents. La localisation de l’affection provoque des troubles fonctionnels d’une importance tellement considérable, que dès leur entrée en scène ils jouent le rôle primordial et laissent bien loin derrière eux les symptômes généraux. Sauf dans les cas où l’angine a pris, dès son début, un caractère de gravité telle, que les phénomènes septicémiques ont déterminé presque d’emblée une adynamie assez profonde pour rendre toute réaction impossible, l’apparition du croup est toujours un phénomène solennel. Les troubles respiratoires graduellement croissants, l’imminence de la suffocation, constituent un danger immédiat plus menaçant encore que celui de l’intoxication. Aussi, bien que le croup, lorsqu’il apparaît dans le cours de l’angine, ne fasse que surajouter les symptômes qui lui sont propres à ceux de l’affection primitive, sans modifier en rien ces derniers et souvent au contraire en aggravant leur intensité, il convient cependant de lui réserver une description spéciale à la suite de celle de l’angine, au lieu de joindre son histoire à celle des diverses autres complications de l’affection pharyngée.
Nous diviserons donc notre étude clinique en deux parties. La première, consacrée à l’angine diphthérique et aux autres localisations de l’affection en dehors de l’appareil respiratoire, comprendra, en même temps que l’examen analytique des 1 roubles fonctionnels dépendant de chacune d’elles, l’étude générale des symptômes et des complications de la diphthérie relevant de
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l’intoxication spécifique et des infections secondaires. La seconde sera réservée au croup, avec lequel seront étudiées la diphthérie trachéo-bronchique et les broncho-pneumonies secondaires.
§ 1. — ANGINE DIPHTHÉRIQUE
Formes cliniques. — « Les formes cliniques que peut revêtir la diphthérie sont nombreuses et peu comparables entre elles. L’état de la gorge, l’existence des phénomènes secondaires dits d’infection (adénopathie, jetage, coryza, etc.), se présentent souvent avec des caractères si dissemblables, qu’on serait tenté de voir dans chacun de ces types une maladie toute différente. » (Barbier.) S’il en eût été autrement, il n’aurait pas fallu le génie de Bretonneau pour montrer qu’en réalité ces types si distincts ne représentent que des modalités différentes d’une même espèce pathologique. Mais, chose curieuse, depuis que l’illustre médecin de Tours a établi que la très grande majorité des angines couenneuses, gangréneuses, malignes, etc., appartenaient à la diphthérie, les auteurs les plus compétents n’ont pu arriver à donner des diverses variétés de l’affection une classification assez satisfaisante pour rester classique. Celle de Trousseau, qui opposait à l’angine diphthérique franche, normale, bénigne, l’angine toxique, infectieuse, maligne, a été le plus généralement adoptée; mais il faut reconnaîti’e qu’elle est insuffisante, et tous les auteurs avouent ne l’accepter que faute d’en pouvoir proposer une meilleure.
Aujourd’hui, les connaissances récemment acquises sur le bacille diphthérique et le poison qu’il sécrète, sur la part qui revient à chacun de ces deux facteurs dans l’évolution de la maladie, et surtout sur l'importance de l’association de divers microbes pathogènes au micro-organisme spécifique et les modifications symptomatiques qui en dérivent, nous donnent l’espoir d’être bientôt à même d’abandonner les anciennes classifications des variétés d’angine diphthérique, dont le moindre défaut était de prendre le pronostic pour base, et d’en étayer une nouvelle, appuyée sur des notions étiologiques et pathogéniques positives. Le professeur Grancher a été le premier à s’engager dans cette voie. Dans une série de leçons cliniques inédites faites à l’hôpital des Enfants, il a montré que la diphthérie franche de Trousseau représentait, en réalité, la diphthérie expérimentale, due au bacille de Klebs seul, et a proposé de l’appeler diphthérie toxique et de l’opposer aux diphthéries infectieuses, qui répondent à la plupart des formes toxiques, malignes, des auteurs, et doivent leurs caractères aux effets de micro-organismes divers (notamment au streptocoque) qui modifient l’aspect des lésions locales et déterminent des infections surajoutées à l’intoxication diphthérique.
Plus récemment, M. Barbier a détaché du groupe des diphthéries infectieuses de M. Grancher deux types à caractères cliniques bien tranchés. Le premier, qu’il signale sans se hasarder à lui donner une dénomination spéciale, est dû à l’association au bacille de Klebs d’un coccus particulier; le second, qui répond, dans ses formes les plus graves, aux diphthéries hypertoxiques et septicémiques des auteurs, et que M. Barbier appelle diphthérie streptococcique , est dû à celle d’un streptocoque très virulent. Nous avons vu précédemment que l’expérimentation, aussi bien que l’anatomie pathologique
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et l’observation clinique, établissent nettement l’autonomie de ces variétés d’angine diphthérique. Aussi, à l’exemple de MM. Grancher et Barbier, je classerai les angines diphthériques en deux groupes : le premier comprendra la diphthérie pure, que j’appellerai diphthérie monomicrobienne ou bacillaire ; et le second les diphthéries polymicrobiennes, parmi lesquelles on pourrait distinguer une forme bacillo-coccique, et une forme bacillo-streptococcique.
A. Diphthérie monomicrobienne. - Diphthérie bacillaire. — C’est dans cette forme, répondant à la diphthérie franche ou normale de Trousseau et des auteurs, à la forme toxique du professeur Grancher, qu’il faut ranger aussi l’angine diplitliéroïde de Lasègue, et la diphthérie abortive , qui n’en sont que les variétés les plus bénignes ; ainsi que certaines formes toxiques des auteurs, qui en constituent les variétés les plus graves. Elle est certainement moins fréquente que les autres. D’après Henri Roger et le professeur Peter, on ne l’observerait que dans un tiers des cas. Elle est plus commune en ville et dans les familles aisées que dans la clientèle hospitalière. Elle est aussi beaucoup plus fréquente par les temps secs et en été, où elle apparaît par séries. Les fausses membranes, dans cette forme, présentent à leur superficie une couche de bacilles de Klebs presque seuls parfois, ou situés au-dessous d’un petit nombre de micro-organismes indifférents, le plus souvent alliés à quelques gros streptocoques de faible virulence.
On peut se demander comment l’infection diphthérique a pu se produire en pareil cas, en l’absence de tout traumatisme guttural ; car on ne trouve dans l’anamnèse aucune mention de poussée d’angine inflammatoire ayant pu favoriser l’inoculation. Il est bien probable cependant qu’elle a existé, mais qu’elle a été tellement légère et fugace qu’elle est passée inaperçue, et que les microbes phlogogènes qui l’ont provoquée n’ont fait que préparer le terrain. On peut aussi supposer que ces organismes, capables de déterminer un catarrhe aigu suffisant pour permettre la genèse de la diphthérie, ont perdu leur virulence et cessé de fonctionner sous l’influence du bacille spécifique.
Quoi qu’il en soit, le début de la maladie est presque invariablement très insidieux. Les enfants ne se plaignent pas et deviennent tout au plus un peu abattus ; ils ne cessent de jouer avec autant d’entrain que d’ordinaire et n’arrivent à se plaindre d’un peu de céphalalgie que lorsque le malaise aboutit, au bout de 24, 56 ou 40 heures, à un léger état fébrile. Le mal de gorge est très léger, souvent même il manque complètement et n’apparaît que plus tard, lorsque l’affection marche vers la période d’état : encore peut-il n’être sensible qu’au moment de la déglutition. En même temps que les lésions gutturales apparaissent, les ganglions sous-maxillaires subissent une tuméfaction plus ou moins sensible, mais qui, du moins au début, est généralement modérée. Cette bénignité apparente du début trompe souvent les adultes, qui croient à une très légère angine simple et ne soupçonnent pas le danger de leur maladie.
Aussi, le plus souvent, celle-ci est-elle déjà en pleine évolution lorsque le médecin est appelé à examiner la gorge, qu’il trouve alors garnie de fausses membranes diphthériques. Mais si l’examen de la gorge est pratiqué dès le début, quand les symptômes généraux sont encore à peu près nuis, on n’y constate qu’un peu de rougeur; la muqueuse paraît un peu injectée, un peu dépolie, mais il n’y a pas encore d’exsudats. Les fausses membranes n’appa-
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raissent qu’au bout de 24 ou 56 heures, simultanément ou plutôt successivement, sous forme de taches claires, opalines, semi-lunaires, arrondies ou ovalaires, un peu plus épaisses au centre qu’à leur périphérie, où elles s’amincissent progressivement. On peut en voir deux ou trois, mais presque jamais un plus grand nombre, et le plus souvent on n’en voit qu’une seule sur une amygdale. En tout cas, discrètes d’abord, quelques-unes d’entre elles s’accolent ensuite, ou bien elles finissent par former une couche continue. Leurs dimensions augmentent avec une rapidité variable, tantôt concentriquement, tantôt par une partie seulement de leur périphérie.
Si on les enlève, ce qui est parfois difficile, car peu après le début elles deviennent assez adhérentes, la muqueuse sous-jacente se montre à peine un peu plus rouge qu’alentour; elle ne saigne que lorsqu’on la blesse pendant cette manœuvre. Cette ablation est suivie d’une reproduction rapide d’un nouvel exsudât fibrineux : bien souvent deux heures à peine se sont écoulées qu’une plaque opaline remplace déjà la précédente. En même temps que les premières pseudo-membranes s’étendent, il en apparaît le plus souvent de nouvelles, et l’on peut voir bientôt les amygdales, le voile du palais, la luette, en partie ou complètement tapissés par une couenne blanche légèrement bleuâtre, grisâtre ou jaunâtre, à surface lisse et brillante ou légèrement striée, de l’épaisseur d’une feuille de gros papier à filtrer. Quarante-huit heures, et souvent moins, peuvent suffire à la lésion pour atteindre ce degré.
En même temps que la lésion locale progresse, les troubles fonctionnels s’accentuent. La douleur reste souvent légère, mais si le voile du palais est recouvert par l’exsudât, ses mouvements sont difficiles, la gêne de la déglutition augmente et la voix devient nasonnée. Chez les enfants déjà grands et chez les adultes, il existe alors une sensation de corps étranger plus ou moins pénible, les portant à « racler » et à cracher. L’engorgement ganglionnaire sous-maxillaire subit d’ordinaire un léger accroissement parallèle à celui des fausses membranes pharyngées, et plus marqué du côté le plus atteint; mais les ganglions tuméfiés restent toujours mobiles, faciles à isoler et à faire rouler sous le doigt; ils sont peu ou pas douloureux, il n’existe autour d’eux aucune trace d’empâtement.
La fièvre, légère d’abord, a atteint 58°, 5, parfois 59°, très rarement plus, et au bout de 50 ou 40 heures elle a diminué, pour disparaître le plus souvent au bout de deux ou trois jours. Le malade ne conserve qü’un peu de moiteur de la peau, un peu de fréquence et de mollesse du pouls, mais il pâlit, perd ses forces, et la disparition de l’état fébrile ne lui rend pas l’appétit. L’abattement s’accuse plus ou moins suivant l’intensité de l’intoxication générale dont il est la signature.
Dans les cas les plus légers, la fièvre du début peut manquer tout à fait et les symptômes être à peu près nuis ; alors les fausses membranes restent très localisées et disparaissent rapidement, en quelques jours (diphthérie abortive). Ou bien les fausses membranes s’étendent davantage, mais elles restent minces, pelliculaires (angine diphthéroïde), disparaissent sans être remplacées par de nouvelles productions fibrineuses ; et les symptômes généraux demeurent plus marqués jusqu’à la guérison, qui arrive au bout d’un temps variable, mais généralement de courte durée. Dans les cas plus sévères, exempts de complications et se terminant par la guérison, les fausses membranes, au bout de
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quelques jours, cessent de s’étendre; elles deviennent chagrinées, dépolies, se ramollissent un peu et perdent leur adhérence; leurs bords prennent souvent de l’épaisseur et se relèvent parfois en faisant une légère saillie. Bientôt elles se détachent d’elles-mêmes, et elles sont remplacées par des exsudats de moins en moins étendus et de plus en plus minces. Enfin, elles cessent tout à fait de se reproduire. Au bout de 8 à 12 jours, parfois 15 jours, rarement plus, la guérison de la gorge est complète ; à peine reste-t-il un peu d’engorgement ganglionnaire qui disparait progressivement. Lorsque l’état local a atteint la période d’amélioration, l’état général ne tarde pas à devenir meilleur : la fatigue et l’abattement diminuent, puis l’appétit reparaît et les forces reviennent avec lui; mais la pâleur persiste, la convalescence est toujours un peu longue et souvent pénible.
Dans un assez grand nombre de cas, on voit les fausses membranes se développer sur les muqueuses voisines du pharynx, soit par propagation, soit à distance. A la muqueuse buccale, elles atteignent rarement une notable étendue : elles ne siègent guère qu’aux lèvres et à leurs commissures, à la face interne des joues, ou à la langue. A la langue et aux lèvres, elles sont presque toujours très adhérentes. En général, la dysphagie buccale qu’elles occasionnent est peu marquée et souvent elle fait défaut.
L’envahissement des fosses nasales s’observe assez fréquemment. Il se fait par propagation de l’exsudât des amygdales et du voile à la face postérieure de ce dernier et de là au plancher d’une ou des deux fosses nasales et à la muqueuse des cornets. Le plus souvent, les fausses membranes, très adhérentes, restent cantonnées à la région postérieure de la pituitaire et ne s’étendent pas en avant vers les narines. Leur présence amène une obstruction nasale plus ou moins marquée; mais, dans cette forme de la diphthérie, l'en- ■chifrènement n’est pas accompagné de jetage (Grancher, Barbier) ; le malade ne mouche ni muco-pus, ni sérosité, ni liquide séro-sanguinolent. La conjonctivite diphthérique et l’otite ne s’observent pas non plus dans cette forme de la diphthérie, si elle reste pure pendant toute sa durée.
Ces extensions des pseudo-membranes ont pour résultat ordinaire d’aggraver ■dans des proportions variables l’état général du sujet. Celui-ci est exposé à succomber à des symptômes d'intoxication générale, dans les cas les plus graves, où l’on voit souvent les exsudats pseudo-membraneux prendre rapidement de l’épaisseur et de l’étendue en même temps que l’état général devient de plus en plus inquiétant. Il peut, dans des variétés moins sévères, présenter de l’albuminurie, des accidents paralytiques ; mais le plus souvent, s’il succombe alors, c’est à des accidents résultant de l’extension des fausses membranes aux "voies respiratoires. Le croup est en effet une complication fréquente de cette forme d’angine diphthérique, surtout chez l’enfant, et la trachéotomie est loin d’être toujours efficace, car il n’est pas rare de voir l’affection s’étendre aux canaux respiratoires inférieurs et déterminer une bronchite pseudomembraneuse ayant grande chance de tuer le malade par asphyxie pure et simple, ou par la broncho-pneumonie consécutive.
On voit que les auteurs classiques qui appliquaient à cette forme d’angine diphthérique le nom de diphthérie bénigne ne pouvaient attacher à cette ■qualification qu'une valeur relative, en l’opposant aux formes polymicrobiennes
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le plus souvent malignes, mais en faisant remarquer que cette prétendue « bénignité » n était rien moins qu absolue. Nous verrons, en étudiant la thérapeutique moderne de la diphthérie, que le nom d angine bénigne conviendrait peut-être mieux aujourd’hui qu’autrefois à la diphthérie pure, car c’est la forme clinique dans laquelle le traitement local, méthodiquement appliqué dès le début , donne les meilleurs résultats.
B. Diphthéries polymicrobiennes. — A ce groupe appartiennent en même temps que la plupart des diphthéries graves , toxiques , hypertoxiques, malignes et foudroyantes des auteurs, les diphthéries infectieuses de M. Grancher. C’est aussi parmi elles que doivent être rangées les diphthéries secondaires , variétés extrêmement graves qui se développent à la fin de certaines maladies infectieuses : scarlatine, rougeole, coqueluche, fièvre typhoïde, etc., et qui ont été déjà signalées et étudiées dans les premiers volumes de cet ouvrage.
On doit y ranger certainement aussi un certain nombre des angines que les auteurs classaient dans les formes bénignes et rattachaient à la diphthérie franche. Parmi ces dernières, la variété qui a été signalée par M. Barbier, et mérite le nom de diphthérie bacillo-coccique, a sa place légitime. Bien que l’auteur pense que de nouvelles observations soient encore nécessaires pour établir ce type clinique sur des bases solides, les caractères qu’il lui reconnaît sont assez nets pour la différencier aussi bien de la forme précédente que des variétés bacillo-streptococciques graves. Ces caractères sont les suivants : tuméfaction ganglionnaire sans empâtement ; fausses membranes mélangées à des produits d’excrétion muco-purulents reposant sur une muqueuse rouge et tuméfiée; jetage muco-purulent. Nous n’insistons pas ici sur les preuves de l’influence du coccus associé au bacille; elles ont été exposées déjà dans le cours de cet article. Il semble probable qu’à côté de cette variété, dont l’étude n’est encore qu’ébauchée, on devra en ranger d’autres constituées par certains types qu’on pourra distraire du groupe de ces angines dites graves , à caractères un peu indécis, mais que les cliniciens distinguent cependant des formes qu’ils appelent toxiques avec les auteurs classiques, aussi bien que des diphthéries franches. Comme celles-ci, ces angines ne sont pas accompagnées de tuméfactions ganglionnaires très considérables, ou du moins l’adénopathie n’est pas accompagnée d’empâtement. Le plus souvent elles ne donnent pas lieu à une pâleur, à un abattement, à une prostration très marqués; le regard conserve en partie sa vivacité et l’appétit peut être mieux conservé que dans la diphthérie franche. L’albuminurie manque ou est légère. Mais les fausses membranes sont épaisses, nettement stratifiées, verdâtres, rapidement envahissantes; la muqueuse sous-jacente est rouge, parfois saignante en quelques points; et si le plus souvent le jetage ne faisait pas défaut ou se montrait modéré, si l’haleine ne demeurait pas exempte de fétidité, l’état local se rapprocherait de celui des angines malignes. L’évolution de ces angines estessentiellement variable, et les sujets qui en sont atteints sont exposés à toutes les complications toxiques ou infectieuses qu’on observe dans la forme bacillostreptococcique infectieuse. Sans nul doute, la plupart de ces angines ne sont que des variétés atténuées de cette dernière, car chez les sujets ayant succombé au croup ou à des infections secondaires broncho-pulmonaires sans avoir présenté de phénomènes septicémiques, on trouve avec une extrême fré-
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quence les ganglions cervicaux et les poumons envahis par le streptocoque.
Je ne ferai que signaler ici ces angines bacillo-streptococciques atténuées qui échappent à toute tentative d’exposition systématique; et je passerai de suite à la description de la forme bacillo-streplococciqice à caractères pyoseptiques accentués.
Tout d’abord, il importe de remarquer que cette forme de la diphthérie peut apparaître dans le cours d’une angine diphthérique pure. En pareil cas, l’affection a pu présenter, soit pendant sa première période, soit jusqu’à la phase décroissante, soit même jusqu’à sa guérison presque complète, l’allure de la diphthérie monomicrobienne; et les signes et les symptômes de la diphthérie streptococcique n’apparaissent que secondairement. S’agit-il d’une invasion récente du streptocoque virulent ou d’un renforcement, sous l’action du bacille diphthérique, de la virulence de streptocoques jusque-là silencieux dans la cavité gutturale ? On ne sait encore rien à cet égard ; la seule notion acquise sur ce point résulte de l’observation clinique qui nous apprend que ces changements d’allures de la diphthérie sont quelquefois en rapport avec des changements de temps, et peuvent se produire lorsqu’un temps sec et chaud devient brusquement humide et pluvieux en même temps que la température s’abaisse.
La diphthérie bacillo-streptococcique peut encore se montrer dans le cours ou à la fin d’une angine simple causée par le streptocoque. En pareil cas, celui-ci a préparé le terrain, et pour peu que le virus diphthérique vienne à être introduit dans la gorge du malade, il s’y développera sous l’influence de l’organisme phlogogène préexistant, puis à son tour renforcera la virulence de ce dernier, et la diphthérie polymicrobienne suivra son cours.
Enfin celle-ci pourra apparaître d’emblée, soit qu’en réalité les organismes pathogènes envahissent en même temps la muqueuse pharyngienne, soit que la présence, à la surface de celle-ci, de certains streptocoques silencieux avant l’arrivée du bacille de Klebs suffise à permettre la genèse de la forme d’angine qui nous occupe. En pareil cas, le tableau clinique diffère radicalement de celui que présente la diphthérie bacillaire décrite précédemment. Le début est presque toujours brusque et violent. Ce n’est pas que l’affection soit toujours annoncée par des phénomènes fébriles intenses; ceux-ci au contraire sont extrêmement variables en intensité et en durée. Tantôt le début peut être marqué par des frissons répétés, ou par un frisson violent et une élévation rapide de la température, jusqu’à 59°, 5 ou 40°; tantôt l’ascension thermique peut être insignifiante, ou bien elle peut être passagère, et bientôt suivie d’hypothermie. La brusquerie du début se traduit par la rapidité avec laquelle s’accentuent les phénomènes généraux d’ordre toxique et septicémique, tels que la pâleur, l’abattement, la prostration ; et les lésions d’infection locale de la gorge, dont la muqueuse est bientôt le siège d’une tuméfaction généralisée considérable, en même temps qu’elle devient rouge, sanieuse ou saignante et se recouvre généralement de fausses membranes épaisses, mollasses, putrilagineuses, brunâtres ou verdâti’es, se dissociant et se reformant avec rapidité, et exhalant le plus souvent une odeur horriblement fétide due à leur envahissement par les bactéries de la putréfaction. Dès le début les ganglions sousmaxillaires etsous-sternomastoïdiens se tuméfient ; cette tuméfaction augmente
rapidement et devient le plus souvent considérable ; et en même temps le tissu cellulaire ambiant devient le siège d’une infiltration œdémateuse diffuse au milieu de laquelle les ganglions restent confondus ( cou proconsulaire de M. de Saint-Germain). Cet empâtement de la région cervicale s’accompagne souvent d’une coloration rosée, brillante et lisse en certains points, de la peau sus-jacente, et de bouffissure de la face.
La douleur de la gorge est très précoce, et elle ne tarde pas à devenir assez intense pour constituer un obstacle sérieux, parfois insurmontable, à la déglutition; mais à mesure que l’état général s’aggrave, que l’adynamie devient plus profonde, le malade, de plus en plus inerte, y devient moins sensible. La face se bouffit et se cyanose de plus en plus, la peau devient souvent rosée au nez et à son pourtour ; le regard s’éteint. L’urine contient le plus souvent une grande quantité d’albumine. La diarrhée est assez fréquente. Le plus souvent les fausses membranes gagnent les fosses nasales, d’où elles peuvent quelquefois s’étendre à l’oreille moyenne ou à la conjonctive par le canal nasal. Elles présentent sur la pituitaire les mêmes caractères qu’au pharynx, et elles déterminent un jetage abondant, parfois séro-fibrineux, plutôt séro-sanguinolent, sanieux, brun ou noirâtre, ou même complètement hémorrhagique Cet écoulement, parfois assez abondant pour se faire continuellement et goutte à goutte, irrite et érode les narines et la lèvre supérieure. L’envahissement du larynx et des voies respiratoires est de même très fréquent, pour peu que la situation se prolonge.
Dans les cas les plus graves, l’évolution de la maladie est tellement rapide que le malade succombe à l’intoxication et à la septicémie avant que les pseudomembranes aient pu s’étendre ou qu’aucune complication infectieuse ou autre ait pu se produire. Il peut se faire même que les fausses membranes manquent ou soient à peine appréciables. La prostration augmente de plus en plus, et peut, en trois jours, deux jours, ou même 56 ou 24 heures, aboutir à la mort dans le collapsus, à la syncope terminale.
Si la marche est moins rapide, on voit survenir avant la mort des complications respiratoires, telles que le croup et la broncho-pneumonie secondaire, qui en pareil cas tuent le malade à peu près constamment, ou des accidents toxiques ou infectieux, comme les paralysies, la myocardite, etc.
Dans les cas heureux, lorsque l’affection, au bout de quelques jours, demeure stationnaire et prend une marche favorable, il arrive parfois que l’état général du malade s’améliore en même temps que les lésions de la gorge. Si, en pareil cas, le sujet échappe aux complications qui le menacent, ou s'il n’a à subir que des complications curables (paralysies , suppurations ganglionnaires , otite, etc.) dont il triomphe, il peut atteindre, après une convalescence longue et pénible, souvent traversée par des incidents de gravité variable, la guérison définitive. Dans tous les cas, il conservera des altérations de la gorge; quelquefois des pertes de substance des amygdales, très rarement du voile palatin, constamment des lésions de pharyngite chronique plus ou moins étendues. Chez les jeunes sujets, les tuméfactions ganglionnaires persistantes sont un fait assez fréquent.
Analyse des symptômes. — Complications. — Il convient de faire suivre les descriptions générales qui précèdent de quelques considérations
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analytiques sur chacune des manifestations symptomatiques observées dans les différentes formes cliniques de l’angine diphthérique. Un certain nombre d’entre elles sont inconstantes; beaucoup, malgré leur fréquence, varient d’intensité, suivant la forme de l’angine et suivant les cas, dans des limites très étendues. En réalité, le nom d e complications qu’on leur donne d’ordinaire est peu justifié; la plupart de ces prétendues complications ne sont à proprement parler que des manifestations de la maladie, et on devrait réserver cette qualification aux accidents secondaires déterminés par des agents infectieux autres que le virus diphthérique. Mais comme les mêmes régions, les mêmes organes, les mêmes appareils peuvent être atteints de manifestations morbides dont la pathogénie complexe dépend à la fois de ces deux causes, il nous paraît indispensable, pour rester sur le terrain clinique, de procéder à leur étude en passant successivement en revue les symptômes relevant des diverses localisations morbides, et les symptômes généraux.
Gangrène du pharynx. — Il est exceptionnel que la gangrène envahissante survienne à titre de complication de l’angine diphthérique ; et le fait n’a guère été observé qu’en cas de diphthérie secondaire, surtout à la scarlatine. Moins rares sont les nécroses circonscrites, limitées à quelques régions de la gorge, qu’on peut voir à la suite des angines diphthériques graves : le plus souvent la muqueuse seule est touchée; quelquefois le tissu conjonctif sous-muqueux et même les muscles peuvent être atteints. Ces pertes de substances se voient aux amygdales, au pharynx, au voile du palais et à la luette. Après la guérison de l’angine, persiste une eschare noirâtre qui tombe ensuite, après quoi la cicatrisation se fait d’ordinaire assez rapidement.
Diphthérie nasale, oculo-palpébrale, et auriculaire — J’ai déjà signalé les caractères que présente le ccryza diphthérique dans les diverses formes de la diphthérie. Dans la forme pure : fausses membranes adhérentes, le plus souvent limitées à la moitié postérieure d’une ou des deux fosses nasales, enchifrènement sans jetage. Dans les formes polymicrobiennes : même adhérence et même siège avec jetage muco-purulent dans les formes bacillo-cocciques ; extension continue ou à distance de membranes à aspect putrilagineux jusqu’aux narines et parfois à la lèvre supérieure, avec jetage d’abord séreux, puis séro-hémorrhagique ou hémorrhagique, dans les formes bacillo-streptococciques graves.
La diphthérie oculo-palpébrale, rare chez l’adulte et même après 10 à 12 ans, est le plus souvent consécutive au coryza présentant ces derniers caractères et survenant dans le cours des angines diphthériques bacillo-streptococciques très infectieuses. C’est surtout dans les diphthéries secondaires (scarlatine, et mieux encore rougeole) qu’on a l’occasion de l’observer. L’envahissement du canal nasal est annoncé par du larmoiement, puis la conjonctive rougit, les paupières se tuméfient, et un écoulement séro-purulent ne tarde pas à apparaître. Ce liquide s’écoule sur la joue qu’il irrite, et son passage y est bientôt marqué par un sillon rouge et même douloureux. Puis la fausse membrane se développe, sur la conjonctive palpébrale d’abord, où elle est au début mince, très adhérente. Les paupières deviennent le siège d’une infiltration ferme et résistante. Pendant que la fausse membrane se développe, l’écoulement séropurulent diminue, pour redevenir abondant au moment de la chute de l’exsu-
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clat, et diminuer ensuite quand de nouvelles productions couenneuses auront apparu. Lorsque celles-ci envahissent la conjonctive oculaire, ce qui est plus rare, elles s’arrêtent nettement à la limite de la cornée. Les deux côtés sont souvent atteints, mais à un degré différent. Si le malade ne succombe pas à la maladie, la localisation oculaire peut guérir au bout d’une quinzaine de jours; mais il n’est pas rare qu’au moment où les pseudo-membranes conjonctivales tendent à disparaître, il se produise, si la conjonctive oculaire a été atteinte, de graves altérations : perforation de la cornée, hernie de l’iris, ou même fonte purulente de l’œil. Si les fausses membranes ne se sont pas étendues aussi loin, les lésions consécutives peuvent se borner à la conjonctive (entropion ou ectropion), ou même manquer dans les cas heureux.
On observe Yotite diphthérique dans les mêmes conditions que la localisation précédente, et surtout dans les diphthéries secondaires à la scarlatine. L’envahissement de la trompe et même de la caisse passe inaperçu chez les jeunes enfants; chez les sujets plus âgés, la surdité, les bourdonnements, enfin la douleur annoncent l’affection auriculaire. Les symptômes sont ceux de l’otite moyenne aiguë ; au bout de quelques jours, la perforation du tympan coïncide avec l’atténuation considérable de la douleur et l’apparition d’un écoulement séro-purulent et fétide par le conduit auditif, et les fausses membranes peuvent venir tapisser ce dernier et même s’étendre à l’extérieur. Burkhardt-Mérian, qui a bien étudié ces otites, a fait remarquer que la sécrétion reste modérée quand les produits pseudo-membraneux adhérents tapissent la muqueuse, et devient très considérable après leur chute, ainsi qu’on l’observe dans le cours de la diphthérie oculo-palpébrale. Les deux oreilles peuvent être atteintes. Si la diphthérie guérit, l’otorrhée persiste et les lésions de l’appareil auditif atteignent un degré variable, mais susceptible de guérison dans un certain nombre de cas, si l’oreille interne est x’estée indemne.
Diphthérie du tube digestif. — La diphthérie buccale n’est pas rare en tant que localisation secondaire dans le cours de l’angine diphthérique. Il est tout à fait exceptionnel que l’envahissement delà muqueuse buccale ait lieu par propagation continue des fausses membranes gutturales. Ce sont les lèvres, et plus souvent la lèvre inférieure au niveau de sa face gingivale et des commissures, qui sont le plus fréquemment atteintes. Puis vient la langue, sur les bords de laquelle se voient des plaques discrètes d’ordinaire peu étendues. Enfin la face interne des joues. Les pseudo-membranes buccales s’étendent peu; en général, elles ne dépassent pas les dimensions d’une pièce de cinquante centimes ou un franc. Elles sont le plus souvent très adhérentes et reposent sur une base infiltrée, endurcie, un peu tuméfiée.
Dans les formes septicémiques de la maladie, elles peuvent prendre plus d’extension, gagner la voûte palatine, recouvrir la partie antérieure de la langue comme elles font à la luette, devenir fétides; elles reposent alors suides tissus œdémateux, vivement enflammés, saignants; la langue surtout est le siège d’une tuméfaction parfois très marquée. L’haleine devient alors d’autant plus fétide; il s’établit une salivation sanieuse, qui s’écoule par la bouche entrouverte; la dysphagie et la douleur s’accentuent. Dans le cas précédent, au contraire, la douleur est nulle ou peu marquée.
Les pseudo-membranes œsophagiennes et gastriques , qu’on a parfois rencon-
tré aux autopsies, n’avaient pas donné lieu pendant la vie à des symptômes appelant l’attention sur leur existence. L’existence de l’entérite pseudo-membraneuse diphthérique n’est pas prouvée. La diphthérie anale accompagne assez souvent celle des organes génitaux.
Diphthérie génitale. — La diphthérie du gland et du prépuce est une localisation tout à fait exceptionnelle de la maladie. Les fausses membranes y sont, adhérentes et minces, donnent lieu à un écoulement séreux et fétide, sont accompagnées de tuméfaction des ganglions inguinaux. L’affection se voit plus souvent à la vulve et au vagin , chez les petites filles; elle y affecte les mêmes caractères que la diphthérie génitale des garçons, et gagne souvent l’anus et la peau avoisinante. Elle est très douloureuse. Ces diphthéries génitales, ainsi que nous l’avons dit déjà, sont très rarement primitives. On les voit le plus souvent coïncider avec les angines infectieuses graves ; surtout celles qui sont consécutives à la scarlatine et à la rougeole, de préférence lorsqu’elles frappent des enfants débiles et en mauvais état de santé générale avant l’apparition de la pyrexie.
Diphthérie cutanée. — La diphthérie n’envahit pas seulement la peau au pourtour des orifices naturels, comme propagation des produits membraneux siégeant sur la muqueuse de ces derniers. Elle peut se développer sur tous les points où la peau se trouve amincie et où il existe des lésions de son épiderme. Les ulcères, les plaies, les points dénudés par des vésicatoires, les parties où siègent des lésions cutanées (eczéma, herpès, impétigo surtout), peuvent être envahis par la diphthérie, que l’inoculation y soit primitive ou secondaire, ce qui est le cas le plus ordinaire à beaucoup près.
Au début, dans les formes infectieuses, les parties atteintes deviennent le plus souvent rouges, douloureuses, parfois saignantes; puis il s’y forme des fausses membranes épaisses, stratifiées, d’adhérence variable et souvent marquée, discrètes d’abord et bientôt confluentes. Leurs bords, plus minces que leur centre, sont irréguliers, et répondent à une ulcération cutanée paraissant déprimée autour des tissus voisins rouges et œdémateux. Ils donnent issue à un liquide le plus souvent fétide et sanieux. On peut voir se former autour de la plaie des phlyctènes ressemblant à celles de l’érysipèle, qui s’affaissent ensuite et laissent à découvert un fond recouvert d’une pseudo-membrane qui se réunit aux concrétions voisines. S’il n’y a pas de phlyctènes proprement dites, on observe le plus souvent un léger soulèvement épidermique sur les points qui doivent devenir le siège des exsudats diphthériqùes. Ce mode d’extension permet parfois à l’affection de se propager rapidement sur de très larges surfaces. La gangrène vient quelquefois compliquer ces lésions.
Dans les formes franches de la diphthérie, les lésions cutanées sont moins marquées, les fausses membranes ont meilleur aspect, siègent sur des tissus moins enflammés, ne présentent pas de fétidité, et n’ont pas cette tendance à se propager à la peau saine. Elles guérissent au contraire assez facilement et assez rapidement.
Érythèmes diphthériqùes. — L’intoxication diphthérique est susceptible d’amener, aussi bien dans le cas d’angine diphthérique pure que dans les formes polymicrobiennes, des éruptions cutanées érythémateuses, plus ou moins étendues, affectant le plus souvent le type scarlatiniforme , ou rubéoli-
DIPIITIIÉMK.
forme, ou vésicicleiix. Ces érythèmes polymorphes, dont la fréquence a été certainement exagérée par le professeur Germain Sée qui les a signalés en 1858, s’observeraient dans un peu plus de 5 pour 100 des cas d’après M. Sanné, un peu plus de 4 et demi pour 100 d’après M. Cadet de Gassicourt. Us apparaissent du deuxième au septième jour de la maladie, et disparaissent le plus souvent au bout de deux ou trois jours.
Peut-être convient-il de rattacher à ces manifestations cutanées les œdèmes , occupant parfois une assez grande étendue du tégument, ou bien localisés à une ou plusieurs des extrémités, qu’on observe parfois chez des diphthériques en dehors de l’albuminurie.
Hémorrhagies. — Elles s’observent dans les formes infectieuses de l’angine diphthérique. On a signalé des hématémèses mortelles. On voit aussi des hémorrhagies profuses de la gorge. Les plus communes sont les épistaxis. Dans ces cas, toute plaie peut donner lieu à des écoulements sanguins rebelles à l’hémostase. Le purpura, les ecchymoses sous-cutanées étendues, comptent encore parmi ces manifestations hémorrhagiques.
Suppurations ganglionnaires. — La suppuration des ganglions lymphatiques de la région cervicale ne s’observe que dans les formes polymicrobiennes de la diphthérie, puisqu’elle résulte constamment d’une infection secondaire; mais elle n’est pas une complication fréquente de la maladie. Elle est aussi commune dans les formes relativement bénignes de l’affection, où l’adénopathie ne coïncide pas avec un empâtement diffus du cou, que dans les variétés bacillo-streptococciques à allures infectieuses graves ; de sorte que les malades qui en sont atteints guérissent souvent : M. Cadet de Gassicourt a vu guérir la moitié des malades chez lesquels il a observé cette complication.
Dans les formes infectieuses graves de l’angine diphthérique, elle peut apparaître pendant la période d’état de la maladie : il se forme des collections étendues et profondes, dont l’ouverture donne lieu à un pus séreux, mal lié ; le tissu cellulaire péri-ganglionnaire peut participer à l’inflammation suppurative. Le malade ne guérit qu’exceptionnellement ; mais le plus souvent il succombe à l’infection généralisée sans que l’adénite ait eu une influence bien nette sur la terminaison de la maladie.
Dans les autres formes, le bubon n’apparaît pas avant que l’angine soit arrivée à sa période de déclin, et souvent même ne se montre qu’après la disparition des fausses membranes. Elle évolue à la façon d’un adéno-phlegmon circonscrit; l’évacuation de l’abcès donne issue à du pus crémeux; la cicatrisation est le plus souvent rapide.
Complications articulaires. — L’arthrite est une complication rare. Le professeur Lannelongue, Bokaï et Babès, Max Schüller, en ont rapporté des exemples, et M. Lyonnet en a fait récemment une étude complète (’). Elle s’observe dans les diphthéries streptococciques et évolue de la même façon que les autres pseudo-rhumatismes infectieux. On a observé tantôt des arthrites suppurées, tantôt des épanchements purement séreux. M. Lyonnet a vu, après des paralysies disséminées, des tuméfactions péri-articulaires de longue durée
(‘) Lyonnet, Lyon médical, 1891.
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aux deux genoux, chez une femme adulte. Il considère ces lésions comme des troubles trophiques dus à des lésions nerveuses.
Complications cardiaques. — L 'endocardite valvulaire est très rare, et plus rarement encore constatable pendant la vie qu’à l’autopsie. Il parait incontestable aujourd’hui que les souffles cardiaques systoliques révélés par l’auscultation pendant le cours des angines diphthériques graves, sont le résultat d’une insuffisance fonctionnelle, relevant certainement de lésions du myocarde dans beaucoup de cas, mais exceptionnellement d’altérations valvulaires.
La myocardite , signalée par Mosler en 1872, puis par Leyden en 1882, a été étudiée récemment par M. Huguenin, (J) et par MM. Rabot et Philippe (:).
Chez l’enfant, elle affecte souvent une forme latente, et sans que les modifications du pouls, le plus souvent fréquent et mou comme d’ordinaire, ou quelque autre phénomène ait attiré l’attention sur les fonctions de l’appareil circulatoire, il peut arriver que le cœur se dilate tout à coup, en même temps que la prostration s’accentue et que le collapsus devient imminent. La dilatation cardiaque peut n’être que temporaire, l’auscultation fait entendre un souffle systolique d’intensité variable, mais qui diminue peu à peu en même temps que la prostration disparaît et que le pouls devient plus régulier et perd de sa mollesse. Mais souvent, lorsque le myocarde est plus gravement touché, le collapsus arrive rapidement, les syncopes se rapprochent, et l’une d’elles finit par emporter le malade sans que l’évolution des symptômes cardiaques ait duré plus de quelques heures. La syncope mortelle peut même survenir d’une façon tout à fait inattendue, sans aucun symptôme prémonitoire.
Chez l’adulte, la myocardite est d’ordinaire moins insidieuse. Elle s’annonce parfois par un peu d’agitation, un peu de dyspnée même, coïncidant avec de l’éréthisme cardiaque se traduisant par de la tension du pouls et de l’exagération du choc de la pointe du cœur. On constate assez souvent un léger bruit de souffle systolique. Puis le pouls tombe bientôt de 100 ou 110 pulsatiôns à 80 et 60, en même temps qu’il mollit et devient dépressible. Le premier bruit du cœur devient sourd, il est souvent redoublé, quelquefois il manque (faux pas). Les contractions ventriculaires et le pouls deviennent irréguliers, tantôt forts et tantôt faibles ; le souffle systolique, s’il existait, devient intermittent ou du moins ne garde plus une intensité constante. A ce moment, les symptômes peuvent encore se dissiper dans les cas heureux, mais dans beaucoup d’autres ils s’aggravent rapidement. Une douleur précordiale, rétro-sternale, semblable à celle de l’angine de poitrine, annonce parfois l’imminence des accidents graves. La prostration ne tarde pas à augmenter, le cœur se dilate, se ralentit et devient de plus en plus irrégulier; le collapsus arrive, puis surviennent des syncopes de plus en plus rapprochées et l’une d’elles finit par emporter le malade.
Parmi ces myocardites, les unes évoluent à la manière de celles des maladies infectieuses telles que la variole et la fièvre typhoïde. Leurs formes graves et mortelles s’observent le plus souvent dans les cas graves, où l’apparition d’une albuminurie abondante, de paralysies précoces, etc., dénote une atteinte profonde. Mais en dehors de ces myocardites diffuses banales, il existe une
(') Huguenin, Thèse de Paris, 1891.
(-) Rabot et Philippe, Arch. de mêd. expérimentale , septembre 1891.
forme de myocardite interstitielle que MM. Rabot et Philippe considèrent comme particulière àladiphthérie. Cette complication ne survient que très rarement pendant la période d’état de l’angine diphthérique : lorsqu’elle apparaît, les fausses membranes ont déjà diminué ou même disparu; c’est en réalité un accident de la convalescence. Son imminence est annoncée par la pâleur et la prostration du malade, le retour de l’albuminurie, et la tachycardie qui bientôt fait place aux signes de dilatation cardiaque aboutissant au collapsus et à la syncope. Cette variété de myocardite est beaucoup moins fréquente que la précédente.
Complications rénales. — U albuminurie, signalée par Wade en 1857, est très fréquente chez les diphthériques. Le professeur Sée, en 1858, disait l’avoir vue dans la moitié des cas qu’il avait observés. H. Roger, le professeur Peter, MM. Bergeron et Maugin, Sanné, Cadet de Gassicourt, l’ont constatée dans plus de la moitié des cas. Elle est, en général, plus abondante dans les formes infectieuses ; mais cette règle n’a rien d’absolu. Elle peut aussi être très accentuée dans la diphthérie bacillaire pure. La quantité d’albumine contenue dans l’urine est très variable. On peut n'en constater que des traces à peine dosables, et dans d’autres cas en trouver de 8 à 15 grammes par litre. Ce dernier chiffre est d’ailleurs rarement atteint.
L’albuminurie apparaît le plus souvent, d’après M. Sanné, du troisième au neuvième jour de la maladie. Mais on peut la voir dès le début, de même qu’elle peut survenir à la fin d’une angine de longue durée, trente jours et plus après l’apparition de l’angine. Le plus souvent fugace, elle disparaît au bout de quelques jours ; parfois elle dure longtemps et survit à la maladie pendant un temps variable. Mais elle finit par disparaître : lorsqu’elle devient symptomatique d’une néphrite chronique, c’est presque constamment la scarlatine qui doit être- incriminée. La quantité d’albumine rendue par chaque sujet peut rester à peu près constante avant de disparaître progressivement, ou subir des variations successives. Elle est quelquefois intermittente.
Elle est rarement accompagnée d 'infiltrations œdémateuses : d’après M. Cadet de Gassicourt, 2 pour 100 à peine de ces albuminuriques présenteraient de l’œdème facial ou de l’anasarque. Ce dernier auteur a vu, dans trois cas, l’anasarque généralisée être suivie (ï accidents urémiques mortels ; mais les faits de ce genre doivent être considérés comme absolument exceptionnels.
Paralysies diphthériques (*). — C’estordinairementpendantla convalescence, lorsque la guérison de la diphthérie date déjà de 8 à 15 jours, que surviennent les paralysies. Dans d’autres cas, elles sont précoces, et apparaissent du 5e au 11e jour de la maladie et parfois même dès le second jour. Ou bien elles n’arrivent que tardivement, un mois après la guérison. Les formes précoces présentent certaines différences avec les formes tardives. Dans les premières, il n’est pas rare de voir les accidents paralytiques cesser au bout de quelques jours, pour reparaître ensuite, souvent avec un siège différent. Dans les secondes, au contraire, les manifestations se développent et évoluent sans interruption (Sanné, Landouzy). M. Landouzy (2), en comparant les diverses statistiques, est arrivé à en conclure que si l’influence du sexe est nulle, celle
0) Voyez, au tome VI, l’article consacré aux névrites radiculaires et périphériques.
(2) Landouzy, Paralysies dans les maladies aiguës; Thèse d'agrégation, 1881
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(le l’âge est réelle, et que les sujets adultes sont plus fréquemment atteints que les enfants. La gravité apparente de la maladie ne semble pas en rapport avec la fréquence de la paralysie : on a vu des paralysies généralisées succéder à une angine très légère, à une diphthérie cutanée peu étendue; on a même vu des paralysies apparaître sans avoir été précédées de lésions diphthériques appréciables (Boissarie) ; et d’autre part on peut observer des diphthéries étendues qui guérissent sans paralysies consécutives. En somme, les accidents paralytiques sont une complication fréquente de la diphthérie, puisqu’on les observerait dans plus du dixième des cas d’après M. Sauné, une fois sur six d’après H. Roger, plus souvent encore d’après d’autres auteurs.
Le début est le plus souvent exempt de phénomènes généraux ; mais il est parfois marqué par de la fièvre lorsqu’il est tardif, par une recrudescence de la fièvre et de l’albuminurie lorsqu'il est précoce.
C’est le pharynx qui est pris le plus fréquemment : le voile du palais est atteint en même temps que les constricteurs pharyngiens et parfois les muscles du larynx. De là, la paralysie peut s’étendre à l’œsophage, à la langue, aux lèvres, aux joues. Les muscles oculaires, ceux de l’accommodation d’abord, et ensuite les moteurs de l’œil sont aussi, eux, assez fréquemment atteints. De là des troubles de la vision : amblyopie, hypermétropie, strabisme.
Quand la paralysie frappe les membres, ce sont les membres inférieurs qui sont pris les premiers. Ils peuvent rester seuls atteints, mais plus souvent les membres supérieurs le sont ultérieurement. De là, la paralysie peut gagner les muscles du cou et ceux de la face. Ou bien elle peut s’étendre aux muscles intercostaux, et au diaphragme ; auquel cas surviennent des troubles respiratoires inquiétants. Les paralysies des sphincters rectal et vésical, des muscles abdominaux, la frigidité génitale, sont des phénomènes plus rares. Les diverses paralysies sont le plus souvent symétriques. La forme hémiplégique, soit à la face, soit aux membres, est exceptionnelle.
L’abolition des réflexes tendineux peut s'observer dès le début des accidents ; mais elle est loin d’être constante. Ordinairement fixes, ces paralysies peuvent exceptionnellement passer d’une région à une autre ou disparaître et revenir à plusieurs reprises. Il s’agit presque toujours alors de formes précoces. Comme dans les diverses névrites périphériques, la contractilité faradique des muscles paralysés est généralement diminuée, tandis que la contractilité galvanique est au contraire sensiblement accrue. Il n’est pas rare de voir un certain nombre de muscles des membres atteints à l’exclusion des autres, ou complètement paralysés alors que les autres ne sont que parésiés : de là des phénomènes pseudo-ataxiques ( steppage , etc.) qu’il faut se garder de confondre avec de l’ataxie véritable.
La sensibilité reste le plus souvent intacte aux membres ; et quand elle est diminuée ou abolie, il est extrêmement rare que l’anesthésie remonte plus haut que les genoux et les coudes. Au voile du palais, au pharynx, à l’entrée du larynx, il est de règle au contraire que l’anesthésie soit plus ou moins complète.
Les accidents paralytiques les plus redoutables sont ceux qui ont été attribués (*) à la paralysie du nerf pneumo-gastrique. Ces phénomènes pneumo-
(*) Consultez Gulat, Thèse de Paris, 1881 ; et Süss, Revue des maladies de l'enfance, 1887,
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bulbaires peuvent guérir ; mais, fréquemment aussi, ils entraînent rapidement la mort. Ils se traduisent par des symptômes gastriques (cardialgie, nausées, vomissements, douleurs abdominales) précédant parfois de plusieurs heures les symptômes cardio-pulmonaires (Cadet de Gassicourt), qui souvent existent seuls. Ils consistent en phénomènes asphyxiques dus à la paralysie des muscles de Reissessen, et en troubles circulatoii'es (palpitations, irrégularités cardiaques, syncopes). Il semble que dans beaucoup de cas de ce genre on doive surtout incriminer la myocardite. On les observe le plus souvent à la période de déclin des diphthéries graves.
Bien que sujette à d’assez nombreuses variations, la marche de la paralysie diphthérique est en général assez uniforme. Débutant ordinairement par la gorge, où elle reste le plus souvent localisée, elle peut ensuite frapper soit les muscles de l’accommodation, soit les membres; des membres inférieurs elle passe aux membres supérieurs, au tronc et au cou, et elle n’envahit qu’en dernier lieu le rectum et la vessie. Chaque région est atteinte suivant un mode progressif; elle est le siège d’un affaiblissement de plus en plus marqué aboutissant à l’inertie fonctionnelle plus ou moins, complète. Sa durée est très variable. A la gorge, surtout lorsqu’elle y reste limitée, elle disparaît souvent au bout de 8 à 15 jours. Lorsqu’elle se généralise, elle peut durer de 5 à 4 mois, quelquefois 6 à 8 mois. En dehors des formes pneumo-bulbaires, les paralysies diphthériques sont rarement mortelles quand elles ne sont pas complètes au thorax; ou lorsqu’elles causent la mort, c’est par accident (suffocation par corps étranger pénétrant dans le larynx, par exemple). Nous reviendrons sur ce point en parlant du pronostic de la diphthérie en général.
Marche, durée, terminaisons. — On conçoit que la marche de l’angine diphthérique soit extrêmement variable, en raison de la fréquence avec laquelle on voit la forme clinique de la maladie se transformer pendant son cours, et aussi de la multiplicité des complications éventuelles qui peuvent modifier son évolution. La fièvre, rarement vive, souvent de courte durée, ne suit aucune courbe thermique caractéristique, ses oscillations sont extrêmement capricieuses, et elle peut cesser pour revenir au moment de l’apparition de certaines complications, sans qu’aucune d’elles puisse cependant survenir en dehors de toute recrudescence fébrile.
Les mêmes écarts peuvent s’observer en ce qui concerne la durée de la maladie. Les formes pures les plus typiques peuvent durer de 4 ou 5 jours (minimum) jusqu’à 15 ou 16 jours, et 20 ou 25 jours. Les formes plus rapprochées des types nettement infectieux durent ordinairement plus longtemps que les premières : il n’est pas très rare qu’elles évoluent en 20, 25 ou 50 jours, et on peut les voir se prolonger pendant 40 jours. Ces chiffres, bien entendu, concernent le temps pendant lequel les pseudo-membranes persistent sur leurs divers sièges, et ne s’appliquent pas à la durée des complications telles que paralysies, otorrhées, etc.
Exceptionnellement les fausses membranes peuvent continuer, chez certains sujets, à se développer pendant plusieurs mois, alors que depuis longtemps l’état général a repris, à peu de chose près, les caractères normaux. Isambert,. puis Morell-Mackenzie, ont signalé des cas de ce genre, ainsi que M. Cadet de Gassicourt, qui s’est particulièrement occupé de ces diphthéries à forme
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prolongée. Dans quelques-uns de ces faits, les fausses membranes diphthériques n’ont cessé de se reproduire qu’au bout de neuf mois. J’ai eu moi-même l’occasion d’observer, il y a quelques années, une fillette de sept ans qui, après avoir conservé pendant plus de quatre mois des fausses membranes sur les amygdales et les piliers du voile, a fini, à la suite d’un refroidissement, par succomber au croup et à une bronchite pseudo-membraneuse qui rendit inutile la trachéotomie. Cette fillette avait pris la diphthérie de son jeune frère, qui avait succombé en quelques jours à une angine compliquée de croup. Chez elle, l’angine se montra bénigne, et tous les symptômes généraux avaient disparu au bout d’une dizaine de jours ; il ne restait que quelques pseudo-membranes minces, opalines, limitées à une partie des tonsilles et de la muqueuse adjacente, et l’on s’attendait à les voir disparaître; mais rien ne put empêcher leur reproduction. Au bout de quelques jours, les bords des plaques se retroussaient, et bientôt la couenne se détachait, mais déjà au-dessous d’elle un nouvel exsudât recouvrait la muqueuse. Bientôt l’enfant se leva, et comme elle avait repris de l’appétit et ne se plaignait de rien, sa mère, obligée elle-même de reprendre son travail au dehors, la laissa sortir et la renvoya à l’école, la considérant comme guérie et ne se préoccupant plus de l’état de la gorge. Ce ne fut qu’à la suite d’une poussée phlegmasique aiguë consécutive à un refroidissement que l’affection gutturale reprit une marche envahissante et gagna le larynx.
Il serait intéressant de savoir quels résultats donneraient les recherches bactériologiques appliquées aux cas de ce genre. M. Cadet de Gassicourt croit que ces diphthéries prolongées cessent d’être contagieuses à un moment donné. Mais quand ce moment est-il atteint? C’est un point sur lequel on ne saurait être fixé que par l’expérimentation ; et celle-ci montrerait vraisemblablement que le temps pendant lequel la virulence est conservée varie suivant les cas. Dans celui que j’ai observé, je n’ai pu élucider la question de savoir si la petite malade n’avait pas contagionné quelqu’une de ses camarades d’école : si le fait a eu lieu, il n’a pas attiré l’attention. Jusqu’à plus ample informé, on peut admettre comme probable que la virulence bacillaire diminue peu à peu, et que les micro-organismes peuvent cesser, au bout d’un certain temps, de fabriquer des toxines diphthériques en quantité appréciable, tout en conservant la propriété de se multiplier en donnant lieu à des lésions pseudomembraneuses. Celles-ci, d’ordinaire stationnaires jusqu’à la période de déclin conduisant à la guérison définitive, semblent aussi pouvoir prendre une marche envahissante à un moment donné, ainsi qu’il est arrivé à l’enfant dont j’ai cité l'observation.
Les terminaisons de l’angine diphthérique varient suivant la forme de l’affection et les complications intervenues. Lorsque la guérison survient, elle est le plus somvent suivie d’une convalescence longue et pénible, surtout lorsqu’elle succède aux cas graves où les signes d’intoxication ont présenté quelque intensité. De plus, la maladie laisse après elle, dans la plupart des cas, une susceptibilité de la gorge souvent indéfinie, que le malade ne présentait pas auparavant. La mort est une terminaison fréquente de l’angine diphthérique (*). L’issue fatale peut survenir rapidement à la suite de l’intoxication générale par
0) Consultez la revue de M. Huguenin, De la mort par la diphthérie; Gazette des hôpitaux, mars 1891.
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le poison diphthérique, surtout lorsqu’à celle-ci se surajoute celle dépendant des produits septiques sécrétés par des agents infectieux (streptocoques) ayant envahi des organes profonds. Aux phénomènes d’infection peut s’ajouter encore dans certains cas, pour rendre la mort plus rapide, l’infection secondaire pyoseptique généralisée. La mort peut encore être la conséquence de l’action des poisons microbiens sur le cœur (myocardite), ou sur le système nerveux (accidents pneumo-bulbaires), et c’est à ces causes que doit être imputée la mort subite, terminaison qui n’est malheureusement pas rare. Enfin, dans la majorité des cas, elle est le résultat de l’extension de l’affection au larynx, et ce sont les broncho-pneumonies secondaires qui font le plus de victimes, en tuant une bonne partie des trachéotomisés.
Diagnostic. — Le diagnostic clinique de l’angine diphthérique primitive, lorsque la maladie est en pleine évolution, se fait par l’examen objectif des lésions, la constatation de l’engorgement ganglionnaire, l’anamnèse qui fait connaître le mode de début et la marche de la maladie, les symptômes généraux qui en résultent. La probabilité en est accrue si l’on peut établir que le malade s’est exposé à la contagion, ou s’il existe une épidémie actuelle. Lorsque l’angine est à son début, les difficultés sont plus grandes ; mais le médecin qui a la bonne fortune d’être appelé à ce moment a pour lui l’avantage de suivre le développement de la maladie et d’en déduire des éléments d’appréciation qui ne tarderont pas à lui permettre, au bout de 24 ou 56 heures, de reconnaître la diphthérie. Bien souvent, en somme, le praticien peut affirmer la diphthérie, sans grand risque de commettre une erreur, lorsque l’ensemble des signes et des symptômes reproduit un tableau répondant à l’un des types cliniques caractérisant les formes connues de l’angine diphthérique.
Mais, dans beaucoup d’autres cas, les difficultés deviennent très grandes, quelquefois elles sont tout à fait insurmontables. S’il est souvent facile d’affirmer l’existence de la diphthérie, plus so'uvent encore peut-être il est impossible, lorsqu’on se trouve en face de certaines angines, de nier formellement quelles soient diphthériques. Or, le médecin qui croit à la diphthérie, lorsqu’en réalité elle n’existe pas, ne porte préjudice au malade que s’il s’agit d’un cas hospitalier et d’un enfant envoyé à tort dans un service isolé où il risque de prendre la maladie qu’il n’a pas ; tandis que celui qui méconnaît la diphthérie lorsqu’elle existe commet une erreur préjudiciable à la fois au malade ainsi privé des moyens thérapeutiques convenables, et à l’entourage de celui-ci, qui se trouve exposé à une contagion dont il ne soupçonne pas la possibilité.
La diphthérie peut en effet simuler une angine catarrhale plus ou moins diffuse, une amygdalite légère, une angine herpétique surtout, non seulement à son début, mais encore pendant les premiers jours de son évolution, et ne laisser deviner que plus tard sa véritable nature. Parfois même celle-ci peut n’être pas reconnue pendant toute la durée de la maladie, et n’être démontrée qu’après la guérison, soit par l’apparition d’une paralysie diphthérique chez le malade, soit par celle d’une angine diphthérique typique chez une personne de son entourage qu’il a contagionnée pendant sa maladie.
Tous les auteurs classiques s’évertuent à décrire le plus exactement possible les caractères différentiels de ces angines diphthériques simulant le catarrhe simple ou l’herpès, mais ils se gardent bien d’omettre cette mention, d’impor-
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tance capitale, que tous peuvent faire défaut, et terminent le chapitre en citant les cas de Valleix, emporté par une diphthérie ayant simulé à son début une angine herpétique, et de Gillette, contagionné par un enfant qui avait pris la diphthérie de sa bonne, chez laquelle la maladie avait évolué comme une angine catarrhale légère. Il faut donc bien admettre que les erreurs, dans certains cas, peuvent être inévitables. Mais ce qu’on ne dit pas assez, et ce qui est cependant indéniable, c’est que la diphthérie peut se greffer sur une angine catarrhale ou sur une angine herpétique. Quand Trousseau disait que l'angine herpétique peut « se diphthériser », il formulait une grande vérité; et ses contradicteurs n’avaient aucun droit de traduire sa phrase par une assertion toute différente, c’est-à-dire que l’angine diphtérique peut être prise pour l’angine herpétique. Les deux propositions sont également vraies. Non seulement la diphthérie peut se traduire par une angine catarrhale sans traces de fausses membranes, aussi bien dans les cas hyperinfectieux qui sont dévoilés parl’as- .pect sanguinolent de la muqueuse tuméfiée, l’engorgement ganglionnaire considérable, l’état général grave du sujet, etc., que dans ceux, légers et bénins, dont rien ne laisse présumer la nature, mais elle peut encore apparaître dans le cours d’une angine non spécifique grave ou légère, à titre d’affection surajoutée. Qu’un sujet atteint d’une inflammation gutturale quelconque soit exposé à l’action du virus diphthérique, il aura peu de chance d’échapper à son action, car il se trouve, à cet égard, dans la condition de réceptivité maxima. Bien plus : qu’un sujet vienne à avoir la gorge contaminée par le virus diphthérique alors qu'il n’y existe aucune lésion, et que 8 jours après par exemple, alors que ce micro-organisme y est encore vivant (chose dont la possibilité est démontrée), il vienne à contracter accidentellement une angine aiguë simple, celle-ci pourra rester simple pendant les premiers jours, et devenir diphthérique lorsque les bacilles de Klebs auront eu le temps d’entrer en jeu.
De tout ceci, il nous faut conclure que les connaissances positives que nous possédons aujourd’hui sur l’étiologie et la pathogénie de la diphthérie nous obligent à admettre que son diagnostic ne peut être établi avec une certitude absolue au moyen des procédés d’ordre clinique, et que, si dans beaucoup de cas il est susceptible d’acquérir une probabilité très élevée, dans d’autres il ne peut se baser que sur des éléments d’appréciation d’une fidélité plus que douteuse. L’existence aujourd’hui démontrée d’angines pseudodiphthériques, tantôt bénignes, tantôt graves ou mortelles, dues aux streptocoques, ou aux pneumocoques, associés ou non aux staphylocoques, à certains coccus, etc., angines pouvant évoluer comme la diphthérie, et impossibles à en différencier cliniquement, augmente encore les chances d’erreur. En réalité, il n’existe qu’un seul moyen de trancher la difficulté dans les cas douteux, c’est de recourir à l’examen bactériologique.
L’examen microscopique de la fausse membrane ou de l’exsudât douteux, pratiqué suivant la méthode de MM. Roux et Yersin exposée plus haut, d’abord après un simple frottement sur des lamelles, et ensuite sur des coupes ainsi qu’il a été indiqué, permettra déjà, si des essais répétés donnent constamment des résultats négatifs, plusieurs jours de suite, de conclure à l’absence de la diphthérie.
Si, au contraire, il donne des résultats positifs, la constatation des bacilles,
s’ils sont en très grand nombre, permettra de considérer d’emblée la diphthérie comme extrêmement probable. S’ils sont peu nombreux, la réserve s’imposera davantage. Dans un cas comme dans l’autre, la certitude ne pourra être espérée qu’au bout de 24 heures, grâce aux cultures sur sérum. On ensemencera plusieurs tubes suivant le procédé qui a été indiqué antérieurement, et, après 20 à 24 heures de séjour à l’étuve 50°-57°, ces tubes seront examinés. Lorsqu’on y voit un très grand nombre de colonies à aspect caractéristique contrôlé par l’examen microscopique, on peut affirmer le diagnostic.
Lorsque les colonies sont au contraire peu nombreuses, qu'il n’y en a sur chaque tube que trois, quatre au plus, le diagnostic reste encore en suspens, car il devient probable qu’on a affaire au bacille pseudo-diphthérique. L’inoculation aux animaux pourra seule trancher la question; il faudra d’abord 24 heures pour obtenir des cultures pures, puis plusieurs jours pour constater leur action sur les animaux.
On voit que malgré sa sûreté, ce moyen de diagnostic n’estpas, dans tous les cas, praticable avec une égale simplicité ; qu’il ne donne souvent de résultats qu’au bout de 24 heures au moins, et qu’en réalité même il ne permet d’obtenir une certitude absolue qu’en 5 ou 4 jours dans un certain nombre de cas. Or ces derniers, la plupart du temps, sont précisément ceux dont le diagnostic clinique offre les plus grandes difficultés ; et si, dans les conditions contraires, la présence d’un grand nombre de bacilles dans les exsudats et d’un grand nombre de colonies sur les cultures qui en proviennent permet de considérer le diagnostic comme certain sans le contrôle de l’inoculation, c’est surtout parce que les signes cliniques et les symptômes sont assez nets pour que leur valeur s’ajoute à celle des constatations bactérioscopiques. Ainsi, malgré tout, dans les cas difficiles, le diagnostic extemporané, ou même le diagnostic dans les 24 heures, ne peut pas toujours être posé avec certitude. Toutefois, et bien que cette méthode ne résolve pas toujours le problème avec la rapidité désirable, sa valeur est énorme, et infiniment supérieure aux autres. Dès aujourd’hui, il est indispensable que tous les hôpitaux ou tout au moins les hôpitaux d’enfants soient dotés d’un laboratoire destiné à la mise en œuvre de ce -moyen de contrôle, et confié à des personnes compétentes. Des services multipliés qu’il rendra, l’un des plus appréciables sera d’éviter la mise en contact des sujets atteints d’angines membraneuses non spécifiques avec ceux réellement en puissance de diphthérie.
Malheureusement, en dehors des hôpitaux, et surtout en dehors des grands centres scientifiques, cette méthode précieuse devient presque complètement inapplicable, et la seule pratique dont on puisse espérer la vulgarisation est celle de l’examen microscopique des exsudats, qui est abordable à tous les médecins aussi bien que la recherche des bacilles tuberculeux, mais dont l’utilité, pour n’être pas niable, n’approche pas de celle des cultures et des inoculations. La très grande majorité des médecins se trouve donc encore réduite à peu de chose près, comme par le passé, à n’utiliser dans les cas douteux que les moyens de diagnostic d’ordre clinique; toutefois ils ont sur leurs devanciers l’avantage de les apprécier à leur valeur, et de rester plus prudemment sur la réserve depuis que les travaux contemporains en ont démontré l’insuffisance. L’idéal, ce serait la découverte d’une méthode de diagnostic chi-
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mique vraiment pratique, permettant au praticien, à l’aide de quelques réactifs de conservation ou de préparation et d’emploi faciles, de déceler la présence de traces plus ou moins nettes du poison diphthérique soit dans les urines, soit dans l’extrait aqueux des fausses membranes où il ne manque jamais chez les malades.
J’ai laissé de côté, dans cette question du diagnostic de l’angine diphthérique, les caractères qui peuvent aider à la distinguer de l’herpès du pharynx, parce qu’ils ont été indiqués à l’occasion de l’étude de cette forme d’angine. J'ai omis aussi ceux qui la différencient de l’amygdalite lacunaire, du muguet, de l’angine aphtheuse, de l’angine ulcéro-membraneuse associée à la stomatite de même espèce, parce que l’erreur n’est possible que si l’observateur ignore complètement l’aspect, si typique, de ces diverses affections. De même la syphilis ne prêtera pas à la confusion ; pas plus que la tuberculose, si l’on pense à l’angine tuberculeuse diphthéroïde, décrite par Lasègue, et dont les caractères très nets seront étudiés avec la tuberculose des premières voies. On devra penser à la gangrène du pharynx lorsqu’il s’agira de faire le diagnostic d’une diphthérie secondaire (scarlatine, etc.). Les caractères un peu particuliers de ces diphthéries secondaires aux maladies infectieuses et à certaines fièvres éruptives ayant été étudiés précédemment en même temps que ces pyrexies, il est inutile d’y revenir ici.
Rappelons, en terminant, le conseil donné par les auteurs les plus compétents au sujet du diagnostic : agir toujours, dans les cas douteux, comme si le malade avait sûrement la diphthérie ; c’est-à-dire le traiter en conséquence, recommander à l’entourage de prendre toutes les précautions nécessaires pour éviter la contagion, éloigner les enfants, etc. Ce conseil est fort sage si c’est dans une famille qu’il doit être suivi ; mais dans un hôpital d’enfants, il est clair qu’on doit toujours s’abstenir de faire entrer un cas douteux dans les salles d’isolement occupées déjà par des diphthériques; aussi bien que de le laisser au milieu des malades n’ayant sûrement pas la diphthérie. En pareil cas, les salles dites « d’observation » rendent d’incontestables services, en réduisant à leur minimum le nombre des sujets exposés à une contagion possible : avec les méthodes d’examen bactériologique , le séjour des malades dans ces salles ne dépasse jamais un petit nombre de jours, et bien souvent se limite à vingt ou vingt-quatre heures.
Le diagnostic des localisations extra-gutturales de la diphthérie ne présente guère de difficultés que lorsqu’elles sont primitives ; car lorsqu’elles surviennent dans le cours d’une angine diphthérique l’hésitation n’est pas possible.
Quand l’affection débute par les fosses nasales, elle passe bien souvent inaperçue, et le malade croit à un simple coryza jusqu’à ce que l’envahissement de la gorge soit survenu consécutivement. Lorsque les fausses membranes sont encore limitées aux cavités nasales, le médecin ne doit pas s’arrêter au diagnostic de diphthérie avant d’avoir pensé à la rhinite pseudo-membraneuse simple. Cette affection, différenciée nettement de la diphthérie par le professeur Laboulbène en 1861 (1), avait déjà été signalée par Billard et par Rilliet et Barthez qui en avaient donné des descriptions insuffisantes et enchevêtrées (*)
(*) Laboulbène, loc. cit., p. 91 et suivantes.
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dans celle du coryza diphthérique, et par Bouchut, qui l’avait mieux observée. M. Cadet de Gassicourt est d’accord avec ces auteurs pour n’assigner à cette rhinite pseudo-diphthérique qu’un caractère différentiel important, c’est qu’elle reste toujours limitée aux fosses nasales. Or, ce caractère est insuffisant pour la distinguer de la diphthérie à début nasal encore limitée. Les différences de structure histologique signalées par M. Laboulbène, qui a reconnu que ces pseudo-membranes diffèrent de celles de la diphthérie par leur richesse moindre en fibrine coïncidant avec une plus grande abondance de matière amorphe granuleuse et de globules de pus, ne sont pas assez nettes pour suffire au diagnostic. Les auteurs allemands et américains, qui ont décrit récemment cette forme de coryza comme une maladie nouvelle, sans tenir compte des travaux français antérieurs, n’ont ajouté que peu de chose à la description histologique de M. Laboulbène. Cependant, d’après Seifert, l’épithelium serait conservé et resterait intact à la superficie de la fausse membrane, au lieu d’être détruit comme dans les exsudats diphthériques. Au lieu de rechercher ce caractère dont la constance est douteuse, il vaut mieux recourir à l’examen bactérioscopique .
La diphthérie buccale primitive, très rare mais non pas sans exemples, ne peut guère être confondue avec les aphthes. On évitera, pour peu qu’on y porte un peu d’attention, de la prendre pour une stomatite ulcéro-membraneuse, ou pour une stomatite pultacée à dépôts opalins crémeux et sans adhérence. La stomatite impétigineuse à staphylocoques , par son aspect diphthéroïde, pourrait plus aisément être une cause d’erreur. L’extrême rareté de la diphthérie primitive de l’œil pourrait laisser l’observateur en suspens, et le faire hésiter entre une conjonctivite diphthérique ou une conjonctivite purulente, ou encore une conjonctivite membraneuse simple, affection qu’on a de temps en temps l’occasion d’observer. Les alternatives de sécheresse coïncidant avec la présence de la fausse membrane, et de suppuration abondante après sa chute, sont un bon signe diagnostique. Le même phénomène permettra de différencier, dans le cours d’une angine diphthérique, l’otite moyenne diphthérique de l’otite purulente simple. Dans tous ces cas, bien entendu, c’est l’examen bactérioscopique qui résout définitivement la question.
Le diagnostic de la diphthérie génitale, anale, cutanée, lorsqu’elle survient primitivement sur le tégument, ou sur, la muqueuse et la peau voisine, n’offre aucune difficulté ; mais il peut se faire qu’on ait à éliminer l’herpès ulcéré et la gangrène. Cette dernière ne peut être en cause que s’il s’agit de gangrène vulvaire consécutive à une fièvre éruptive, surtout si la fillette a déjà de la diphthérie gutturale secondaire. Quant à l’herpès ulcéré, ses bords polycycliques, sinueux et taillés à pic, l’aspect de l’exsudât adhérent qui recouvre le fond de la plaie, la présence autour d’elle de vésicules isolées ou de groupes de vésicules, permettra de le reconnaître si l’on y porte quelque attention.
Le diagnostic de certaines complications, telles que les suppurations ganglionnaires, les arthrites, l’albuminurie, etc., ne présente aucune difficulté pour peu qu’on pense à les rechercher, même en l’absence de tout symptôme. Celui des érythèmes est aisé pour peu qu’on se rappelle leurs caractères, le moment de leur apparition et leur marche rapide sans desquamation caractéristique consécutive. D’ailleurs on les observe dans les angines simples aussi
bien que dans la diphthérie, et le seul écueil à éviter serait de penser mal à propos à la scarlatine.
La possibilité de complications cardiaques doit toujours éveiller la méfiance du médecin. L’auscultation du cœur doit être faite journellement dans tous les cas. Si la myocardite apparaît, on pourra souvent ainsi être averti de son imminence et lui opposer les moyens thérapeutiques indiqués. D’autres fois elle amènera des accidents sérieux assez vite pour échapper à l’observation dès son début, ou elle ne donnera lieu qu’à des signes peu ou point appréciables jusqu’à ce qu’elle se dévoile par des phénomènes graves, à marche parfois extrêmement rapide, ou même par une syncope mortelle survenant subitement.
Dans certains cas les symptômes cardiaques, bien qu’ayant éveillé l’attention, peuvent être difficiles à attribuer plutôt à la myocardite qu’à des accidents pneumo-bulbaires. « La mollesse du pouls, l’insuffisance de la contraction cardiaque, l’assourdissement des bruits, les intermittences, l’arythmie, la dilatation du cœur, la précoce apparition des syncopes sans asphyxie notable, et enfin l’intensité du collapsus , sont des signes capitaux de myocardite. La dyspnée excessive, l’asphyxie, la polyurie, les paralysies multiples du voile, du larynx, des paupières, de l’accommodation, des membres même, sont plutôt en faveur d’une paralysie bulbaire » (Huguenin).
Le diagnostic de toutes les autres manifestations paralytiques n’offre aucune difficulté lorsqu’elles surviennent pendant la maladie ou peu après, surtout pour le médecin qui a soigné déjà l’affection gutturale. Les paralysies tardives seront aussi facilement reconnues grâce à l’anamnèse, si l’angine n’a pas été méconnue. Mais celle-ci a pu passer inaperçue. Ce fait n’est pas rare, car les angines diphthériques dites abortives, sans traces de fausses membranes dans certains cas, méritant à peine le nom d’angines tant l’inflammation locale quelles causent est minime, peuvent être suivies de paralysie. Le malade peut parfaitement avoir un mal de gorge assez bénin pour ne pas même attirer son attention, ou du moins l’exciter si faiblement qu’il n’en ait conservé nul souvenir, un mois, et même une semaine après sa disparition. En pareil cas, le diagnostic peut présenter de réelles difficultés, surtout si le voile palatin et les régions voisines sont intactes ainsi que les fonctions oculaires, et si les membres seuls sont atteints. Elles augmenteront encore si la paralysie affecte la forme hémiplégique. L’ordre de succession des accidents paralytiques aux diverses régions, leur siège, la lenteur de leur marche, les résultats de l’exploration électrique, permettront toujours, si l’examen clinique est suffisamment complet, d’éliminer les causes d’erreur et d’arriver au diagnostic avec une certitude très suffisante.
Pronostic. — La diphthérie est une maladie redoutable, et qui depuis un demi-siècle devient, en France tout au moins, de plus en plus fréquente et de plus en plus dangereuse. C’est de toutes les maladies aiguës celle qui fait le plus de victimes pendant la durée de la première enfance, chez les sujets âgés de trois à sept ans. Son pronostic est toujours grave. Quelque bénigne que puisse paraître la maladie au moment où on l’observe, quelque rassurante que soit sa marche, on n’est jamais sûr qu’un brusque revirement ne viendra pas, à un moment donné, en faire une maladie mortelle. Mais, cette restriction une fois faite, la gravité du pronostic varie dans des limites assez étendues.
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En dehors des cas isolés, importés accidentellement dans des milieux où la maladie est rare, le facteur le plus important au point de vue du pronostic général, et dont il faut tout d’abord tenir compte dès le début, est la « constitution médicale » ou le « génie épidémique » du moment. Nous ignorons absolument pourquoi la virulence de l’agent spécifique et des germes infectieux qui peuvent lui être associés peut être tantôt exagérée, tantôt faible, et cela dans les mêmes saisons, par la même température, dans les mêmes conditions" hygrométriques, etc. Mais c’est là un fait indéniable. Dans les épidémies, la diphthérie affecte tantôt une extrême gravité, tantôt une bénignité relative dans presque tous les cas. Dans les grands centres où la maladie est endémique, il y a des moments où la diphthérie, sous quelque forme clinique qu’elle se présente, est toujours très grave, tandis qu’à d’autres époques, par exemple l’année précédente et durant les mêmes mois, les conditions climatériques ayant été les mêmes, elle s’est montrée le plus souvent bénigne.
En général cependant, la diphthérie est plus redoutable pendant les saisons et par les temps froids et humides que dans les conditions contraires. C’est surtout dans les premiers cas qu’on observe les formes polymicrobiennes graves, la diphthérie bacillo-streptococcique entre autres, tandis que la forme pure se voit de préférence par les temps secs et chauds. Or les premières formes sont toujours à craindre; tandis que les secondes, sans mériter la réputation de bénignité qu’on a voulu leur donner, comprennent, indépendamment des variétés qui doivent surtout leur gravité aux complications respiratoires, toutes les diphthéries abortives et atténuées.
De plus, la diphthérie est, d’une façon générale, d’autant plus meurtrière que le sujet est plus jeune. Mais cette règle n’est pas absolue ; car si l’adolescent supporte ordinairement la maladie mieux que le jeune enfant, l’adulte et le vieillard se trouvent à leur tour dans de moins bonnes conditions que l’adolescent pour lui résister. L’influence du sexe est nulle. Celle de l’état général est indéniable : les scrofuleux, les diathésiques, les surmenés, etc., supportent moins aisément que les autres les atteintes de la maladie. De même les diphthéries secondaires, survenant dans le cours de la scarlatine, de la rougeole, de la coqueluche, etc., sont toujours plus meurtrières que les formes primitives.
Je ne reviendrai pas sur le pronostic propre à chacune des formes cliniques de la maladie, car je l’ai déjà indiqué à plusieurs reprises. La valeur pronostique des symptômes et de la plupart des complications ne saurait être déterminée pour chacun d’eux en particulier ; c’est de leur association, qui imprime à chaque cas son type clinique et le rattache à une forme distincte, que résulte la probabilité de la guérison ou de la terminaison fatale. La propagation de l’affection aux voies respiratoires est toujours un accident des plus fâcheux pour le malade, car elle diminue notablement les chances de guérison.
L’examen bactériologique des fausses membranes ne fournit pas seulement des renseignements pronostics utiles en permettant au médecin de contrôler les résultats de l’observation clinique servant de base à son diagnostic de la forme de la maladie. Il lui permet de plus, s’il est répété journellement pendant le cours de l’affection, de se rendre un compte assez exact de sa gravité constante ou décroissante. Ainsi, dans les formes bacillaires pures, en dehors des bacilles de Klebs, on ne trouve que des micro-organismes vulgaires, parmi
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lesquels les cocci arrondis dominent ; et dans les cas les plus graves appartenant à cette forme, les bacilles sont beaucoup plus nombreux que dans les cas bénins. Les résultats des cultures et de leur inoculation aux animaux donnent des résultats plus précis encore. Dans les cas bénins, les cultures pures renferment parfois, comme dans les autres, des colonies très virulentes, mais elles sont en petit nombre et mélangées à beaucoup d’autres ne possédant qu’une faible virulence, et parfois même à un certain nombre de colonies dénuées de toute virulence. A mesure que la maladie marche vers la guérison, le nombre des bacilles, le nombre des colonies virulentes dans les cultures, enfin la virulence même de ces colonies actives, diminuent progressivement, en même temps qu’augmente le nombre des micro-organismes indifférents, et que les fausses membranes deviennent moins adhérentes et plus friables. Dans les formes polymicrobiennes, les renseignements qu’on peut recueillir pendant l’évolution de la maladie, par les examens bactériologiques réitérés, sont beaucoup moins précis. Cependant cette méthode permet encore de se rendre compte des variations en nombre et en virulence des bacilles spécifiques.
Le pronostic des paralysies diphthériques est en général exempt de gravité. La guérison est la règle, mais cette règle n’est pas sans exceptions : les paralysies généralisées, les accidents pneumo-bulbaires surtout sont des accidents redoutables dont la mort est souvent la conséquence inévitable.
Traitement. — Enlever, aussitôt qu’elle apparaît, la fausse membrane qui recèle le microbe générateur du poison diphthérique et ce poison non encore absorbé; chercher à détruire, non seulement sur la surface sous-jacente, mais sur les régions voisines, les bacilles spécifiques prêts à y reproduire les mêmes lésions locales et à y sécréter de nouvelles doses de toxines, en même temps que les organismes phlogogènes qui sont associés aux premiers ; s’opposer, dans la mesure du possible, aux effets du poison déjà absorbé et à ceux des germes infectieux secondaires, ayant pu déjà envahir l’organisme en y déterminant des lésions voisines ou éloignées localisées, ou une infection généralisée ; telles sont les indications dont la réalisation constituerait le traitement pathogénique efficace de la diphthérie.
La première, malgré sa simplicité apparente, est déjà difficile à remplir exactement et complètement : on peut enlever une fausse membrane pharyngée, ou palatine ; si elle est amygdalienne et qu’elle pénètre dans les cavités cryptiques, on n’arrivera jamais sûrement à l’extirper en entier; nasale, périlaryngée surtout, elle échappera en grande partie aux tentatives d’extraction les plus habiles.
La seconde l’est encore plus : faire l’antisepsie d’une surface anfractueuse, irrégulière, criblée d’orifices et de cavités de dimensions inégales, tapissée d’enduits épithéliaux et muqueux, c’est un but qu’on ne peut espérer d’atteindre qu’imparfaitement sans risquer de détruire à la fois microbes et muqueuse ou d’empoisonner, en même temps que les premiers, le sujet qui les porte.
Quant à la troisième, nous n’avons aucun moyen d’y faire face : nous ne connaissons pas de contrepoisons des toxines diphthériques ; nous ne savons pas davantage agir sur les agents pyoseptiques qui ont envahi, partiellement ou en totalité, nos organes ou nos humeurs. Nous sommes réduits à des expédients : nous cherchons à favoriser l’élimination des poisons microbiens par les
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divers émonctoires ; à accroître la résistance des cellules et des tissus en alimentant le malade, en administrant des médicaments que nous supposons capables d’activer la vie cellulaire directement ou par l’intermédiaire du système nerveux ; à diminuer, dans la mesure du possible, la somme totale des poisons que charrient nos humeurs, en réduisant au minimum ceux qui proviennent des fermentations intestinales.
Est-ce à dire que nous soyons autorisés à prétexter de notre impuissance pour déserter la lutte, à nous laisser aller à ce scepticisme thérapeutique, naguère encore à la mode, et dont la conséquence était de faire du médecin un témoin attentif de l’évolution morbide, cherchant dans l’association des symptômes et la marche des lésions des données pronostiques, mais inerte et passif ? Loin de là. Le médecin doit se dire que s’il ne peut toujours prétendre à enlever toutes les fausses membranes, il peut du moins arriver sûrement à en enlever une grande partie, et à diminuer ainsi le nombre des agents infectieux en même temps que la quantité des substances toxiques. Il doit se dire que s’il est incapable de tuer sur place tous les microbes pathogènes infectant la muqueuse, il est cependant certain d’en faire disparaître un bonnombre, et de ralentir dans une certaine mesure la multiplication et le fonctionnement de ceux qu’il ne peut détruire. En diminuant ainsi la quantité du poison et des bacilles diphthériques, ainsi que le nombre des micro-organismes associés à ces derniers, le médecin réduit du même coup l’intensité de l’intoxication, les probabilités d’extension des fausses membranes, et les chances d’infection secondaire. Bien souvent, il est vrai, les résultats sont insuffisants ; bien souvent c’est la maladie qui l’emporte dans la lutte; mais, si celle-ci a été engagée dès le début de l’afifection surtout, elle peut se terminer à l’avantage du malade ; son résultat peut être la transformation d’une maladie grave en une affection bénigne, ou celle d’une atteinte qui eût été mortelle en une maladie grave sans doute, mais aboutissant à la guérison.
A. Traitement local. — Ces propositions sont tellement évidentes que la défense du traitement local dans l’angine diphthérique serait aujourd’hui une thèse plus que banale: il n’est plus un seul médecin qui n’y attache une importance majeure, pour peu qu’il soit en possession des notions acquises sur l’étiologie et la pathogénie de la maladie. Mais, avant que MM. Roux et Yersin les aient établies par une longue série de recherches et d’expériences inattaquables, alors que la spécificité du bacille de Klebs-Lôffler était encore mise en doute par ceux-là même qui l’avaient isolé, et que l’existence du poison diphthérique était à peine soupçonnée, un petit nombre de médecins seulement croyaient à l’utilité des applications topiques énergiques et répétées, moins encore s’attachaient à l’ablation des fausses membranes gutturales, beaucoup condamnaient formellement ces interventions, et n’admettaient les applications d’eau de chaux, ou de jus de citron, les gargarismes boriqués, les pulvérisations légèrement désinfectantes, etc., en dehors des formes fétides, qu’en raison de la nécessité d’acquiescer aux désirs du malade et de son entourage sous peine de laisser s’abattre leur courage et leurs espérances.
Aussi, lorsqu’en 1887, M. Ernest Gaucher (*) exposa et défendit, devant la
(*) Gaucher, Archives de laryngologie, décembre 1887 ; et Soc. méd. des hôpitaux , janvier et octobre 1888 et août 1889.
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Société médicale des hôpitaux, le « traitement de l’angine diphthérique par l'ablation des fausses membranes et la cautérisation antiseptique de la muqueuse sous-jacente » avec une solution concentrée d’acide phénique, suivant la méthode qui porte aujourd’hui son nom ; il ne put arriver tout d’abord, malgré ses plaidoyers réitérés qu’il appuyait chaque fois sur de nouvelles séries de faits tant personnels que recueillis par quelques rares adeptes, à entraîner la conviction de ses collègues. On reprochait à sa méthode d’être brutale, douloureuse, difficile à appliquer ; dangereuse parce qu’elle favorisait, disait-on, l’extension des lésions, dangereuse encore à cause de la toxicité redoutable de l’acide phénique pour les jeunes enfants. Enfin les succès de l’auteur devaient nécessairement être considérés comme des séries heureuses, puisque la grande majorité de ses collègues, à l’encontre des idées qu’il était alors presque seul à soutenir, considéraient encore la diphthérie comme une infection généralisée primitive. M. Gaucher continua à réfuter ces objections en guérissant des malades, dont quelques uns semblaient dans un état désespéré; et ceux qui l’avaient suivi, M. Le Gendre d’abord, puis MM. Dubousquet-Laborderie, de Crésantignes et quelques autres, continuèrent aussi à publier des faits mettant en évidence, non pas seulement l’efficacité de la méthode, mais encore sa parfaite innocuité.
L’apparition du premier mémoire de MM. Roux et Yersin, confirmation éclatante des idées défendues par M. Gaucher, fut le point de départ de nombreux essais de la part de nos médecins d’enfants, qui avaient hésité jusque-là à contrôler la valeur du nouveau mode de traitement. Les résultats obtenus le firent adopter, sans modifications notables, par la plupart d’entre eux, et tous sont d’accord aujourd'hui, en s’appuyant sur les résultats de la pratique de la ville, pour reconnaître qu’à l’hôpital bien des échecs sont imputables à ce que les enfants sont amenés trop tard pour profiter d’une intervention qui les eût parfois sauvés, si elle avait été appliquée à temps.
Il importe de remarquer que la caractéristique de cette méthode n’est pas seulement d’exiger l’emploi de l’acide phénique en applications topiques sur Je pharynx, avec ou sans adjonction du camphre au phénol pour cet usage. Près de vingt ans avant que M. Soûlez recommandât le phénol camphré, les solutions d’acide phénique avaient déjà été utilisées en badigeonnages dans le traitement de l’angine diphthérique, et J. Lemaire, Sénéchal, Barrington Cooke, Th. Turner, Herland, en avaient reconnu la valeur. Mais il y a loin d’un simple badigeonnage de la fausse membrane à une friction de la muqueuse même, faite après V ablation de l’exsudât. Le grand mérite de M. Gaucher est précisément d’avoir montré qu’employé de cette façon, l’acide phénique était d’une efficacité supérieure à celle de tous les autres médicaments, d’avoir réagi contre le préjugé qui faisait condamner a priori ce procédé en invoquant le danger des érosions de la muqueuse, infiniment plus redoutable, disait-on, que la présence sur sa surface des fausses membranes diphthériques ; c’est d’avoir prouvé qu’en répétant, sans trêve ni merci, ces ablations des exsudats suivis d’applications phéniquées suffisamment concentrées, on arrivait, dans beaucoup de cas, à s’opposer à l’extension des pseudo-membranes, et à enrayer leur reproduction sur place; c’est d’avoir insisté sur la nécessité d’alterner ces pansements avec des lavages de la gorge, et réglé les procédés techniques
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permettant de retirer les meilleurs résultats des uns et des autres. C’est enfin d’avoir montré l’inanité des" dangers d’intoxication qu’on lui opposait pour rejeter ces applications répétées de phénol chez les jeunes enfants, aussi bien que de ceux d’infection résultant de la mise à nu de la muqueuse dépouillée de sa couche épithéliale. Cela suffit pour que M. Gaucher puisse à bon droit revendiquer comme sienne la méthode de traitement de la diphthérie qui porte son nom, et pour que celui-ci mérite de figurer au premier rang parmi ceux des auteurs qui ont fait faire, depuis Bretonneau et Trousseau, les plus grands progrès au traitement de l’angine diphthérique.
Certes, la méthode de M. Gaucher, quelque précoce, ^quelque correcte que soit sa mise en oeuvre, ne guérit que les cas guérissables. Elle n’a point le privilège d’être infaillible, et ni son auteur, ni ceux qui en sont avec lui les partisans les plus convaincus, n’ont jamais soutenu qu’elle fût capable de lutter contre certaines formes graves, à marche rapide, dont rien ne peut modifier ni même ralentir l’évolution. Telles les formes hypertoxiques qui tuent le malade avant même que les bacilles qui ont sécrété le poison mortel à haute dose aient produit localement des fausses membranes assez étendues pour éveiller l’attention ; telles les formes infectieuses d’emblée où le rôle de la diphthérie est parfois moins net que les phénomènes septicémiques ou pyoseptiques ; telles les formes extensives, accompagnées ou non de symptômes d’intoxication ou d’infection, qui descendent rapidement quoi qu’on puisse faire, et se propagent soit par continuité, soit à distance, au larynx et aux voies aériennes. Mais il suffit, et cela ne semble pas douteux, qu’elle soit capable de guérir des angines graves qui eussent tué le malade sans son secours ; qu’elle empêche, bien souvent, le croup secondaire ; qu’elle semble diminuer le nombre de ces cas où l’on observe des aggravations soudaines, paraissant dues à des associations microbiennes, et qui tuent le malade quand on le croit guéri; il suffit enfin qu’elle paraisse abaisser quelque peu la proportion des paralysies consécutives ; pour que ces avantages, et même un seul d’entre eux quel qu’il soit, lui assurent actuellement la première place parmi les méthodes de traitement de la diphthérie.
Depuis ses premières publications sur ce sujet, M. Gaucher a apporté à sa méthode plusieurs perfectionnements successifs ; et, tout récemment, il a indiqué avec précision la technique à laquelle l’expérience l’a amené à s’arrêter (J). Elle comprend trois actes : 1° L’ablation des fausses membranes; 2° l’application sur la muqueuse affectée du topique phéniqué, antiseptique et caustique; 3° le nettoyage de la cavité bucco-pharyngée, au moyen d’irrigations antiseptiques.
L’ablation des fausses membranes se fait au moyen de tampons de molleton fixés à l’extrémité de tiges d’osier. On applique un de ces tampons secs sur la surface de l’exsudât, qu’on enlève en imprimant au tampon un mouvement de rotation sur lui-même. A mesure qu’on retire de la gorge un de ces écouvillons, on le brûle, et on recommence l’opération avec un neuf, jusqu’à ce que la gorge soit bien nettoyée, en s’efforçant de produire le moins de lésions possible. L’application du topique se fait avec un écouvillon de coton hydrophyle
(') Gaucher, Le traitement de la diphthérie; Médecine moderne, octobre 1891, n° 40.
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enroulé autour de l’extrémité d’une tige d’osier, qu’on trempe dans la mixture suivante : camphre , 20 grammes ; huile de ricin, 15 grammes; alcool à 90 degrés, 10 grammes ; phénol absolu, 5 grammes; acide tartrique, 1 gramme. Après l’avoir bien égoutté, on l’applique sur la muqueuse dénudée. On recommence deux ou trois fois, chaque fois avec un pinceau neuf. L’irrigation de la gorge se fait dix minutes après, avec un irrigateur à jet assez fort pour amener une contraction réflexe du pharynx empêchant la déglutition. Chez les très jeunes enfants, on emploie de l’eau bouillie, puis de l’eau phéniquée à 1/2 pour 100. Si les urines ne noircissent pas, on se sert d’une solution à 1 pour 100. On fait passer dans la gorge 2 litres de liquide.
On répète cette triple opération toutes les deux, trois ou quatre heures, suivant que les fausses membranes se reproduisent plus ou moins rapidement. A moins de cas très graves, on ne la pratique qu’une fois la nuit, afin de laisser reposer le malade. Quand il y a des menaces de croup, on ajoute à ce traitement des vaporisations avec de l’eau phéniquée au cinquantième, qu’on fait bouillir autour du lit du malade, dans de larges récipients, sur des lampes à alcool. Lorsque cette méthode doit être appliquée chez un enfant, il est nécessaire de l’envelopper dans un drap pour l’immobiliser; de profiter d’un moment où l’enfant crie pour introduire la cuiller destinée à abaisser la langue et le maxillaire inférieur; de maintenir la bouche ouverte avec un corps mousse introduit entre les arcades dentaires. Toutes ces manœuvres demandent à être exécutées en prenant toutes les précautions possibles pour éviter de blesser ou de contusionner la bouche ou la gorge avec les instruments ; mais, ainsi que le dit M . Gaucher, « on y arrive avec de la patience, car l’énergie n’exclut pas la douceur » .
Telle est la méthode de traitement dont M. Gaucher recommande la mise en œuvre intégrale. Toutefois, les auteurs qui l’ont suivi y ont introduit quelques perfectionnements en rendant l’application plus facile et moins douloureuse, et que nous croyons devoir recommander. Le grand inconvénient du topique oléo-phéno-camphré est en effet de déterminer de la cuisson et de la douleur. Son application est toujours suivie d’une sensation de brûlure extrêmement pénible, qui effraye les enfants et même les adultes, et les empêche de se prêter de bonne grâce au traitement. La douleur est le résultat de la causticité du mélange qui, lorsqu’il se trouve en contact avec une surface humide, perd son homogénéité et se dédouble en gouttelettes huileuses et en alcool phéniqué. Or cette causticité, bien que suffisante pour produire de la douleur, étant trop faible pour donner lieu à une eschare protectrice à la surface de la muqueuse, elle constitue en réalité un inconvénient qu’aucun avantage ne rachète.
On a donc tout profit à substituer au topique de M. Gaucher (comme je l’ai conseillé, dès 1889, à M. Gaucher lui-même, ainsi qu’à MM. Legroux, Le Gendre, et à plusieurs autres) le phénol sulforiciné à 20 pour 100, qui a le très grand avantage de ne causer, lorsqu’on en frotte la muqueuse, qu’une sensation de chaleur et de cuisson très peu marquée et en tout cas passagère (*). L’adhérence du produit avec la gorge est beaucoup plus marquée
(*) MM. Cadet de Gassicourt, Charrin, Dujardin-Beaumetz, Grancher, Hutinel, Le Gendre, Legroux, Martin de Gimard, Sevestre (cités par Berlioz, Bull, de Ihérap., 15 décembre 1891), ont reconnu comme moi que la douleur consécutive à ces applications était incomparablement moindre que celle déterminée par la mixture de M. Gaucher.
que celle de la mixture camphrée, et par conséquent son action est plus durable. Quant à son pouvoir antiseptique sur le bacille diphthérique, les expériences de M. Barbier ont démontré qu’il est très supérieur (1). Tous les médecins qui l’ont employé semblent s’en être bien trouvés; le professeur Grancher, dans une leçon clinique faite il y a quelques mois à l’Hôpital des Enfants (*), s’est prononcé de la façon la plus formelle sur la supériorité que présente ce topique à la mixture de M. Gaucher dans le traitement de la diphthérie par la méthode de ce dernier auteur; et tout récemment M. H. Barbier, s’appuyant à la fois sur l’expérimentation et sur l’observation clinique, a soutenu la môme opinion ; en même temps qu’il a fait justice du reproche que M. Gaucher avait fait à l’acide sulforicinique, sans preuves à l’appui d’ailleurs, d’être « toxique et dangereux à employer ». La toxicité de ce corps, qui a été déterminée par M. Berlioz, est en réalité négligeable lorsqu’on l’emploie en applications topiques. « Les enfants chez qui nous l’avons (le phénol sulforiciné à 20 pour 100) employé, dit M. Barbier, l’ont tous parfaitement toléré. Malgré des badigeonnages répétés (toutes les heures le jour, toutes les deux heures la nuit) et appliqués larga manu , nous n’avons jamais observé aucun signe d’empoisonnementQ) ». L’usage de ce topique étant inoffensif, on peut l’employer sans crainte ; aussi est-il préférable de ne pas l’appliquer immédiatement après l’ablation des fausses membranes, mais de faire suivre celle-ci de l’irrigation de la gorge, et de n’user du topique qu’en dernier lieu, afin qu’il reste le plus longtemps possible en contact avec la muqueuse. La méthode Gaucher modifiée ainsi comprend donc trois actes : 1° L’ablation des fausses membranes ; 2° le nettoyage de la cavité bucco-pharyngée au moyen des irrigations antiseptiques ; 5° l’application, sur la muqueuse affectée, du topique phéniqué très antiseptique et non caustique (phénol sulforiciné à 20 pour 100 chez les enfants, et à 50 pour 100 chez les adultes) (4).
Il est un point de technique sur lequel je pense qu’il n’est pas indifférent d’appeler l’attention, bien que M. Gaucher l’ait passé sous silence. J’entends parler de Y utilité de la Joilette des cryptes amygdaliennes , en cas d’amygdalite diphthérique. Dans la majorité des cas, en effet, les fausses membranes amygdaliennes pénètrent dans ces cavités qu’elles tapissent, soit en entier, soit jusqu’à une certaine distance de leur orifice. L’ablation des membranes superfi-
(’) Voyez plus haut, p. 185 et 18G.
(2) Grancher, Traitement de la diphthérie; Journal de méd. et de chir. pratiques, 1891, p. 723.
(s) Il est clair que, sauf dans des cas très graves, on ne devra pas multiplier autant ces interventions, et qu’il sera sage de mettre entre elles les intervalles de temps indiqués par M. Gaucher.
O4) A défaut d'acide phéniqué et quand le temps presse, on peut faire le premier pansement avec du pétrole à brider ordinaire, substance qu’on a sous la main partout. Le pétrole, qui avait été recommandé par Lamarre (de Saint-Germain), avait paru peu efficace à Archambault, bien que ce dernier auteur ait reconnu qu’il désagrégeait bien les pseudo-membranes. M. O. Larcher [communication écrite) en a obtenu des résultats très encourageants: sur 42 cas d’angine sans croup traités ainsi par lui depuis quelques années, il n’a eu que deux décès, et pas un seul cas de croup secondaire. Bien que M. Larcher fasse des réserves appuyées sur la possibilité d’une série heureuse, ces résultats méritent d’attirer l’attention; d’autant mieux que l’auteur a pu constater que le pétrole n’était pas douloureux, même sur la muqueuse saignante, et que son goût était peu désagréable. Plusieurs des malades de M. Larcher, adolescents ou adultes, employaient sans répugnance le pétrole en gargarismes.
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cielles avec le tampon molletonné laisse en place les enduits cryptiques, qui sont le point de départ d’une reproduction rapide des exsudats. Si l’on veut bien y porter attention, on se convaincra, en effet, que cette reproduction se fait plus rapidement sur les amygdales que sur le voile du palais par exemple ; et il n’est pas improbable que les exsudats cryptiques soient la cause de cette particularité. Aussi recommanderai-je de ne pas omettre de chercher, si la chose est possible, à dégager les cryptes dont l’entrée est abordable, et tout au moins d’y faire pénétrer le topique. Pour obtenir ce résultat, il est indispensable de faire usage de porte-ouates minces, à courbure appropriée. De même, pour atteindre les faces postérieures des piliers et les diverses autres anfractuosités de la muqueuse : on doit faire usage de porte-topiques courbes et de tampons de dimensions variables. Le mieux à faire est de fixer ceux-ci à l’extrémité de pinces à forcipressure, droites ou courbes, au lieu d’user de tiges de bois.
Pour les irrigations, l’appareil Éguisier est le plus souvent insuffisant, parce que le jet de liquide qu’il fournit n’en sort pas sous une pression assez forte. En ouvrant complètement le robinet de l’irrigateur, le débit du liquide est augmenté, mais non sa pression ; et cette manœuvre serait plutôt propre à favoriser la déglutition du liquide qu’à l’empêcher. Le meilleur appareil à irrigations est un flacon de verre à deux tubulures, dont une inférieure, pouvant être élevé à l’aide d’une poulie fixée au plafond ou le long du mur, à la hauteur de 2 m. 50 environ. La tubulure inférieure porte un tube de caoutchouc de longueur suffisante, terminée par une longue canule mousse à robinet, pouvant donner un jet de liquide de 2 millimètres 1/2 à 3 millimètres de diamètre environ, lorsque le robinet est ouvert en grand. La pression est suffisante pour que le jet, en frappant le pharynx, détermine sa contraction réflexe et empêche la déglutition ; et en même temps détache de sa paroi les mucosités et les débris pseudo-membraneux qui y sont déposés. Un litre de liquide ainsi employé suffit d’ordinaire au lavage bucco-guttural. Il y a avantage à user de solutions tièdes et plutôt même un peu chaudes.
Lorsque les fausses membranes ont disparu, les applications topiques ainsi que les irrigations doivent être continuées avec la même fréquence qu’auparavant pendant quatre ou cinq jours environ. On se bornera ensuite à faire une application matin et soir, et deux ou trois irrigations. Celles-ci devront être continuées deux fois par jour au moins, pendant toute la durée de la convalescence.
B. Traitement général. — L’importance du traitement local ne doit pas faire négliger au médecin l’utilisation des moyens généraux. D’abord l’hygiène : chambre maintenue à une température constante et modérée ; aération méthodique et autant que possible continue; propreté rigoureuse de la chambre qui devra être débarrassée, avant même que le malade y prenne place, des tentures, tableaux, meubles en étoffe, livres, etc., et en général de tout ce qui peut retenir la poussière. Alimentation suffisante, aussi abondante que possible, car l’anorexie est une des causes les plus actives de la perte des forces qu’il importe de combattre. Œufs, lait, purées de viandes, vins généreux, alcool. Lavements pour nettoyer l’intestin, et pour exciter la diurèse lorsque le malade est d’âge à les garder s’il le faut.
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Des médicaments internes, les plus utiles sont le sulfate de quinine, qu’on a avantage à donner à doses quotidiennes modérées dans l’espoir de prévenir dans une certaine mesure les infections secondaires ; et les antiseptiques insolubles (le benzoate de naphtol par exemple) qui diminuent les fermentations intestinales. M. Legroux fait prendre de petites doses de créosote, dont l’action se fait sentir à la fois sur l'intestin, et à la surface du poumon où elle s’élimine.
C. Traitement des complications. — Je n’insisterai pas sur le traitement de la diphthérie buccale, nasale, cutanée, etc. ; il repose sur les mêmes principes que celui de la diphthérie pharyngée.
La plupart des complications de l’angine diphthérique s’observent avec les mêmes caractères que dans les diverses autres maladies infectieuses. Aussi le traitement des adéno-phlegmons, des néphrites, des arthrites, des myocardites, etc., qu’on voit dans la diphthérie, ne présente-t-il rien de spécial. On remplira les indications qui se présenteront en se rappelant que si l’on est formellement obligé de s’adresser à la révulsion cutanée, c’est aux pointes de feu qu’il faut avoir recours, et jamais aux vésicatoires, qui créent des terrains d’auto-inoculation où les pseudo-membranes diphthériques se développent avec une extrême fréquence.
Les paralysies diphthériques, à leur début, sont justiciables du traitement électrothérapique (faradisation). Dès qu’elles commencent à s’améliorer, le sulfate de strychnine rendra des services. Les bains salés, sulfureux, le séjour au bord de la mer ou à la campagne, les frictions sèches, et le massage, ont une utilité incontestable et hâtent la guérison. On devra surveiller les malades, car dans certains cas, ils peuvent, surtout au début de la paralysie palatine, laisser passer des substances alimentaires dans les voies aériennes et présenter à la suite de cet accident des accès de suffocation menaçants et parfois mortels, ou des broncho-pneumonies graves. On a vu encore des paralysies laryngées donner lieu à des troubles respiratoires rendant la trachéotomie nécessaire; ces paralysies guérissent à peu près constamment s’il n’y a pas eu de croup avec atrophie consécutive des muscles laryngés paralysés. Enfin les paralysies des membres rendent souvent les malades à peu près impotents, et dès lors il est indispensable qu’on les quitte le moins possible.
Dans les cas où la paralysie se généralise et atteint les muscles respiratoires, la faradisation du thorax et du diaphragme doit être pratiquée avec persévérance, et parfois c’est à cette pratique que le malade devra son salut. En 1880,, j’ai observé à l’hôpital Cochin, dans le service de M. R. Moutard-Martin, un jeune homme de 24 ans qui aurait sûrement succombé à l’asphyxie, si, plusieurs jours durant, on n’avait laissé près de lui, jour et nuit, un élève chargé de répéter incessamment des faradisations thoraciques qui ne lui permettaient de respirer que pendant quelques instants. Mais parfois, quoi qu’on fasse, on n’arrive pas à conjurer la mort du malade : les accidents pneumo-bulbaires, notamment, parfois suivis de guéiûson spontanée, sont au contraire dans d’autres cas au-dessus de toutes les ressources de l’art.
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§ 2. — LARYNGITE DIPHTHÉRIQUE. — CROUP.
La laryngite diphlhérique, dans la très grande majorité des cas, est consécutive à une angine de même nature. Elle peut encore suivre un coryza diphthérique, ou même, bien que très exceptionnellement, une diphthérie buccale. Le temps qui s’écoule entre le début de l’angine et celui du croup est variable ; il peut être très court et ne pas dépasser une journée ; plus souvent, c’est du quatrième au septième jour que les premiers symptômes laryngés font leur apparition. Enfin ils peuvent ne se montrer que tardivement, au bout de 15 à 25 jours, mais ces faits sont rares.
Il semble encore que le croup puisse, au lieu de mériter le nom de croup descendant , pouvoir dans certains cas être qualifié de croup ascendant, c’est-àdire être consécutif à une trachéo-bronchite diphthérique primitive.
Enfin le croup peut être primitif ; et la diphthérie, en pareil cas, peut rester localisée au larynx, ou s’étendre aux bronches, ou encore gagner le pharynx postérieurement. Mais il n’est pas douteux qu’un grand nombre de croups d'emblée ne sont en réalité que la conséquence de coryzas ou d’angines diphthériques pseudo-membraneux méconnus ou déjà disparus lorsque le médecin est appelé à examiner l’enfant, ou celle d’affections nasales ou pharyngées de même nature ne donnant pas lieu à des fausses membranes, celles-ci ne se produisant que dans le larynx. MM. Roux et Yersin ont constaté plusieurs fois la présence de bacilles diphthériques, sans fausses membranes, à la surface des amygdales et du pharynx, légèrement enflammés, de sujets atteints de croups d’emblée. Les chiffres donnés par M. Bergeron, par M. Sanné, et antérieurement par Rilliet et d’autres, présentent donc peu d’intérêt : qu’on dise que le croup se produit d’emblée une fois sur huit ou une fois sur vingt, la chose importe peu, et ne mérite pas de fixer l’attention.
Symptômes. — - Le début du croup, surtout lorsqu’il semble se produire d’emblée, donne le plus souvent lieu à quelques symptômes généraux qui sont communs à toutes les localisations de la diphthérie : frissons légers; fièvre ordinairement mais non constamment modérée; malaise, céphalalgie, courbature; plus rarement vomissements, plus rarement encore convulsions, chez les enfants. Les symptômes laryngés se montrent ensuite.
Leur marche est progressive ; et, chez l’enfant, dans les cas typiques, fort nombreux d’ailleurs, on peut lui assigner, à l’exemple de Barthez, trois périodes successives ; dont la première est caractérisée par la toux et la dysphonie, la seconde par l’aphonie et la dyspnée continue avec paroxysmes; et la troisième par la suffocation et l’asphyxie progressives aboutissant à la mort.
Première période. — Elle débute par une petite toux sèche, quinteuse, fréquente. Cette toux devient ensuite rauque, sourde, étouffée; et à mesure que son timbre s’éteint, sa fréquence diminue. La voix subit des altérations parallèles : d’abord enrouée, elle devient ensuite rauque, et souvent elle finit par se réduire au simple chuchotement. Parfois, mais non constamment, il existe une douleur légère au niveau du larynx. Pendant toute la première partie de cette
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période, la respiration continue à se faire normalement, et l’auscultation de la poitrine ne donne pas de renseignements particuliers. Mais, à la fin, le malade commence à ressentir un peu de difficulté pour respirer, surtout pendant la nuit; l’inspiration devient légèrement sifflante, et le bruit qu’elle produit au niveau du larynx s’entend à l’auscultation dans toute la poitrine, en masquant plus ou moins le murmure vésiculaire. En même temps, le patient donne le plus souvent les signes d’une inquiétude et d’une agitation d’intensité variable. Peu après l’apparition des premiers symptômes dyspnéiques, la voix s’éteint tout à fait, la toux devient rare, et l’aggravation des troubles respiratoires marque le passage à la seconde période.
Deuxième période. — En même temps que la dyspnée permanente s’accuse, les paroxysmes apparaissent sous forme d’accès de suffocation. Ceux-ci surviennent d’ordinaire brusquement, ou sont à peine annoncés par une légère recrudescence de l’agitation du malade. Celui-ci se redresse sur son lit, s’y cramponne énergiquement, en proie à une anxiété indicible, et n’arrive à faire pénétrer un peu d’air dans sa poitrine qu’au prix des plus grands efforts. Les narines se dilatent, la bouche s’ouvre, la tête se renverse en arrière, et les muscles inspirateurs se contractent violemment. A chaque inspiration, le larynx s’abaisse fortement, les régions sous-claviculaires, les espaces intercostaux, le creux sus-sternal et le creux épigastrique se dépriment, ce qui constitue le phénomène du tirage. L’enfant porte les mains à son cou, comme pour en arracher l’obstacle qui l’étouffe; l’inspiration est strident J5 sifflante, prolongée; mais, malgré tous ces efforts, la face se cyanose, les lèvres et les ongles bleuissent, la peau se recouvre d’une sueur profuse ; le pouls devient petit et misérable. L’accès dure cinq minutes, dix minutes ou parfois même un quart d’heure ; puis, soit spontanément, soit à la suite du rejet d’une fausse membrane dans un effort de toux, la respiration redevient plus facile, moins bruyante; l’angoisse diminue, le calme renaît, en même temps que la cyanose cesse et que le pouls se relève; puis le malade s’endort. D’abord espacés, ne survenant qu’au bout de six à huit heures d’intervalle, les accès se rapprochent, et apparaissent toutes les trois ou quatre heures, toutes les deux heures, sous l’influence des causes les plus banales : quinte de toux, mouvement d’impatience, examen de la gorge, etc. A mesure que les accès se rapprochent, leur violence augmente, et en même temps les rémissions deviennent de moins en moins accentuées.
Troisième période. — - Celle-ci commence dès que la dyspnée continue est devenue assez marquée pour donner lieu au tirage permanent. D’abord presque exclusivement sus-sternal, il devient bientôt en même temps épigastrique et se généralise. La respiration s’accélère et s’élève au chiffre de 35 ou 40 par minute ; l’agitation augmente, et l’angoisse devient indescriptible. L’auscultation fait reconnaître l’absence à peu près absolue du murmure vésiculaire ; on n’entend plus qu’un léger retentissement du bruit laryngé inspiratoire. La cyanose s’accuse, les yeux sont brillants, inquiets, suppliants; le spectacle est un des plus navrants qu’on puisse voir. A mesure que l’asphyxie augmente, la lutte cesse ; la face violette se bouffit de plus en plus, le pouls devient insensible, l’accablement est bientôt extrême, et la stupeur fait place à l’agitation antécédente. La température, qui avait subi une légère ascension
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au début des phénomènes asphyxiques, et s’était d’abord élevée pendant chaque accès de suffocation, finit par s’abaisser progressivement au-dessous de la normale, à 56 degrés et au-dessous. Le rejet d’une fausse membrane peut quelquefois apporter une brusque sédation des symptômes. Mais à ce moment cette sédation n’est le plus souvent que de courte durée ; bientôt la mort arrive et termine la scène.
Causes de la dyspnée et du tirage. — Nombreuses et différentes sont les opinions émises par les auteurs sur le mécanisme des accès de suffocation et de la dyspnée. Bretonneau l’attribuait à l’obstacle mécanique constitué par l’exsudât laryngé ; Jurine à un spasme glottique causé par l’irritation de la muqueuse laryngée ; M. Cadet de Gassicourt invoque les paralysies des muscles dilatateurs glottiques et l’action sur les centres bulbaires du sang désoxygéné et renfermant un excès de gaz carbonique. Il est bien probable que l’opinion de Jurine est la seule justifiée. L’épaisseur de la fausse membrane, lorsqu’elle est suffisante, joue évidemment un rôle fort actif, mais il n’est pas exclusif, puisque dansdes casoù les phénomènes dyspnéiques ont été très marqués, on peut trouver, à l’autopsie, le larynx recouvert seulement d’une mince pellicule, manquant sur la plus grande partie de sa surface. La paralysie laryngée, loin d’être la règle, est au contraire l’exception, et le rôle qu’elle joue ne peut être invoqué dans la très grande majorité des cas. Quant à l’action du sang désoxygéné sur les centres bulbaires, si elle était une des causes principales de la dyspnée, on ne verrait pas celle-ci manquer le plus souvent dans le cas de bronchite pseudo-membraneuse généralisée. Il est donc tout à fait incontestable que le spasme glottique, d’abord intermittent, puis se transformant peu à peu en une véritable contracture permanente, est la cause principale des accidents dyspnéiques du croup. Ce n’est pas la seule évidemment, et l’obstacle causé par des exsudats laryngés un peu épais doit être parfois pris en considération ; mais il est permis d’affirmer que jamais ceux-ci ne donnent lieu à des accidents purement mécaniques ; et que le spasme s’y surajoute toujours. On peut en dire autant en ce qui concerne la paralysie possible des dilatateurs glottiques : isolée, elle cause une dyspnée parfois médiocre ; celle-ci devient plus accusée si les lèvres glottiques sont tapissées par un exsudât; mais elle n’aboutit à la suffocation que lorsque le spasme des muscles constricteurs de la glotte apparaît consécutivement. A l’appui de cette idée, on peut invoquer les effets de la chloroformisation, sous l’influence de laquelle on peut voir diminuer sensiblement, ou même disparaître les accidents dyspnéiques, si elle est faite à un moment où l’asphyxie est encore peu marquée, et où la glotte est encore assez perméable pour que les vapeurs anesthésiques puissent pénétrer dans les poumons. Enfin, les résultats de l’examen laryngoscopique, sur lesquels nous reviendrons tout à l’heure, sont encore en faveur de cette opinion.
Quant au tirage, il est le résultat de l’action, sur le vestibule du larynx et la surface du thorax, de la pression atmosphérique. L’énergie des contractions des muscles inspirateurs produit une augmentation de la capacité thoracique, mais l’air ne peut y pénétrer assez vite et en assez grande quantité pour que cet accroissement de volume coïncide avec l’équilibre des pressions intra et extra-thoraciques. Il en résulte que les régions où la couche musculaire manque ou présente la plus grande minceur subissent une poussée de dehors
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en dedans. De là l’abaissement du larynx, la dépression du creux sus-sternal, puis, à mesure que la dyspnée augmente, celle des régions sus-claviculaires, des espaces intercostaux, et enfin, quand elle est arrivée à un certain degré, celle de la région xyphoïdienne, où l’extrémité cartilagineuse du sternum, flexible chez les jeunes sujets, s’abaisse en même temps que le diaphragme refoule énergiquement les organes abdominaux.
Complications broncho-pulmonaires. — Indépendamment des complications diverses qui ont été décrites à l’occasion de l’angine diphthérique, on peut observer, pendant l’évolution du croup, des accidents broncho-pulmonaires exceptionnels en cas d’angine seule et fréquents, au contraire, lorsque le larynx est atteint.
La bronchite simple est très commune. Lorsqu’elle ne dépasse pas les grosses bronches, elle n’a qu’une médiocre importance, mais son extension aux petites bronches n’est que trop souvent le prélude des broncho-pneumonies graves.
La bronchite pseudo-membraneuse est due à l’envahissement des canaux aériens par les exsudats diphthériques. Elle donne lieu à une dyspnée considérable, continue, et conduisant à l’asphyxie lente; au lieu d’accès spasmodiques, elle amène une polypnée (Millard) (^(jusqu’à 50 ou 60 mouvements respiratoires par minute) s’accompagnant de fort peu de tirage. Les signes stéthoscopiques qui la caractérisent sont variables et incertains, mais son existence est établie par l’expectoration de fausses membranes tubulées et ramifiées. Elle peut resterparfois localisée ; mais, même en pareil cas, elle se complique très souvent de broncho-pneumonie secondaire.
La broncho-pneumonie , consécutive ou non à la diphthérie bronchique, donne lieu à ses symptômes habituels : fièvre, oppression, accélération de la respiration. Ses signes stéthoscopiques (râles sous-crépitants, souffle bronchique) sont souvent difficiles à constater lorsque le bruit laryngé est intense. La percussion, en faisant reconnaître une diminution du son, à la base du poumon le plus souvent, est un moyen d’exploration qu’on ne doit pas négliger.
Marche, durée, terminaisons. — Le croup est loin de se comporter toujours en suivant régulièrement ses trois périodes jusqu’à l’asphyxie. Quelquefois, sa marche est traversée par des rémissions momentanées, durant 24 heures ou plus, et suivies d’une recrudescence des symptômes. Plus souvent, l’affection peut ne pas dépasser la première période, et en pareil cas on lui donne le nom de croup abortif. Ce croup abortif est certainement beaucoup plus commun qu’on ne le pense communément ; d’autant mieux que ses symptômes peuvent être non seulement assez atténués pour ne pas attirer l’attention, mais encore absolument nuis. Chez l’adulte notamment, dans la majorité des cas d’angine diphthérique où les fausses membranes prennent un peu d’extension, elles passent des amygdales à la base de la langue, à l’épiglotte, aux ligaments ary-épiglottiquesou à l’un des deux, et l’on peut les voir, à l’examen laryngoscopique, recouvrir une partie de la muqueuse du vestibule laryngé, sans que le malade accuse aucun trouble vocal, aucune gêne respi- (*)
(*) Millard. Thèse de Paris, 1858, p. 45.
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ratoire. On peut faire des constatations analogues chez les enfants, lorsque l’examen laryngoscopique est possible. Il est donc permis d’affirmer que le croup ne dépassant pas le vestibule du larynx, et qu’on pourrait appeler croup sus-glottique, est bien souvent une complication latente de l’angine diphthérique, et que, lorsqu’il donne lieu à quelques troubles laryngés décelant sa présence, sa marche et ses symptômes le différencient encore radicalement du croup sous-glottique. En d’autres termes, on peut dire que le danger n’apparaît que lorsque les fausses membranes ont envahi et surtout dépassé les lèvres de la glotte; lorsqu’à la toux, à la dysphonie, à la légère douleur du début, succèdent l’aphonie et les premiers symptômes dyspnéiques.
Arrivé à sa seconde période, le croup peut ne pas la dépasser, soit qu’il guérisse spontanément, soit qu’il emporte le malade dans un accès de suffocation. Enfin, cette seconde période éclate parfois presque au début, sans que la première ait eu une durée appréciable ; ou bien encore celle-ci est remplacée presque immédiatement par des symptômes asphyxiques, sans que le second stade ait duré plus de quelques heures.
La marche du croup confirmé varie encore suivant la forme de la diphthérie qui en est cause. C’est dans la diphthérie pure qu’on le voit le plus souvent évoluer en parcourant ses trois périodes successives. Dans les formes polymicrobiennes où les symptômes d’intoxication et d’infection sont très accusés, il suit une marche progressive sans paroxysmes marqués; le malade peut arriver à l’asphyxie terminale sans symptômes réactionnels de quelque intensité. Même lorsque le croup paraît être primitif et d’emblée, son allure dépend dans une large part de la forme clinique qu’il affecte; et non seulement, comme il arrive dans l’angine diphthérique, il donne lieu à des symptômes généraux différents suivant qu’il appartient à la forme franche ou à une forme infectieuse, mais encore il revêt une allure différente, en tant qu’accident respiratoire, dans l’un et l’autre cas. Les accès dyspnéiques violents, paroxystiques, angoissants, accompagnés d’agitation, suivis de périodes d’abattement, et les rémissions de durée variable amenées par l’expulsion, à la suite d’efforts de toux, de mucus filant et de lambeaux pseudo-membraneux dont la forme ndique la provenance laryngo-trachéale, sont le propre de la diphthérie franche ; la prostration constante, la dyspnée médiocre et l’asphyxie progressive sans accès de suffocation violents, l’absence de sédation après l’expulsion de lambeaux pseudo-membraneux mélangés de liquide mucopurulent ou surtout séro-sanguinolent, [appartiennent aux diphthéries infectieuses.
L’apparition des complications broncho-pulmonaires est encore un facteur imposant à la marche de la maladie des modifications importantes.
La durée de l’évolution complète du croup mortel, ainsi que celle de ses différentes périodes, varie dans des limites assez étendues. La première période, à partir du moment où elle s’est révélée par des symptômes caractéristiques, peut, ainsi qu’on l’a vu, ne durer que quelques heures dans certains cas avant de faire place à la seconde ; mais en général celle-ci n’apparaît qu’au bout de 2 à 3 jours; elle dure 1, 2, rarement 3 jours, et la troisième aboutit à l’asphyxie en quelques heures, un jour au plus. Au total, la durée moyenne de la maladie est donc de 3 à 6 jours. Mais elle peut être réduite
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à 2 ou 5 jours, ou au contraire s’étendre à 10 ou 12 jours. Ces moyennes ne s’appliquent qu’aux cas de croup se terminant par la mort sans que l’ouverture chirurgicale de la trachée ait été pratiquée.
La durée des croups guéris dans les mêmes conditions est également variable, mais en général elle est plus longue. Lorsque la guérison survient à la fin de la première période, celle-ci a duré d’ordinaire de 5 à 10 jours ; lorsqu’elle arrive pendant la seconde période, la durée totale de l’afîection est à peu de chose près la même. Mais ces chiffres sont souvent dépassés; M. Cadet de Gassicourt a vu des croups guérir, soit à la seconde période, soit sans avoir dépassé la première, au bout de 25 et 50 jours. Le même auteur a vu des croups durer jusqu’au 23e jour, et même une fois jusqu’au 45e jour, avant de nécessiter la trachéotomie. Ces croups prolongés , bien entendu, présentent leurs plus longues durées chez des sujets trachéotomisés : M. Cadet de Gassicourt a vu cinq fois, après l’opération, les malades rendre des fausses membranes pendant il, 65, 78, 82 et enfin 151 jours, c’est-à-dire près de 5 mois.
La terminaison du croup abandonné à lui-même, lorsque les fausses membranes ont dépassé le niveau de la glotte, est le plus souvent fatale. Dans le cas contraire, ainsi que je l’ai dit précédemment, la guérison semble n'être pas rare. Chez l’adulte, le croup sous-glottique peut évoluer sans se généraliser à tout le conduit laryngo-trachéal, donner lieu à des symptômes atténués, à de l’enrouement et de la toux sans dyspnée par exemple, et guérir s’il ne se produit pas de complications broncho-pulmonaires, ou d’accidents dus à l’intoxication, ou à l’infection généralisée. Mais, chez l’enfant, le croup guérit rarement à sa seconde période, et presque jamais, sinon jamais, lorsqu’il a atteint la troisième.
La mort peut survenir à toutes les périodes du croup, à la suite de l’intoxication générale, d’accidents pneumo-bulbaires, cardiaques, ou septicémiques. Elle peut encore se montrer dès le début de la seconde, dans un accès de suffocation. Le malade peut encore succomber subitement à une syncope. Mais l’asphyxie progressive est la cause la plus ordinaire de la mort, soit que l’obstacle respiratoire soit limité au larynx, soit que les fausses membranes, tout en laissant à l’air un passage à ce niveau, s’étendent aux bronches et envahissent leurs ramifications.
Le plus souvent, chez les enfants du moins, les complications broncho-pulmonaires n’ont pas le temps de se produire, ou ne jouent qu’un rôle accessoire dans l’évolution de l’affection, lorsque celle-ci est abandonnée à elle-même ; c’est après l’ouverture de la trachée qu’on les observe, et qu’elles acquièrent une importance majeure. Comme elles peuvent cependant se montrer dès les premiers stades de la maladie, et emporter le malade avant même que les accidents dyspnéiques aient commencé, j’ai préféré les signaler précédemment.
Diagnostic. — Le diagnostic du croup n’offre pas de difficultés lorsque l’affection se développe à la suite d’une angine diphthérique ou d’un coryza de même nature dont l’existence a été reconnue. M. Sanné cite un cas où l’œdème de la glotte, survenu dans le cours d’une angine diphthérique, a fait croire à tort à l’existence du croup. Est-ce bien à tort? cet œdème était-il le résultat de l’albuminurie, ou bien celui d’une laryngite diphthérique intense sans fausses
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membranes? Le fait est bien malaisé à élucider. Une autre cause d’erreur serait l’apparition d’une paralysie précoce des muscles dilatateurs de la glotte avec accès spasmodiques ; il y aurait lieu de soupçonner une complication de ce genre s’il survenait des troubles respiratoires analogues à ceux du croup, en l’absence d’altérations notables de la voix. Dans ces conditions, l’examen laryngoscopique, s’il est possible, lèvera peut-être les doutes. Mais en réalité ces erreurs, si elles sont commises, ne peuvent être préjudiciables au malade, car si l’indicalion de la trachéotomie se présente, l’opération s’imposera dans tous les cas, et si en réalité il n’y a pas de croup, mais bien de l’œdème ou du spasme, l’intervention ne pourra qu’être plus probablement efficace.
Lorsqu’il s’agit d’un croup d’emblée, ou consécutif à une angine ou à un coryza diphthérique dont il ne reste pas de traces ou qui se manifeste par du catarrhe sans fausses membranes, le diagnostic est autrement délicat. Chez les enfants, le spasme idiopathique du premier âge ne donne pas lieu à confusion ; mais il faut penser aux abcès rétro-pharyngiens, aux spasmes glottiques symptomatiques, à la laryngite aiguë sous-glottique ou laryngite striduleuse vraie ; aux polypes du larynx ; aux corps étrangers. Chez les adultes, c’est en particulier la laryngite phlegmoneuse aiguë, l’érysipèle primitif du larynx, les infiltrations œdémateuses de causes diverses, l’urticaire, plus rarement les spasmes laryngés d’origine variable, qui risqueraient d’être confondus avec le croup
Je laisse de côté les polypes et les corps étrangers du larynx : l’anamnèse et la marche des accidents permettra, dans la très grande majorité des cas tout au moins, d’éviter leur confusion avec le croup. Les abcès rétro-pharyngiens aigus seront parfois difficiles à reconnaître, surtout chez les jeunes enfants. On se souviendra qu’ils donnent lieu à de la dysphagie en même temps qu’à de la dyspnée, et à des douleurs vives pendant les mouvements de la tête et du cou. La fièvre qui les accompagne se montre sous forme de frissons répétés, et suit la courbe qu’elle présente d’ordinaire lorsqu’elle est liée aux suppurations. Le toucher digital, s’il fait reconnaître au fond de la gorge une tuméfaction fluctuante, décide en dernier ressort.
Il importe de remarquer que la laryngite diphthérique et les laryngites spasmodiques simples ne présentent pas de caractères différentiels dont la valeur soit absolue. Les signes décrits par Trousseau sont loin d’être caractéristiques, et en dehors des cas typiques ils ne sauraient en aucune façon suffire à établir un diagnostic certain. Si l’on considère que la fièvre est inconstante et possible dans tous les cas, que l’on peut observer des croups évoluant sans que la toux ni la voix passent de la raucité à l’aphonie (Cadet de Gassicourt), qu’on peut en observer aussi dont la marche est si rapide que les accès de suffocation semblent ouvrir la scène et apparaissent dès le début avant que la voix ou la toux se soient éteintes ; on comprendra que la marche ordinairement progressive du croup et les caractères successifs de la voix et de la toux pendant la première période et le commencement de la seconde ne puissent constituer des éléments d’appréciation assez importants pour permettre au médecin de rejeter le diagnostic de croup parce qu’ils font défaut. D’autre part, on ne doit pas ignorer que sous la dénomination de faux croup (Guersent) ou de laryngite striduleuse (Bretonneau) les auteurs classiques confondent des choses absolument différentes les unes des autres,
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aussi bien par leur nature que par leurs causes, et dont la symptomatologie n’est pas non plus identique.
Tout d’abord, la laryngite striduleuse des auteurs désigne les accès de spasme glottique, le plus souvent nocturnes, auxquels sont exposés les enfants nerveux, et souvent à la fois nerveux et lymphatiques, atteints de coryza chronique accompagné d’hypertrophie du tissu adénoïde rétro-nasal, au moment des poussées subaiguës ou aiguës. Ces accès spasmodiques ne sont que des accidents réflexes, alternant parfois avec des parésies des muscles phonateurs donnant lieu à une légère dysphonie, coïncidant parfois aussi avec de la toux également réflexe, mais dont le point de départ est nasal et non laryngien. Le larynx est le plus souvent exempt de toute inflammation, du moins pendant la période du début, et s’il présente de légers signes de catarrhe, ce n’est que plus tard, lorsque le processus inflammatoire s’est étendu du nez aux voies respiratoires plus profondes. En réalité, ce n’est pas là une laryngite; la toux, la dysphonie, aussi bien que les accès dyspnéiques qu’on observe en pareil cas, sont d’ordre purement nerveux, l’inflammation laryngée y est étrangère. Une insufflation d’une poudre légèrement cocaïnée, ou même d’une poudre inerte, dans les fosses nasales, ou l’application d’un sinapisme (soit au-devant du cou, soit ailleurs), ou bien encore un bain de pieds très chaud, arrêtent ces accidents; il en est de même d’une épistaxis, soit spontanée, soit provoquée à l’aide du doigt introduit dans le pharynx nasal. Si les accès dyspnéiques sont le plus souvent nocturnes, cela tient à ce que la respiration devient insuffisante en raison de l’obstruction naso-pharyngienne, que l’hématose est incomplète, et que le sang chargé d’acide carbonique détermine une hyperexcitabilité bulbaire; tandis que, d’autre part, le décubitus exagère la turgescence de la muqueuse nasale, point de départ du réflexe. Mais, comme cette turgescence et l’irritation des terminaisons nerveuses sensitives qui en résulte suffisent à déterminer le réflexe laryngé, et que des causes multiples peuvent l’augmenter à tout instant, il n’est pas rare non plus de voir des accès se produire pendant le jour, parfois même plusieurs fois dans la même journée. On peut enfin voir dans quelques cas la dyspnée survivre dans une certaine mesure aux accès paroxystiques, le larynx restant congestionné et légèrement contracturé dans leur intervalle au lieu d’être parésié, ce qui n’exclut pas la dysphonie, qui est alors spasmodique au lieu d’être parétique, mais n’en existe pas moins.
D’autres enfants peuvent encore présenter des accès de spasme de la glotte dont l’origine est différente, après avoir été atteints depuis deux ou trois jours d’un rhume vulgaire avec trachéo-bronchite légère et léger état fébrile , ayant donné lieu à un peu de toux et d’enrouement. Ces accidents, pour beaucoup d’auteurs, rentrent aussi dans le cadre de la laryngite striduleuse; bien qu’il n’y ait pas plus de laryngite que dans le cas précédent, à moins qu’un peu de congestion ou des traces à peine sensibles de catarrhe ne méritent le nom de laryngite. Ce sont encore des troubles nerveux, mais ils dépendent d’une tuméfaction passagère des ganglions trachéo-bronchiques, d’une poussée congestive ganglionnaire (Baréty). Ces poussées atteignent surtout les sujets lymphatiques, ceux qui ont été atteints récemment de la rougeole ; surtout peutêtre ceux qui ont eu la coqueluche, non seulement depuis peu, mais depuis
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plusieurs années déjà. Lorsqu’elles se montrent chez des enfants nerveux, la toux, le spasme glottique, l’asthme bronchique même peuvent en être la conséquence.
Enfin, indépendamment de ces pseudo-laryngites striduleuses, qui constituent le plus grand nombre des cas classés sous cette rubrique, il existe une véritable laryngite, ayant une place à part parmi les autres laryngites aiguës, et dont les accès de spasme glottique sont un symptôme constant, du moins chez les enfants. Cette affection seule mérite le nom de laryngite striduleu$e ; et, si l’on veut la désigner en prenant en considération son siège anatomique, on doit l’appeler la laryngite aiguë sous-glottique. Cette laryngite, comme le croup, s’observe plus souvent chez les enfants âgés de 5 ou 4 ans à 7 ou 8 ans, que chez les adultes. Elle débute par un léger mouvement fébrile, par de la toux et de la raucité de la voix. La toux rauque et aboyante ou éructante se fait par secousses isolées, fréquentes, et est rarement quinteuse ; l’enrouement est constant et progressif, mais la voix reste rauque sans s’éteindre. Les accès de suffocation débutent la nuit, violemment, se reproduisent parfois le jour, et reparaissent en se rapprochant pendant plusieurs jours; puis, après une courte période stationnaire, ils diminuent de fréquence et d’intensité. La maladie dure rarement moins d’une semaine, et elle peut se prolonger pendant quinze jours et plus (Massei). Lorsque l’examen laryngoscopique est possible, à la période d’état de la maladie, on voit que le vestibule laryngien est le siège d’une rougeur diffuse, et qu’il existe, au-dessous du niveau supérieur des cordes vocales inférieures, une tuméfaction de la muqueuse sous-glottique en forme de bourrelets fusiformes, rouges, qui doublent les cordes vocales en faisant des saillies plus ou moins marquées au-dessous et en dedans de leurs bords libres, et imposent à l’orifice glottique un rétrécissement d’autant plus considérable que leurs saillies sont plus accentuées. Rauchfuss, Masséi, Dehio, Moldenhauër, Landgraf et d’autres auteurs ont eu l’occasion de suivre chez des enfants des cas de ce genre à l’aide du miroir laryngoscopique, et il ne paraît plus douteux aujourd’hui que la laryngite striduleuse dite « grave » soit bien une laryngite aiguë sous-glottique.
Si donc les laryngites spasmodiques ne présentent pas d’ ordinaire les symptômes et la marche du croup, il faut se rappeler que ce dernier peut, exceptionnellement, évoluer pendant plusieurs jours à la façon d’une laryngite spasmodique, et ce fait seul suffit pour imposer au médecin des réserves dont des erreurs retentissantes, commises par des médecins possédant pourtant une expérience consommée, ont montré la nécessité. C’est ainsi, pour ne citer qu’un seul fait de ce genre parmi beaucoup d’autres, que Gillette a pu diagnostiquer à tort un croup d’emblée chez un enfant atteint d’une laryngite spasmodique simple dont il guérit en 56 heures ; et, en revoyant le même enfant atteint, trois mois plus tard, de symptômes exactement semblables aux précédents, les attribuer d’abord à une nouvelle atteinte de laryngite spasmodique, tandis qu’en réalité ils relevaient d’un croup, car la trachéotomie pratiquée d’urgence donna issue à d'abondantes fausses membranes diphthériques. On devra donc, dans tous les cas douteux, chercher à compléter par l’examen objectif les renseignements donnés par les symptômes. L’examen du pharynx et du nez pourra faire penser à des accidents réflexes ayant cette région pour
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point de départ; l’auscultation et la percussion aux accidents nerveux d’origine ganglionnaire. L’examen laryngoscopique, si l’âge et la docilité de l’enfant le rendent possible, rendra les plus grands services ; mais au-dessous de 6 ou 7 ans, la procidence de l’épiglotte s’oppose à son exécution complète dans la majorité des cas où l'indocilité du sujet ne le rend pas impossible. Entre 8 et 10 ou 12 ans, au contraire, il réussit dans un grand nombre de cas, et le médecin qui n’y a pas recours se prive de son plein gré de précieux renseignements .
Signes laryngoscopiques. — Au début du croup, le larynx présente une rougeur diffuse, avec une tuméfaction de la muqueuse plus ou moins marquée ; plus tard on voit çà et là, sur les fausses cordes, la région aryténoïdienne, les replis ary-épiglottiques, de minces pellicules opalines et brillantes, ou jaunâtres et opaques, ou verdâtres, qui plus tard s’épaississent et s’étendent, recouvrent la plus grande partie du vestibule, et gagnent les cordes inférieures et la région sous-glottique. On peut voir le larynx rouge ne présenter dans sa région susglottique qu’une fausse membrane étroite et de dimensions minimes, tandis que la portion sous-glottique et la trachée sont plus ou moins entièrement tapissées de produits fibrineux. Enfin, en examinant des sujets atteints d’angine sans symptômes de croup, on peut voir quelquefois qu’il existe cependant des fausses membranes sur une partie de l’épiglotte et du vestibule laryngien; et cette constatation ne permet pas de prédire sûrement l’imminence des accidents respiratoires, car elles peuvent disparaître sans avoir trahi leur présence par aucun trouble fonctionnel.
Plus souvent que chez les enfants, on a l’occasion d’observer ces croups latents chez les adultes. Le croup avorté est aussi plus fréquent chez ces derniers. Enfin, on peut voir chez eux le larynx tapissé de pseudo-membranes sur la plus grande partie de sa surface, non seulement au-dessus, mais au-dessous des cordes vocales, sans qu’il en résulte de symptômes dyspnéiques : la voix seulement est altérée, rauque, presque éteinte, mais la respiration continue à se faire sans difficulté notable. Aujourd’hui que chez les adultes l’examen laryngoscopique est devenu extrêmement facile et toujours possible, après anesthésie cocaïnique du pharynx, on devra y recourir systématiquement dans tous les cas où il pourrait être question de croup d’emblée. Les infiltrations œdémateuses non inflammatoires seront aisément reconnues à leur aspect caractéristique. Si l’on constate une rougeur généralisée avec tuméfaction diffuse de la muqueuse du larynx, on songera à l’urticaire et on recherchera s’il n’existe pas de plaques érythémateuses cutanées, s’il n’y a pas eu de troubles gastro-intestinaux, au cas où le début brusque justifierait cette hypothèse; à l’érysipèle si la tuméfaction est très marquée, surtout à l’épiglotte, si le début a été marqué par une fièvre violente, et que la tuméfaction ganglionnaire ait été précoce et rapide. La laryngite phlegmoneuse donne lieu à une tuméfaction œdémateuse inflammatoire en général plus marquée d’un côté du larynx.
La nature purement spasmodique des accidents ressortira de l’état de la motilité du larynx qu’on observera dans le miroir pendant la phonation et la respiration, et sera reconnue sans difficulté si la muqueuse est exempte d’altérations objectives. Mais il existe un groupe de laryngites chroniques avec exacerbations, qu’on observe rarement isolées, plus souvent en même temps que le catarrhe chronique de la tonsille pharyngée, ou que l’ozène, et qu’il
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faut se garder de méconnaître. Ces laryngites « sèches», dont j’ai déjà parlé à propos du catarrhe naso-pharyngien chronique, donnent lieu à des exsudats adhérents et concrets qui tapissent en partie le larynx et se propagent même, dans certaines formes, jusqu’à la trachée. L’abondance de ces sécrétions, chez certains sujets, est sujette à des variations très notables. Elles peuvent, à certaines époques, disparaître presque complètement, pour reparaître ensuite en quantité suffisante pour altérer la voix, et causer de l’enrouement plus ou moins marqué, et même de l’aphonie. La voix reprend sa clarté, ou à peu de chose près, lorsqu’elles disparaissent au bout d’un temps variable. Parfois, en même temps qu’apparaît la dysphonie, se montre une toux rauque et quinteuse, fatigante, causée par l'irritation due aux concrétions laryngiennes. Puis, si celles-ci augmentent et s’accumulent au-dessous de la glotte, la respiration s’embarrasse, elle devient pénible surtout la nuit, et le sommeil peut être interrompu par un ou plusieurs accès de spasme glottique, quelquefois assez violents pour inquiéter sérieusement le sujet et son entourage. Ces phénomènes s’observent presque toujours chez des jeunes filles, ou des femmes d’âge moyen. Bien qu’ils ne donnent pas lieu à des symptômes généraux, ni à des frissons ou à un mouvement fébrile, et que le sujet, lorsqu’il a déjà été atteint de ces accidents sujets à récidives, ne se méprenne pas sur leurs causes, il peut arriver qu’à la première atteinte le médecin soit appelé. Malgré l’apyrexie, qui peut d’ailleurs souvent n’être point complète si la malade est nerveuse, anxieuse et agitée, la succession des symptômes et leur marche souvent rapide peut faire soupçonner un croup. L’examén laryngoscopique, pratiqué dans ces conditions par un observateur inexpérimenté, pourrait l’induire en erreur et lui faire croire à la réalité du croup, s’il prenait les exsudats grisâtres ou verdâtres, épais et visqueux, qui tapissent en partie le vestibule et la région sous-glottique du larynx, pour des pseudo-membranes diphthériques. Mais leur aspect est tout différent : ils présentent toujours, sous la glotte, une surface rugueuse et inégale, ils s’y montrent sous forme de concrétions sèches, de croûtes le plus souvent d’apparence mate, de teinte d’autant plus foncée qu’elles sont plus sèches et plus épaisses. Dans la région sus-glotlique du larynx, leur aspect est plus caractéristique encore : on les voit, sur les cordes vocales inférieures, dont elles occupent surtout la moitié antérieure au niveau des bords libres, sous forme de petites masses dures, adhérentes, noirâtres, dont les saillies donnent aux lèvres glottiques une apparence dentelée. Les sécrétions sont d’ordinaire moins concrètes au niveau de la région intei’ryténoïdienne, où l’on en voit souvent une couche étroite recouvrant le bord postérieur du larynx sur lequel elle chevauche ; ainsi qu’au niveau des cordes supérieures et des replis aryépiglottiques. Leur apparence y est moins caractéristique, mais comme, dans les cas où l’affection détermine des troubles respiratoires, on trouve toujours, en même temps, des concrétions sous la glotte et au niveau de celle-ci, l’erreur peut être aisément évitée. L’examen du nez et du pharynx nasal contribue aussi, sauf exceptions, à fixer le diagnostic.
Le croup dûment constaté, il s’agit encore de savoir s’il est vraiment diphthérique. Quelques auteurs, en effet, admettent qu’en dehors du croup vrai, diphthérique, il existe un croup « inflammatoire ». La valeur des caractères cliniques différentiels qu'ils attribuent à ce dernier est illusoire, et l’examen
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bactériologique des fausses membranes est seul capable de trancher la question. Il n’est pas douteux que le croup non diphthérique soit plus rare que l’angine pseudo-membraneuse non diphthérique. Mais son existence est certaine. M. Netter a vu une angine pseudo-membraneuse pneumococcique s’étendre au larynx et y déterminer une laryngite de même nature. Tout récemment, j’ai observé et examiné au laryngoscope, dans le service du professeur Cornil, à l’Hôtel-Dieu, une jeune femme atteinte de croup ascendant non diphthérique : ni l’examen microscopique des fausses membranes expectorées, ni les cultures sur sérum, n’arrivèrent à déceler le bacille diphthérique ; il ne s’agissait que de streptocoques associés à des stapthylocoques.
Le diagnostic des complications broncho-pulmonaires est souvent difficile à faire par la constatation des signes physiques ; car l’auscultation est gênée par le bruit laryngien. L’expectoration, suivant ses caractères, pourra donner des renseignements de haute valeur. Enfin la recrudescence de la fièvre et l’accélération respiratoire dans la broncho-pneumonie, cette dernière seule dans la diphthérie bronchique (Millard), feront reconnaître la complication survenue.
Pronostic. — Le pronostic du croup est toujours extrêmement grave. Toutes les conditions qui contribuent à aggraver le pronostic de la diphthérie en général : formes hypertoxiques ou septicémiques de la maladie, formes secondaires, âge du malade, santé antérieure, etc., aggravent également le pronostic du croup; mais, en dehors d’elles, l’existence de pseudo-membranes diphthériques dans le larynx, à elle seule, constitue pour le malade un danger formidable. Il ne paraît pas douteux cependant que le nombre des guérisons spontanées de laryngite diphthérique soit sensiblement plus élevé que ne le feraient croire la plupart des statistiques publiées par les auteurs. Tout d’abord, j’insiste sur ce point que le croup, lorsqu’il ne dépasse pas le vestibule laryngien, peut rester latent et guérir sans avoir donné lieu à aucun symptôme. Or tous ces cas de guérison échappent à l’observation dans l’immense majorité des cas. Lorsqu’il a gagné l’espace interaryténoïdien, et les lèvres glottiques, en donnant lieu aux symptômes de la « première période » de Barthez, ou même de la « seconde période » du même auteur, la guérison spontanée est encore possible. En tenant compte des observations des différents auteurs (Rilliet et Barthez, Sanné, Archambault, Cadet de Gassicourt), on peut admettre que le nombre de ces guérisons spontanées, qui porte surtout sur la « première période », oscille entre 5 et 10 pour 100. Lorsque les fausses membranes ont franchi la glotte pour s’étendre au-dessous, que l’affection est arrivée à la fin de la seconde période et a fortiori à la troisième, la guérison spontanée devient un fait tellement rare, que la mort peut être considérée comme à peu près fatale. En résumé, le croup confirmé , abandonné à lui-même, tue le malade 80 à 90 fois sur 100. Mais l’intervention chirurgicale, ainsi que nous l’allons voir, influe sensiblement sur le pronostic, en atténuant sa sévérité.
Traitement. — 1° Avant la période dyspnéique. — Le traitement local du croup, tel que l’appliquaient Bretonneau et Trousseau, et après eux Loiseau, est aujourd’hui abandonné. Chez les enfants, il est en effet à peu près impossible d’agir directement sur les exsudats laryngés, d’une manière utile, à l’aide de porte topiques à tige courbe. Chez l’adulte, au contraire, il n’en est
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pas de même. On peut, en s’aidant du miroir lyryngoscopique, et en prenant les précautions nécessaires pour éviter de provoquer des spasmes glottiques (pulvérisations directes de solutions de cocaïne), poursuivre les fausses membranes jusqu’au larynx, les détacher au moins en partie, appliquer des solutions fortes de phénol sulforiciné. Lorsqu’on a affaire à des malades courageux , ayant •conservé de la vigueur et de l’énergie, et dont l’état général est resté satisfaisant, ces interventions peuvent être très utiles; et, pour ma part, j’ai eu deux fois l’occasion de les mettre en pratique chez deux hommes d’âge moyen qui ont guéri tous les deux assez rapidement. Mais, dans ces deux cas, l’angine était bénigne, la région sous-glottique du larynx n’avait pas été envahie, les symptômes se réduisaient à de la toux et à de l’enrouement, et par conséquent les malades se trouvaient dans les conditions les plus favorables.
Chez les adultes aussi bien que les enfants, lorsque l’intervention directe, soit par suite de l’indocilité ou de l’intolérance du malade, soit à cause de l’extension des pseudo-membranes à la région sous-glottique du larynx et à la trachée, ne peut être tentée avec quelque chance de succès, le traitement local consistera en inhalations de vapeur d’eau phéniquée. M. Renou, et après lui M. Bouchard (de Saumur), ont depuis longtemps signalé les avantages de cette pratique ; et conseillé de faire vivre les malades dans une atmosphère chargée de vapeurs d’acide phénique, en laissant à demeure dans leur chambre un récipient où une solution phéniquée est maintenue nuit et jour en ébullition. M. Le Gendre a été à même de constater l’efficacité de cette méthode, qu’il a aussi chaudement recommandée, et M. Gaucher la conseille également. On ne doit donc jamais négliger d’y avoir recours; mais, pour éviter les intoxications phéniquées, auxquelles les enfants surtout sont particulièrement exposés, on devra surveiller avec soin les urines ; et abaisser, si elles noircissent, le titre des solutions de phénol jusqu’à ce qu’elles aient repris leur coloration normale, de façon à se maintenir dans les limites imposées par la tolérance du malade.
L'efficacité de ces inhalations phéniquées semble être infiniment supérieure à celle des pulvérisations faites directement dans la gorge à l’aide d’appareils spéciaux. Pour que celles-ci agissent, il est nécessaire que le malade tienne la bouche largement ouverte, et la langue hors de la bouche, tout en faisant de larges inspirations en se plaçant devant l’appareil à distance convenable. Ainsi faites avec des solutions très faibles, à l’aide des pulvérisateurs à vapeur permettant au liquide pulvérisé d’arriver au larynx à une température suffisamment élevée pour ne produire aucune sensation de froid ou de chaleur appréciable, elles peuvent rendre service aux adultes. Mais lorsqu’on a affaire à des enfants incapables de les faire convenablement, elles sont à peu près inutiles.
2° A la période dyspnéique. — Lorsque ces moyens ne suffisent pas à arrêter la marche du croup et que les premiers accès dyspnéiques viennent témoigner des progrès de l’affection, l’imminence de la suffocation oblige le médecin à recourir, à un moment donné, à des moyens plus actifs.
Médication vomitive. — L’administration des vomitifs est encore conseillée par quelques médecins, qui lui attribuent le pouvoir d’amener l’expulsion des fausses membranes laryngées. Il est possible que dans quelques cas ils aient semblé avoir ce résultat; mais on doit considérer que si réellement il a été
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obtenu, ce n’est que dans des cas où l’adhérence des produits pseudo-membraneux était assez faible pour qu’une secousse de toux, mieux encore qu’un effort de vomissement, eût été capable de déterminer leur expulsion. Il n’est pas douteux que l’administration de l’ipéca, lorsqu’elle est faite au bon moment, à doses vomitives légères, répétées avec modération, et de façon à ne pas aboutir à la diarrhée, à l’abattement et à la prostration, ne puisse quelquefois être utile et modifier favorablement les symptômes laryngés de la diphthérie. Mais si l’on veut bien remarquer que cette médication se montre souvent d’une égale efficacité dans beaucoup de cas relevant de diverses variétés de laryngites spasmodiques, on sera amené à attribuer les bons effets qu’elle donne parfois dans le croup à son action modératrice de l’excitabilité réflexe. Elle atténue l’élément spasmodique de la maladie, elle peut donc être utile tant que les symptômes laryngés sont bien plutôt le fait de contractions musculaires d’ordre réflexe, névropathiques, que de l’obstruction mécanique par des fausses membranes assez épaisses pour la réaliser; mais dans les conditions contraires elle échoue forcément, et l’on ne doit pas compter sur elle pour provoquer la chute des exsudats.
Traitement chirurgical. — Lorsque l’administration des vomitifs ne modifie pas la marche progressive des symptômes, ou que cette marche est assez rapide pour que le médecin ne puisse s’arrêter sans danger à des moyens d’efficacité douteuse, il lui faut sans tarder penser à recourir à l’ouverture chirurgicale des voies aériennes. En assurant le rétablissement immédiat de la respiration si les bronches ne sont pas envahies par les fausses membranes, la trachéotomie conjure les accidents relevant de l’occlusion mécanique ou spasmodique de la glotte, et épargne au malade les angoisses indicibles qui font de ce genre de mort un des plus cruels, sinon le plus cruel de tous. La trachéotomie est aujourd’hui une opération à la portée de tous les médecins ; et ne présentant, dans la grande majorité des cas, aucune difficulté dont on ne puisse triompher avec un peu d’attention, de patience et de sang-froid.
Aucune autre intervention ne peut la remplacer avec avantage, et nous ne nous arrêterions pas ici à parler du cathétérisme des voies aériennes à propos du traitement du croup, si, depuis quelques années, l’attention n’avait pas été rappelée sur ce procédé, depuis longtemps tombé dans l’oubli. Nous ne le signalerons, d’ailleurs, que pour le condamner. 11 s’agit du tubage de la glotte , consistant à introduire et à laisser à demeure dans le larynx un tube creux destiné à assurer le passage de l’air, intervention imaginée par Bouchut en 1858. Le manuel opératoire de Bouchut consiste à introduire dans la bouche, maintenue ouverte à l’aide d’un écarteur des mâchoires, l’indicateur de la main gauche, afin de relever l’épiglotte avec la pulpe de ce doigt, sur lequel on se guide pour faire pénétrer dans le larynx une sonde uréthrale d’homme, le long de laquelle glisse une virole creuse qui est poussée dans le larynx. Bouchut se servait de viroles d’argent cylindriques, droites, longues de 1 centimètre et demi à 2 centimètres, garnies à leur extrémité supérieure de deux bourrelets espacés de 5 à 6 millimètres, entre lesquels était percé un trou pour le passage d’un fil de soie qui sortait de la bouche au niveau de la commissure labiale, et était fixé au dehors. Ce fil était destiné à empêcher que la virole ne descendit trop bas et pénétrât dans les voies respiratoires inférieures. La
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méthode de Bouchut fut à peine expérimentée ; et elle ne résista pas à l’opposition acharnée de Trousseau et de Bouvier. On peut dire, aujourd’hui que la mort récente de Bouchut laisse à tous la liberté de juger ce débat comme un fait historique, que, dans cette circonstance, en voyant contester la valeur de son œuvre favorite, Trousseau fut injuste envers la méthode et son auteur, qui ne méritaient certainement pas les accusations que l’illustre clinicien multiplia contre eux. Toutefois la difficulté, quelquefois très grande, de son exécution, la nécessité de la répéter à plusieurs reprises par suite du peu de stabilité de la virole dans la cavité laryngienne, la nécessité de laisser constamment près du malade un médecin capable de remettre l’instrument en place au besoin, témoignaient de l’infériorité de la méthode comparée à la trachéotomie ; et Bouchut lui-même ne tarda pas à l’abandonner.
Depuis trente ans elle était oubliée, quand un médecin américain, O’Dwyer, tenta de la réhabiliter, et y réussit en partie, du moins parmi ses compatriotes. Il modifia l’appareil instrumental, la forme des tubes laryngiens, qu’il disposa de façon à leur permettre de rester en place sans le secours d’un fil, construisit une pince destinée à leur extraction, ainsi qu’un mandrin pour les introduire; et obtint assez de succès, à la suite d’essais multipliés, pour se croire en droit de déclarer que l’efficacité de 1’ « intubation » surpassait celle de la trachéotomie. Les statistiques se multiplièrent aux États-Unis, et l’on put croire un instant que le tubage allait triompher. Mais, malgré les perfectionnements successifs apportés par O’Dwyer et d’autres dans la construction des tubes laryngiens et des instruments destinés tant à leur introduction qu’à leur extraction, la méthode resta passible des objections opposées au procédé de Bouchut, objections auxquelles il faut ajouter la difficulté, parfois très grande, de l'extraction du tube privé de fil, le risque de sa chute dans la trachée et la grosse bronche, la nécessité de renouveler l’opération non seulement lorsqu’il sort accidentellement du larynx, mais encore lorsque son calibre, inférieur à celui des tubes de Bouchut, devient insuffisant par suite de son obstruction par les sécrétions bronchiques.
Ces inconvénients, inhérents à la méthode et dont on ne peut espérer de l’exonérer jamais, quoi qu’on fasse, empêcheront le tubage glottique de prendre, dans le traitement du croup, la prééminence sur la trachéotomie. En Amérique, l’enthousiasme des premiers jours semble déjà s’amoindrir; en Europe, les essais faits de différents côtés n’ont pas paru assez encourageants aux expérimentateurs pour les amener à adopter la pratique du tubage. Elle a conquis quelques adeptes en Angleterre, quelques-uns aussi en Italie; mais partout ailleurs les médecins n’y recourent pas dans le croup, et ne l’utilisent qu’exceptionnellement, dans certains cas de sténose laryngée non diphthérique. En réunissant les statistiques des divers auteurs et en y joignant les résultats qu’il a obtenus lui-même en expérimentant la méthode, M. d’Heilly est arrivé à cette conclusion que, si l’on fait abstraction de tous les accidents éventuels dus aux déplacements du tube, au refoulement des fausses membranes pendant son introduction, etc., ainsi qu’à ses difficultés d»exécution, pour ne tenir compte que des résultats obtenus d’autre part ; le nombre des guérisons après tubage serait un peu supérieur, chez les enfants âgés de moins de trois ans, à celui des guérisons après trachéotomie; mais qu’au-dessus de trois ans c’èst
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le contraire, avec une différence très sensiblement plus marquée en faveur de la trachéotomie. Faut-il conclure de ces chiffres que chez les enfants audessous de trois ans, avant de recourir à la trachéotomie le devoir du médecin est de s’adresser d’abord au tubage? Je ne le pense pas. L’écart donné par les statistiques en sa faveur est trop faible pour qu’on puisse en tirer des conclusions pratiques. Il serait d’ailleurs plus élevé que son importance n’en serait pas modifiée; car, pour apprécier la valeur relative du tubage et de la trachéotomie aux différents âges, il faudrait tenir compte de la forme clinique de la diphthérie, de l’état général du malade, de l’évolution de la maladie, etc. Pour établir des chiffres valables, il faudrait ne s’appuyer que sur l’examen comparatif de cas ayant présenté, jusqu’au moment de l’opération, une analogie assez accentuée pour que l’on soit en droit d’admettre que le choix, du sujet trachéotomisé et celui du sujet « tubé » n’a pu avoir d’influence sur le résultat obtenu, et que celui-ci n’a dépendu que de l’opération elle-même.
La résurrection du tubage de la glotte n’a donc pas marqué un progrès appréciable dans le traitement de la laryngite diphthérique. La trachéotomie, incontestablement, garde la place que lui ont assurée Bretonneau et Trousseau; et elle reste la seule ressource à tenter quand le croup, suivant une marche progressive, a évolué jusqu’au moment où l’accès de l’air respiratoire dans les cavités broncho-pulmonaires est compromis au point de n’y plus arriver qu’en quantité trop faible pour assurer l’hématose.
Trachéotomie. Indications. — L’indication formelle delà trachéotomie, dans le croup, est l’apparition de l’asphyxie progressive. Lorsque l’asphyxie, d’abord intermittente, ne disparaît plus complètement après les accès de suffocation ; l’opération est devenue une nécessité et elle doit être pratiquée sans retard. Pour ne pas laisser passer le moment voulu, le médecin ne doit pas seulement tenir compte de l’intensité du tirage, de l’aspect des lèvres et des ongles, de l’anxiété du malade, car tous ces phénomènes sont assez variables suivant les sujets; il doit encore avoir recours à l’auscultation pulmonaire. Lorsque le murmure vésiculaire n’est plus nettement perçu sous l’oreille, et que celleci n’entend que la propagation du bruit inspiratoire laryngé, l’hésitation n’est plus de mise : il faut opérer.
Doit-on bien toujours attendre jusque-là pour faire la trachéotomie, et n’eston pas autorisé à la pratiquer un peu plus tôt, avant que la dyspnée permanente ne soit assez accentuée pour qu’il en résulte un début d’asphyxie progressive? Les auteurs ne sont pas d’accord sur ce point. Quelques-uns conseillent, en effet, de ne pas attendre et d’opérer dès que les accès de suffocation se rapprochent et que la respiration cesse de reprendre son fonctionnement normal dans leur intervalle. Attendez, disent les autres, car en ne tenant pas compte des guérisons spontanées, qui s’observent dans la première partie de la seconde période du croup dans 5 pour 100 des cas au moins, vous vous condamnez par votre pratique à faire une opération inutile sur 20 trachéotomies. Je ne pense pas que ce raisonnement aitla valeur que beaucoup lui accordent. Il n’est pasexact d’ailleurs que sur 20 cas de croup arrivés à la seconde période observés successivement par un médecin, celui-ci ait chance d’observer une guérison spontanée. Il peut, avant d’en voir survenir une, avoir l’occasion de soigner 100, 200 cas de croup ; et, à un moment donné, tomber sur une série heu-
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reuse qui ramènera les chiffres à leur proportion normale. Par contre, il peut parfaitement lui arriver, avant d’avoir observé une guérison, de voir plus d’une fois la mort survenir pendant les premiers stades de cette seconde période du croup, à la suite d’un accès de suffocation. La possibilité d’un pareil mécompte est un argument de haute valeur en faveur de l’opération précoce.
Quant au risque des complications pulmonaires, et en particulier de la broncho-pneumonie, auxquelles une trachéotomie inutile exposerait le malade, je ne pense pas qu’on puisse l’invoquer à bon droit pour défendre la pratique de la trachéotomie tardive. Ce n’est pas lorsque le croup marche vers la guérison que la broncho-pneumonie est à craindre, même à la suite de la trachéotomie ; pourvu que celle-ci ait été convenablemeat faite et que les soins consécutifs ne soi.ent pas négligés. En pareil cas, l’opération peut être regardée comme bénigne, et la crainte de l’avoir imposée inutilement au sujet ne peut suffire à exposer le médecin au regret d’avoir été cause d’un malheur irréparable en n’opérant pas à temps un malade qui a succombé prématurément et d’une façon inattendue, au milieu d’un des premiers accès de suffocation.
La trachéotomie précoce est donc plus avantageuse que la trachéotomie tardive. En d’autres termes, il ne faut pas attendre, pour opérer, qu’il y ait des signes d’asphyxie; mais au contraire agir dès que les accès de suffocation se rapprochent , prennent de l’intensité, et que la dyspnée persiste dans leur intervalle. Un autre avantage de cette pratique est d’épargner au malade, non seulement de longues heures d’angoisse, mais encore l’émotion, la douleur, la -crainte de l’opération. En pareil cas, en effet, on a toute facilité pour recourir à l’anesthénie chloroformique, et celle-ci, qui souvent s’accompagne d’une rémission plus ou moins marquée de la dyspnée, permet d’opérer sûrement, sans se presser, et dans les meilleures conditions possibles^).
Contre-indications. — Plus tôt la trachéotomie est pratiquée, plus elle a de chance de succès (Millard) ; mais, quelque avancée que soit l’asphyxie lorsque le médecin arrive près du malade, il doit toujours opérer, si la mort n’est pas certaine. Archambault, qui a insisté sur ce point, a cité des exemples comparables à de véritables résurrections ; beaucoup d’autres auteurs en ont rapporté également, et un grand nombre de médecins ont eu l’occasion d’en observer. L’approche de la période ultime de l’asphyxie n’est donc pas une contreindication à la trachéotomie, bien que l’opération ait d’autant moins de chance de réussir qu’elle est faite sur un sujet dont l’anoxhémie a affaibli la résistance .et l’énergie, déjà compromise par l’intoxication diphthérique, à un degré d’autant plus marqué qu’elle est plus accentuée. En réalité, il n’existe pas de contre-indication à la trachéotomie dans le croup, empêchant d’y recourir en vue de remédier à l’imminence de l’asphyxie d’origine laryngée. Dans certaines conditions (symptômes d’intoxication très intense; diphthérie laryngée secondaire à la rougeole, scarlatine, etc. ; broncho-pneumonie ou bronchite pseudo-membraneuse confirmée), elle n’aura, il est vrai, que très peu de chances de réussite; mais comme il existe des exemples où, contre toute attente, la guérison est survenue dans quelques-uns de ces différents cas grâce à la trachéotomie ; et que d’autre part, sans son secours, le malade est
(*) Consultez Panne, De la trachéotomie dans le croup avec chloroforme et procédé lent,
. Thèse de Paris, 1888,
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fatalement voué à une mort inévitable, le devoir du médecin est tout tracé. L’hésitation lui est d’autant moins permise que dans aucun cas l’opération ne sera nuisible, et que bien souvent elle délivrera le malade de terribles angoisses et substituera au supplice de la suffocation laryngienne une mort lente et relativement douce.
Opération. — Le manuel opératoire de la trachéotomie, les procédés de choix chez l’enfant et chez l’adulte, les accidents pouvant se produire pendant l’opération, les soins consécutifs immédiats à donner à l’opéré, ne sauraient être décrits ici(x). L’usage interdit de les exposer dans les traités de pathologie interne, aussi bien que le manuel opératoire de l'empyème, bien que l’une et l’autre opération soient plus souvent confiées au médecin qui en a reconnu l’indication qu’à un chirurgien spécialement appelé pour les pratiquer. Mais, une fois l’opération terminée et la respiration rétablie, le malade doit être soumis à un certain nombre de mesures hygiéniques que nous ne devons pas passer sous silence, car le succès définitif dépend en grande partie de leur stricte application. Le médecin devra surveiller avec plus d’attention que jamais le maintien de la chambre du malade à une température constante et convenable (18 et 19 degrés), et veiller à son aération, sans cesser les vaporisations phéniquées destinées à la fois à stériliser et à humidifier l’atmosphère. M. Legroux(2) conseille de mouiller la cravate avec une solution créosotée, dont les vapeurs pénètrent dans les voies respiratoires avec l’air inspiré qu’elles contribuent à purifier. Le moral de l’opéré devra être l’objet des préoccupations de l’entourage; l’enfant devra être mis à même de se distraire à l’aide de ses jouets favoris; l’adulte devra être égayé par des lectures agréables; on devra épargner aux opérés les démonstrations exagérées de tendresse et de sensibilité qui ne peuvent que les fatiguer et les inquiéter. Enfin, le traitement local de l’angine diphthérique devra être continué, avec une égale sévérité, après la trachéotomie (Gaucher) .
3° Marche du croup après la trachéotomie. — A. Dans les cas favorables. — Quelques précautions antiseptiques qu’on puisse prendre, la fièvre est bien difficile à éviter. Elle apparaît de 6 à 24 heures après l’opération, et après s’être maintenue de 48 à 72 heures entre 59° et 40°, elle tombe, et sa chute rapide est un bon signe pronostic. L’expectoration, sanguinolente le premier jour, devient muqueuse, s’épaissit, et est assez abondante pendant quelques jours. La toux, qui aide à son évacuation, est assez fréquente et tenace; elle n’a rien d’inquiétant, et au contraire, c’est un phénomène nécessaire à l’évacuation des crachats, et de bon augure. Lorsque la canule est en partie obstruée par les sécrétions, ou que des fausses membranes s’y engagent, on la débarrasse en enlevant la portion interne mobile, qu’on nettoie avec unécouvillon. La titillation de la trachée avec une barbe de plume, pour exciter la toux, est d’une utilité contestable, ainsi que les instillations de liquides à tra- (*)
(*) Consultez les articles Croup et Trachéotomie du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales et du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques ; les Traités de médecine opératoire de Malgaigne et Le Fort et de Farabeuf; le Traité de thérapeutique chirurgicale de Forgues et P. Reclus. — Voyez aussi Rilliet et Barthez, Traité des maladies des enfants ; 5e édition, par Barthez et Sanné, t. III, p. 616 et suivantes; Traité des maladies de l’enfance, par Cadet de Gassicourt, t. III, p. 197 et suivantes; Panne, Thèse citée.
(-) Revue mensuelle des maladies de l’enfance, 1890.
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vers la canule. Au bout de 24 heures on enlève la canule, et cette ablation est généralement l’occasion de l’expulsion de lambeaux pseudo-membraneux, et de mucus bronchique. La canule est remplacée par une autre, propre et désinfectée, de même calibre. On continue les jours suivants à maintenir toujours libre la canule interne; à changer la canule externe tous les jours, et l’on maintient la plaie en bon état en la recouvrant de gaze antiseptique (*). Lorsque le malade cesse de rendre des fausses membranes, et que le larynx redevient libre, ce dont on s’assure en le faisant respirer tandis qu’on bouche avec le doigt l’orifice de la canule ; on commence à enlever celle-ci, d’abord pendant quelques heures, puis pendant le jour, et généralement, du 5e au 8e jour, on peut l’enlever définitivement. La plaie, pansée à plat antiseptiquement, se cicatrise et s’obture peu à peu. En quelques jours la fistule a disparu. Il est important de ne pas attendre ce moment pour faire lever le malade, si l’état général le permet. On doit, dès que les fausses membranes semblent avoir disparu, le faire asseoir sur un fauteuil pendant une partie de la journée, afin d’éviter fhypostase. Pour que les précautions hygiéniques précédemment indiquées, les soins de la plaie et l’entretien de la canule conduisent l’opéré à la guérion, il est absolument indispensable qu’il se nourrisse. L’alimentation de l’opéré est la condition indispensable du succès. Mais souvent les enfants refusent les aliments, et on est obligé de multiplier les repas, en leur donnant des aliments liquides (œufs battus dans du lait, etc.), par petites quantités, à l’aide d’une cuiller introduite au fond de la gorge. Souvent l’anorexie se montre seulement 3 ou 4 jours après l’opération; mais il n’est pas moins urgent de la combattre en pareil cas. S’il le faut, on ne doit pas hésiter à recourir à la sonde œsophagienne.
B. — Dans les cas défavorables. — Lorsque l’intoxication diphthérique ou les phénomènes septicémiques dominent le tableau clinique, l’opération se borne souvent à donner au malade quelques heures ou quelques jours de répit, et ne l’empêche pas de succomber aux symptômes généraux ou à quelqu’une des complications étudiées en même temps que l’angine diphthérique.
Dans le cas contraire, l’opéré reste encore exposé à des accidents dépendant de l’état de la plaie du cou : hémorrhagies, abcès péri-trachéaux, érysipèle, gangrènes, à la diphthérie de la plaie qui est rare (phénomènes qu’on a d’ailleurs chance d’éviter en multipliant les pansements antiseptiques de la plaie), et enfin aux complications pulmonaires, notamment à la broncho-pneumonie secondaire qui est la cause la plus fréquente des décès post-opératoires. L’écoulement, par la canule, d’un liquide séro-purulent, grisâtre, fétide, non aéré, coïncidant avec une élévation fébrile, ou une prostration se traduisant par l’absence de la toux et la production de râles dus à l’accumulation des sécrétions bronchiques, sont à cet égard des signes du plus fâcheux augure; d’autant plus que la thérapeutique est tout à fait impuissante à modifier la marche des accidents. Les toniques, l’alcool dans certains cas, sont les seules ressources auxquelles on puisse avoir recours en dehors des inhalations antiseptiques, utiles certainement, mais le plus souvent insuffisantes. La bronchite pseudomembraneuse, lorsqu’elle n’envahit pas les bronches de petit calibre et ne se
(') Voyez Barbier, France médicale, 1° janvier 1832.
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complique pas de broncho-pneumonie, peut guérir seule ; mais la bronchopneumonie qui la suit, de même que celle qui survient seule, est presque toujours mortelle, surtout en cas de diphthérie secondaire. Indépendamment de la gravité qu’elle emprunte à la forme clinique de la maladie, lorsque celleci affecte une forme toxique ou septicémique sévère, la broncho-pneumonie semble encore être d’autant plus redoutable qu’elle se développe plus tôt après l’opération. D’après M. Cadet de Gassicourt, les broncho-pneumonies qui guérissent le plus souvent sont celles qui apparaissent que 5 à 8 jours après la trachéotomie; au contraire, celles qui la suivent à un intervalle de 24 ou 48 heures seulement sont à peu près fatalement mortelles.
Complications laryngées et trachéales postérieures à la guérison du croup. — L’ablation de la canule, après la disparition des pseudo-membranes diphthériques, peut être retardée par des causes diverses. Souvent elle est empêchée uniquement par un sentiment de crainte, une sorte d’auto-suggestion qui porte le malade à croire qu’il lui sera impossible de respirer lorsque sa canule ne sera plus en place. Certains enfants nerveux ont ainsi des crises angoissantes, allant parfois jusqu’au spasme glottique et à la suffocation, à chaque tentative d’ablation de la canule, et, pour triompher de cette disposition, il faut beaucoup de temps et de patience.
Lorsque le croup a laissé après lui des lésions des muscles dilatateurs glottiques, la respiration laryngée peut rester insuffisante ; le plus souvent toutefois ces paralysies respiratoires du larynx ne sont pas myopathiques, elles finissent par guérir, et on peut enlever la canule après leur disparition. L’atrophie de certains muscles vocaux peut entraîner des altérations définitives de la voix.
Nous ne ferons que signaler les rétrécissements trachéo-laryngés consécutifs à des accidents post-opératoires (phlegmons, gangrènes, etc.). Ils sont heureusement rares. Plus fréquemment, consécutivement à des ulcérations trachéales produites par la canule, on peut voir se développer des bourgeons charnus pseudo-polypeux qui amènent des accidents dyspnéiques et nécessitent des interventions chirurgicales spéciales.
Résultats généraux de la trachéotomie. — Si l’on recherche, dans les diverses statistiques, le nombre total des croups opérés, et celui de ces opérés qui ont guéri, et qu’on prenne le rapport de l’un à l’autre, on reconnaît que le nombre des guérisons ne s’élève guère, en moyenne, au-dessus de 5 pour 100. Mais ce serait commettre une erreur impardonnable que de vouloir prendre ces chiffres pour éléments d’appréciation de la valeur curative de la trachéotomie dans le croup. L’opération, en effet, ne peut prétendre à triompher que d’un trouble fonctionnel, son but est d’empêcher la mort par asphyxie consécutive à l’occlusion du larynx, elle ne peut rien contre l’intoxication. Par conséquent, tous les opérés de croup qui succombent à l’intoxication diphthérique, malgré la trachéotomie, doivent être considérés comme des victimes de la diphthérie et non du croup, et on ne doit pas en tenir compte et les faire figurer dans le total des insuccès opératoires. Combien nombreux, en effet, sont les malades qu’on opère par pure humanité, tant pour leur épargner les angoisses de la suffocation que pour soutenir jusqu’à la fin l’espérance de leur entourage, bien qu’en réalité l’état général du malade, au moment de l’intervention, ne laisse au
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médecin aucune illusion sur le résultat final ? Aujourd’hui, ce nombre est tellement élevé qu’on peut avancer sans hésitation que, sauf exceptions rares, tous les croups arrivés à la période asphyxique sont trachéotomisés. Mais si l’on ne tient compte que des malades opérés dans des conditions telles, que jusqu’au moment où la trachéotomie a été faite, la vie n’a paru menacée que par les troubles respiratoires laryngés, on arrive à cette conclusion que, non plus 5, mais i5 à 25 pour 100 des opérés ont guéri alors que leur mort était certaine si l’affection avait été abandonnée à elle-même. Ce sont ces chiffres qu’il faut prendre pour base si l’on veut apprécier la valeur curative de la trachéotomie dans le croup ; et comme ils nous montrent qu’elle est capable de sauver un malade sur quatre ou cinq, ils ne laissent pas d’être consolants. Quant à la valeur thérapeutique de l’opération, elle est, en réalité, inestimable : presque constamment suivie d’un soulagement immédiat, la trachéotomie, considérée comme une intervention simplement palliative, est un bienfait dont le malade profite toujours dans une certaine mesure, et dont personne n’hésiterait à faire bénéficier ce dernier, même s’il ne permettait jamais la guérison consécutive.
1°' mars 1892.
MALADIES DE L’ESTOMAC
Par M. ALBERT MATHIEU
Médecin des Hôpitaux.
