TECHNIQUE DE L’EXAMEN CHIMIQUE DU CONTENU DE L’ESTOMAC

Ce n’est pas le lieu d’exposer ici dans tous leurs détails les nombreuses méthodes d’examen chimique du contenu stomacal. Cependant, nous ne pouvons nous dispenser d’indiquer quels sont les principes même de ces recherches, et celles des méthodes qui ont le plus d’importance soit en théorie, soit en pratique.

La première chose, c’est d'extraire le contenu de l’estomac. La pompe de Kussmaul, mais surtout le tube de Faucher et mieux encore le tube lisse demirigide de Debove, permettent de pratiquer assez facilement l’extraction du contenu gastrique. Actuellement, on ne se sert plus de la pompe et l’on se contente, la sonde étant introduite, de faire tousser le malade. C’est le procédé dit procédé de l’expression (Ewald). On obtient ainsi, à peu près toujours, une quantité de chyme suffisante pour l’examen.

On sait déjà, par cette simple manœuvre, combien l’estomac renfermait de liquide; s’il contenait beaucoup d’aliments plus ou moins modifiés par l’action des sucs digestifs, etc.

Il est toujours bon de pratiquer un lavage à jeun chez les malades que l’on examine pour la première fois. On sait ainsi s’il y a quelque chose qui séjourne dans l’estomac, s’il y a stagnation, pénétration de la bile, et dans quelle mesure. Dans ces conditions on s’assure s’il y a ou s’il n’y a pas de mucus. Il est possible encore d’examiner au microscope le résidu qui tombe au fond de l’eau de lavage. On peut y trouver des éléments figurés de divers ordres : des cellules épithéliales de la bouche, de l’œsophage, de l’estomac, des cellules lymphoïdes, des globules rouges, des spores de levui’e, des microbes, etc. Après cet examen initial, il faut analyser le contenu de l’estomac à l’état de digestion. On a beaucoup varié sur la nature du repas d’épreuve que l’on devait ordonner. Leube vidait l'estomac 5 ou 6 heures après un repas ordinaire. Il a proposé encore de donner un peu d’eau glacée pour irriter la muqueuse. D’autres auteurs donnaient des œufs, d’autres encore du lait. Ce dernier liquide a le grave inconvénient de masquer les acides de l’estomac; c’est une cause d’erreur qu’il faut éviter, et le lait, à moins que dans un but particulier, ne doit pas entrer dans la composition d’un repas d’épreuve. Le déjeuner composé d’un beefsteak, d’un peu de pain et d’un quart de litre de thé, n’a qu’un inconvénient, c’est de boucher assez facilement la sonde.

Tout cela fait qu'on tend à s’accorder à donner le repas d'épreuve dont Ewald a le premier vanté les avantages : il se compose de 60 grammes de pain rassis et de 250 grammes de thé léger. L’extraction se fait au bout d'une heure.

Nous allons passer en revue les procédés d'examen qualitatifs, puis quantitatifs, du suc gastrique. Nous ne chercherons pas à faire une énumération complète. Beaucoup des réactifs usités il y a quelques années sont à juste titre tombés dans l’oubli. Nous citerons seulement ceux qui nous paraissent les plus sensibles et les plus fidèles.

Examen qualitatif du suc gastrique. — Pendant plusieurs années, les

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réactifs colorants, simplement qualitatifs du suc gastrique, ont été à la mode. Sous l’influence de leur emploi il a éclos, en Allemagne surtout, un nombre considérable de travaux. Cet énorme ensemble de recherches n’a pas été sans profit, certainement; mais il faut bien reconnaître cependant que tout cela n’a pas donné des résultats aussi importants qu’on pouvait d’abord l’espérer. Bientôt on a commencé à tourner dans le même cercle. Aussi a-t-on cherché à acquérir des données plus explicites, en mettant en œuvre des procédés nouveaux d’étude. Les méthodes qualitatives ont cependant rendu de grands services qu’il est juste de reconnaître ; elles ont, en tous cas, servi à ouvrir une voie nouvelle (*).

Acide chlorhydrique. — L’idée de démontrer, par les réactifs colorants, la nature des acides gastriques, revient à Laborde et Dusard. Maly, von den Velden, Riegel, Ewald, et un grand nombre d’autres auteurs, s’en sont servis pour démontrer la présence de l’acide chlorhydrique. On a, tout d’abord, employé le violet de méthyle qui reste un bon réactif, bien qu’il soit inférieur au vert brillant. On a employé encore le rouge du Congo, la tropéoline, le vert malachite, un composé de résorcine et de sucre (réactif de Boas), et beaucoup d’autres qu’il est inutile de citer.

Nous ne nous occuperons ici que du réactif de Günzburg et du vert brillant.

Le réactif de Günzburg est une solution de phloroglucine et de vanilline

dans l’alcool :

Phloroglucine

grammes.

Vanilline

gramme.

Alcool à 80°

grammes.

ou bien

Alcool absolu

grammes.

Cependant cette dernière solution est un peu épaisse, et il arrive qu’elle se prend en gelée, dans le flacon qui la renferme, au bout de quelques jours.

Lorsqu’on ajoute sur un godet de porcelaine quelques gouttes d’un liquide qui renferme un acide minéral libre, à quelques gouttes de la solution de phloroglucine-vanilline, il se fait, lorsqu’on chauffe à la lampe à alcool avant même que le liquide soit complètement desséché, une belle et très vive colo ration carminée. Dans le suc gastrique, cet acide minéral ne peut être que l’HCl; cette réaction est d’une très grande sensibilité.

Le vert brillant a été préconisé par M. Lépine (de Lyon). C’est une poudre d’une coloration vert foncé à reflets d’élythres. En solution suffisamment étendue dans l’eau distillée, le vert brillant prend une teinte bleue. Il vire au vert en présence de 1 pour 1000 d’HCl, au vert légèrement jaunâtre avec 2 pour 1000, au vert feuille-morte avec 3 ou 4 pour 1000. Les acides organiques, l’acide lactique en particulier, donnent à peine, à 4 pour 1000, une teinte égale à celle que l’on constate avec 0,50 à 1 pour 1000 d’HCl. C’est en réalité un réactif très sensible d’HCl, avec lequel on peut, avec une. certaine habitude,

(l) Pour tout ce qui concerne l’analyse qualitative du suc gastrique, on trouvera des renseignements circonstanciés et bien coordonnés’dans la thèse de M. G. Lyon à laquelle nous renvoyons, n’ayant l’intention de faire ni un historique, ni un exposé complet de la question.

DYSPEPSIE

ou en comparant les teintes obtenues avec le suc gastrique aux teintes données par des solutions titrées d’HCl, — obtenir un dosage approximatif de l’HCl. Le vert brillant mis en contact avec un liquide qui renferme de l’HCl se décolore assez rapidement. Il se décolore bien plus lentement en présence de liquides qui renferment de l’HCl, en combinaison organique, sans HCl libre. C’est donc un réactif très précieux, qui donne à lui seul des indications très importantes en clinique.

Les réactions colorées sont masquées surtout par la présence des peptones. Il faut donc ne demander à ces réactifs que les renseignements qu’ils peuvent donner.

Acides organiques. — Le réactif d’Uffelmann est très usité. Il sert surtout à démontrer qualitativement la présence de l’acide lactique. Pour s’en servir, il faut le préparer extemporanément. Dans le fond d’un tube à expérience, on verse une solution d’acide phénique à 2 ou 4 pour 100. A l’aide d’une baguette de verre on y dépose une goutte de perchlorure de fer. Il se produit aussitôt une teinte améthyste très accentuée. En présence d’un liquide qui renferme de l’HCl, le réactif se décolore complètement; en présence de l’acide lactique, il devient d’un jaune d’ambre net. L’acide butyrique produit une teinte jaune plus pâle et trouble. Le réactif d’Uffelmann serait également sensible aux lactates. Avec le sucre, l’alcool, les phosphates, on obtient une coloration d’un jaune-paille plus clair.

Les acides acétique et butyriqice sont reconnus à leur odeur spéciale.

Réactions qualitatives des substances albuminoïdes. — Les substances albuminoïdes sont plus ou moins modifiées par la digestion chlorhydropeptique. On peut les trouver à l’état de syntonine , de propeptone ou de peptone.

La syntonine n’est plus que l’albumine acide ; elle précipite par l’alcalinisation du liquide.

La peptone et la propeptone ont une réaction commune : la réaction dite du biuret. On peut se servir de la liqueur de Fehling ou d’une solution de sulfate de cuivre au 60e. On alcalinise par adjonction d’une petite quantité de solution de soude ou de potasse. Le mieux est de verser la solution goutte à goutte dans le suc gastrique. On voit alors le liquide examiné se teinter en rouge ou en rose, s’il y a des peptones ou des propeptones. Les autres substances albuminoïdes ne donnent avec les sels de cuivre qu’une coloration violette.

11 s’agit maintenant de séparer la propeptone de la peptone.

Ni la peptone ni la propeptone ne se coagulent par la chaleur, contrairement à l’albumine et à la syntonine.

L’adjonction successive d’acide acétique et de ferrocyanure de potassium précipite la propeptone, mais ne précipite pas la peptone.

Une façon de procéder commode est la suivante : on ajoute tout d’abord de l’acide acétique au suc gastrique filtré. S’il se fait une opalescence, c'est que le suc gastrique en question renfermait du mucus. On ajoute ensuite quelques gouttes d’une solution de ferrocyanure de potassium; s’il y a un précipité, c’est qu’il y a de la propeptone. On filtre : si le liquide filtré renferme de la peptone, la réaction du biuret se produit. En pratique, il suffit le plus souvent de rechercher cette dernière.

La syntonine, la propeptone et la peptone représentent trois points de repère

MALADIES DE L’ESTOMAC

dans la série ininterrompue de modifications que subissent les albuminates sous l’influence de l’action combinée de l’HCl et de la pepsine.

Nous avons montré comment, chemin faisant, sans perdre de temps, on recherchait le mucus et les albuminates. Pour rechercher Y amidon et la dextrine, on peut se servir d’une solution iodo-iodurée : 1 gramme d’iode métallique, 2 grammes de Kl et 500 grammes d’eau. Quand il n’y a que de l'amidon, ce qui est très rare, on constate une teinte bleue, une teinte d’un rouge vineux foncé avec l’érythrodextrine, une teinte jaune avec l'achroodextrine. Ce sont les diverses étapes de la transformation de l’amidon en glucose.

Recherche des ferments. — Le suc gastrique normal renferme deux ferments : la pepsine et la présure (ferment lab des Allemands).

Pour rechercher l’existence de la pepsine, on fait des digestions artificielles à l’étuve à 58 ou 40°. On dépose dans des tubes ou des petits verres à réaction, de petits cubes de blanc d’œuf; on ajoute un peu d’HCl, si le suc gastrique n’en renferme pas assez, et on constate ce qui s’est passé au bout de 12 et 24 heures. On voit si les cubes albuminoïdes ont été entamés, ou même dissous.

La présure coagule le lait dans un milieu alcalinisé, à une température de 58° : elle est donc des plus facilement reconnue.

Procédés d’analyse quantitative. — Nous ne pouvons nous occuper ici que de procédés assez simples pour être usités en clinique, ou tout au moins dans un laboratoire de clinique.

Les recherches purement qualitatives sont utiles, mais elles ne donnent que des renseignements très relatifs. On ne peut pas conclure, par exemple, comme on l’a fait, de ce qu’on obtient la réaction de l’acide lactique et non celle de l’HCl libre, que l’acidité du suc gastrique est due entièrement à l’acide lactique. Les choses sont plus complexes que cela, et dans des conditions semblables il peut très bien y avoir fort peu d’acide lactique. On comprend donc qu’on se soit efforcé de trouver des méthodes à la fois simples et suffisamment exactes de dosage quantitatif pour les divers éléments de l’acidité gastrique.

Cahn et Mering ont proposé deux procédés : l’un basé sur la distillation des acides organiques; l’autre sur le dosage des acides en combinaison avec la cinchonine. Le principe de cette méthode était emprunté à Rabuteau. Le premier de ces procédés n’est pas exact; le second est très compliqué.

Sjœqvist traite le suc gastrique par le carbonate de baryte, et calcine. En présence de l’HCl, il se fait du chlorure de baryum soluble, et les. autres sels de baryte sont transformés en carbonate insoluble. On en profite pour extraire le chlorure de baryum ; et en le dosant, on dose indirectement l’HCl du suc gastrique.

M. Bourget a modifié le procédé de Sjœqvist; ce procédé, ainsi modifié, reste cependant d’un maniement assez délicat.

MM. Hayem et Winter(1) ont proposé un ingénieux procédé d’analyse. Ils font évaporer au bain-marie trois capsules renfermant une égale quantité de suc gastrique. Dans la première, ils ajoutent du carbonate de soude d’emblée. Dans la seconde, ils n’ajoutent un excès d’une solution de carbonate de soude qu’après évaporation complète. La troisième est soumise purement et sim- (*)

(*) Le Chimisme stomacal, Paris, 1891.

DYSPEPSIE

plement à l’évaporation. On calcine avec précaution ces trois capsules et l’on dose par le nitrate d’argent le chlore qu’elles renferment. Dans la première, on trouve le chlore total, l’adjonction d’emblée de carbonate de soude ayant empêché l’évaporation de l’HCl libre. Dans la seconde, on trouve le chlore total, diminué du chlore de l’HCl libre qui s’est évaporé. Dans la troisième, enfin, le chlore des combinaisons organiques étant détruit par la calcination, on ne trouve que le chlore fixe. Par différence, on obtient ainsi le chlore total, l’HCl libre, l’HCl en combinaison organique et les chlorures fixes.

C’est le meilleur procédé de dosage de l’HCl libre. MM. Hayem et Winter attribuent une importance capitale au chlore en combinaison organique, qui leur paraît mesurer le travail digestif opéré par le suc gastrique.

Ces chlorures organiques sont en partie acides, en partie alcalins, puisque leur total, exprimé en HCl, dépasse l’acidité totale du suc gastrique, acidité due non seulement à l’HCl libre ou combiné, mais aussi aux acides organiques également libres ou combinés. Les combinaisons de l’HCl avec les substances albuminoïdes sont acides. L’HCl est donc dans le suc gastrique combiné avec des substances azotées autres que les substances albuminoïdes, mais dérivant sans doute de ces substances.

D’autre part, il suffit de mettre en présence de l’HCl avec des substances albuminoïdes sèches, pour donner lieu à des combinaisons semblables à celles que l’on décèle par le procédé Hayem-Winter (2). L’HCl en combinaison organique correspond donc non à la peptone, terme suprême de la digestion gastrique, mais aussi au travail préparatoire de dissociation et d’hydratation des substances albuminoïdes qu’opère le suc gastrique.

Enfin les composés chloro-organiques neutres ou alcalins sont en quantité plus considérable que ne semblent le supposer MM. Hayem et Winter. En effet, l’acidité totale est un total complexe, résultant de la réunion de substances très différentes : HCl libre, HCl en combinaison organique, acides organiques libres, acides organiques combinés, peptone. leucine, etc. L’acidité de ce mélange complexe est plus grande si on la mesure en présence de la phtaléïne du phénol que du tournesol (2). Si l’on retranche de l’acidité totale tout ce qui n’est pas l’HCl en combinaison organique acide, on voit qu’il reste peu de chose. On n’a pas à l’heure actuelle de moyen d’estimer la quantité de ce chlore en combinaison acide. Pour cette raison encore, les chiffres obtenus par le procédé Hayem-Winter ne peuvent donc servir à mesurer la qualité du travail digestif opéré par le suc gastrique. Ils donnent seulement la quantité d’HCl libre et en combinaison organique, ce qui est déjà très précieux.

Dosage des acides organiques libres. — MM. Albert Mathieu et Rémond (de Metz) ont fait connaître un procédé de dosage des acides organiques basé sur la loi du coefficient de partage des acides entre l’eau et l’éther. Lorsque les deux liquides sont intimement mis en présence, il se dissout une quantité très minime, négligeable, d’acides minéraux dans l’éther; il s’y dissout au contraire une notable proportion d’acides organiques. Si l’on divise la quantité d’acide contenue dans un volume d’eau par la quantité d’acide contenue dans un

(') Bouveret et Magnien, Lyon médical, juillet et août 1891.

(*) Mathieu et Rémond (de Metz), Soc. de biologie, 1890-1891.

MALADIES DE i/ESTOMAC.

volume d’éther, on obtient un chiffre constant dans les mêmes conditions de température : c’est le coefficient de partage de Berthelot et Jungfleish. Quand on a affaire à un mélange d’acides, le coefficient de partage obtenu est un coefficient moyen : il y a un coefficient de partage propre à chacun des sucs gastriques examinés. Si on lave le suc gastrique par une quantité d’éther autant de fois supérieure à la quantité de suc gastrique que le coefficient de partage est supérieur à l’unité, on enlève exactement la moitié des acides organiques. Il est donc facile de déterminer la quantité d’acides organiques renfermée par un suc gastrique donné ; il suffit pour cela de déterminer au préalable son coefficient de partage.

Malheureusement il est impossible de connaître la quantité d’acides organiques en combinaison. Trouver peu d’acides organiques libres ne démontre donc pas sûrement le peu d’intensité des fermentations secondaires.

Capsules de Günzburg (*). — Günzburg a eu l’idée de fermer, à l’aide de fils de gélatine, des petits sacs de caoutchouc renfermant de l’iodure de potassium. Le suc gastrique dissout les fils de gélatine avec plus ou moins de rapidité, suivant que son pouvoir digestif est plus ou moins considérable ; l’iode apparaît ainsi plus ou moins vite dans la salive, et par le temps écoulé jusqu’à son apparition, on a le moyen d’estimer le pouvoir chlorhydropeptique de la sécrétion stomacale. MM. Marfan et Brunon (de Rouen) se montrent satisfaits de cette « spirituelle méthode » (Peter) qui évite de pratiquer le cathétérisme œsophagien (2).