TYPES CLINIQUES DE LA DYSPEPSIE

Nous n’avons fait jusqu’à présent que passer en revue, en les dissociant des complexus cliniques auxquels ils appartiennent, les divers symptômes qui peuvent trahir la viciation du fonctionnement de l’estomac. Nous ne nous sommes pas inquiété de savoir si la dyspepsie était primitive ousecondaire, avec ou sans lésion. Il nous faut maintenant présenter les différents types cliniques de la dyspepsie telle qu’on la concevait autrefois. On la considérait alors comme un état morbide dont l’estomac était le siège principal, sans qu’on pût la rattacher à des lésions bien nettes de cet organe.

Les doctrines, à ce point de vue, ont subi de grandes variations, mais, comme

(<) Ztsch. f. Klin. Med., Bd. VIII, p. 234.

(2) Eigenartiger Symptomencomplex in Folge von Selbstinfection bei dyspeptischen zustar.den; Ztsch. f. Klin. Med., Bd. VII, S. 81.

(s) Bouchard, Leçons sur les auto-intoxications.

DYSPEPSIE

il arrive le plus souvent, les théories tournent dans un cercle restreint, et les mêmes hypothèses réapparaissent successivement. Ce qui change, ce sont les arguments sur lesquels on les étaie.

La dyspepsie essentielle, nerveuse ou nervo-motrice, opposée à la dyspepsie symptomatique, apparaît avec Cullen (‘). Broussais (2) rapporte tout à la gastrite. Cette opinion a pendant longtemps dominé la science, cela d’autant mieux que l’organicisme avait absolument besoin d’une lésion. La doctrine de Broussais trouve encore des défenseurs jusque dans ces derniers temps, surtout en Allemagne. Cependant Barras (3) revient à la dyspesie nerveuse en l’appuyant sur la douleur; la base de la dyspepsie, pour lui, c’est la gastralgie. Avec Chomel (*), la dyspepsie reprend un sens plus large ; elle correspond au trouble fonctionnel de l’appareil gastro-intestinal. Elle est due surtout à la faiblesse et à l’irritabilité de cet appareil. De là à l’altération primitive des forces digestives admise par Trousseau, il n’y a pas loin (5).

Malheureusement l’étude de la dyspepsie devait se baser exclusivement sur les phénomènes accusés par le malade ou extérieurement appréciables sans exploration directe ; il en est résulté sans fondement sérieux une division des dyspepsies en un nombre trop grand de variétés. L’examen du contenu de l’estomac, inauguré par Leube, poursuivi par un grand nombre d’auteurs à l’aide des réactifs qualitatifs et des analyses quantitatives a amené depuis cinq ou six ans d’ici à donner une place prépondérante à l’élément chimique.

A côté des dyspepsies chimiques prenaient place les dyspepsies nerveuses, caractérisées surtout par l’absence des signes caractéristiques d’un trouble des opérations chimiques de l’estomac. Leube (s) admettait une névrose gastrique, en se basant sur l’absence de stase et de troubles chimiques dans certains cas ; c’est la pseudo-dyspepsie de G. Sée. Biegel (7) fit également observer qu’il pouvait y avoir des troubles de motricité et de sécrétion d’origine nerveuse. Enfin, avec Ewald(8) un certain nombre d’auteurs s’accordèrent à attribuer la dyspepsie nerveuse à un état général de névropathie.

C’est à la maladie de Beard, à la neurasthénie, que se rattache le plus souvent la dyspepsie. Les phénomènes dyspeptiques sont un des facteurs les plus communs de cette névrose (Charcot, Bouveret, etc.).

Pour notre part, nous avons pu nous convaincre que l’on trouve sous l’influence de l’état général de névropathie constitutionnelle les divers types de dyspepsie avec ou sans trouble des opérations chimiques : les types cliniques de la dyspepsie sont, pour nous, le plus souvent, mais non toujours cependant, des formes cliniques de la dyspepsie nerveuse.

Il est possible qu’en dehors de la dyspepsie nerveuse, il n’y ait de dyspepsie que celle que provoque la gastrite ; mais il faut dire aussi qu’il est très difficile,

(*) Éléments de médecine 'pratique, Paris, 1787.

(-) Traité des phlegmasies chroniques, 1811.

(5) Gastralgies et entéralgies, Paris, 1858.

O Des dyspepsies, 1858.

(5) Clinique médicale, Paris, 1861.

(“) D. Arch. f. Klin. Medic., 1879. — Berlin. Klin. Wochenschr., 1880. — D. Arch. f. Klin. Med., 1883.

|) Ztsch. f. Klin. Med., 1886.

(8) Krankheiten des Magens.

278 MALADIES DE L’ESTOMAC

impossible même souvent en clinique, de distinguer l’une de l’autre. C’est toujours le même problème qui se pose en des termes différents.

La dilatation protopathique de l’estomac doit être mise à part. En nous en occupant, nous verrons que M. Bouchard lui attribue une importance pathogénique considérable. C’est aux accidents d’auto-intoxication qu’elle provoque, qu’il attribue les phénomènes névropathiques que d’autres attribuent à la neurasthénie.

M. Hayem (*) met la viciation du chimisme gastrique au premier plan dans la division qu’il propose des états dyspeptiques.

A notre sens, les états gastro-dyspeptiques ne peuvent pas se classer utilement d’après un seul élément séméiologique ou étiologique. Ce qu’il faut mettre en lumière, c’est le facteur le plus important, celui qui domine l’ensemble des manifestations cliniques.

La division que nous proposons suppose la connaissance de l’élément chimique, mais elle ne repose pas exclusivement sur lui; elle n’est pas non plus étiologique, mais purement pathologique et clinique. Les mêmes causes donnent lieu en effet également aux différentes formes de la dyspepsie.

1° Dyspepsie nervo-motrice simple, sans hyperacidité organique ou chlorhydrique ;

2° Hyperchlorhydrie ;

5° Hypochlorhydrie avec stase gastrique et souvent hyperacidité.

Cette classification ne préjuge pas plus la question anatomo-pathologique que la question étiologique. La gastrite est en effet souvent d’un diagnostic bien incertain, et il est possible, vraisemblable même qu’elle peut donner naissance aux trois groupes séméiologiques qui viennent d’être énumérés. Il lui sera du reste consacré un chapitre spécial.

1° Dyspepsie nervo-motrice. — Il serait plus juste de dire, avec prédominance des phénomènes nervo-moteurs. Il n’y a ni hyperacidité organique ni hyper, chlorhydrie ; l’acidité totale peut être normale ou inférieure à la normale, la richesse en HCl libre ou combiné normale ou faible. Il peut donc y avoir hypochlorhydrie (2).

L’hypochlorhydrie ne paraît pas avoir d’importance bien grande, en effet, s’il n’y a pas de stagnation, et, par conséquent, pas de fermentation acide exagérée. Le travail gastrique peut être minime, presque nul, sans que l’état général en souffre beaucoup, ainsi que le démontrent des faits de divers ordres, expérimentaux ou cliniques.

On a supprimé l’estomac chez des chiens qui ont survécu et même prospéré. Van Noorden (5), qui dosait l’azote à l’entrée et à la sortie, dans les alimentsîngérés, dans les matières fécales et dans l’urine, a vu que les substances albuminoïdes étaient aussi bien utilisées chez des dyspeptiques à digestion gastrique insuffisante que chez des individus sains. Des personnes robustes, bien portantes, nullement dyspeptiques, peuvent présenter un degré marqué d’hypo. chlorhydrie. Des dyspeptiques à digestion stomacale très restreinte peuvent

(*) Soc. méd. des hôpitaux, 16 oct. 1891.

(2) A. Mathieu et A. Rémond. Société médicale des Hôpitaux, 12 février 1892.

(3) Ztschr. f. Klin. Med. 1890.

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avoir dans leurs urines un chiffre à peu près normal d’urée et ne pas maigrir. Chez quelques personnes même, d’après MM. Hayem et Winter, la digestion stomacale peut être absolument nulle sans qu’elles présentent de grave trouble de santé.

La suppléance de l’estomac par le pancréas et l'intestin n’est-elle pas manifeste d’après cela? N’est il pas certain que l’hypochlorhydrie n’a point par ellemême grande importance et qu’elle ne suffît pas à caractériser une forme clinique de dyspepsie ? Elle représente un état chimique de l’estomac ; elle n’est pas l’élément principal, primordial d'un état pathologique.

Nous sommes donc autorisé à ne pas séparer de la dyspepsie nervo-motrice avec chimisme normal les cas dans lesquels l’hypochlorhydrie ne s’accompagne ni d’hyperacidite organique, ni de stase, ni de cachexie.

Les malades ont conservé souvent les apparences d’une santé satisfaisante. Ils se plaignent de douleurs modérées après les repas, ou plutôt d’une sorte de pesanteur au creux épigastrique. Ils ont du ballonnement de l’estomac et de l’abdomen, des éructations plus ou moins fréquentes, plus ou moins sonores. Ils sont obligés de desserrer leurs vêtements pour respirerplus à leur aise. Leur face se congestionne, ils ont de la lourdeur de tête, un certain degré de paresse intellectuelle, du malaise général. La respiration est gênée. Les uns se trouvent bien de sortir, de marcher quelque peu, de prendre l’air; les autres au contraire digèrent mieux au repos, étendus sur une chaise longue. Ils sont habituellement constipés; ils ont assez souvent des hémorrhoïdes.

Chez quelques-uns les douleurs de l’estomac sont plus vives, il y a une sensation de constriction, de crampe, ou bien une douleur sourde qui irradie soit vers les hypochondres, soit vers la région dorsale. Cette irradiation est diffuse. Elle n’a ni la fixité si remarquable ni l’intensité de la douleur en broche de l’ulcère simple. Les phénomènes douloureux dont nous parlons ne sont pas aussi accentués que ceux de l’hyper chlorhydrie. Déplus, ils surviennent assez rapidement après les repas.

Très souvent les choses se passent de la façon suivante. Les malades éprouvent du malaise général, de la céphalalgie, une sensation plus ou moins vague de vertige, de vacuité, qui s’accentue lorsqu’est venue l’heure habituelle des repas. Ils mangent avec plaisir, même avec une certaine avidité et assez souvent sans mâcher suffisamment les aliments. Pendant un certain temps, une demi-heure, trois quarts d’heure, ils se sentent bien, ils se considèrent comme guéris. M. Charcot insiste avec raison sur cette période de répit qui est en effet fréquente, et que nous avons aussi souvent constatée. Le malaise ne commence qu’après ce temps; toutefois il peut se montrer d’emblée.

Les malades accusent des phénomènes névropathiques plus ou moins accentués. Les maux de tête sont fréquents. C’est tantôt une céphalalgie sourde, grava tive ; tantôt une sensation de constriction, de cercle qui étreint le crâne, de casque trop lourd (Charcot) ; quelquefois encore des battements dans la tête, surtout aux tempes. Les malades, cela n’est pas rare, déclarent ne pouvoir se pencher en avant sans avoir l’impression d’un corps pesant qui se déplace dans le crâne. Chez quelques-uns encore, c’est une sensation de pesanteur vers la région occipitale, et les malades éprouvent souvent à la nuque des craquements dans les mouvements de rotation de la tête

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(Charcot). Tout cela les tourmente beaucoup. En un mot, on rencontre les diverses manifestations céphalalgiques propres à la neurasthénie, sur lesquelles les auteurs qui se sont occupés de cette névrose, et en particulier M. Charcot, ont si souvent insisté. De la neurasthénie, les malades ont encore la dépression générale, l’apathie, les malaises, les découragements, la tendance à se tourmenter, à s’inquiéter à propos de leur santé. Ce sont des nerveux, sujets à l’atonie et à l’excitation. Quelques-uns, pleins de verve et d’entrain en société, sont chez eux moroses et grognons.

Ces malades rentrent souvent parfois dans la catégorie des arthritiques, des neuro-arthritiques (Landouzy), des herpétiques, comme les appelle M. Lancereaux, qui admet du reste que la névropathie est le fond de leur tempérament . Ils sont sujets à l’eczéma, au prurigo, au pityriasis de la tête, à la calvitie précoce, aux varices, aux hémorrhoïdes, aux épistaxis, à la lithiase biliaire, au diabète, aux manifestations erratiques du rhumatisme vague, à l’asthme, ài l’obésité, à la goutte. A propos de cette dernière maladie, il faut faire remarquer que dans sa phase préparatoire, pré-uricémique, la goutte s’annonce par des manifestations diverses d’ordre névropathique (*). La parenté de ces divers états généraux avec les états de névropathie vague, dont la neurasthénie n’est peut-être que l’expression la plus accusée, tend du reste de jour en jour à être admise par un nombre plus grand de médecins autorisés.

Quand on examine ces malades un certain temps après le repa s (une heure, deux heures), on constate, dans bien des cas, un degré plus ou moins marqué de tympanisme abdominal. Souventjl’estomac est distendu, il présente une sonorité exagérée, qui s’entend sur une hauteur de 18 à 20 centimètres et plus. Il paraît avoir subi plutôt un mouvement d’ascension que de descente (Malibran). Dans ces conditions on obtient, par la succussion générale, un bruit de flot à timbre amphorique, facilement reconnaissable.

Le matin à jeun, l’estomac est encore un peu distendu, moins cependant, mais on ne constate pas de bruit de succussion, que l’on procède dans sa recherche à la façon de M. Bouchard, ou par le procédé hippocratique. Il y a donc plutôt distension que dilatation (2). C’est là une distinction qu’il importe de faire, et qui a été bien indiquée en particulier par M. Malibran. Chez ces malades, il existe fréquemment aussi un degré notable de distension du côlon. M. G. Sée attribuait du reste une importance très grande à la constipation et aux hémorrhoïdes. Les gaz accumulés au-dessus de ces obstacles tendraient à distendre toute la partie sus-jacente du tube digestif et surtout l’estomac.

Au creux épigastrique, on provoque assez souvent de la douleur par la pression. Cette douleur, d’après nos recherches, se constate surtout à droite et un peu au-dessous de l’appendice xiphoïde, dans un point qui paraît correspondre au pylore (5). Il n’est pas sans intérêt de remarquer la constance très grande de ce point douloureux, et il est très possible que la contraction spasmodique du pylore joue un certain rôle dans l’ensemble de ces phénomènes. La douleur, d’après M. Sée, serait due au spasme des parois musculaires.

Comme nous l’avons indiqué déjà sommairement, si l’on soumet les malades

(*) Rendu, Article goutte du Dictionnaire de Dechambre.

(2) La dilatation dans le système de M. Bouchard suppose en effet la stagnation.

p) G. Sée et Mathieu, Revue de médecine, 1884.

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à un repas d’épreuve et si l’on fait l’analyse du' contenu de l’estomac dans les limites de temps convenables, on trouve soit des chiffres normaux, soit des chiffres inférieurs à la moyenne habituelle chez les individus sains. Il est difficile, du reste, d’enfermer l’état normal dans des limites bien précises; on voit des gens bien portants avoir une véritable hypochlorhydrie. D’autre part, chez le même individu, les chiffres obtenus sont quelquefois notablement différents à des examens successifs, sans raison apparente.

La dyspepsie à prédominance nervo-motrice telle que nous venons de la définir comprend plus du tiers, peut-être la moitié des cas de dyspepsie.

Les fonctions intestinales sont troublées au même titre que les fonctions digestives. Les manifestations dyspeptiques sont tout autant intestinales que stomacales : il s’agit en réalité de dyspepsie gastro-intestinale (G. Sée). La constipation, la distension gazeuse de l’intestin, et surtout du gros intestin, les hémorrhoïdes, quelquefois l’entérite pseudo-membraneuse, sont chez eux des manifestations fréquentes. Les malades qui appartiennent à cette catégorie sont atteints de la dyspepsie nerveuse telle que la comprenait Leube. Pour nous, il y a d’autres types chimiques et cliniques de dyspepsie nerveuse.

2° Hyperchlorhydrie. — Les relations de la névropathie et de l’hyperchlorhydrie sont en quelque sorte évidentes, et celle-ci paraît dépendre directement de celle-là dans bien des cas. Le vice de sécrétion, l’hypersécrétion acide paraît être souvent l’expression d’un état de névrose générale à détermination gastrique prédominante. La survenue du syndrome chez des individus de souche et de tempérament névropathiques (Marfan), la survenue de ces accidents sous l’influence de grandes secousses morales, la forme de crises périodiques que revêt souvent l’affection, les transitions insensibles qui la relient à la dyspepsie nerveuse simple, l’existence chez les individus atteints de cette hypersécrétion acide de phénomènes de nervosisme général attribuables souvent à la neurasthénie, ce sont là autant d’arguments pour faire de l’hyperchlorhydrie une forme clinique de la névropathie gastrique. Jaworski, il est vrai, a prétendu que le catarrhe était la cause de la sécrétion exagérée d’acide chlorhydrique. A une période avancée de la maladie, la lésion des glandes serait telle que leur fonctionnement serait suspendu, et qu’on serait dans les conditions anatomiques et physiologiques de la gastrite atrophique. Au début, au contraire, l’inflammation se traduirait par une exagération de fonctionnement, par une sécrétion acide exagérée; mais on peut très bien penser aussi, avec M. Rémond (de Metz) (1), que la présence constante d’HCl en excès devient pour la muqueuse gastrique une cause d’inflammation, et qu’après avoir eu affaire à une simple névrose sécrétoire, on ait affaire plus tard à une véritable gastrite secondaire.

Il y a du reste simultanément des troubles d’innervation secrétoire et motrice, mais il n’est nullement démontré que l’hyperchlorhydrie soit la cause directe ou indirecte des troubles moteurs observés. On se représente très bien que tout cela dérive parallèlement d’un même état névropathique.

Pour les auteurs allemands, Ewald en particulier, la quantité d’HCl mesure précisément le pouvoir digestif du suc gastrique; il n’en est pas ainsi pour

(h Névrose mixte de l’estoniac; Arch. génér. de médecine, 1890.

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M. Hayem, et il pourrait y avoïr avec l’hyperchlorhydrie hypopepsie. II y aurait souvent aussi (‘) ralentissement de l’acte chimique de l’estomac. L’hypopepsie se comprend difficilement, car d’une façon générale la digestion in vitro de la fibrine ou du blanc d’œuf par le suc gastrique naturel se fait d’autant plus rapidement et plus énergiquement qu’il y a plus d’HCl libre. On ne conçoit guère qu’un suc gastrique actif à l’étuve soit inactif dans l’estomac.

L’hypopepsie et le ralentissement de la peptonisation pourraient très bien n’être qu’une apparence due à la dilution des produits de la digestion dans un estomac dilaté. — L’hypersécrétion chlorhydrique est, à notre sens, le trait essentiel.

L’hyperchlorhydrie se présente à l’observation avec des allures différentes dans les différents cas; nous en décrirons plusieurs types cliniques.

Il s’agit tantôt d’une forme peu douloureuse, tantôt d’une forme douloureuse, tantôt de crises plus ou moins espacées qui rappellent soit les crises de migraine, soit les crises du tabes.

L’hyperchlorhydrie a été signalée pour la première fois par Reichmann en 1882 et en 1884. En Allemagne elle fut étudiée successivement par plusieurs auteurs, en particulier par von den Velden, Riegel, Roas, par Jaworski et Gluzinski. Les auteurs allemands ont certainement eu tendance à exagérer sa fréquence. Cela tient évidemment à ce qu’ils ne se sont servis que de réactifs colorants, qualitatifs et non quantitatifs. Quand on rencontre les réactions de l’HCl très accusées, il n’est pas juste d’attribuer à l’HCl la totalité de l’acidité. En effet, il peut y avoir, et il y a souvent, l’analyse par l’éther en fournit la preuve convaincante, une quantité d’acides organiques supérieure à la normale, il y a aussi, une quantité plus ou moins élevée d’acide en combinaison organique. Les méthodes qualitatives ne permettaient guère d’éviter cette cause d’erreur, et c’est à cela sans doute qu’il faut attribuer que l’on ait considéré l’hyperchlorhydrie comme plus fréquente qu’elle ne l’est en réalité (2).

En France l’hyperchlorhydrie fut étudiée par M. G. Sée et ses élèves. M. Germain Sée insista sur les relations de l’hypersécrétion acide et de l’atonie de l’estomac.

Depuis, MM. Hayem et Winter ont étudié plusieurs cas fort intéressants d’hyperchlorhydrie. Ils ont proposé la dénomination d’hyperpepsie, pour les raisons que nous avons indiquées plus haut (3).

Reichmann et après lui Riegel sont les premiers qui aient distingué l’hypersécrétion intermittente, constituée par un excès d’HCl pendant le cours de la digestion, et l’hypersécrétion continue, dans laquelle le suc gastrique très riche en HCl est sécrété en excès alors même que la digestion gastrique est terminée : c’est là gastrosucchorée de Reichmann. Sahli a vu les vomissements des crises gastriques du tabes renfermer une quantité excessive d’HCl. Dans les vomissements nerveux M. G. Sée et ses élèves, puis M. A Rémond (4), ont démontré qu’il pouvait y avoir hyperchlorhydrie. Enfin, Rossbach, et après lui M. Lépine,

(') Soc. médic. des hôpitaux, 16 octobre 1891.

P) M. A. Rémond (de Metz) et moi, nous avons trouvé 16 cas d’hyperchlorhydrie pour 54 cas de dyspepsie gastrique. [Soc. méd. des Hopit., décembre 1891.)

(3) L. Bouveret et E. Devic, De la dyspepsie par hypersécrétion gastrique, 1892. (Monographique très complète et très intéressante.)

(4) Arch. génér. de méd., 1889.

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ont décrit des crises d’hyperchlorhydrie qui rappellent d’assez près les crises de migraine avec vomissements.

Dans l’hyperchlorhydrie accentuée, typique, les malades souffrent beaucoup, quelques-uns d’une façon excessive. Ils ont des douleurs qui commencent deux ou trois. heures après le repas, au creux épigastrique, et qui prennent une intensité croissante. La douleur est soulagée par l’ingestion d’une certaine quantité de liquide, et surtout par l’ingestion d’une dose un peu élevée d’une solution alcaline; le lait la calme souvent très bien. Il paraît agir à la façon d’un liquide alcalin. Si la crise n’est pas arrêtée de cette façon, elle continue jusqu’au repas suivant : alors elle prend fin, pour recommencer dans le courant de la nuit, assez souvent vers 1 heure ou 2 heures du matin. Les douleurs consistent dans une sensation de brûlure, ou de déchirement, qui irradie quelquefois vers le dos. Elle peut avoir une intensité aussi grande que les douleurs de l’ulcère rond, et du reste le diagnostic différentiel entre les deux affections est souvent très difficile. Cela d’autant plus que l’ulcère semble causé par l’hyperchlorhydrie (voir Ulcère simple).

Quand les douleurs sont extrêmement vives, les vomissements surviennent et cela met fin à la crise. Il n’est du reste pas rare de rencontrer des malades qui se font vomir pour calmer leurs’ douleurs. Ceux qui ont appris à se servir du tube œsophagien en font volontiers usage pour éliminer le contenu de leur estomac. La dilution du suc gastrique, sa saturation par des alcalins, son évacuation mécanique, ce sont là des conditions qui suppriment la cause de la douleur en supprimant l’action sur la muqueuse d’un suc gastrique surchargé d’HCl.

Les hyperchlorhydriques de ce type ont parfois une sensation de brûlure le long de l’œsophage ; parfois les substances vomies leur agacent les dents comme de l’eau vinaigrée, comme du jus de citron. Ils ont souvent une soif très vive. Leur appétit est conservé, il est même exagéré. Ils supportent, fort mal la faim. Ils mangent parfois beaucoup et préfèrent les aliments azotés plus facilement digérés que les autres par un suc gastrique hyperacide. Ils maigrissent cependant, et quelquefois dans de notables proportions. Ils ont parfois une teinte terreuse assez accentuée. Ils sont nerveux, irritables, facilement fatigués, tourmentés par l’insomnie.

Les traits de ce tableau sont atténués dans bon nombre de cas et l’on peut dire que les grands hyperchlorhydriques qui répondent au type précédent sont assez rares. Ici les douleurs sont beaucoup moins vives. Il ne s’agit plus que d’un malaise gastrique qui survient quelques heures après les repas, ou qui précède l’alimentation. Les malades se trouvent bien immédiatement après qu’ils ont mangé; leur malaise local et leur inquiétude générale commencent deux ou trois heures plus tard. Eux aussi supportent fort mal la faim : c’est là un phénomène fréquent chez les rhumatisants, disait Lasègue. Dès que l’heure habituelle du repas est passée, ils éprouvent des vertiges, du resserrement des tempes, une sensation de défaillance, de tiraillement, de tortillement, de vide au creux épigastrique. Ils sont agacés, impatients et très malheureux.

Ces malades sont souvent des hypochondriaques, très préoccupés de leur état général, très préoccupés de leur estomac. Parfois ils ne mangent pas à leur faim, de peur de quelque maladie grave, et il faut ajouter que souvent les

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prescriptions et les diagnostics des divers médecins qui ne manquent pas de Se succéder près d’eux jettent encore davantage le désarroi dans leur esprit.

Ils ont parfois du ballonnement du ventre après le repas, de la pesanteur, des renvois, du malaise général, à la façon des simples dyspeptiques nerveux. Ils vomissent plus souvent que ces derniers, mais cela par crises, et sous l’influence d’une exaspération momentanée des phénomènes.

La constipation est habituelle, parfois il y a de la diarrhée, et surtout de la diarrhée de la nuit ou du matin.

Quand on examine ces malades, il n’est pas rare de constater un degré assez marqué de distension de l’estomac. Parfois il y a une véritable dilatation. Le clapotage s’obtient le matin à jeun lorsqu’il y a hypersécrétion continue. Par la pression on provoque de la douleur au niveau du pylore, mais seulement à ce niveau.

Si l’on évacue le contenu de l’estomac à l’aide d’une sonde, on trouve que chez un certain nombre d’entre eux, il y a accumulation de liquide. Ce liquide est jaunâtre, légèrement filant, fortement acide. Pour démontrer nettement l’hypersécrétion, la gastrosuchorrée, il faut pratiquer le lavage de l’estomac, le soir avant le coucher. Le lendemain matin, au lever, on peut trouver une certaine quantité de liquide riche en HCl, la démonstration est alors complète. Il y a toujours alors un degré marqué de dilatation gastrique. Cette forme d’hypersécrétion continue caractérise ce qu’on propose d’appeler la maladie de Reichmann .

Quand on examine soit les matières vomies, soit les matières extraites parle tube, on trouve toujours que les substances albuminoïdes sont beaucoup mieux digérées que les substances féculentes. Les premières sont dissoutes, les secondes sont simplement tuméfiées. Après un repas d’épreuve, il est plus facile d’étudier les modifications subies par les aliments. Quand on a donné simplement du pain, on le trouve parfaitement divisé, réduit en une sorte de purée très claire sans odeur, légèrement filante, de coloration jaune ou verdâtre.

L’acidité totale est élevée, on trouve 2 à 5 pour 1000 et plus. Les chiffres qui dépassent 5 pour 1000, avec un simple repas d’épreuve d’Ewald,sont cependant rares. MM. Hayem et Winter donnent comme maximum [5,72 pour 1000. Les réactions qualitatives de l’HCl sont très nettes. Dans'l’hyperchlorhydrie proprement dite, on trouve une quantité élevée d’HCl libre; elle a atteint 2,33 pour 1000 dans un cas de MM. Hayem et Winter. Chez un malade, je l’ai vue s’élever à 3,06.

M. Hayem distingue l’hyperpepsie de l’hyperchlorhydrie. L’HCl libre peut alors ne pas dépasser la normale. Il peut même lui être inférieur. Le chlore en combinaison organique est représenté au contraire par des chiffres supérieurs à la moyenne physiologique.

Le fait intéressant, à notre sens, c’est surtout qu’il y ait augmentation de la sécrétion chlorhydrique, que cet acide soit utilisé ou qu’il ne le soit pas.

L’hyperacidité d’origine minérale est la note dominante, caractéristique, de ces états gastriques.

Avec le suc gastrique filtré, on obtient presque toujours des digestions artificielles, rapides et copieuses, riches en peptone. Il y a cependant quelques rares exceptions, ce qui avait fait soupçonner déjà que la digestion des sub-

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stances albuminoïdes n’est pas toujours parfaite dans ces conditions. Cela tient-il à une qualité défectueuse de la pepsine ou à toute autre cause? La proportion d’HCl est peut-être excessive.

A sa limite inférieure l’hyperchlorhydrie se confond avec la dyspepsie nervo-motrice simple dont nous nous sommes occupé tout à l’heure,

Dans Y hyperchlorhydrie à forme paroxystique il y a des vomissements. Quelquefois ils s’accompagnent de sensations douloureuses très pénibles au creux épigastrique, et les vomissements se succèdent rapidement, sans laisser de repos aux malades pendant plusieurs jours. Ils affectent en somme l’aspect de crises gastriques, ou l’aspect des vomissements nerveux de Leyden. D’autres fois, les malades, surtout après un véritable surmenage intellectuel, sont pris, à jeun, d’une sensation de vive douleur à l’estomac, de céphalalgie, d’étourdissements ; il leur monte à la bouche des gorgées d’un liquide acide très irritant. Des vomissements surviennent qui les soulagent. Ces/phénomènes douloureux sont calmés par l’ingestion d’une petite quantité de liquide.

C’est là la gastroxynsis de Rossbach. la gastroxie de Lépine.

3° Hypochlorhydrie avec hyperacidité et stase. — Dans ce type, il peut y avoir stase sans hyperacidité ; en revanche on ne peut guère concevoir que l’acidité fermentative, organique, prenne une certaine importance s’il n’y a pas un certain degré de stagnation, et avant tout, de stagnation alimentaire.

L’hyperacidité est variable, elle peut aller de 2.50 à 4 ou 5 pour 1000. Parfois le contenu de l’estomac présente une odeur rance ou aigre plus ou moins accentuée. On trouve des détritus alimentaires variés, soit le matin à jeun, soit un long temps après le repas. Il y a du reste des faits de transition entre les variétés de dyspepsie qui précèdent et celles que nous examinons maintenant. Il y a surtout des faits de transition entre la dyspepsie nervo-motrice et l’hyperacidité organique sans grande dilatation. Sous l’influence d’une aggravation passagère ou définitive, d’une atonie plus prononcée ou d’un relâchement définitif, les fermentations prennent chez eux parfois grande intensité, et le taux de l’acidité totale s’élève. Cela se traduit cliniquement par des aigreurs plus marquées, par du pyrosis plus pénible, par une aggravation des phénomènes douloureux. L’appétit tend à disparaître. Les vomissements, rares avec la simple dyspepsie nervo-motrice, sont plus fréquents dès qu’il y a un certain degré d’hyperacidité organique.

Les malades, quand la dilatation est un peu accentuée, entendent euxmêmes le clapotage du liquide dans leur estomac ; ils ont des aigreurs après le repas, des douleurs qui commencent plus tôt que celles des hyperchlorhydriques, et qui n’ont que rarement une intensité aussi marquée. Par la sonde, on extrait, le matin à jeun, une notable quantité de liquide dans lequel on retrouve des débris alimentaires plus ou moins modifiés. L’odeur du liquide est souvent aigre ou rance. Dans les cas de dilatation très accentuée, on peut trouver 0 litre 50 à 1 litre, 1 litre 1/2 de liquide et plus. L’acidité de ce liquide est quelquefois très marquée, 2, 2,50 à 4 et 5 pour 1000. L’HCl libre fait défaut, l’HCl combiné est en petite proportion. Il est certain que l’acidité est due surtout aux acides organiques libres ou combinés.

Dans ces conditions, il peut survenir des vomissements abondants et espacés et, dans les cas les plus accusés, cas du reste assez rares, on peut être amené

MALADIES DE L’ESTOMAC

à penser à une dilatation due à une cause mécanique siégeant au pylore. La gastrite survient forcément dans ces conditions ; elle aggrave la situation.

Les malades maigrissent, ils ont une teinte cachectique qui peut être quelquefois assez marquée pour faire penser au cancer de l’estomac. Tous les intermédiaires sont du reste réalisés entre les cas les plus faibles qui confinent à la dyspepsie nerveuse simple et ceux qui aboutissent à la dilatation considérable et permanente (voir Dilatation de l’estomac).

Une circonstance mérite d’être particulièrement signalée : c’est le reflux de la bile dans l’estomac. Chez un certain nombre de dyspeptiques dilatés, lorsqu’on pratique le lavage de l’estomac, la bile se montre dans l’eau au bout d’un certain temps sous l’influence sans doute des efforts de vomissements. C’est peut-être déjà l’indice d’une faiblesse particulière du sphincter pylorique. Chez d’autres, le matin à jeun, on trouve d’emblée de la bile déversée dans l'estomac en quantité assez considérable. Il y a là certainement une cause de viciation de la digestion gastrique. Il est très possible que la motricité et la sécrétion soient simultanément influencées et atténuées par la présence de labile dans l’estomac.

Vomissements nerveux. — Nous ne nous sommes pas occupé des vomissements dans la série des phénomènes dyspeptiques : la raison c’est que le vomissement n’est pas, à proprement parler, un acte stomacal, et que souvent les vomissements sont symptomatiques de tout autre chose que d’une affection ou d’une lésion de l’estomac : vomissements de la méningite, des tumeurs cérébrales, de la péritonite, de l’urémie, etc. Toutefois la dyspepsie nerveuse peut prendre parfois l’aspect de vomissements. Nous en avons cité des exemples déjà à propos de l’hyperchlorhydrie. Quelquefois les vomissements répétés, incoercibles, surviennent par crises plus ou moins espacées les unes des autres, plus ou moins longues. Elles dominent alors l’ensemble symptomatique.

Ces crises signalées par Leyden, A. Rémond (*) et d’autres, rappellent beaucoup les crises tabétiques, et M. Charcot a tendance à les y rapporter. Toutefois, dans certaines circonstances, il paraît s’agir d’autre chose : c’est ainsi que les vomissements répétés, par crises, se voient aussi chez des malades qui présentent des poussées d’œdème cutané (2). Ces crises sont à rapprocher, dans ces circonstances, de celles que l’on voit souvent chez des malades atteints de purpura rhumatoïde (Couty, Faisans, Mathieu).

Dans quatre cas, nous avons vu des crises graves de vomissements se montrer chez des femmes atteintes de rein flottant. Quand on se trouve au début d’une crise semblable et qu’on ignore l’existence de la luxation rénale, on peut être fort embarrassé pour le diagnostic : on songe au tabès, au cancer de l’estomac. Dans des conditions semblables il faut penser au rein flottant. M. Tuffier, dans une leçon récente, signale des faits analogues (5).

Nature et pathogénie de la dyspepsie nerveuse. — Nous nous sommes expliqué déjà sur la façon dont nous concevons la dyspepsie et les dyspepsies.

(*) Arch. génér. de médec., 1889.

(a) Quincke, Monatschr. f. prakt. Dermatol., Bd. I, 1882, p. 129. — Strübing, D. Ztschr. f, Klin. Med.. Bd. IX, Hft., 5, p. 581.

- f3) Semaine médicale, septembre 91.

DYSPEPSIE

Nous avons montré, chaque fois que l’occasion s’en est présentée, que nous attribuons à la névropathie une importance non pas exclusive, mais primordiale dans la genèse des divers états dyspeptiques. Les faits que l’on pourrait ranger, d’après nous, sous le titre commun de dyspepsie nerveuse, ont reçu des interprétations différentes; il convient de les passer en revue.

Trois théories principales se trouvent en présence :

lu La dilatation de l’estomac et l’auto-intoxication (Bouchard) ;

2° L’entéroptose (Fr. Glénard) ;

5° La névropathie générale.

1° La dilatation de l'estomac sera étudiée à part. Nous aurons soin d’exposer dans son intégrité l’importante et célèbre doctrine de l’auto-intoxication professée avec un si grand retentissement par M. Bouchard.

Ici nous nous bornerons à faire remarquer que M. Bouchard admet que de neurasthénique on peut devenir dilaté. Il y a donc des faits cliniques situés en quelque sorte à la frontière entre les deux états morbides. Les uns les réclament en tant que dilatés de l’estomac, les autres en tant que névropathes. Suivant l’école à laquelle on appartient, on annexe ces faits, soit à la névropathie, soit à la gastropathie primitive.

En tout cas, aux deux extrêmes, on trouve des faits incontestables de névropathie avec dyspepsie nervo-motrice, et des faits de dilatation primitive permanente. La question en litige est de savoir où il faut ranger le plus grand nombre des cas intermédiaires.

2° L’ingénieuse théorie de l’entéroptose est due à M. Frantz Glénard (*).

A l’état normal, le tube digestif, pour tenir dans l’abdomen, doit se replier sur lui-même et former un certain nombre d’anses. Ces anses sont soutenues par des faisceaux fibreux contenus dans l’épaisseur des mésentères. Il y a, au niveau des coudes, de véritables ligaments suspenseurs qui, en cas de chute de la masse intestinale, deviennent une cause d’étranglement. Cette chute serait souvent réalisée chez les individus chez lesquels les anses intestinales, vides de gaz, présentent un poids spécifique plus considérable que les anses distendues par les gaz, et chez lesquels les parois musculaires de l’abdomen ont subi un véritable relâchement. La portion de l’intestin la plus apte à tomber dans l’abdomen est l’angle droit du côlon transverse. Comme il se trouve suspendu au voisinage du pylore, à la grande courbure de l’estomac dans un espace de quelques centimètres, par un faisceau fibreux résistant, le ligament gastro-colique, le côlon dans sa chute entraîne l’estomac, qui entraîne le foie. Le rein suit le mouvement; c’est non seulement de l’entéroptose, mais de la splanchnoptose. Ainsi s'explique pour M. Glénard le fait réel de la coïncidence fréquente du rein flottant avec des phénomènes de neurasthénie et de dyspepsie.

M. Glénard attribue les phénomènes gastriques (flatulence, symptômes vaporeux, douleurs, aigreurs, brûlure, vomissements, serrement, crampes), à l’atonie gastrique ; les symptômes neurasthéniques à la diminution de la tension abdominale; les symptômes mésogastriques au tiraillement de l’intestin sur

(*) On trouvera tous les renseignements bibliographiques relatifs à l’entéroptose dans une revue générale parue sous ce titre dans la Revue des sciences médicales, 1889.

MALADIES DE L’ESTOMAC, les ligaments mésentériques (sensation de tiraillements, de poids, de creux, de vide abdominal ou gastrique, de fausse faim).

Les malades atteints d’entéroptose seraient sujets, de plus, à un certain nombre de manifestations presque caractéristiques : 1° réveil à deux heures du matin avec ou sans malaise; 2° apparition ou exacerbation des malaises à trois heures du soir; 3° aggravation des malaises par l’ingestion de certains aliments (graisses, féculents, vin, lait); 4° irrégularité et insuffisance des selles.

A la palpation de l’abdomen on peut sentir souvent des battements épigastriques, et une corde colique transverse due au côlon transverse vide de gaz, dont les parois contractées donnent l’idée d’une sorte de corde aplatie, large de 2 cent. 1/2, épaisse d’un centimètre à peine, située à environ 2 centimètres au-dessus de l’ombilic. Lorsqu’on cherche à la déprimer en bas, elle ne tarde pas à échapper au doigt par un brusque ressaut et à remonter à sa place. Le cæcum se présente sous forme d’un boudin de 4 à 5 centimètres de diamètre déjeté en dedans. Enfin, lorsqu’on se place en arrière du malade, qu’on embrasse son abdomen entre les deux bras et les mains placées obliquement à la façon d’une sangle et qu’on soulève ainsi de bas en haut la masse intestinale, il se sent immédiatement soulagé, il éprouve un bien-être très grand.

M. Glénard, qui a indiqué un procédé nouveau de recherche de la néphroptose et qui, du reste, distingue dans cette néphroptose des degrés différents, a rencontré le rein flottant dans un grand nombre de cas de dyspepsie. Il a pu le constater 148 fois, 151 fois chez la femme et 17 fois chez l’homme; 126 fois il s’agissait du rein droit, 3 fois seulement du rein gauche. Dans 19 cas, le déplacement était double.

Les rapports du rein flottant et de la dilatation de l’estomac avaient été signalés déjà ; pour Bartels et Muller, le hile du rein comprimant le duodénum provoquerait une stase des matières dans l’estomac et, en conséquence de la gastrectasie ; pour M. Bouchard, la dilatation de l’estomac serait le fait premier, le foie congestionné augmenté de volume en raison du passage de substances toxiques, d’origine gastro-intestinale, chassei’ait le rein de sa loge ; de là, la fréquence du rein flottant à droite. Pour Ewald(1), l’ectasie gastrique et le rein mobile peuvent coïncider sans qu’on soit en droit d’établir une relation de cause à effet entre les deux. Les symptômes réels de la dilatation de l’estomac ne se seraient rencontrés que 10 fois sur 89 cas de rein mobile. Guttmann et Senator trouvent qu’Ewald diagnostique bien souvent la nephroptose. En tout cas la plupart des auteurs admettent la coïncidence du rein mobile et de la dyspepsie.

Nous pensons que la néphroptose survient de préférence chez des individus d’un tempérament déjà névropathique et que le rein flottant vient, par le malaise qu’il cause, exagérer encore cette disposition (2).

On peut expliquer de la même façon l’action tant de fois invoquée des dépla- (*)

(*) Société médic. de Berlin, mars 1890.

(2) Une femme déjà nerveuse auparavant tombe de la hauteur d’un étage sur le siège. A partir de ce moment elle a de graves accidents de dyspepsies et des crises de vomissements incoercibles. Or, elle a un rein flottant, un rein qui s’est sans doute luxé au moment de sa chute.

DYSPEPSIE

cements utérins et des affections génitales. On sait combien ces dernières prédisposent à l’hypochondrie.

Il est très probable que chez un certain nombre de personnes le relâchement des parois abdominales est réellement une cause de dyspepsie. Il en est ainsi chez les individus obèses, chez ceux surtout qui ont subi un amaigrissement rapide, et encore chez les femmes après plusieurs accouchements.

Cela n’autorise pas à baser sur ce fait une théorie générale. Quelques malades encore sont soulagés par le port d’une ceinture hypogastrique. La fréquence du rein flottant chez les dyspeptiques serait le principal argument en faveur de l’entéroptose; mais Fr. Glénard paraît en avoir exagéré la fréquence, et, nous l’avons dit, les malades atteints de rein flottant peuvent être considérés comme des névropathes, des neurasthéniques, et l’on peut penser que chez eux la dyspepsie est également d’origine névropathique.

3° C’est donc toujours, dans les cas qui précèdent, à l’idée d’une névropathie générale à détermination gastro-intestinale qu'on se trouve l'amené. Souvent, en effet, on voit la dyspepsie nervo-motrice simple, avec hypo ou hyperchlorhydrie, se montrer chez des malades de famille névropathique ou arthritique, ce qui est presque équivalent. Chez eux on voit les manifestations névropathiques précéder les manifestations dyspeptiques. Ce sont des nerveux très irritables, prompts à l’excitation comme à la dépression, à l’enthousiasme comme au découragement, très sujets à l’hypochondrie. Ils ont souvent des phénomènes qui appartiennent nettement à la série neurasthénique : céphalée, vertiges, étourdissements, douleurs erratiques, etc. Semblable tendance dyspeptique se retrouve chez les candidats à la goutte, au diabète, chez les migraineux, dans le goitre exophtalmique, dans l’hystérie, la chlorose qui est un si bon terrain pour certains accidents névropathiques. Très souvent on voit la dyspepsie nerveuse se produire chez des gens prédisposés sans doute, sous l’influence d’émotions vives, de chagrins, de revers de fortune. Enfin, ces malades sont habituellement soulagés par un traitement qui s’adresse surtout à l’état névropathique : situation morale meilleure, hydrothérapie, climatothérapie, calmants.

M. Charcot insiste depuis longtemps, dans ses leçons, sur la fréquence des manifestations gastriques et sur leur subordination à un état antérieur de névrose. Il est un des défenseurs les plus convaincus et les plus autorisés de l’origine névropathique de beaucoup de dyspepsies; M. Debove professe la même opinion.

Il est certain que chez ces malades il s’établit souvent un véritable cercle vicieux (Debove). La nutrition se fait mal à cause des troubles fonctionnels de l’estomac, l’état général déjà compromis devient plus défectueux, il y a de l’amaigrissement, de la faiblesse, de l’anémie ; l’excitabilité, la tendance à la mélancolie augmentent. Les malades finissent par inspirer à leur entourage de justes inquiétudes; il s’agit là, du reste, de cas extrêmes, assez rares heureusement.

Dans leur livre récent, MM. Hayem et Winter ont étudié la dyspepsie primitive ou secondaire par son côté chimique. Bien que pour eux la dyspepsie simple, purement nervo-motrice, soit très rare, ils attribuent une importance très grande à l’état névropathique. En effet, à propos des hyperpeptiques, ils

MALADIES DE L’ESTOMAC

disent (p. 170) : « Souvent il existe un état névropathique antérieur à la dyspepsie et constituant un terrain favorable au développement de ce type morbide». A propos de l’hyperpepsie atténuée (p. 200) : « C’est encore une affection de l’âge adulte; débutant le plus souvent à l’époque de la convalescence et se rattachant par des liens de parenté aux névropathies et aux maladies de la nutrition ». P. 207 : « Nous devons cependant faire remarquer que presque tous nos malades atteints d’hypopepsie du premier degré étaient névropathes. Plusieurs d’entre eux étaient atteints de neurasthénie simple, d’autres présentaient. en outre, des manifestations psychiques plus ou moins inquiétantes, bizarreries de caractère, hypochondrie, diminution de la mémoire, inaptitude au travail et même embarras de la parole ».

La cause principale de la dyspepsie, — et nous partageons pleinement la façon de voir de Charcot, de Debove, etc., - — est donc avant tout la prédisposition névropathique. Comme causes occasionnelles, en outre des grandes impressions morales, il faut citer quelques causes locales : l’abus des mets épicés, des boissons alcooliques, la surcharge alimentaire de l’estomac. Nous avons vu dans plusieurs cas la dyspepsie nerveuse succéder à l’influenza : dans un cas, il s’agissait d’hyperchlorhydrie. Nous l’avons vue aussi succéder à la fièvre typhoïde.

Souvent les névrodyspeptiques mâchent trop vite et mal leurs aliments ; deux fois nous avons vu des hyperchlorhydriques rendre par le rectum des morceaux de viande qu’ils avaient avalés sans les diviser.

Diagnostic. — Le diagnostic des diverses formes de dyspepsie repose surtout sur la connaissance des antécédents des malades, du mode de début, sur l’absence des signes d’une lésion organique. L’étude chimique du contenu de l’estomac sert à préciser à quelle variété on a affaire ; sans elle le diagnostic de cette variété serait très incertain ; l’étude clinique simple ne permet pas de poser le diagnostic ferme de la variété chimique. On trouvera dans les chapitres ultérieurs les éléments de ce diagnostic différentiel de la dyspepsie nerveuse et de la dyspepsie symptomatique d’une lésion organique de l’estomac.

Le pronostic de la dyspepsie nerveuse n’est pas grave d’une façon absolue. Il est plus bénin dans la dyspepsie nervo-motrice que dans la dyspepsie nerveuse avec hyperchlorhydrie ou avec stase permanente. Ce qui fait surtout sa gravité, c’est la tendance aux récidives. Nous avons vu cette année (1890) une femme hyperchlorhydrique dont la dyspepsie avait commencé en 1848 à la suite de vives émotions. Elle paraît avoir été hyperchlorhydrique dès le début, si l’on en juge du moins par la nature des douleurs éprouvées.

Il y a du reste tous les degrés entre les cas légers, très atténués, et les cas sérieux dans lesquels on peut penser à l’existence d’une lésion organique, gastrite, ulcère rond, cancer.

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