CHAPITRE II

EMBARRAS GASTRIQUE

L’embarras gastrique n’est pas une entité morbide, ce n’est qu’un complexus symptomatique, tantôt fébrile, tantôt apyrétique.

L’embarras gastrique fébrile n’est donc point une maladie distincte, et sous ce même nom, ou sous des dénominations synonymes, on a certainement décrit des infections de nature diverse, que rapprochent leur bénignité et les analogies de leurs symptômes. Il ne paraît pas y avoir de limite entre l’embarras gastrique fébrile et la fièvre typhoïde dans ses formes légères. Certains embarras gastriques ne sont, sans doute, que des fièvres typhoïdes bénignes, de rapide évolution [Laveran, Kelsch, et Kiener (*)]. On voit, du reste, l’embarras gastrique fébrile se montrer au début (8) ou au cours (3) des épidémies de fièvre typhoïde.

Toutefois, l’embarras gastrique fébrile n’est pas toujours l’expression atténuée de l’infection typhique : on a vu, par exemple, pendant la dernière épidémie de grippe, la maladie prendre la forme gastro-intestinale.

L’embarras gastrique, non fébrile, n’est pas non plus une unité. Au point de vue séméiologique, il n’y a pas de limite entre l’indigestion et l’embarras gastrique, qui n’est qu’une sorte d’indigestion prolongée, et il est certain qu’il peut se produire sous l’influence d’intoxications très variées : l’alcool, le tabac, les viandes avariées, les mets indigestes, etc.

En somme, le fond commun de tous les états réunis sous la dénomination d’embarras gastrique, c’est une intoxication qui se traduit par un complexus symptomatique analogue.

Symptômes. — L 'indigestion est rapide ou tardive. Dans un certain nombre de cas, c’est fort peu de temps après le repas que les accidents apparaissent. Le malade éprouve un malaise très grand, une sensation de pesanteur à l’estomac, la tête est lourde, la vue incertaine. Des vertiges surviennent avec une sensation très grande de faiblesse. Le malade pâlit, la face se couvre de sueurs. Le pouls est petit, précipité; les extrémités froides. Les pupilles sont parfois dilatées. Il peut y avoir de la diplopie. Quelquefois des vomissements surviennent, quelquefois aussi de la diarrhée. Les matières sont souvent fétides. Après ces évacuations, l’amélioration se produit, mais, le lendemain, il persiste du malaise général, de la courbature, parfois de la diarrhée. La langue est blanche et déprimée. La guérison se fait, cependant, rapidement.

Dans un autre cas, les phénomènes de dépression sont moins accusés; ce

(*) Kelsch et Kiener, Société médicale des hôpitaux, 1885. — Levy, Thèse de Montpellier ,

0 Colin, In Thèse de Courtet, 1889, p. 12.

(3) Chantemesse, Item.

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qui domine, c’est la pesanteur, la gêne de la respiration, parfois avec rougeur turgescente de la face, et état nauséeux. Les vomissements, quand ils surviennent, mettent un terme à tout cela. L’urticaire est quelquefois précédée par des phénomènes de cet ordre.

L’indigestion tardive est habituellement nocturne. Le malade se réveille vers une heure ou deux du matin avec une sensation très grande de malaise, dont il s’explique mal la nature. Il éprouve une angoisse considérable. Avec cela des nausées, des efforts de vomissements, des sueurs froides. L’état est si alarmant que l’entourage est souvent fort inquiet : il s’agit d’une simple indigestion à laquelle mettent fin des vomissements et parfois un peu de diarrhée.

Dans Y embarras gastrique sans fièvre, il y a de l’inappétence, parfois même du dégoût pour les aliments. Tout paraît fade. Les boissons fraîches, gazeuses, acidulées, sont seules prises avec plaisir. Il y a une sensation de malaise général, de courbature, de la pesanteur de tête, sinon de la céphalalgie vraie. Parfois des envies de vomir; une sorte de vague état nauséeux. Il est assez rare que le vomissement survienne. L’embarras gastrique, cependant, peut commencer par une véritable indigestion.

Le travail, surtout le travail intellectuel, est difficile, le malade manque d’entrain. Parfois il accuse un peu de pesanteur au creux épigastrique, un peu de ballonnement du ventre. Il y a des renvois, l’haleine peut prendre une odeur désagréable, fétide même. Il y a de la constipation, le plus souvent au début. Elle persiste ou bien elle est suivie de diarrhée.

La langue est couverte d’un enduit blanchâtre plus ou moins épais; elle est souvent aplatie et porte l’empreinte des dents.

Dans Y embarras gastrique fébrile , les phénomènes sont de même nature, plus accentués habituellement. La fièvre peut être intense, la température s’élève d’emblée à 38°, 5, 39 degrés et même 40. La céphalalgie est plus vive, le pouls plus rapide. Le malade a la sensation de la fièvre.

La fièvre est continue ou rémittente. Assez souvent elle diminue pendant la journée pour prendre de nouveau une certaine intensité vers le soir, à partir de quatre ou cinq heures.

Quelquefois il survient de la diarrhée soit spontanément, soit sous l’influence de purgatifs. Parfois même, il se produit un peu de subictère. Le foie est un peu congestionné. Les urines sont rares, rougeâtres et brunâtres. Les matières sont décolorées ou, au contraire, plus colorées que normalement et liquides. L’herpès labial est assez fréquent dans l’embarras gastrique fébrile.

Il y a des degrés différents dans la fièvre gastrique; parfois l’état général est si accusé que l’on peut penser à la fièvre typhoïde, cela d’autant mieux qu’il peut y avoir une céphalalgie marquée, des épistaxis, de l’insomnie, de la dépression générale des forces.

La durée de ces divers accidents est variable.

L’indigestion, par elle-même, dure peu de temps. C’est l’affaire d’une demijournée, d’une nuit. Tout est fini à moins qu’il ne survive un certain degré d’embarras gastrique.

L’embarras gastrique simple ne persiste que quelques jours, qu'il guérisse seul, de lui-même, ou que soit intervenue une médication évacuatrice.

MALADIES DE L’ESTOMAC

L’embarras gastrique fébrile peut avoir une durée plus longue, six, huit, dix jours. Dans ces conditions, on reste quelquefois assez longtemps embarrassé pour fixer le diagnostic, et dans un certain nombre de cas, on ne sait pas, en réalité, si l’on n’a pas eu affaire à une forme légère de typhus abdominal, de fièvre typhoïde. On doit, du reste, admettre avec MM. Colin, Laveran, Kelsch et Kiener, Chantemesse, qu’il s’agit là bien réellement parfois de faits atténués de fièvre typhoïde. La coïncidence, avec des épidémies typhiques, en est la preuve.

Il n’a été question jusqu’ici que de l’embarras gastrique simple; l’état gastrique ainsi constitué, cliniquement, peut survenir à titre de manifestation secondaire, subordonnée à un état pathologique nettement déterminé. Il peut s’agir d’une affection de l’estomac ou d’une maladie générale.

On voit l’embarras gastrique dans la dilatation de l'estomac, la gastrite chronique, le cancer.

A propos de la dilatation de l’estomac, il faut établir une distinction nécessaire, et ne pas confondre l’embarras gastrique avec dilatation ou distension momentanée de l’estomac, et la dilatation de l’estomac avec embarras gastrique intermittent ou permanent. L’embarras gastrique simple s’accompagne souvent de distension de l’estomac. La sonorité s’entend sur une ligne verticale plus étendue ; on perçoit du clapotage ou un bruit de succussion caractéristiques, mais tout cela peut disparaître rapidement, soit spontanément, soit sous l’influence du lavage de l’estomac. Il en est ainsi, en particulier, dans la grippe à forme gastro-intestinale (*). Il en est évidemment de l’estomac comme de la langue. Leur musculature se relâchant, la langue prend passivement l’empreinte des dents, l’estomac se laisse distendre et dilater.

Par contre, dans la dilatation permanente de l’estomac et, en particulier, dans le type décrit par M. Bouchard, il y a souvent des phénomènes d’embarras gastrique. Cela se voit peut-être plus souvent encore, selon nous, lorsqu’il y a en même temps gastrite et gastrectasie. Les malades sont souvent, sinon même d’une façon presque permanente, sous l’influence d’une sorte de gastricité. Ils ont du dégoût pour les aliments, la langue blanche, la bouche pâteuse , amère , un état sub-nauséeux assez pénible. Dans la gastrite chronique, et, en particulier, dans la gastrite alcoolique chronique, on observe plus souvent des vomissements que dans la dilatation simple. Nous verrons tout à l’heure que cela s’explique facilement et que les dilatés de l’estomac, surtout les dilatés avec lésion inflammatoire profonde de la muqueuse, sont dans d’excellentes conditions pour que surviennent chez eux des accidents d’autointoxication d’origine gastro-intestinale.

Nous ne sommes ni le seul, ni le premier à avoir remarqué la prédisposition des dilatés de l’estomac à l’embarras gastrique simple apyrétique, à l’embarras gastrique fébrile, à la fébricule continue. M. Legendre (2), qui signale ces faits, y ajoute le catarrhe gastro-intestinal cholériforme.

E. Moritz (5) a vu, dans deux cas, des accidents de fièvre gastrique, avec

(') G. Sée et A. Mathieu, De la dilatation atonique de l’estomac, Revue de médecine,

(*) P. Le Gendre. Dilatation de l’estomac, Thèse de Paris , 1887.

(5) E. Moritz. Ueber gastrische Fieberursachen, Congrès international de Berlin, 1884.

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éruptions érythémateuses, survenir chez des dilatés de l’estomac, résister à tous les traitements employés et ne guérir que sous l’influence de l’acide chlorhydrique administré à doses assez élevées.

Dans le cancer de l’estomac, on observe parfois de l’embarras gastrique (Jaccoud).

L’embarras gastrique est fréquent dans les états infectieux. Parfois, il est relégué tout à fait au second plan; parfois, au contraire, il caractérise une forme de la maladie dont il dépend.

L’embarras gastrique est fréquent dans la fièvre typhoïde, la pneumonie, la grippe, l’amygdalite, etc. Il caractérise certaines formes de tuberculose aiguë, au début tout au moins, de fièvre paludéenne. En un mot, on en retrouve les éléments partout où les anciens parlaient d’état saburral et même d’état bilieux, car pour eux l’état bilieux n’entraînait pas forcément l’idée d’ictère.

Les causes de l’embarras gastrique ne sont à relever ici que pour l’embarras gastrique primitif.

Pour l’indigestion, il y a souvent surcharge alimentaire, ingestion de substances nocives. A ce propos, il faut signaler des susceptibilités très variables; il est certains mets que certaines personnes tolèrent fort mal. L’abus de l’alcool, l’usage du tabac, surtout chez ceux qui n’ont pas acquis l’accoutumance, peut produire l’embarras gastrique sous sa forme aiguë ou sous sa forme prolongée.

L’embarras gastrique proprement dit, fébrile ou non, est fréquent surtout en été. Il y a parfois de petites épidémies de caserne, de maison, de quartier. Il y a là sans doute quelque chose de semblable à ce que l’on observe pour certaines diarrhées, pour certains ictères. Ces épidémies indiquent qu’une collectivité d’individus se trouve simultanément soumise aux mêmes conditions pathogéniques.

Pathogénie. — L’état saburral, l’embarras gastrique, l’indigestion, paraissent être surtout la conséquence d’une auto-intoxication. Des poisons fabriqués dans l’estomac et dans l’intestin agissent à la façon de la nicotine par exemple.

Il faut donc considérer deux choses, la viciation de l’acte physiologique de la digestion qui permet l’élaboration de substances toxiques en quantité anormale, et l’effet de ces poisons eux-mêmes.

Sous certaines influences, il semble que les fonctions motrices et sécrétoires de l’estomac soient simultanément enrayées. L’estomac se distend: la production d’acide chlorhydrique diminue; des fermentations anormales surviennent. Les phénomènes généraux que nous avons décrits se montrent : ils paraissent être le résultat d’une intoxication que l’on peut comparer à celles qui résultent de l’absorption des viandes envoie de décomposition (Bouchard).

Les individus, atteints de gastrite, de dilatation de l’estomac, sont naturellement exposés davantage à semblables accidents. Il en est de même chez ceux dontlefoie n’est pas en état de retenir au passage, d’emmagasiner et de transformer les substances toxiques.

La preuve de l’auto-intoxication a été fournie à plusieurs reprises. Dans un cas observé par Senator, sur un de ses amis, il put constater, pendant une indigestion, la présence d’acide sulfhydrique dans le contenu intestinal et dans les urines. Le gaz avait donc pénétré dans le sang.

Dans un cas rapporté par M. Bouchard, uni homme, qui ne pouvait supporter le poisson cuit de la veille et refroidi, en ayant mangé, présenta au bout de huit heures seulement des phénomènes d’indigestion gastro-intestinale. Les microbes représentaient le tiers environ de la masse des matières fécales qui renfermaient 15 milligrammes d’alcaloïdes toxiques par kilogramme : l’urine renfermait, d’autre part, une quantité d’alcaloïdes cinquante fois supérieure à la normale.

Les accidents, ici, ne sont pas immédiats ; ils ne se sont montrés que quelques heures après l’ingestion de l’aliment nocif. Pendant ce temps, les microbes se sont multipliés, ils ont fourni des toxines. Si le poison avait été directement ingéré, cet intervalle n’eût pas été nécessaire, les accidents auraient été presque immédiats. M. Bouchard pense que, sous l’influence de certaines substances, de certains aliments, d’une émotion, la secrétion gastrique peut se suspendre, l’acide chlorhydrique n’arrête plus les fermentations anormales, les microbes pullulent en liberté et élaborent des matériaux* des alcaloïdes toxiques.

Nous pensons, pour notre part, que certains individus sont particulièrement sensibles à ces influences, et que la suspension ou la viciation des actions chimiques et motrices de l’estomac sont beaucoup plus faciles et beaucoup plus intenses. Les actions réflexes, les influences toxiques sont, chez eux, plus faciles et plus marquées.

Ewald, dans l’indigestion, a recherché deux fois, sur lui-même et sur une autre personne, l’acide chlorhydrique libre dans les substances vomies. Il n’en a pas constaté. Cela est intéressant; il serait très curieux de faire cette recherche à l’aide des moyens d’examen plus parfaits dont on dispose actuellement.

Ewald range, du reste, ces deux faits sous la rubrique : gastrite aiguë. L’existence de cette gastrite n’est ici nullement démontrée. Des troubles d’innervation motrice et sécrétoire suffiraient à tout expliquer. En réalité, nous ne savons rien sur l’état de la muqueuse stomacale en semblable circonstance.

La dénomination de fièvre gastrique n’est guère plus justifiée. Dans rembarras gastrique fébrile, la fièvre résulte, sans doute, d’une infection. Rien ne démontre que cette infection soit toujours de la même nature, que la première lésion locale qu’elle ait produite soit une gastrite ou une gastro-entérite. Les phénomènes gastro-intestinaux peuvent être tout aussi bien le fait de la maladie générale que de l’irritation locale. En admettant même que les deux éléments coexistent, c’est encore l’état général qui présente l'importance la plus grande. L'infection est démontrée alors par la fièvre, quelquefois par la tuméfaction de la rate, quelquefois, mais plus rarement encore, par l’albuminurie.

L’embarras gastrique n’est, au milieu de tout cela, qu’un complexus susceptible de faire cortège à des états pathologiques de nature diverse. L’embarras gastrique symptomatique d’affections bien déterminées, comme l’amygdalite, la pneumonie, etc., démontre bien l’exactitude de cette façon de voir.

Diagnostic. — Si l’embarras gastrique n’est pas une maladie, mais un complexus symptomatique, ce qui importe c’est de décider de quoi il est symptomatique.

En fait, la question qui se pose le plus souvent en pratique est de savoir si

EMBARRAS GASTRIQUE, l’on a affaire à un embarras gastrique simple ou à une fièvre typhoïde. Quand il n’y a pas de fièvre, il n’y a pas de difficulté. Avec de la fièvre, il n’en est pas de même, et le diagnostic est souvent tenu en suspens pendant un certain nombre de jours.

Dans l’embarras gastrique fébrile, la température atteint d’emblée un degré élevé, 59 et 40 degrés. Il n’y a pas l’ascension en gradins de la courbe thermique, relevée dans la fièvre typhoïde. Il y a moins d’abattement général ; on n’observe pas l’insomnie complète delà fièvre typhoïde. Les épistaxis sont plus rares que dans cette dernière maladie. Dans l’embarras gastrique on ne voit apparaître ni les taches rosées lenticulaires, ni le ballonnement du ventre. L’albuminurie est en faveur de la fièvre typhoïde. Enfin, au bout de cinq à huit jours, la fièvre disparaît ainsi que les phénomènes morbides, la guérison est rapidement complète.

Cependant, on peut hésiter, maintenant encore, dans un certain nombre de cas, et se demander si l’on se trouve ou s’est trouvé en présence d’un simple embarras gastrique ou d’un cas léger de fièvre typhoïde, d’un de ces cas que l’on désigne sous le nom de typhus levissimus ou ambulatorius. Le bacille typhique à petites doses, ou chez des gens plus résistants, ne peut-il pas être la cause d’accidents relativement légers ?

Courbature fébrile et embarras gastrique fébrile ne sont pas des termes synonymes. Ici, ce qui importe c’est l’élément étiologique de détermination facile. On peut distinguer aussi la courbature de froid. Nous l’avons fréquemment observée sur les agents des trains. Après un refroidissement prolongé, ils présentent une courbature générale, la face est fatiguée, jaunâtre. La langue est aplatie et présente l’empreinte des dents ; signe d’adynamie générale, sur lequel insistait Lasègue. Les urines sont rouges et rares, quelquefois sédimenteuses. Parfois il y a un peu de fièvre. Tout disparaît avec quelques jours de repos.

Pronostic. — Comme il n’y a pas de limite entre la simple indigestion et l’intoxication par des ptomaïnes de viande gâtée, qui peut déterminer rapidement la mort, ainsi que MM. Brouardel et Boutmy en ont, entre autres, rapporté des exemples, on doit admettre qu’il y a des indigestions fort graves.

L’embarras gastrique, intoxication plus lente, ne présente pas de dangers sérieux. Il faut tenir compte, toutefois, de l’existence d’une gastrite ou d’une dilatation permanente de l’estomac. L’embarras gastrique revient alors avec une grande facilité et dure longtemps.

Traitement. — D’une façon générale, le traitement de l’embarras gastrique est assez simple, et les recherches modernes n’ont fait que démontrer le bien fondé des pratiques anciennes. La diète est un excellent moyen ; il est bon, tout au moins, de ne donner qu’une alimentation légère ; le régime lacté convient très bien : il ne donne que peu prise aux fermentations. Les vomitifs, les purgatifs ont aussi leur utilité ; ils amènent l’évacuation de la matière peccante. Quand il s’agit d’embarras gastrique fébrile, surtout avec courbature généralisée, le sulfate de quinine à petites doses peut être réellement utile.

Enfin, il est parfaitement logique de donner de l’acidé chlorhydrique dilué, par exemple un demi-verre ou même un verre de la solution d’acide chlorhydrique pur à 4 pour 1000, conseillée par M. Bouchard.

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