ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Le cancer de l’estomac se présente, à l’autopsie, avec des aspects très différents. Il ne s’agit là que de variétés de productions malignes qui dérivent toutes de l’épithélioma, et non d’espèces anatomiques différentes, ainsi qu’on avait tendance à le croire. Nous reviendrons plus tard sur cet important énoncé de pathologie générale.

D’après la simple apparence macroscopique, on a décrit le cancer encéphaloïde, le squirrhe et le cancer colloïde.

Le cancer encéphaloïde est constitué par des tumeurs blanches ou rosées, arrondies ou irrégulières, implantées dans la muqueuse et même dans les tuniques sous-jacentes avec lesquelles elles se confondent à leur périphérie. Ces tumeurs sont plus ou moins volumineuses, plus ou moins nombreuses. Le plus souvent il existe vers la région pylorique une ou deux masses principales, et d’autres tumeurs plus petitesse rencontrent soit dans la muqueuse, soit, à l’extérieur, sous la séreuse. Ce sont là des noyaux secondaires de propagation.

Ces masses non ulcérées sont arrondies, mamelonnées ; souvent au pylore plusieurs se sont fondues de façon à former un anneau plus ou moins complet, d’épaisseur variable.

Le plus souvent les tumeurs cancéreuses sont ulcérées. L’ulcération est plus ou moins étendue ; elle peut occuper la plus grande partie de l’estomac et s’étendre, par exemple, du pylore au cardia.

Le fond de l’ulcération est sanieux, les bords en sont soulevés, souvent renversés en dehors. On a toujours, dans tous les cas, et c’est un caractère qui différencie le cancer de l’ulcère simple, l’idée d’une perte de substance produite aux dépens d’une tumeur.

(') Zenker, Soc. méd. de Nüremberg, 1882. — Hauser, Berlin. Klin. Wochenschr., 1882. — Hugo-Flatow, Inaug. Dissert. Munich , 1887. — J. Pignal, Th. de Lyon, 1891.

MALADIES DE L’ESTOMAC

Il arrive que l’ulcération intéresse surtout les productions situées à l’anneau pylorique ou dans son voisinage immédiat. Ainsi s’explique le retour tardif de la perméabilité de cet orifice après une oblitération complète.

Le cancer encéphaloïde présente des variétés qu’il faut signaler.

Le cancer villeux est constitué par des bourgeonnements, des fongosités tassées les unes contre les autres. Ces fongosités sont souvent rosées. L’ulcération ne paraît les atteindre que tardivement et lentement. Il semble que la perte de substance soit dans une certaine mesure compensée par le bourgeonnement des végétations cancéreuses. Ces villosités acquièrent parfois un volume extrêmement considérable. Dans un cas que nous avons vu récemment il y avait trois ou quatre masses aplaties, chacune d’elles était d’un volume plus considérable que le poing. Il s’agissait de masses pédiculées, blanchâtres, très friables, développées exclusivement aux dépens de la muqueuse. Il n’y avait pas, chose remarquable, de ganglions cancéreux correspondants.

Dans le cancer hématode la richesse de la tumeur en vaisseaux s’accuse par une véritable coloration hématique. Souvent il y a dans leurs masses de petites hémorrhagies.

Si l’on pratique une coupe de ces productions néoplasiques perpendiculairement à la muqueuse, on constate une surface blanche ou rosée, souvent très friable à la périphérie, au voisinage des ulcérations. Il est facile, sur la surface de section, de faire suindre un suc cancéreux qui est d’autant plus abondant, d’autant plus lactescent, que la masse est moins résistante. Tous les intermédiaires se rencontrent, en effet, entre la friabilité véritable des tumeurs fongueuses et la dureté du carcinome squirrheux.

Les formes les moins consistantes correspondent à l’épithélioma cylindrique, les plus denses au carcinome et au squirrhe. Le squirrhe ne diffère du carcinome que par une abondance et un tassement plus grand du tissu conjonctif.

Sur la coupe, on voit comment la muqueuse, la sous-muqueuse et les tuniques musculaires s’épaississent pour se confondre avec le tissu cancéreux. Il est malaisé, impossible même de tracer une limite précise entre les tuniques épaissies et la masse franchement cancéreuse. L’histologie donne l’explication de cette particularité.

Le squirrhe siège presque exclusivement au pylore, qu’il enserre souvent à la façon d’un anneau. Ici il s’agit plus d’un épaississement que d’une tumeur. Le pylore peut paraître épais de plusieurs centimètres. Cet épaississement s’étale en décroissant de la région pylorique vers la grande et la petite courbure. La consistance est particulièrement dure. D’autres fois il s’agit d’une sorte de cicatrice enfoncée et rétractée. L’ulcération ne consiste pas ici en une profonde perte de substance, mais en une sorte d’érosion, plus profonde au centre qu’à la périphérie, qui se continue à peu près directement avec la surface de la muqueuse avoisinante. Le caractère le plus marqué du squirrhe est encore sa dureté et sa résistance très grande au couteau. A la coupe, une surface blanchâtre, peu riche en suc, qui donne l’impression d’une infiltration cirrhotique des parois de l’estomac. La distinction avec la gastrite scléreuse est parfois impossible à l’œil nu, parfois même difficile au microscope (V. Gastrite).

Le cancer colloïde résulte de la dégénérescence colloïde du carcinome. Cette dégénérescence peut être plus ou moins prononcée. Elle peut n’être perceptible

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qu’au microscope. Quand la dégénérescence est avancée, on trouve des masses jaunâtres, transparentes, colloïdes en un mot, dont l’aspect et la topographie rappellent le cancer encéphaloïde. Nous avons rencontré deux fois une infiltration presque totale de l’estomac par la matière colloïde. L’infiltration et l’épaississement étaient au maximum vers le pylore. A la coupe on trouve les diverses tuniques de l’estomac considérablement épaissies. Dans ces cas le ventricule peut avoir subi une rétraction très marquée et ne pouvoir plus renfermer que quelques cuillerées de liquide. Dans les deux cas de cancer colloïde auxquels nous avons fait allusion tout à l’heure, il y avait généralisation péritonéale.

Le siège de la tumeur cancéreuse a une influence marquée sur la configuration de l’estomac, qui se dilate ou se rétracte suivant que le pylore ouïe cardia se trouve lésé. Quand le cardia est atteint, il tend le plus souvent à se faire une oblitération ou un resserrement qui empêchent les aliments de pénétrer dans la cavité stomacale. L’estomac est donc trouvé vide et rétracté. Ce n’est pas là toutefois une loi absolue et on peut, en semblable circonstance, le trouver sinon dilaté, au moins distendu.

Le contraire se rencontre avec un cancer du pylore. Il y a rétention et accumulation des substances ingérées et sécrétées par l’organe lui-même. La poche gastrique est très fortement dilatée. Les parois sont amincies. On trouve dans son intérieur quelquefois plusieurs litres d’un liquide noirâtre, dans lequel flottent des détritus divers, tout à fait semblable à celui qui constitue les vomissements noirs marc de café.

Parfois, plus rarement, la tumeur est implantée vers les parois latérales ou la grande courbure. Elle peut alors descendre par son poids vers les régions déclives de l’abdomen et entraîner l’estomac dans le même sens.

C’est au pylore que se rencontre le plus souvent le cancer; viennent ensuite la petite courbure et le cardia, et enfin les autres régions de l’estomac. Sur 662 cas empruntés à divers auteurs, le cancer siégeait 401 fois au pylore; c’est une proportion sur 66 pour 100. Orth (*) admet que le cancer siège 60 fois sur 100 au pylore, 20 fois sur 100 à la petite courbure, et 10 fois sur 100 à la grande.

La muqueuse de l'estomac paraît souvent modifiée. Elle est grisâtre, amincie à distance, rougeâtre, épaissie au voisinage des tumeurs. Il y a peu à tenir compte de cet examen macroscopique. A l’œil nu on juge très mal de l’état d’intégrité ou de détérioration de cette membrane, à cause surtout des modifications attribuables à la putréfaction, à la dilution, à l’auto-digestion. On a signalé avec une certaine fréquence des cicatrices, reliquat d’ulcérations antérieures à la phase cancéreuse.

Extérieurement on rencontre assez souvent de petits noyaux cancéreux sousjacents à la séreuse, et même des arborisations, des lacis de lymphatiques engorgés de substance cancéreuse. Souvent il y a des adhérences avec les organes voisins.

Ces adhérences sont cancéreuses ou simplement inflammatoires. Elles se font naturellement surtout avec les organes situés dans le voisinage immédiat de la tumeur principale primitive. C’est pourquoi, à l’autopsie du cancer de

(*) Lehrb. der pathol. Anatomie.

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l’estomac, il n’est pas rare de rencontrer des masses volumineuses qui résultent de l'agglomération de divers organes, de noyaux cancéreux plus ou moins volumineux, et de fausses membranes. Le hile du foie, la tête du pancréas, le côlon transverse, le grand épiploon, sont souvent englobés dans la masse. De là, des manifestations secondaires, surajoutées à celles qui appartiennent en propre au cancer de l’estomac, l’ictère, par exemple.

Ces adhérences, ces agglomérations sont difficilement perçues par l’examen clinique; c’est là un des obstacles les plus grands à la résection du pylore dans le cancer; on s’expose toujours, la laparatomie faite, à tomber sur une masse dans laquelle se trouvent soudés, d’une façon inextricable, et le noyau primitif, et les organes voisins.

Sur près de 300 cas, la tumeur n’a été trouvée que 1 4 fois mobile après laparotomie!1).

Ces adhérences empêchent les perforations; la mort par péritonite aiguë est ainsi beaucoup plus rare que dans l’ulcère rond. Ce qu’on rencontre plus souvent, ce sont des abouchements anormaux. Ainsi, par exemple, l’antre prépylorique vient s’ouvrir dans une anse de l’intestin grêle, et, assez souvent, dans le côlon transverse situé immédiatement en avant.

Le plus souvent, la péritonite cancéreuse est au maximum dans la région gastrique; mais parfois elle se généralise. Le grand épiploon est envahi et transformé. Des noyaux cancéreux, des adhérences se montrent dans toute l’étendue de la cavité séreuse.

Cette péritonite secondaire peut donner lieu aux combinaisons anatomopathologiques et cliniques les plus diverses. Tantôt, ce sont des masses espacées et dures, tantôt des loges remplies de liquide séreux ou purulent, tantôt une ascite véritable qui nécessite la ponction. Ce sont, en un mot, les diverses possibilités de la péritonite cancéreuse.

On rencontre très fréquemment des ganglions malades au niveau de la petite courbure, et, même à distance dans l’espace rétropéritonéal.

Il peut y avoir une chaîne ganglionnaire ininterrompue, qui se continue à travers les orifices du diaphragme avec le médiastin. Nous avons vu, dans un cas, la masse ganglionnaire cancéreuse du médiastin, donner lieu à des crises dyspnéiques asthmatiformes, et contribuer ainsi à égarer le diagnostic.

Les lymphatiques sont parfois rendus visibles par une véritable injection cancéreuse qui met en relief le réseau de leurs rameaux épaissis et souvent noueux. Ils forment quelquefois une sorte de dentelle blanchâtre des plus élégantes. Semblable disposition peut se trouver à la surface du diaphragme, de la plèvre, du poumon (Troisier).

Le canal thoracique, lui-même, peut être atteint et injecté. Par ces propagations lymphatiques, s’expliquent l’adénopathie cervicale, l’adénopathie inguinale plus rare, et la présence de ces petites tumeurs sous-cutanées qui présentent tant d’importance pour le diagnostic dans les cas de péritonite cancéreuse (Millard).

Nous venons d’énumérer les diverses conséquences de l’extension par voie lymphatique. Il peut y avoir propagation par la voie sanguine, et surtout par la veine porte.

*) A. Guinard. Traitement chirurgical du cancer de l’estomac, p. 89, 1892.

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Des bourgeonnements cancéreux se font dans les veines; des fragments cancéreux sont détachés et entraînés par le courant sanguin (1). Ces embolies sont les germes qui vont donner naissance à des noyaux cancéreux dans le foie. Le cancer du foie secondaire au cancer de l’estomac est très fréquent. Tantôt il y a propagation directe par contiguïté, souvent alors les voies biliaires sont oblitérées et il y a de l’ictère chronique. Tantôt, il y a embolie par la veine porte et ensemencement secondaire dans le foie. Hanot et Gilbert (2) ont fait voir que ces noyaux d’origine embolique, prennent naissance dans les capillaires du lobule hépatique, et non directement aux dépens des cellules hépatiques, comme dans le cancer primitif du foie. Le cancer secondaire du foie présente quelquefois un volume considérable, souvent tout à fait hors de proportion avec le cancer primitif d’où il dérive. On rencontre des noyaux volumineux répartis cà et là dans la substance hépatique.

D’autres organes peuvent être envahis par voie embolique : le cœur, les poumons. La chose est plus rare.

Nous indiquerons ici, san^ nous y arrêter, les lésions à distance, non cancéreuses, qui peuvent se produire. Elles résultent surtout de l’ulcération et de la résorption de bactéries pathogènes à sa surface ou dans les tissus en voie de destruction. Il s’agit surtout d’accidents d’ordre pyohémique. Des abcès peuvent du reste se produire au niveau même du cancer ou dans son voisinage immédiat. On a signalé dans ces conditions l’endocardite ulcéreuse.

Étude histologique. — L’épithélioma est le type le plus simple, histologiquement, du cancer de l’estomac; on peut même dire que tous les autres types dérivent de lui et en représentent des modifications plus ou moins accentuées. On passe par une transition insensible de i’épithélioma cylindrique à l’épithélioma atypique ou carcinome et au squirrhe. La dégénérescence colloïde est un fait secondaire.

Epithélioma cylindrique. — Il constitue une bonne partie des tumeurs cancéreuses de l’estomac. Sur les coupes microscopiques on trouve des cavités irrégulières tapissées d’épithélium cylindrique. Le revêtement épithélial est souvent en partie détaché de la paroi, souvent aussi en partie desquamé. A la périphérie de la tumeur, les espaces tapissés par l’épithélium cylindrique sont moins considérables. A la coupe, ils donnent l’idée de glandes hypertrophiées, d’adénomes ou de polyadénomes rencontrés par la coupe, tantôt dans un sens, tantôt dans l’autre. Ici le revêtement épithélial est encore très net. Sur les parties les plus anciennes on ne trouve plus souvent qu’une accumulation de cellules déformées et difficiles à distinguer. Le stroma est mince; les cloisons situées entre les loges épilhéliomateuses rappellent celles qui séparent les glandes les unes des autres.

La musculaire sous-muqueuse est rompue aux limites de la tumeur. Des traînées plus ou moins compactes d’éléments embryonnaires pénètrent le tissu sous-muqueux, et plus loin même dans l’épaisseur des plans musculaires,

(') Sur une préparation histologique qui nous appartient, on voit des éléments cellulaires probablement de nature carcinomateuse, disséminés en grand nombre au milieu des globules rouges dans des capillaires dilatés. Ces cellules eussent constitué de véritables petites embolies spécifiques.

(2) Études sur les maladies du foie, 1888.

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s’insinuant entre les faisceaux de fibres. Çà et là on rencontre de petites cavités tapissées d’un épithélium cylindrique plus ou moins élevé.

Il est rare, dans l’estomac, de rencontrer l’épithélioma cylindrique dans toute la pureté de son type, ainsi que cela se voit dans l’intestin. Souvent certaines loges sont remplies par une accumulation d’éléments épithéliaux plus ou moins arrondis, irréguliers. C’est un passage insensible à l’épithélioma métatypique et atypique, et par conséquent au carcinome.

Pour M. Lancereaux, l’épithélioma cylindrique résulte de la prolifération des canaux excréteurs des glandes gastriques, qui sont revêtues d’un épithélium cylindrique. Le carcinome alvéolaire provient des culs-de-sac glandulaires (1).

Carcinome. — On pourrait l’appeler aussi épithélioma atypique. Le stroma est plus riche; constitué par des mailles fibreuses, infiltrées d’éléments embryonnaires plus ou moins abondants. Dans les espaces ainsi limités, se rencontrent des amas de cellules, irrégulières, arrondies ou irrégulièrement polyédriques, réunies sans ordre. Leur noyau volumineux, granuleux, se colore vivement par le picro-carmin. Ici encore il y a rupture de la musculaire sousmuqueuse et envahissement des plans sous-jacents.

Sur les confins de la tumeur, dans les parties jeunes encore, on rencontre très souvent des dispositions qui rappellent l’origine glandulaire du carcinome On y voit des espaces arrondis, qui renferment des cellules en voie de prolifération et de desquamation. Celles qui adhèrent à la paroi ont une base très large, un noyau très marqué; elles se terminent en pyramide tronquée. Celles qui sont au centre sont irrégulières, par le fait de leur tassement réciproque. Parfois on peut suivre, pas à pas, la transformation progressive d’un épithélioma tubulé, glandulaire, en épithélioma alvéolaire atypique. Ce sont d’abord des boyaux semblables à des glandes dilatées, puis des espaces plus grands et plus irréguliers. Les cellules perdent en même temps leurs caractères et deviennent semblables aux grandes cellules carcinomateuses.

Les vaisseaux sont plus ou moins apparents. Ils sont très développés dans les formes dites hématodes.

Le squirrhe diffère du carcinome par l’abondance de son stroma, que l’on trouve constitué par des tractus fibreux très denses, quelquefois réellement scléreux d’aspect.

Dans les espaces limités par ces faisceaux, on trouve des nids de cellules carcinomateuses. Il arrive que le stroma l’emporte beaucoup sur l’élément cellulaire, et il est parfois besoin de patientes recherches et de nombreuses coupes histologiques pour distinguer le squirrhe de la simple sclérose, le carcinone squirrheux de la gastrite hypertrophique simple.

Le cancer colloïde est un dérivé du carcinome. Ici, les cellules sont envahies par une substance jaunâtre, transparente. Bientôt même elles deviennent indistinctes et on a l’aspect d'amas colloïdes, renfermés dans les mailles d’un stroma plus ou moins lâche.

Épithélioma pavimenteux et cancer secondaire. — L’épithélioma pavimenteux est une rareté; il résulte toujours d’une propagation ou d’une inoculation, d’une greffe à distance. L’épithélioma de la partie inférieure de l’œso-

(l) P. Raymond, Rev. cle méd., p.856, 1889.

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phage, revêtu d’épithéliums pavimenteux, peut se propager par le cardia. Plusieurs fois aussi on a vu un épithélioma pavimenteux secondaire se développer dans l’estomac à la suite d’un épithélioma de la langue, des lèvres. C’est un cas de greffe cancéreuse d’autant plus intéressant que la greffe se fait au niveau d’une muqueuse revêtue d’un épithélium cylindrique.

Les noyaux secondaires des ganglions, du foie, du péritoine, etc., reproduisent la structure du noyau primitif. Dans les cas douteux, au point de vue du diagnostic histologique, on recommandait même de chercher dans les ganglions la structure vraie de la tumeur. Dans un cas, nous avons vu la tumeur gastrique constituée par un épithélioma tubulé, alors que dans les ganglions du médiastin on trouvait des foyers de cellules irrégulières, carcinomateuses. Dans un autre cas, au contraire, une tumeur principale, en voie d’ulcération, présentait la structure du carcinome, tandis que de petites tumeurs secondaires, situées à quelque distance, sous la muqueuse intacte, étaient formées par de l’épithélioma tubulé. L’explication de ce fait paradoxal nous paraît aisée à donner. Les germes cancéreux, transportés à distance dans la celluleuse sousmuqueuse, avaient leur point de départ non au centre de la tumeur dans des parties parvenues à l’état d’épithélioma atypique, de carcinome, mais à la périphérie dans des points où les lésions étaient encore à l’état polyadénomateux.

Origine du cancer de l'estomac. — Sont-ce les éléments du tissu conjonctif ou les cellules épithéliales de la muqueuse qui, par leur prolifération, donnent naissance au cancer? Sont-ce des germes déposés à l’âge fœtal, des cellules en surplus qui révèlent tardivement leur existence? La prolifération cellulaire est-elle provoquée par une irritation banale ou par une irritation microbienne spéciale?

Nous venons d’énumérer les diverses théories de la genèse histologique du carcinome.

Laissons de côté la question très obscure de son origine microbienne. Qu’elle soit parasitaire ou non, il parait y avoir une irritation qui pousse les cellules cancéreuses à la prolifération et à l’envahissement. Nous nous demanderons seulement quelle est la nature de ces cellules, sont-elles épithéliales ou conjonctives?

Pour l’épithélioma, point de doute. Il n’en est pas de même pour le carcinome.

Pour Virchow, Corail et Ranvier, le carcinome est d’origine conjonctive. Dans l’estomac il prend naissance dans la tunique celluleuse sous-muqueuse (Corail et Ranvier).

Depuis plusieurs années, la théorie de l’origine épithéliale du carcinome a fait de grands progrès. Soutenue autrefois par Robin, plus récemment par Waldeyer, Lancereaux, Brault, elle est maintenant adoptée par la grande majorité des anatomo-pathologistes. Elle est la fois très logique et très séduisante.

Il n’y a aucune limite entre l’épithélioma et le carcinome; on trouve, au contraire, beaucoup de points de transition entre l’un et l’autre; ces points de transition peuvent être relevés sur la même tumeur.

D’abord, ce sont des glandes simplement allongées, quelquefois dilatées, avec des culs-de-sac glandulaires remplis de cellules tassées les unes contre les

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autres, irrégulières déjà, de toutes les formes. Plus loin, ces cavités se dilatent encore, elles affectent toutes les directions; souvent ce ne sont plus des boyaux, mais des loges, des espaces irréguliers, tapissés de cellules cubiques pyramidales; plus tard encore, les cellules deviennent irrégulières, atypiques, carcinomateuses, toute trace de paroi glandulaire a disparu. Plus de cellules cylindriques ou cubiques disposées en revêtement, mais des amas de cellules multiformes, irrégulières d’aspect et de volume, à gros noyau. Ce sont des cellules carcinomateuses. Le stroma se développe parallèlement; dans le squirrhe il est très serré et très dense; les cellules d’origine épithéliale sont, au contraire, beaucoup plus rares.

D’après M. Lancereaux, nous l’avons dit, les mêmes tubes glandulaires peuvent donner naissance à l’épithélioma cylindrique ou au carcinome, suivant que le point de départ du bourgeonnement a lieu au niveau du col, du canal excréteur de la glande, où les cellules sont cylindriques, ou du cul-de-sac, où elles sont polyédriques.

Le poly adénome est constitué par une augmentation de volume et une prolifération des glandes. Il en résulte un épaississement de la muqueuse plus ou moins appréciable. La musculaire sous-muqueuse n’est pas rompue C’est là, semble-t-il, la différence essentielle entre le polyadénome et l’épithélioma. Cette limite est-elle toujours respectée? Pour Ménétrier il y aurait passage possible de l’adénome à la tumeur maligne et dès lors on constate l’envahissement de la celluleuse sous-muqueuse.

La gastrite est habituelle dans le cancer de l’estomac, que cette gastrite soit antérieure au cancer ou qu’elle lui soit consécutive. Quoi qu’il en soit, on rencontre sur certains points des foyers véritablement polyadénomateux, et, de temps en temps, çà et là, de petits centres carcinomateux au début.

L’étude du polyadénome, celle de la gastrite concomitante du cancer, fournissent donc des arguments sérieux en faveur de l’origine épithéliale du carcinome gastrique.

Dans ces derniers temps, on a insisté sur le développement de l’épithélioma au niveau des cicatrices d’ulcérations et plus particulièrement d’ulcère rond. En clinique les phénomènes du cancer succèdent à ceux de l’ulcus. N’est-ce pas là la démonstration que Y irritation joue un rôle dans la prolifération anormale des cellules glandulaires qui prennent les qualités envahissantes des cellules cancéreuses? Qu’y a-t-il là d’étonnant? Ne voit-on pas l’épithélioma se montrer aux lèvres, sur des points fréquemment irrités, aux dépens du lupus, de l’eczéma? Il en serait simplement de même pour l’estomac; la gastrite et l’ulcère, sans être des conditions indispensables, prédisposeraient au carcinome.

Nous avons laissé de côté la théorie des germes inclus de Cohnheim. On se demande en effet pourquoi des cellules d’origine fœtale attendraient jusqu’à quarante-cinq ou soixante ans le moment de révéler leur présence en donnant naissance à une production maligne.

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