CHAPITRE III

TYPHLITE. — APPENDICITE

L’histoire de la typhlite a subi, pendant ces dernières années, d’importantes modifications. Tandis que jusqu’en 1888, la typhlite stercorale avec sa conséquence ordinaire, la pérityphlite, occupaient la place unique dans la description des inflammations localisées de la fosse iliaque droite, tandis que l’appendice iléo-cæcal était par tous considéré comme une quantité à peu près négligeable : actuellement, c’est le contraire qui paraît être l’expression exacte de la vérité. La typhlite est peu à peu dépossédée de son rôle en pathologie, au profit des lésions de l’appendice ; et si l’on en croyait môme de nombreux auteurs, la typhlite ne s’observerait jamais, au moins primitivement. C’est là certainement l’exagération d’un fait vrai ; l’appendice a, de toute évidence, un rôle en pathologie, une importance souvent considérable ; mais ce fait de la fréquence de l’appendicite ne doit pas faire nier l’existence de la typhlite. Le seul droit que l’on ait, c'est de réduire celle-ci dans son étiologie et dans son importance nosologique.

Des travaux d’ordre différent ont mis en lumière la fréquence de l’appcn-

MALADIES DE L’INTESTIN

dicite. Les anatomistes, démontrant que le cæcum est complètement entouré par le péritoine, ont fait comprendre les lésions péritonéales consécutives aux altérations appendiculaires.

Les anatomo-pathologistes et les chirurgiens firent remarquer la rareté des lésions cæcales comparées aux lésions appendiculaires.

Suivant Maurin ('), sur 156 cas de suppuration de la région cæcale, 95 fois les lésions sont limitées à l’appendice, 6 fois elles siègent sur le cæcum et l’appendice, 56 fois le cæcum est seul atteint. Par conséquent, l’appendice serait atteint par rapport au cæcum dans les trois quarts des cas.

Analysant même plus complètement la statistique de Maurin (2), on voit que la lésion localisée du cæcum n’a été en réalité constatée que 16 fois, car dans 20 cas où la guérison est survenue avec ou sans incision, la lésion cæcale fut établie seulement d’après l’examen du malade et sous l’empire des idées régnant alors en pathologie. En sorte que, tout bien considéré, on doit admettre comme démontré que les lésions cæcales sont exceptionnelles comparées aux lésions appendiculaires.

Il faut cependant ajouter que c’est peut-être faire dire aux faits plus qu’ils ne comportent; car, du moment où la guérison est survenue, on n’est pas en droit de mettre ces obsei’vations quand même sur le compte de l’appendicite.

Retenons simplement que l’appendicite paraît plus fréquente que la typhlite. Mais une autre déduction vient encore à la suite de tous ces faits, à savoir : que beaucoup de lésions suppuratives aiguës de la fosse iliaque reconnaîtront comme origine première une lésion de l’appendice.

Matterstock a relevé 152 fois la perforation de l’appendice sur 146 cas de supppuration de la fosse iliaque droite.

L’histoire même de l’appendicite est tout à fait récente. Les premières observations publiées au commencement du siècle par Mestivier, Jadelot, Wegeler, étaient absolument isolées.

Plus tard, le rôle pathologique de l’appendice est vu par Louyer-Villerman (1824), Melier (1827), Bodart (1844), Leudet (1859), Ilenrot (1865), Duplay (1876). Ces travaux montrent que la péritonite généralisée par perforation de l’appendice peut prendre le masque de l’étranglement interne.

En ces dernières années, les chirurgiens américains commencèrent à intervenir hâtivement dans les inflammations cæcales, et contribuèrent ainsi à affirmer la fréquence de l’appendicite. Parmi eux il faut citer : Fitz, Weiz, Bull, Smith.

En Angleterre, il convient de retenir les noms de Trêves et de West.

En Suisse, ceux de Kraft d’abord, puis de Roux (de Lausanne).

En France ; des travaux importants furent consacrés à ce sujet par Nimier, Broca, Pravaz (de Lyon). Vint la thèse de Maurin qui mit excellemment la question au point, enfin il faut citer les études intéressantes de Talamon, de Ricard, Berger, Reclus, Lejars, Richelot, Jégu, Barié, Tuffier, Dreyfus- Brissac.

(>) Thèse de Paris, 1890.

(*) Ricard, Gaz. des hôpil.. 7 février 1801.

TYPHLITE. — APPENDICITE.

TYPHLITE STERCORALE

La typhlite vraie existe, et l’on peut affirmer qu’elle n’est pas extrêmement rare. Son existence est démontrée par des observations cliniques et anatomiques indiscutables, et il est impossible de ne pas lui conserver sa place à côté de l’appendicite, dans une étude d’ensemble de phlegmasies cæcales. Il faut seulement en réduire le cadre à des proportions plus étroites.

Étiologie. — La stagnation des matières fécales dans le cæcum, entretenue et favorisée par la constipation, caractérise la typhlite stercorale ou primitive.

La localisation au niveau du cæcum de certaines ulcérations dont le siège habituel est le gros intestin ou l’intestin grêle (tuberculose, dysenterie, cancer...) fait la typhlite secondaire.

La typhlite stercorale est plus fréquente chez l’adulte : elle atteint son maximum de fréquence de 15 à 50 ans. L’homme est plus souvent atteint que la femme (80 p. 100); certaines conditions, tirées du régime habituel, de la profession, de la constitution, sont intéressantes et utiles à mentionner.

Les gens qui usent d’une nourriture abondante en même temps qu’ils vivent d’une vie sédentaire sont particulièrement sujets à la constipation. Or les matières, qui se trouvent spontanément arrêtés dans le cæcum stagnent facilement et peuvent produire la typhlite par leur accumulation progressive. De plus, la tendance à l’obésité, qui coexiste presque toujours, amenant la surcharge graisseuse de l’intestin, aide encore au processus. La typhlite stercorale naît ainsi; on a pensé, en outre, que des exercices violents après le repas, permettant aux matières de s’engouffrer dans le cæcum avec quelque violence, y produiraient une sorte de traumatisme, et rapidement les symptômes de l'inflammation cæcale.

Anatomie pathologique. — Les lésions de la typhlite vraie sont mal connues, étant très rarement observées. On trouve seulement au niveau du cæcum les altérations suivantes : Les parois de l’intestin sont parfois épaissies, la muqueuse apparaît rouge et tuméfiée, sans ulcération ni perforation. « Ce boursouflement de la muqueuse paraît être un facteur important dans la genèse des phénomènes d’occlusion qui s’observent parfois pendant le cours de la typhlite.

Si l’inflammation cæcale est plus intense, les lésions sont plus accentuées, et la pérityphlite est alors très fréquente. On peut trouver du pus autour du cæcum, communiquant avec la cavité intestinale, mais le cæcum étant partout revêtu du péritoine, la pérityphlite est avant tout une péritonite, au moins au début. Si l’on trouve un phlegmon sous-péritonéal, il est presque toujours consécutif à une phlegmasie primitivement péritonéale.

En résumé (Jalaguier) (*) : 1° l’existence de la typhlite vraie n’estpas contes-

(') Traité de chirurgie.

MALADIES DE l/lNTESTIN.

table, et dans la plupart des cas, il s’agit d’une inflammation simple des parois de l'organe, qui retentit toujours plus ou moins, sur le péritoine ; 2° quand il se fait du pus autour du cæcum, il s’agit presque toujours d'une péritonite, mais, on ne doit pas oublier que, secondairement, le tissu cellulaire de la fosse iliaque peut être envahi.

Parmi les typhlites secondaires, l’une des plus importantes est la typhlite tuberculeuse. Cette forme anatomique a été surtout étudiée par Blatin, Duguet, Paulier; Girode, Pilliet et Hartmann. Lasègue (cité par Hanot) insistait sur ces faits de typhlite à répétition qui finissent par la tuberculisation du cæcum. Dans le cas, cité par Duguet, on trouvait cet organe, rouge, tendu, dilaté, et le péritoine chagriné, tapissé de fausses membranes; la muqueuse boursouflée, violacée, ulcérée en partie, était soulevée par une tuméfaction pLlegmoneuse. Par suite du gonflement de la valvule de Bauhin, l’embouchure de l’iléon admettait à peine l’introduction du petit doigt. Décemment, Hartmann et Pilliet publièrent une très curieuse observation de tuberculose cæcale. Cette forme se traduisait cliniquement par des symptômes rappelant ceux du cancer du cæcum. Anatomiquement même, les lésions avaient un aspect tout à fait spécial simulant les altérations du cancer plutôt que celles qui caractéri sent la tuberculose. Il n’y avait pas amincissement des parois du canal intestinal, mais au contraire un épaississement très marqué des tuniques. De Information d’une tumeur évoquant l’idée d’un néoplasme. L’histologie prouva que c’était bien une lésion tuberculeuse. Les follicules tuberculeux étaient rares, et l’infiltration embryonnaire plus marquée, les caractères anatomiques rappelant, en somme, ceux du lupus.

Girode n a pas observé de typhlite tuberculeuse isolée, mais il a rencontré souvent des lésions prédominantes dans cette région. Dans 15 de ses cas, la valvule était déformée et ulcérée; la perte de substance était la propagation de l’ulcération si fréquente qui occupe la fin de l’iléon et la dernière plaque de Peyer. L’appendice iléo-cæcal est souvent épaissi, dilaté, adhérent, altéré comme le reste de l’intestin.

Il n’est pas rare de voir les lésions de la fièvre typhoïde se porter presque exclusivement vers le cæcum et donner lieu à une variété dite « typhlite typhoïde ». Il en est de même de la dysentérie, de même aussi du cancer. Le cancer peut devenir l’occasion d’un abcès de la fosse iliaque droite, qui, à son tour, peut être le point de départ d’une péritonite mortelle.

Symptômes. — Il est rare que la typhlite débute tout à fait brusquement. Le plus souvent, ainsi que l’étiologie pouvait le faire prévoir, le début est lent, parfois même insidieux. Pendant quelques jours, le malade présente toute une série de troubles digestifs, des alternatives de constipation et de diarrhée; peu à peu, la constipation devient prédominante pendant que la région de la fosse iliaque droite est le siège d’une douleur assez vive. Surviennent alors des éructations, des nausées, de l’inappétence. Dans d’autres cas, c’est à la suite d’un écart de régime ou d’un traumatisme que les premiers symptômes apparaissent.

Les malades se plaignent alors d’une vive douleur siégeant au niveau de la fosse iliaque droite. Cette douleur s’exaspère au moindre mouvement; elle augmente à la moindre pression. Les malades redoutent la palpation du ventre;

TYPHLITE. — APPENDICITE.

pour détendre la paroi abdominale et apaiser la violence des phénomènes douloureux, ils prennent des positions particulières. Presque toujours ils se couchent sur le côté droit, inclinent le tronc en avant et fléchissent la cuisse.

Tumeur. — La tumeur de la typhlite affecte des caractères spéciaux. Lorsque l’on examine le malade couché sur le dos, on voit que la région iliaque droite est légèrement bombée, que la peau y est tendue, et la palpation permet de reconnaître sous la paroi abdominale une tuméfaction assez limitée. Celle-ci est allongée, en forme de boudin; elle suit la direction du cæcum, s’étendant obliquement vers le ligament de Poupart; elle est lisse ou bosselée, parfois dépressible, toujours douloureuse au toucher. La percussion révèle au même niveau une matité assez nette. Le météorisme est fréquent, le diaphragme est parfois légèrement refoulé vers le haut, le bord supérieur du foie peut être anormalement soulevé.

. La constipation est rapidement complète et rebelle; l’urine est rare et foncée.

Bientôt les symptômes s’accentuent et se généralisent : du hoquet survient; les vomissements sont presque constants ; d’abord alimentaires, ils deviennent bilieux et parfois fécaloïdes. Ceux-ci indiquent une gravité exceptionnelle de l’affection, et sont l’indice de l’obstruction complète de l’intestin.

Rapidement la langue se recouvre d’un enduit blanc, grisâtre; l’haleinc devient fétide, l’inappétence est absolue, la soif vive.

La fièvre est souvent élevée ; il n’est pas rare de voirie thermomètre monter à 59 degrés. Le pouls est accéléré, petit.

Terminaisons. — La terminaison la plus favorable est l’expulsion de la masse des matières fécales; à la suite de laquelle, la guérison spontanée vient vite. Mais, il est fréquent de voir la typhlite stercorale se reproduire, et laisser à sa suite des ulcérations de la muqueuse cæcale qui, à leur tour, peuvent être l’origine de nouveaux accidents ; leurs cicatrices favorisant ultérieurement le rétrécissement de l’intestin.

La mort peut terminer la maladie; elle est produite souvent par les symptômes de l’iléus ou de la rupture de l’intestin, cette dernière lésion étant la conséquence d’une dilatation excessive de l’intestin grêle, produite par l’accumulation des matières fécales et des gaz.

Dans d’autres circonstances enfin, après la résolution de la typhlite, d’autres symptômes persistent ou apparaissent : ce sont ceux de la pérityphlite.

Les douleurs reviennent, avec la fièvre, de la diarrhée apparaît, puis des frissons, des sueurs ; l’état général s’aggrave, l’induration cæcale et péri-cæcale s’accroît, la paroi abdominale est légèrement œdématiée. C’est l’indice de la suppuration qu’il faut toujours craindre lorsque, 7 ou 8 jours après le début des accidents, la fièvre et les phénomènes douloureux persistent. A cette époque d’ailleurs les symptômes sont les mêmes que ceux des suppurations qui compliquent les appendicites.... Il y a donc tout avantage à les réunir en une même description.

Diagnostic. — La seule erreur de diagnostic qu’il y ait danger à faire est de confondre la typhlite stercorale avec l’appendicite et réciproquement. Le danger s’explique par le traitement presque diamétralement opposé qu’il importe d’instituer dans l’un ou l’autre cas.

472 MALADIES DE L’INTESTIN

L’étude des commémoratifs donne à cet égard les enseignements les plus précieux.

Voici un adulte dyspeptique, obèse, constipé habituellement, sédentaire, présentant souvent des alternatives de diarrhée et de constipation. Depuis quelques jours il ressent des douleurs dans la région cæcale : il rapporte que les premiers phénomènes douloureux sont survenus après un repas copieux, ou après une fatigue, une marche prolongée; ce n’étaient que des coliques vagues, mais elles se sont généralisées par la suite : le ventre a augmenté de volume, la constipation est devenue absolue; cependant l’état général n’est pas alarmant, des symptômes d’embarras gastrique sont évidents, mais l’organisme n’est pas profondément touché : on palpe la région du cæcum, et les doigts perçoivent une tuméfaction allongée, douloureuse, avec la forme et les caractères mentionnés plus haut. C’est une typhlite stercorale simple.

L’appendicite évolue communément d’une toute autre façon. Presque toujours elle débute brusquement, en pleine santé chez un jeune sujet de 10 à 15 ans.

Au milieu d’un exercice violent, une douleur subite, extrêmement vive, survient, qui peut provoquer une syncope : il y a parfois aussi quelques prodromes, mais la phase aiguë, à laquelle le médecin assiste éclate tout aussi brusquement. Le diagnostic d’appendicite s’impose mieux encore lorsque l'on apprend qu’à plusieurs reprises, des crises analogues se sont déjà produites : ce sont les coliques appendiculaires suivies ou non d’autres phénomènes que nous mentionnerons ultérieurement.

Le pronostic de la typhlite stercorale n’est généralement pas extrêmement grave, mais elle peut récidiver ce qui assombrit singulièrement le jugement que l’on en doit porter.

Le traitement de la typhlite stercorale est simple. On peut essayer les révulsifs sur la région cæcale pour diminuer l’intensité des phénomènes inflammatoires (ventouses scarifiées, sangsues), puis, il faut désobstruer le cæcum, et l’emploi des purgatifs s’impose. Les lavements peuvent aider à l’emploi des purgatifs; et, au besoin, il faut employer le lavement électrique, si les phénomènes d’obstruction deviennent menaçants.

APPENDICITE. PÉRITONITES APPENDICULAIRES

Anatomie pathologique. L’étude anatomique des rapports du cæcum avec le péritoine a permis d’envisager d’une façon toute nouvelle les lésions du cæcum et de son appendice et, par conséquent, celles du péritoine qui sont concomitantes ou consécutives.

C’est cette connaissance anatomique qui domine toute l’histoire anatomopathologique de l’appendicité.

Bardeleben, le premier en 1849, dans les archives de Virchow, avait insisté sur la disposition particulière du péritoine vis-à-vis du cæcum. Ses recherches avaient été confirmées par Kraus et Henle. Trêves, en 1885, reprit cette question et confirma l’opinion des auteurs allemands, et en 1887, M. Tuf fier, à la suite

TYPHLITE. — APPENDICITE.

de recherches anatomiques très complètes, vérifia les observations de ses devanciers. Voici, d’après lui, dans quel rapport sont ensemble le péritoine et le cæcum.

Le cæcum et son appendice sont complètement enveloppés par la séreuse péritonéale, et jamais à l’état normal, chez le fœtus comme chez l’adulte, le cæcum n’est en rapport direct avec le tissu cellulaire de la fosse iliaque. La main peut en faire le tour comme elle fait le tour de la pointe du cœur dans le péricarde. La hauteur du revêtement séreux du cæcum présente de nombreuses variations. Dans le plus grand nombre des cas, la séreuse remonte à un travers de doigt au-dessus de l’embouchure iléo-cæcale; quelquefois elle remonte jusqu’au-dessus du rein.

(Ceci explique pourquoi, si la typhlite peut exister primitivement, sa complication fréquente, la pérityphlite ne peut être, au moins au début, qu’une péritonite localisée).

Siège des lésions. — Les lésions de l’appendice sont connues seulement lorsqu’elles sont déjà avancées dans leur évolution, car c’est à ce moment surtout qu’elles ont réclamé l’action chirurgicale qui a permis de les constater. Souvent ces lésions ne dépassent pas le stade inflammatoire; parfois, grâce à des interventions hâtives, on a rencontré l’appendice volumineux, à parois épaissies et infiltrées, avec une muqueuse friable, congestionnée, ecchymotique par places. Le contenu est formé de matières liquides pultacées et de pus fétide, de couleur grisâtre, en quantité variable.

L’appendice peut être nécrosé dans sa totalité; plus fréquemment, on y remarque, disséminées, des plaques de sphacèle. Les perforations sont fréquentes et de dimensions variables, depuis un orifice de quelques millimètres de diamètre jusqu’à comprendre la totalité de l’appendice.

Ces perforations siègent rarement près de la base du diverticule, plus rarement encore elles empiètent sur le cæcum; presque toujours elles sont situées près de la pointe, et le corps étranger qui est la cause habituelle de ces lésions destructives est parfois distant de la perforation ; habituellement toutefois il est en contact avec elle. Ces perforations de l’appendice sont d’ailleurs très fréquentes, car Renvers, sur 586 autopsies d’affection de l’appendice, a trouvé que dans 497 cas il y avait une perforation appendiculaire.

Lésions concomitantes. — Presque toujours les lésions consécutives à l’appendiculite sont intra-péritonéales et, d’après Fitz, le seraient toujours au début. Ceci s’explique bien depuis que l’on sait que l’appendice est libre dans la cavité péritonéale et indépendant du tissu cellulaire de la fosse iliaque. Les abcès et phlegmons qui, par voisinage, peuvent s’établir dans le tissu cellulaire de la fosse iliaque, sont rares; ils existent seulement dans une proportion que l’on peut évaluer à 5 pour 100.

L’inflammation appendiculaire se propage donc presque toujours au péritoine et elle retentit sur la séreuse de deux façons différentes, suivant que le processus inflammatoire et ulcéreux évolue avec lenteur ou avec rapidité. Dans le premier cas, l’inflammation lente produit une péritonite circonscrite, fait naître des adhérences, leur permet de s’organiser, et quand plus tard la perforation survient, elle se trouve bridée, limitée par ces adhérences qui protègent la grande cavité péritonéale, isolent les lésions, enkystent la suppura-

MALADIES DE L’INTESTIN

tion ; en d’autres termes, une péritonite localisée se développe ou mieux, un abcès enkysté du péritoine.

Si le processus ulcéreux ou gangréneux arrive brutalement à la perforation de l’appendice, rien ne protège la grande cavité péritonéale et une péritonite généralisée, diffuse, suit immédiatement la perforation du conduit appendiculaire.

D’après Maurin, la péritonite généralisée serait plus fréquente et pour lui, il n’y aurait que 1 1 péritonites localisées sur 80 péritonites attribuées à l’appendicite. Lorsque, par suite de l’acuité du processus, une péritonite généralisée diffuse apparaît, sauf le siège spécial et la prédominance des lésions dans la fosse iliaque, on retrouve les altérations bien connues de toutes les péritonites par perforation.

Lorsque la suppuration vient moins vite, on la trouve limitée par des adhérences protectrices ; il y a un abcès d’origine appendiculaire qui correspond au phlegmon iliaque classique.

S’il est contigu à la paroi abdominale antérieure, fixé par des adhérences, c’est en cet endroit qu’il bombe et qu’on peut l’atteindre.

Mais l’appendice étant mobile et pouvant affecter des sièges variables, il n’est pas rare de voir la suppuration occuper les lieux les plus éloignés.

Gerster a observé plusieurs variétés d’abcès appendiculaires; à côté du type classique ilio -inguinal, il décrit l’abcès pérityphlique antérieur qui s’approche plus ou moins de l’ombilic.

L’abcès postérieur qui se développe en arrière dans la région lombaire n’est souvent qu’une complication de l’abcès ilio-inguinal.

L’abcès rectal ou pelvien fuse dans le petit bassin et décolle le rectum qu’il peut perforer; le type méso-cœliaque est constitué par une collection limitée de tous côtés par des anses intestinales.

De plus, en vertu des déviations en haut et en arrière de l’appendice, on peut voir se former une collection purulente dans la région lombaire, et naître sous les signes d’un abcès perinéplir étique, si le diverticule remonte très haut en arrière du gros intestin; de même quand l’inflammation se propage très rapidement vers la région sous-hépatique, on peut avoir les symptômes d’une affection du foie ou de la vésicule biliaire. Keen a cité une observation, où la laparatomie fut pratiquée par une affection du foie, et où l’on trouva une appendicite perforante.

D’autres fois, l’abcès péri-appendiculaire fuse vers le scrotum. M. Jalaguier a opéré un enfant pour une perforation appendiculaire qui avait donné lieu à un énorme abcès remontant derrière le côlon ascendant jusqu’au rein, remplissant la fosse iliaque et pénétrant avec le cordon spermatique dans le canal inguinal, arrivait jusqu’au fond des bourses.

Étiologie. Pathogénie. Causes prédisposantes. — Elles ont trait surtout au sexe, à l’âge, à la constitution du sujet, à certains troubles de fonctions digestives; en particulier, à la constipation et même à la diarrhée, à l’alimentation, au genre de vie, aux maladies antérieures et aux dimensions de l’appendice. Il est un fait bien avéré, c’est que pour l’appendicite, les hommes payent un plus large tribut à l’affection que les femmes. Sur 616 malades, on trouve en effet 470 hommes pour 146 femmes.

TYPHLITE. — APPENDICITE.

Plus des deux tiers des cas (54 sur 69) sont observés entre dix et vingt-cinq ans. En dehors de cette période, la maladie diminue notablement; elle devient très rare au-dessus de 45 ans, comme au-dessous de 10 ans.

L’influence de la constipation est évidente, et ne saurait être niée dans l’appendiculite. Maurin, sur 59 observations, dans lesquelles .étaient signalés des corps étrangers comme cause des accidents, a trouvé que 26 fois ils étaient constitués par de la matière stercorale durcie.

Une alimentation trop abondante, composée surtout de substances grossières, a aussi une influence incontestable.

Une condition étiologique à laquelle on attribue une certaine importance consiste dans les anomalies possibles de l’appendice. Il est vrai que dans la très grande majorité des cas, il est court et étroit, vermiculaire ; il n’est pas moins exact que souvent il peut acquérir des proportions relativement considérables, atteindre, ce qui a été vu, 25 et 50 centimètres de longueur et présenter alors le volume de l’index et même du pouce. Si la valvule (valvule de Gerlach) située à son origine ne s’est pas développée parallèlement, toutes les substances nuisibles qui voyagent auprès pourront facilement s’y engouffrer.

Cependant, ainsi que Maurin le fait judicieusement remarquer, il n’y a pas lieu de s’exagérer la gravité de cette anomalie, car ce qui fait le danger est en même temps une condition de salut, les substances pouvant plus aisément sortir par où elles sont entrées.

Causes déterminantes. — Ces causes sont peut-être moins variées que les précédentes, mais elles sont à coup sûr plus importantes et mieux connues.

Ce qui domine toute leur histoire, c'est la fréquence des corps étrangers, et ce fait est un des plus importants pour établir une démarcation tranchée entre l’étiologie de la typhlite et celle de l’appendicite.

Sur les deux tiers des cas (65 pour 100) il faut accuser la présence de corps étrangers, qui, pour certains auteurs seraient même constants dans l’appendicite perforante (Favre). Ces corps étrangers sont de deux ordres : extrinsèques ou intrinsèques.

Extrinsèques. — Ce sont tous les corps organiques ou inorganiques, qui s’introduisent dans l’intestin après avoir résisté à l’action dissolvante du suc gastrique, pépins de melon, de raisin, noyaux de prunes, de cerises, haricots, arêtes de poisson, fragments d’os, épingles, grains de plomb..., jusqu’à des cheveux et des poils de brosse à dents, agissant par eux-mêmes ou devenant le noyau de calculs. Suivant la durée de leur séjour dans le tube digestif, ils sont plus ou moins altérés et incrustés de sels calcaires.

Intrinsèques. — Ce sont les calculs biliaires, et surtout les calculs stercoraux; leur volume varie depuis celui d’une lentille jusqu’à celui d’un noyau de prune. Leur forme est ovoïde, leur coloration est gris jaunâtre. Souvent durs, parfois mous, ils sont formés de couches concentriques au centre desquelles se trouve habituellement un petit corps étranger.

Les calculs biliaires sont, en majeure partie, constitués par de la cholestérine.

Les ascarides lombricoïdes ont été souvent signalés comme causes de perforation appendiculaire. Il est probable cependant que, dans ces cas, le pas-

sage de ces helminthes dans la cavité séreuse n’a lieu qu’après la mort. Dans quelques autopsies pareille cause ne peut être révoquée en doute.

M. Ricard a observé un cas de phlegmon iliaque où, dans le pus évacué par une large incision, on a trouvé un ascaride long de 16 centimètres.

Mais, de l’avis de tous les auteurs, les concrétions fécales seraient la cause la plus fréquente (70 pour 100). Renvers, sur 459 autopsies pour lésions typhloappendiculaires, a trouvé 179 fois des calculs stercoraux et 16 fois seulement de véritables corps étrangers.

Ces calculs stercoraux ont une double origine; ou bien, ils naissent dans la cavité de l’appendice et résultent alors de la solidification des produits glandulaires de la muqueuse, ou des matières fécales liquides, contenues dans sa cavité et dont la diarrhée a pu favoriser la pénétration.

Plus souvent, ils proviennent de la .cavité intestinale, et la constipation est leur agent le plus puissant. Il est probable alors que sous des influences encore peu déterminées, contraction du cæcum, effort violent, ces corps étrangers franchissent la valvule de Gerlach et s’introduisent dans le canal appendiculaire.

C’est alors que le calcul peut produire des accidents parfois extrêmement graves .

On peut supposer que la présence de ce noyau étranger irrite violemment la muqueuse de l’appendice et que, dès son introduction, il existe des phénomènes réflexes très marqués ; si le séjour se prolonge, si le corps étranger n’est pas retejé dans l’intérieur du cæcum, sa présence est rarement tolérée et, le plus souvent il détermine des accidents qu’on peut classer de la sorte : inflammation, ulcération ou gangrène, perforation, sans que tous les termes de cette série soient nécessairement franchis (Ricard).

M. Talamon a donné l’explication suivante (1882) lorsque la perforation siège à quelque distance du corps étranger.

« Les scybales engagées dans l’appendice par quelque contraction intempestive du cæcum y pénètrent à frottement et s’enclavent à la partie supérieure de l’étroit canal. De là, deux conséquences : d’une part, oblitération de l’orifice de dégagement de l’appendice dans le cæcum. De l’autre, compression des parois de l’appendice, gêne de la circulation des vaisseaux contenus dans ces parois. De l’oblitération de l’orifice résultent l’accumulation des produits de la sécrétion muqueuse et la distension de l’appendice; de la compression des vaisseaux, la diminution de vitalité des parois de l’organe. Les microbes qui existent en permanence à la surface de la muqueuse pullulent et se multiplient dans le liquide stagnant de l’appendice oblitéré comme dans un vase clos. Ces microbes, inoffensifs à l’état normal et impuissants contre des éléments sains, triomphent sans peine de ces éléments privés du liquide sanguin nourricier; ils pullulent de proche en proche, détruisant et ulcérant à mesure les parois de l’appendice et, par un ou plusieurs points, finissent par les perforer et par faire irruption dans le péritoine » .

D’autres auteurs attribuent la rupture à la distension produite par la rétention des produits sécrétés.

Symptomatologie. — Les symptômes de l’appendicite varient suivant la phase de l’affection, et l’on peut, cherchant à satisfaire à la réalité clinique, en décrire les différents stades, ou plutôt les différents degrés.

TYPHLITÉ. — APPENDICITE.

La première étape de la maladie correspond à la pénétration brusque d’un calcul stercoral dans l’appendice; ce calcul, soit sous l’influence des contractions intestinales , soit par suite de son volume relativement petit, est rejeté dans le cæcum, et les accidents que sa présence momentanée a provoqués disparaissent aussi rapidement qu’ils avaient débuté. C’est à l’ensemble des accidents ainsi produits que l’on a donné le nom de colique appendiculaire.

Le début en est presque toujours subit, brutal. A la suite d’un effort de défécation, ou de l’administration d’un purgatif, le malade perçoit une sensation brusque, violente, de déchirure dans la fosse iliaque droite. Cette douleur, localisée en ce point, est bientôt accompagnée d’autres phénomènes douloureux irradiés et paroxystiques, se manifestant sous forme de coliques intestinales, prédominant surtout dans le côté droit du ventre, s’accompagnant de vomissements et de constipation par parésie du gros intestin. Souvent même on peut observer des vomissements fécaloïdes. dus uniquement à la parésie intestinale, sans aucun obstacle mécanique à la circulation des matières.

Cette colique appendiculaire peut durer quelques heures : elle persiste, en général, un jour ou deux, mais se termine toujours par le même mécanisme : le refoulement et le rejet dans le cæcum de la concrétion stercorale. Mais il ne faut pas oublier qu’une première crise favorise la production de crises ultérieures, en laissant l’orifice du conduit dilaté et plus apte à l’engagement de nouvelles concrétions, et ainsi se produit Y appendicite à rechute.

La pathogénie de cet accident est identiquemement semblable à celle de la crise de colique hépatique (Talamon).

Un calcul biliaire, en effet, en s’engageant dans le canal cholédoque, détermine ce qu’on appelle une colique hépatique avec les symptômes caractéristiques, douleurs locales, douleurs irradiées et paroxystiques, vomissements et de même que ces douleurs et ces vomissements de la colique hépatique sont provoqués par l’irritation réflexe partie de la muqueuse du cholédoque, de même, les symptômes de la colique appendiculaire sont dus à l’irritation réflexe partie de la muqueuse appendiculaire.

Cette colique peut être la première phase d’une lésion qui va évoluer ultérieurement ou être pendant longtemps l’unique symptôme d’une altération passagère de l’appendice.

Mais, dès que le corps étranger reste dans le conduit, il provoque tout de suite des phénomènes réactionnels inflammatoires qui, s’ils sont peu intenses, donnent lieu à Y appendicite simple , laquelle peut se terminer par résolution et, s’ils sont plus rapides donnent lieu soit à Y appendicite subaiguë , se terminant par péritonite localisée, soit à Y appendicite aiguë , se terminant par péritonite généralisée. C’est à cette dernière forme qu’on a donné le nom d 'appendicite aiguë perforante.

Appendicite simple. — Ce stade de l’affection débute, soit après les symptômes de la colique appendiculaire, soit brusquement, sans manifestations prodromiques. Le premier symptôme est, dans ce cas, l’apparition d’une douleur vive dans la fosse iliaque droite, accompagnée de nausées et de vomissements.

Parfois cependant, en remontant dans le passé des malades, on apprend que

MALADIES DE L’INTESTIN

depuis plusieurs mois, voire même un an, ils avaient de la tendance à la constipation, interrompue par de la diarrhée.

Enfin, dans quelques circonstances rares (Maurin), les malades éprouvent, depuis quelques jours, un malaise indéfinissable, s’accompagnant de faiblesse générale, de céphalalgie, de perte d'appétit, phénomènes assez marqués parfois pour simuler et faire craindre l’invasion d’une fièvre typhoïde.

La maladie, arrivée à la période d’état, s’affirme par deux symptômes principaux: la douleur et la tuméfaction.

La douleur est constante ; elle est vive, lancinante, déchirante, avec paroxysmes aigus qui arrachent des cris aux malades.

Plus rarement elle est sourde et obtuse, et demande alors à être révélée par la palpation. Partie de la fosse iliaque, elle irradie vers le pli de l’aine, vers le pubis, l’ombilic, l’épigastre, le flanc droit, les parties génitales.

Mais, presque toujours le maximum en est localisé dans la région cæcale, vers le milieu d’une ligne qui réunit l’épine iliaque antérieure et supérieure à l’angle du pubis.

Bientôt aussi elle se diffuse à tout l’abdomen, conservant toujours un maximum au niveau de son foyer primitif.

Dans d’autres cas, l’appendice, normalement ou par suite d’adhérences antérieures, peut subir diverses déviations qui le reportent tantôt à gauche, tantôt en arrière, tantôt en dedans contre le psoas iliaque. Le point douloureux peut alors être dévié. Routier a observé un cas où une appendicite suraiguë perforante débuta par une douleur brusque dans l’hypocondre gauche; d’autre part, la douleur peut être rapportée à la région lombaire droite, surtout dans le cas d’appendicite subaiguë, et faire croire à une névralgie lombo-abdominale, soit à une périnéphrite.

Le malade reste immobilisé dans le décubitus horizontal, sans qu’il ait besoin, pour calmer sa souffrance, d’avoir la cuisse en flexion forcée sur le bassin, ce qui est presque constant dans la typhlite vraie.

Tuméfaction. Après 24 ou 48 heures de phénomènes douloureux et à l’endroit même ou la douleur a son maximum d’intensité, une tuméfaction apparaît. Elle est de volume variable, quelquefois circonscrite et limitée, le plus souvent étalée, sans contour bien précis, semblant plutôt un empâtement diffus qu’une tumeur véritable.

A la percussion, on trouve à cette place soit une diminution notable de la sonorité, pouvant aller jusqu’à la matité complète, soit, au contraire, une exagération de la sonorité normale, et à la place d’un son plus ou moins obscur qu’on attendait, on trouve un son clair hydro-aérique (Maurin). Ce son est dû à la présence d’une certaine quantité de gaz provenant directement de l’intestin par effraction, ou résultant de la décomposition du liquide lui-même.

A côté de ces deux symptômes d’importance majeure, il en est d’autres secondaires.

Les vomissements sont fréquents. D’abord simplement alimentaires, ils deviennent rapidement bilieux, puis verdâtres, porracés, indiquant la participation du péritoine au processus inflammatoire.

Quelquefois même, ils sont d’aspect fécaloïde caractérisant une variété de pseudo-étranglement (Henrot).

TYPHLITE.