APPENDICITE

La constipation marche de pair avec les vomissements. Les selles se suppriment presque dès le début, par suite de la parésie subite de l’intestin. Presque constante, la constipation n’est pas absolue et cède souvent à des purgatifs.

Il n’est même pas extrêmement rare d’observer de la diarrhée pendant tout le cours de la maladie.

Le ventre est souvent ballonné, à un point suffisant, dans certains cas, pour gêner la palpation.

Puis les symptômes généraux s’accentuent peu à peu. Le malade est prostré, avec la gorge sèche, une soif ardente, la respiration courte, les extrémités refroidies.

La fièvre est généralement subcontinue et intense. La température s’élève à «59 degrés, 40 degrés avec une rémission matinale qui atteint à peine 1 degré.

L’affection peut alors se diriger dans différents sens.

Elle peut se terminer par résolution. Ce n’est pas le mode de terminaison le plus fréquent.

Le corps étranger peut, en se dégageant de l’appendice, retomber dans le cæcum. La résolution de l’inflammation pariétale se fait peu à peu, l’appendice se sentant encore pendant un temps plus ou moins long dans la fosse iliaque sous la forme d’une petite tumeur de la grosseur du doigt, peu mobile, sensible à la pression (Talamon). Il reste d’ordinaire des adhérences au pourtour en pareil cas, le péritoine ayant été intéressé par contiguité, par propagation de l’inflammation à travers les tuniques appendiculaires.

Lorsque la résolution ne se fait pas, l’inflammation appendiculaire continuant la perforation des parois s’effectue par un des mécanismes dits plus haut ulcération ou gangrène.

Et alors, suivant la rapidité avec laquelle cette perforation se produit, l’évo lution ultérieure est différente.

Si des adhérences ont eu le temps de s’établir autour du diverticule, elles préviennent l’épanchement des matières septiques, les enkystent au milieu d’elles et limitent la suppuration qui va s’installer.

C’est l’appendicite subaiguë, que l’on nomme encore communément l'appendicite perforante avec péritonite localisée et suppuration circonscrite.

Ce qui distingue surtout cette forme, c’est l’existence d’un abcès iliaque — que l’examen de chaque jour permet de reconnaître et de voir évoluer. — Jusqu’à ce jour (Ricard), on avait cru que cet abcès était sous-péritonéal — l’anatomie pathologique a montré qu’il n'en était rien et que la collection purulente était toujours en réalité une péritonite enkystée et, non pas, au moins au début, un phlegmon du tissu cellulaire de la fosse iliaque.

Les accidents débutent de deux façons :

a. Il y a pendant quelques jours des douleurs vagues, fugaces, à siège maximum dans la région hypogastrique, puis, brusquement, les symptômes aigus de perforation surviennent.

b. Dans d’autres cas, peut-être les plus fréquents, les symptômes aigus apparaissent en pleine santé et les phénomènes localisés viennent au bout de 2 à o jours; on sent alors au-dessus de l’arcade crurale une résistance, une sorte de blindage de la paroi abdominale.

Cela tient à la formation d’adhérences el d’exsudats péritonéaux autour de

MALADIES DE L’INTESTIN-

l’appendice et du cæcum. En même temps, les symptômes généraux persistent ou augmentent, la fièvre est à 38,5 ou 39.

Peu à peu, l’empâtement augmente, la voussure de la région caecale est plus haute. L’œdème de la paroi abdominale est assez rare et paraît seulement à la dernière période. La suppuration s’indique surtout par ses symptômes fonctionnels habituels: frissons, irrégularités de la température.

Cette forme peut se terminer par évacuation spontanée, par l’appendice, le cæcum ou la peau. Mais souvent le liquide s’épanche dans le péritoine et y produit une péritonite généralisée et diffuse.

On a alors le tableau symptomatique de l 'appendicite aiguë perforante.

C’est une forme à la fois très grave et très fréquente. Elle a d’ailleurs tout à fait l’allure des péritonites par perforation. — Son début est soudain, sans prodromes et marqué par l’apparition d’une douleur extrêmement vive, rapidement étendue à tout l’abdomen, parfois syncopale. Il n’y a pas d’empâtement ou à peine. Ce qui domine, c’est un ballonnement généralisé. Partout on note du tympanisme, sauf dans le cas où il existe un épanchement considérable de liquide purulent. Il peut exister alors de la matité dans les deux fosses iliaques et à la région hypogastrique. Les nausées, les vomissements se répètent sans relâche, et la constipation est opiniâtre. C’est dans ces cas surtout que l’on a cru à un étranglement interne (Maurin).

La marche est progressive, sans rémission, la durée est courte. La mort arrive du 2e au 5e jour.

Toutes ces formes peuvent d’ailleurs se combiner (Maurin). Au cours d’une péritonite généralisée ou localisée, on verra apparaître, par suite de l’ulcération de la séreuse, au niveau du foyer originel, les symptômes d’un abcès pérityphlitique, avec fusées s’étendant derrière le rein, jusque sous le foie ; on aura alors un abcès secondaire. Mais dans d’autres circonstances, l’inverse se produira; l’abcès pérityphlitique sera primitif et la péritonite secondaire.

Notons deux complications possibles :

La pleurésie purulente , par perforation du diaphragme ou par simple propagation, et la pyléphlëbite suppurative avec petits ou grands abcès du foie. Dans ce cas, il n’est pas rare de voir les accidents du côté du foie primer toute la symptomatologie .

M. Reclus n’accepte que 3 formes de l’appendicite.

A- L’appendicite simple inflammatoire, caractérisée par l’existence de douleurs en général peu vives, et par un point douloureux siégeant à 2 travers de doigt en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure et sur une ligne qui va de cette épine à l’ombilic, point qui correspond assez exactement à l'insertion cæcale de l’appendice. La palpation permet parfois de percevoir une tumeur allongée, plus ou moins mobile, sensible, de la grosseur du pouce, qu’on peut retrouver par le toucher rectal et vaginal. — Cette forme pourrait surtout être confondue avec la colique hépatique , Y engorgement stercoral simple , la colique néphrétique dans sa forme subaiguë.

B. Appendicite perforante avec péritonite enkystée. — La douleur est plus localisée que dans l’appendicite avec péritonite généralisée. L’infiltration des parois cæcales donne la sensation d’un carton très mou trempé dans de l’eau chaude, ce qui permet d’affirmer la présence du pus. A l’empâtement succède

TYPHLITE. — APPENDICITE.

une tumeur profonde, mate. Cette forme simule surtout le psoitis, l'invagination iléo-cæcale, l'abcès périnéphr étique, la typhlite aiguë , l 'adénite des ganglions iliaques , le cancer du cæcum.

C. Appendicite perforante avec péritonite généralisée, qui est caractérisée par son début brusque, chez un sujet ayant eu plusieurs fois déjà des symptômes d’appendicite simple.

On peut confondre cette variété soit avec Y étranglement interne , soit avec la perforation de l'estomac dans le cours de l'ulcère simple.

Diagnostic de l’appendicite. — Actuellement, ce diagnostic de l’appendicite ne présente aucune difficulté. Le type clinique ordinaire, avec la brusquerie de son début, le point de côté iliaque, la tuméfaction localisée de la région caecale, est aussi facile à reconnaître que « celui de la pneumonie », avec son frisson violent et son point de côté thoracique (*). Les difficultés n’existent que plus tard, lorsque les phénomènes de début sont oubliés ou ont été méconnus.

Dans les formes aiguës à marche rapide, les difficultés n’existent que pour ceux qui s’obstinent à rechercher le typhlite classique avec sa tumeur, à forme de « boudin allongé », et veulent voir, dans la sensation qu’ils perçoivent au niveau de la région cæcale, seulement une accumulation de matières, alors qu’il s’agit d’une péritonite limitée consécutive à une perforation appendiculaire.

La forme suraiguë est d’un diagnostic aussi simple que « celui du pneumathorax » (Talamon); le tout est d’y songer comme pour la perforation pleurale.

Pendant les premiers jours, l’appendicite, grâce aux phénomènes douloureux qui accompagnent son début, peut être confondue, soit avec une colique hépatique, soit avec une colique néphrétique; soit avec une simple indigestion, soit avec une crise douloureuse d’entéro-colite membraneuse.

La colique hépatique se manifeste surtout par l’apparition de douleurs au niveau de l’estomac, sous forme de crampes ou de constriction épigastrique, accompagnées de vomissements fréquents et répétés. Cette douleur irradie en haut vers l’épaule; la sensibilité est extrême sous le rebord costal, et le point fixe douloureux siège au niveau de la vésicule biliaire. Il faut cependant faire remarquer que la cholécystite calculeuse, tout en ayant son point douloureux maximum sous le rebord costal, peut provoquer des irradiations tout le long du côlon ascendant, et, d’après M. Potain, avoir son retentissement jusque dans la fosse iliaque droite.

D’ailleurs, si à la colique appendiculaire fait suite l’appendicite vraie, les phénomènes en deviennent assez saisissants pour que les causes d’erreur n’existent plus.

La colique néphrétique , avec ses irradiations en bas, vers l’aine et le testicule, ses épreintes, peut simuler la colique appendiculaire et être confondue avec elle. Cette confusion ne peut durer longtemps, et cesse dès que les signes de l’appendicite existent à leur siège habituel.

Si la douleur de la colique appendiculaire est moins violente, elle se rap-

(*) Talamon, Médecine moderne , 14 janvier 1892; Des causes d’erreur dans le diagnostic de l’appendicite.

proche d’une simple colique intestinale, et la confusion avec Y indigestion est fréquente, l’appendicite survenant elle-même le plus souvent à la suite d’un repas copieux ou de quelque alimentation indigeste. Mais, les phénomènes de l’indigestion passent vite, ceux de l’appendicite persistent, et deviennent rapidement sérieux.

La colique glaireuse ou muco-membraneuse donne souvent lieu à des crises de coliques qui simulent la colique appendiculaire. L’erreur peut être faite en deux sens : tantôt on croit à une appendicite qui n’existe pas, tantôt on diagnostique une colite muqueuse alors qu’il s’agit d’une appendicite avec phénomènes d’atonie intestinale consécutive. De plus, la colite glaireuse n’exclut pas l’appendicite, et peut même en favoriser la production.

Il faut donc arriver à la connaissance exacte de la maladie, par l’exploration attentive de l’abdomen, par la rechei-che exacte et la localisation de la douleur ; car les douleurs, dans la colite, restent communément plus diffuses, ou si elles tendent à se localiser, c’est plutôt à gauche au niveau du côlon descendant et de l’S iliaque.

L’appendicite peut simuler encore un étranglement interne; mais seulement lorsqu’elle est suraiguë et accompagnée d’une péritonite généralisée. Très rapidement, en effet, on constate le collapsus avec refroidissement général, cyanose, arrêt des matières intestinales. Mais toute péritonite par perforation peut donner lieu aux symptômes de l’étranglement interne; cette erreur n’est donc pas spéciale à l’appendicite. C’est l’examen du ventre qui doit fournir les données les plus exactes. Dans l’étranglement, il y a toujours météorisme et ballonnement très prononcé. Dans le cas de péritonite suraiguë par perforation où les symptômes d’étranglement sont le plus marqués, le ventre peut être dur, tendu, rigide, par suite de la contracture des muscles abdominaux. Une des variétés de l’étranglement interne, l’invagination iléo-cæcale pourrait surtout être confondue avec l’appendicite.

« Les symptômes fébriles, dans les formes aiguës, l’aspect cachectique, dans les formes subaiguës et chroniques, peuvent induire en erreur, dans certains cas, et faire croire tantôt à une fièvre typhoïde, tantôt à une péritonite tuberculeuse. » (Talamon.)

La température ne pourrait faire croire à une fièvre typhoïde que tout à fait au début, car elle tombe vite dans l’appendicite ou devient tout à fait irrégulière ; la douleur iliaque dans la fièvre typhoïde n’offre jamais l’intensité de la douleur appendiculaire.

L’appendicite chronique à rechutes peut seule faire croire à l’existence d’une péritonite tuberculeuse, surtout lorsqu’au voisinage de l’appendice un clapier purulent s’est formé. Alors, en effet, même amaigrissement, mêmes accès fébriles à intermittences vespérales, mêmes alternatives de diarrhée et de constipation avec ballonnement du ventre, mêmes poussées aiguës avec nausées et vomissements.

Il faut donc une minutieuse observation du sujet pour se prononcer; encore que souvent on ne puisse le faire avec certitude, car dans certains cas l’appendicite elle-même est due à la propagation d’une entéro colite tuberculeuse à la muqueuse appendiculaire.

Dans les cas d’appendicite subaiguë, la marche lente, insidieuse et irrégulière

TYPHLITE — APPENDICITE.

cle l’affection, et la localisation anomale de la collection purulente due à des déviations de l’appendice, peuvent produire des confusions.

Le cancer de la valvule de Bauliin, lorsqu’il se complique — ce qui est fréquent — d’une perforation des parois intestinales, peut produire des accidents qui en imposent pour une appendicite subaiguë. Le diagnostic sera plus facile à une période avancée du cancer, par la réunion de ses symptômes généraux classiques.

Lorsque l’appendice est dévié en haut et en arrière, il sè produit une collection purulente dans la région lombaire ; et la confusion est possible avec un abcès périnéphrétique.

Quand l’appendice remonte très haut en arrière du gros intestin, ou bien quand l’inflammation se propage très rapidement vers la région sous-hépatique ; on peut croire à une affection du foie ou de la vésicule biliaire.

Enfin, si l’appendice est dirigé en bas et en dedans, les difficultés du diagnostic chez la femme, deviennent très grandes, l’appendice peut se mettre directement en rapport soit avec les trompes et surtout avec la droite, soit avec l’utérus et le vagin : c’est alors le plus souvent avec la salpingite suppurée que la confusion s’établit.

Wœlch a rapporté la curieuse histoire d’une femme chez laquelle on avait diagnostiqué une grossesse extra-utérine tubaire. Trois semaines après son entrée à l’hôpital, le sac se rompit dans le péritoine et il y eut une hémorrhagie profuse. Or, le liquide sanglant retiré du péritoine avec une aiguille stérilisée donna une culture pure de bactérium coli commune. On en conclut qu’il devait y avoir une perforation intestinale. A l’autopsie on trouva une appendicite avec péritonite généralisée. Il y avait eu grossesse tubaire du côté droit avec rupture du sac auquel adhérait l’appendice perforé (cas rapporté par Talamon ( loc . cit).

Pronostic. — - Cette question est difficile à résoudre actuellement. L'incertitude tient (Ricard) à ce que la maladie est observée, tantôt par les médecins, tantôt par les chirurgiens. Ces derniers, qui n’observent que les cas graves et compliqués de phlegmoa iliaque ou de péritonite, sont portés à voir les choses en noir et, par suite, à juger nécessaire une intervention rapide. Tandis que les médecins qui voient la maladie au début, qui la voient souvent guérir, sont portés à s’abstenir des moyens chirurgicaux. On peut admettre, d’après les statistiques de Guttmann, Leyden, Trastour, que le plus grand nombre des appendicites peuvent guérir sans intervention chirurgicale.

Traitement. — En tout cas, la maladie commence par une phase médicale; elle peut même ne pas aller plus loin. Or, dans ce cas, les indications thérapeutiques sont nettes. « Rien n’est plus dangereux que les purgatifs répétés, les lavements qui, en activant le péristaltisme intestinal, peuvent précipiter la perforation ou transformer en péritonite généralisée une péritonite primitivement localisée. Les émissions sanguines, même, affaiblissent inutilement le malade, sans enrayer le processus ulcératif. Seule, la médication opiacée, associée aux réfrigérants, est indiquée et compte de nombreux succès dans l’appendicite simple ». Dreyfus-Brissac. A cette phase, le médecin seul doit intervenir. Plus tard, si l’empâtement douloureux et limité de la fosse iliaque persiste, l’intervention chirurgicale est discutable. Elle ne l’est plus, elle s’impose, dès que la suppuration est faite, à la période de l’abcès. L'incision doit

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être pratiquée; l’appendicite est passée complètement dans le domaine chirurgical.