CHAPITRE IV

LES ULCÉRATIONS INTESTINALES

L’intestin peut être lésé au cours des maladies les plus différentes, et des ulcérations sont susceptibles de s’y former à la faveur des causes les plus variées. Ces pertes de substances, si elles diffèrent par leur étiologie, présentent des caractères généraux souvent presque identiques. Elles peuvent exister à titre de lésions primordiales, pathognomoniques; elles sont alors spécifiques d’une affection déterminée ; mais dans d’autres cas elles n’existent qu’à titre de complications possibles, transitoires et secondaires.

A dire vrai, dans les différentes parties de cet ouvrage, la description sera faite séparément de toutes les ulcérations intestinales ; mais, à la suite du chapitre que nous avons consacré aux entérites, il nous a paru utile de tracer en un tableau rapide, comme dans une sorte de schéma, la description de ces lésions de l’intestin. D’ailleurs, outre l’intérêt qui peut résulter de leur étude anatomique comparée, il est évident que toute une symptomatologie naît avec l’ulcération, d’où quelle vienne ; de même, il est toute une série d’accidents que les ulcérations intestinales entraînent à leur suite, et qu’il n’est pas inutile de décrire dans un même chapitre.

Il ne peut être question de faire l’histoire de lésions secondaires, dont le point de départ varie, mais il est curieux de faire remarquer qu’il y a, en somme, bien peu de temps que les ulcérations ont été constatées.

La première observation où il est fait mention d’une perte de substance de l’intestin, date de 1612. Elle se trouve dans le livre de Jacobus Fontanus. Le fils de cet auteur était mort de dysenterie (?) et l’autopsie faite par Bontamper , a démontré l’existence de plus de 200 ulcérations intestinales accompagnées d’abcès. Morgagni les reconnaît. Malgré tout, les véritables descriptions étiologiques et anatomo-pathologiques datent du commencement de ce siècle. Il faut cependant faire remarquer que, en 1715, Conrad de Brunn avait décrit une ulcération manifestement tuberculeuse.

Nous diviserons ainsi qu’il suit l’étude étiologique et anatomo-pathologique des ulcérations de l’intestin (').

(') Nous laissons tout à fait de côté l’ulcère simple du duodénum qui a été décrit précédemment.

a. Ulcérations inflammatoires. . . .

b. Ulcérations spécifiques

c. Ulcérations par vice de circulation.

d. Ulcérations développées aux dépens

d’un néoplasme.

c. Ulcérations dans la dégénérescence £ f. Ulcérations toxiques

Entérites aiguës et chroniques.

Fièvre typhoïde, dysenterie, charbon, tuberculose, syphilis, i Endocardite ulcéreuse.

( Infection purulente.

I Artérielle t Veines mesa

/ veineuse. ( raïques.

l’intestin, Leucémie, pseudolymphadénome.

Embolies.

et

thromboses

! Cancer de

leucémie îyloïde de l’intestin.

Arsenic, sublimé, tartre stibié, alcoolisme.

ULCÉRATIONS INTESTINALES

Anatomie pathologique. — A. Ulcérations inflammatoires. — Dans les entérites aiguës et chroniques, et plus particulièrement dans ces dernières, il existe des pertes de substance sur la muqueuse intestinale. Ce sont tantôt des éraflures superficielles de l’épithélium, dites érosions catan'hales , tantôt des ulcérations qui s’accroissent et gagnent en profondeur. Parmi ces dernières, quelques-unes ont pour origine les follicules lymphatiques abcédés, ce sont les ulcérations folliculaires ; d’autres dépendent d’un processus destructif de la muqueuse proprement dite, ce sont les ulcérations muqueuses.

Ulcération muqueuse, , érosive . — C’est d’abord seulement une érosion arrondie, lenticulaire ; peu à peu, elle gagne en surface et en profondeur, les ulcérations se touchent bientôt, et la forme primitivement circulaire disparaît pour céder la place à une perte de substance irrégulièrement dentelée, déchiquetée. La muqueuse environnante apparaît en quelque sorte minée, et permet l’introduction facile d’un stylet jusqu’au fond de l’ulcération. Parfois des prolongements de muqueuse s’avancent jusque dans l’intérieur de la perte de substance.

Ulcérations folliculaires. — Elles siègent souvent dans le côlon. Lorsque elles sont très rapprochées, la muqueuse semble percée comme un crible : les follicules se mortifient à leur centre, qui devient opaque, jaunâtre, caséeux; d’où naît une ulcération cratériforme, à bords escarpés, profonds et élevés. Si les ulcérations empiètent les unes sur les uutres, il peut se produire de larges pertes de substance, de forme irrégulière, et la muqueuse qui limite ces trous semble décollée sur une plus grande étendue.

Lorsque ces ulcérations siègent surtout dans le rectum et F S iliaque, elles affectent de grandes ressemblances avec les lésions de la dysenterie.

Nous savons (*) qu’il existe des ulcérations décrites par Treitz, et rapportéesà l 'urémie. Elles siègent de préférence dans le gros intestin, très rarement à la partie inférieure de l’intestin grêle. Elles sont dues à une mortification par place de la muqueuse et à l’élimination des eschares. C’est une sorte de dysenterie gangréneuse (Cornil et Ranvier) dans laquelle la muqueuse intestinale n’est pas notablement épaissie ni congestionnée, mais présente des eschares suivies d’ulcération. Ces ulcérations, qui ont pour point de départies follicules clos et le tissu qui les entoure, s’étendent de façon à acquérir jusqu’à plusieurs centimètres ; elles sont en nombre variable et ont généralement leur grand axe longitudinal.

B. Ulcérations spécifiques. — a. Fièvre typhoïde. — Les lésions siègent à la partie inférieure de l’intestin grêle ; et envahissent assez rarement le gros intestin.

L’ulcération, qui constitue le deuxième stade des lésions de la maladie, débute par les plaques et les follicules isolés les plus rapprochés de la valvule iléo-cæcale. Sur les plaques, la lésion commence par la nécrose de la partie saillante qui prend une teinte jaunâtre ; cette partie s’élimine par petits fragments, et une ulcération en résulte dont le fond se déterge peu à peu. De même les follicules isolés présentent, au début du processus, une eschare à leur partie saillante, lorsque celle-ci est expulsée; il en résulte une ulcération qui occupe uniquement au début le centre du follicule et qui s’agrandit progres-

F) Voir Étiologie de l’entérite chronique.

MALADIES DE L’INTESTIN

sivement en l’envahissant tout entier. Les ulcérations ainsi produites ont souvent une grande tendance à s’étendre en profondeur.

Quelquefois, l’ulcération atteint séparément les différents follicules qui composent une plaque de Peyer, et cette plaque présente alors une surface irrégulière parsemée de dépressions : c’est la plaque réticulée de Louis.

Les surfaces ulcérées sont tapissées, non de bacilles typhiques, mais de microbes étrangers à la maladie (Chantemesse).

Anatomiquement , on ne peut guère confondre les ulcérations typhiques qu’avec les ulcères tuberculeux. Nous allons voir que ceux-ci se reconnaissent à leur direction, à leur siège.

Les difficultés d’interprétation sont quelquefois considérables, quand on peut supposer l’existence simultanée de la tuberculose et de la fièvre typhoïde.

b. Dysenterie. — Dysenterie aiguë. — Les lésions existent dans toute Y étendue du rectum et dans la partie inférieure de 1’$ iliaque. Les ulcérations débutent peu de jours après le début de la maladie; elles sont petites, taillées à l’emporte-pièce; si l’inflammation est plus intense, il peut se produire une véritable mortification d’une partie limitée de la muqueuse. Si la mortification comprend une partie de la couche glanduleuse, il en resuite une ulcération plus ou moins étendue, à fond plat, à bords irréguliers et siégeant en général au sommet d’un pli. Si l’eschare intéresse un follicule lymphatique, il se produit un ulcère plus profond, petit et circulaire.

Si la dysenterie est plus grave, les lésions se généralisent à une grande partie où à la totalité du gros intestin, les ulcérations sont plus grandes, plus profondes et réparties sur presque toute la surface de l’intestin, depuis le cæcum jusqu’à l’anus. Le bord des ulcérations est taillé à pic et limité par une muqueuse boursouflée. Ces pertes de substance peuvent atteindre une étendue telle qu’il reste à peine quelques îlots où la muqueuse n’est pas complètement détruite.

Dysenterie chronique. — La surface des ulcérations est brune ou ardoisée ; on y voit à l’œil nu des orifices plus ou moins réguliers qui conduisent dans des dépressions folliculaires situées plus profondément au milieu même du tissu conjonctif sous-muqueux. On peut faire sortir de ces petites cavités du mucus concret semblable à du frai de grenouille.

c. Charbon. — Les ulcérations du tube digestif sont très fréquentes dans le charbon : elles se montrent, soit comme manifestation isolée, soit comme manifestation secondaire au cours de la pustule maligne. (Wahl, Recldinghausen, Buhl, Waldeyer, Münch, Wagner, Albrecht, Bouisson ( Thèse de Paris, 1889) Roger ( Traité de médecine , t. I.)

C’est surtout l’intestin grêle qui est atteint, et particulièrement la partie supérieure du jéjunum; le côlon est aussi quelquefois envahi. Les lésions siègent de préférence sur le bord apposé à l’insertion du mésentère. On trouve, soit des ecchymoses, soit des plaques gangréneuses, tantôt une infiltration gélatiniforme. Les lésions gangréneuses rappellent quelquefois l’aspect du furoncle et de la pustule maligne. Souvent les parties superficielles sont ulcérées. L’intestin est épaissi par places, avec parfois sur son parcours de grandes plaques rouges qui peuvent atteindre une longueur de 20 centimètres. Au microscope : chute de l’épithélium ; élargissement des villosités ; infiltration

ULCÉRATIONS INTESTINALES

par un exsudât séro-purulent et sanguinolent de la muqueuse et de la sousmuqueuse. Dissociation de la musculeuse parles extravasals : engorgement des capillaires par le sang.

cl. Tuberculose. — Les ulcères tuberculeux siègent le plus ordinairement à la partie inférieure de l’iléon sur les plaques de Peyer, ils affectent une forme circulaire ou elliptique ; leur grand axe est longitudinal lorsqu’ils siègent sur des plaques de Peyer. Ceux qui se produisent en dehors des plaques de Peyer, dans le jéjunum, dans le gros intestin ou même dans l’iléon, ont le plus ordinairement leur grand axe dirigé transversalement à la direction de l’intestin.

Il y a deux grandes variétés de ces ulcérations (Spilmann, Girode), les ulcérations lenticulaires et les grandes ulcérations.

Les premières résultent de l’ouverture à la surface des granulations tuberculeuses. Elles ont la forme en godet, ou en gourde à fond plus large constitué aux dépens d’un décollement des bords ; ceux-ci sont souvent couverts de granulations. Tous les ulcères se touchent, la plaque prend une apparence réticulée. Les grandes ulcérations sont, soit annulaires, soit longitudinales.

Les ulcérations annulaires se voient souvent assez haut sur l’intestin grêle , elles font rarement le tour complet de l’intestin ; quelquefois elles prennent la forme d’une L ou d’une H.

Les ulcérations longitudinales appartiennent surtout à la tuberculose infantile ; elles sont aussi particulières à l’intestin grêle, où elles se développent sur les plaques de Peyer ; les plus étendues siègent à la fin de l’iléon et empiètent sur la valvule iléo-cæcale. Enfin, les ulcérations peuvent être irrégulières (fissuriques, sinueuses, arrondies, serpigineuses, irrégulièrement rayonnées...). Dans toutes les formes de grandes ulcérations, les bords présentent un degré modéré de tuméfaction, sont souvent décollés, et souvent occupés par une couronne de granulation.

e. Syphilis. — Les ulcérations intestinales s’observent dans la syphilis héréditaire et dans la syphilis acquise.

Dans la syphilis héréditaire, Forster, Eberth, Roth, ont observé des cas où il s’agissait d’une tuméfaction et d’une destruction des glandes de Peyer; d’autres fois ce sont des dépôts caséeux ayant l’apparence de gommes. Oser, Jurgensen, Parrot, ont décrit aussi des lésions disparates de la muqueuse.

Chez l’adulte, les ulcérations syphilitiques sont souvent consécutives à des gommes, comme dans un cas rapporté par Klebs. Ces lésions ont communément des nodosités caséeuses à leur centre; leur fond, qui fait saillie du côté de la séreuse, est fait d’un tissu dense, gris jaunâtre, fibreux. L’ulcération débute par les follicules lymphatiques des glandes de Peyer. Les lymphatiques qui rampent à la surface de la séreuse intestinale à ce niveau sont altérés et noueux.

Ces ulcérations sont d’un diagnostic anatomique très difficile.

Au rectum, on rencontre souvent des ulcérations très étendues, qui précèdent le rétrécissement. Ces ulcérations commencent à quelques centimètres audessus de l’anus et sont limitées par un bord taillé à pic ; elles donnent lieu à une abondante sécrétion de pus. Elles diffèrent de celles de la dysenterie chronique en ce qu’elles siègent seulement à la partie inférieure du rectum.

MALADIES DE L’INTESTIN

Elles succèdent soit à des chancres de l’anus, soit à des plaques muqueuses.

G. Ulcérations intestinales par vice de circulation. — Embolies. — Dans l’infection purulente, et surtout dans l’endocardite ulcéreuse, des embolies se font dans les artères mésentériques, et on trouve des ulcérations dans l’intestin qui ont une grande analogie avec celles de la fièvre typhoïde. Ce sont des ulcérations disséminées, en nombre variable, sur une longueur plus ou moins considérable de l’intestin. Leur forme est circulaire, de 1 à 5 centimètres de diamètre, et elles peuvent pénétrer jusqu’à la tunique musculaire. Leur fond est d’un gris sale, piqueté de rouge, et leurs bords ne sont pas taillés à pic. Elles diffèrent encore des ulcérations de la fièvre typhoïde en ce qu’elles ne sont pas bornées au segment inférieur de l’intestin grêle; en ce qu’elles ne sont pas limitées au bord opposé à l’insertion du mésentère ; en ce qu’elles n’affectent aucun rapport constant avec les glandes intestinales; enfin, en ce qu’elles présentent à leur pourtour une fluxion capillaire intense avec hémorrhagies punctiformes. Il est d’ailleurs asez difficile de décider si ces ulcérations sont le résultat de simples oblitérations mécaniques des capillaires et si elles ne sont pas dues à des embolies septiques (*).

Dans les hernies étranglées, dans l’étranglement interne, on rencontre des lésions intestinales parfois très marquées, surtout au niveau de l’étranglement. Au début, la muqueuse est rouge, très congestionnée, puis lorsque la constriction au niveau de l’anneau persiste; la gêne ou l’arrêt de la circulation déterminent une ulcération des membranes intestinales à ce niveau. Cette ulcération s’effectue sans qu’il y ait de gangrène ; d’après Gosselin il semble que toutes les tuniques de l’intestin soient coupées mécaniquement. Elle débute par la couche superficielle de la muqueuse et envahit progressivement le tissu sous-muqueux, les couches musculaires et enfin la séreuse. Finalement il se produit une perforation quelquefois très petite, tantôt au contraire intéressant la plus grande partie de la circonférence de l’intestin.

D. Ulcérations développées aux dépens d'un néoplasme. — a. Cancer. — Souvent, on voit sur la face interne de l’intestin des masses blanches, saillantes comme le tissu des centres nerveux; quelquefois sous forme de bourgeons habituellement très vasculaires, fongueux, avec par places des ulcérations. Ou bien, c’est une tumeur dure que l’on rencontre, tumeur qui devient le siège d’un processus ulcératif qui en amène la destruction progressive. L’ulcération marche quelquefois avec une grande rapidité, et si des adhérences existent, on peut voir des fistules s’établir et faire communiquer l’intestin soit avec l’estomac, soit avec le duodénum, ou bien, elle s’ouvre dans le péritoine et donne naissance à une péritonite suraiguë.

b. Lymphadénomes. — Les lymphadénomes sont fréquents dans la muqueuse intestinale. Ils apparaissent sous la forme de tumeurs bosselées, grisâtres, colorées, ecchymotiques, « boursouflées en forme de circonvolutions et ulcérées à leur centre ». Ces tumeurs siègent surtout dans la partie inférieure de l'intestin grêle, au niveau de la valvule iléo-cæcale, mais elles peuvent se rencontrer sur toute la longueur du tube intestinal. La muqueuse peut être envahie dans toute son épaisseur et aussi bien dans les points où existent des follicules

(*) Dict. Encyclopédique ; Article Endocardite ulcéreuse.

ULCÉRATIONS INTESTINALES

isolés ou agminés que dans ceux où il n’y en a pas. Généralement, on trouve des néoplasmes de même nature ailleurs (ganglions, rate).

Bien que débutant dans les parois des follicules clos et les plaques de Peyer, les ulcérations et infdtrations lymphadéniques diffèrent absolument à l’œil nu de celles de la fièvre typhoïde. lü Parce qu’elles prennent un accroissement considérable. Elles peuvent exister sur toute la longueur du tube intestinal; toutefois c’est l’intestin grêle et surtout l’iléon qu’elles paraissent affecter de préférence.

2° Parce que leur consistance est molle, leur tissu gris blanchâtre, et donnent du suc par le raclage de leur surface, ce qui ne s’observe pas dans la fièvre typhoïde.

5° Parce que le processus s’étend hors des glandes de l’intestin ; il est surtout extra-folliculaire, ce qui est le contraire dans la fièvre typhoïde.

E. Ulcérations dans la dégénérescence amyloïde de l’intestin. — Il n’est pas rare d’observer des ulcérations. Mais, cette dégénérescence de l’intestin, ne s’observe jamais ou presque jamais à l’état isolé ; elle coïncide toujours avec une dégénérescence plus ou moins avancée de la rate, du foie ou des reins.

F. Ulcérations toxiques. — Il n’est pas rare de rencontrer dans l’alcoolisme des lésions intestinales. Cependant (Lancereaux) si l’intestin grêle est rarement affecté, il n’en est pas de même du cæcum , où l’on voit apparaître des altérations très analogues à celles de l’estomac, à savoir : l’épaississement avec induration et coloration ardoisée de la muqueuse; hypertrophie des glandules, et parfois des ulcérations. Quelques faits établissent l’existence possible de ces lésions dans le reste du gros intestin. Ces altérations intestinales pourraient être confondues, soit avec des ulcérations tuberculeuses, soit avec certaines modifications provenant d’une intoxication urémique ; mais, en général, nous avons vu que les ulcères tuberculeux occupent de préférence la dernière portion de l’intestin grêle, où ils revêtent fréquemment une disposition semicirculaire. Quant aux lésions urémiques, leur siège de prédilection est plutôt la dernière portion du gros intestin.

Dans l’intoxication par le mercure, surtout par le sublimé, on rencontre dans les intestins, dans l’épaisseur des mésentères et des épiploons, des ecchymoses et des suffusions sanguines.

Dans l’empoisonnement par l’arsenic ou l’émétique on trouve aussi des lésions intestinales et, parmi elles, quelquefois des ulcérations. Ce que l’on observe le plus souvent, ce sont des arborisations ecchymotiques disséminées par places, et surtout une sorte d’éruption psorentérique formée par le développement des follicules isolés, semblable à celle que l’on observe dans le choléra (choléra stibié).

Nous avons sommairement décrit les principales ulcérations de l’intestin, avec leurs principaux caractères anatomiques, il reste à en faire une sorte de synthèse en décrivant leur topographie et leur symptomatologie générale.

Topographies des ulcérations. — Duodénum. — A. Ulcère simple du duodénum.

B. Ulcérations par irritation directe de la muqueuse qui n’ont que des caractères anatomiques de second ordre; par exemple, ulcération par irritation directe de caustiques ; irritation par l’enlèvement de calculs biliaires.

MALADIES DE L’iNTESTIN.

C. Ulcérations consécutives soit à des brûlures, soit à Y érysipèle.

Curling et Erichsen ont fait connaître les premiers l’existence fréquente d’ulcérations de l’intestin, et en particulier d’ulcérations duodénales dans le cas de brûlures étendues. Ces lésions se retrouvent aussi dans les érysipèles de la peau.

Dans les principales observations, il s’agit de pertes de substances situées sur le duodénum, non loin des conduits cholédoque et pancréatique. Les bords de ces ulcérations ne sont pas taillés à pic, ni renversés; autour d’elles, on rencontre communément quelques taches ecchymotiques ayant l’apparence d’un pointillé assez fin.

Comment interpréter ces ulcérations par lésions de la peau? On a émis, à titre d’hypothèse, que c’étaient là des phénomènes consécutifs aux congestions sanguines internes, résultant elles-mêmes du choc imprimé à l’économie entière par les lésions étendues des téguments (?). On s’appuie, pour penser ainsi, sur les vieilles hypothèses de Dupuytren, démontrant que les brûlures étendues de la surface cutanée, précisément lorsque la lésion est très superficielle et n’intéresse que l’expansion périphérique des nerfs sensitifs, déterminent des congestions intenses ou de véritables inflammations des organes splanchniques, même les plus éloignés du siège de la brûlure1.

Jéjunum. — - Quelques cas d’ulcérations dans la syphilis héréditaire.

Iléon. — La plupart des entérites infectieuses ont leurs ulcérations sur l’intestin grêle.

Fièvre typhoïde. — Partie inférieure de l’intestin grêle, plaques de Peyer.

Tuberculose intestinale. — Siège presque identique.

Embolies infectieuses. — Les ulcérations peuvent envahir l’iléon dans toute son étendue sans distinction de siège.

Cæcum. — Cancer de V intestin. — Lymphadénomes. — Partie interne de l’intestin grêle près de la valvule. Les ulcérations alcooliques sont fréquentes en cet endroit.

Certains cancers y affectent une physionomie spéciale, de même que les typhlites secondaires (tuberculeuse, dysentérique, etc.)(s).

Côlon. — Urémie, dysenterie.

Rectum. — Dysenterie. — (Les ulcérations dysentériques occupent le rectum et la partie inférieure de l’S iliaque.) Syphilis ano-rectale.

Complications générales des ulcérations de l’intestin. — Dans leur évolution, les ulcérations intestinales peuvent donner lieu à divers accidents.

Les premiers résultent de l’extension de l’ulcération en profondeur; les organes voisins sont particulièrement atteints, et les troubles morbides consécutifs arrivent généralement, au cours même du processus ulcératif, en pleine période d’état.

Les seconds ne sont que le reliquat de l’ulcération elle-même, et dépendent presque toujours de la cicatrisation de la perte de substance.

Enfin, on peut citer toute une série de phénomènes « à distance », généralement d’ordre infectieux, résultant de la pénétration dans l’économie de germes pathogènes, à la faveur de l’ulcération qui sert de porte d’entrée.

(') Nouveau Dict. de méd. et de chirurgie pratiques , t. XIV, Article Érysipèle, p. 51.

(2) Voir Typiilite. — Appendicite.

ULCÉRATIONS INTESTINALES

A. Si l’ulcération gagne en profondeur elle peut atteindre les vaisseaux sous-jacents, et des hémorrhagies se produisent dont l’intensité varie avec le calibre de l’artère lésée.

Quelques-unes des ulcérations sont particulièrement suivies d’hémorrhagie, et, par ordre de fréquence, il faut citer celles de la fièvre typhoïde, les plus importantes à tous les points de vue, puis celles qui viennent au cours de la tuberculose intestinale, celles du cancer, etc.

On sait l’allure spéciale des entérorrhagies de la fièvre typhoïde. Quand elles résultent de l’extension de l’ulcération, elles produisent en général, vers la fin du deuxième septénaire, et sont souvent très graves.

L’entérorrhagie est beaucoup moins commune dans l’entérite tuberculeuse, surtout dans la forme chronique. Rilliet et Barthez, Hérard et Cornil, Girode, en ont observé des cas ; Hanot en a cité deux observations prises dans le service de Lasègue ; Reimer a vu chez un enfant une hémorrhagie intestinale mortelle consécutive à un ulcère tuberculeux du rectum.

B. Si l’ulcération s’étend davantage, divers accidents peuvent se produire du côté des organes voisins.

1" Il se fait une perforation intestinale, et le péritoine est sain. Alors le contenu intestinal et les nombreux micro-organismes qu’il contient tombent dans la cavité séreuse, produisant une infection péritonéale massive, une péritonite suraiguë, de forme spéciale (*).

D’après de nombreux auteurs lorsqu’une péritonite par perforation survient, c’est surtout le bacterium coli commune que l’on retrouve dans l’exsudât péritonéal; et sa présence doit toujours faire rechercher la cause et l’origine de la péritonite dans le tube digestif.

2° La perforation se fait dans des points où le péritoine n’est plus sain. A la faveur d’une péritonite lente, chronique, produite par l’inflammation intestinale sous-jacente, des adhérences sont nées, qui limitent les lésions lorsque la perforation survient.

Alors, le contenu de l’intestin tombe dans un pseudo-kyste péritonéal et donne lieu à une péritonite enkystée, ou à un abcès stercoral, dont l’évolution ultérieure est commandée par sa localisation même. Si la perforation se fait en un point voisin de la paroi abdominale antérieure, c’est en cet endroit que l’abcès viendra bomber, et qu’il sera accessible au chirurgien ; d’autres fois c’est vers le pli de l’aîne, ou bien encore vers la région lombaire que l’abcès fusera de préférence.

5° A côté de ces cas où l’intestin se vide dans des loges limitées par des adhérences anciennes, il en est d’autres où, par le même mécanisme, l’intestin est uni à d’autres organes de la cavité abdominale : vessie, vagin, estomac, vésicule biliaire; ou à des vaisseaux volumineux comme l’aorte, la veine cave, la veine porte, qui peuvent s’ulcérer à leur Jour... Il peut être soudé à d’autres anses intestinales.

L’ulcération peut laisser à sa suite des anomalies du canal intestinal luimême.

La plus fréquente est le rétrécissement, dû à la coarctation de l’intestin par

(') Voir Étiologie et marche de la péritonite par perforation.

les progrès de la cicatrisation. Ces rétrécissements cicatriciels, fréquents à la suite de certaines ulcérations spécifiques (f. typhoïde , tuberculose , dysenterie...) sont plus souvent la cause d’accidents graves lorsqu’ils siègent au rectum (rétrécissement syphilitique du rectum). Le rétrécissement est une cause d’occlusion intestinale dont les symptômes seront décrits en un autre chapitre.

Des agents infectieux vivent normalement dans l’intestin, mais au cours des entérites infectieuses, aux hôtes normaux, s’ajoutent les parasites spécifiques. L’ulcération du canal intestinal permet aux agents pathogènes normalement ou qui le sont devenus, de se transporter au loin. Des embolies infectieuses peuvent émigrer dans tous les organes. Dans la fièvre typhoïde, les lésions intestinales peuvent servir de porte d’entrée à différents microbes capables de produire des accidents infectieux et de donner naissance à l’endocardite par exemple. Cette détermination secondaire a été vue par Klebs, qui a constaté des microcoques sur la valvule mitrale et la valvule aortique, par Senger qui y a décrit le streptocoque pyogène.

Toutes les ulcérations intestinales peuvent donner naissance à des embolies microbiennes, qui vont soit dans le poumon, soit dans le cœur, etc.; mais le véritable point d’arrivée des micro-organismes intestinaux, leur objectif pathologique, leur but, est certainement le foie (l).

En effet, par la veine porte arrivent au tissu hépatique les agents infectieux venus de l’intestin, lorsque des ulcérations ouvrent les voies aux micro-organismes pathogènes. « L’aboutissant de ces embolies septiques est le réseau veineux porte intra-hépatique ». (Dupré). Ainsi naissent, dans la profondeur du foie, les collections purulentes consécutives aux lésions ulcéreuses de l’intestin. Ces abcès dysentériques du foie offrent le type le plus classique de ces migrations bactériennes. Dans la fièvre typhoïde les lésions hépatiques veineuses sont subordonnées aussi aux lésions intestinales.

Dans la tuberculose, si elle marche chroniquement, si elle se complique d’ulcérations de l’intestin, les bacilles émigrent dans le foie et une hépatite interstitielle embryonnaire naît, subaiguë, péri-portale, suivie à la longue de lésions cirrhotiques secondaires et d’infiltration graisseuse péri-lobulaire.

Et de plus, ainsi que Dupré l’a montré dans sa thèse -si brillante, si nouvelle, le polymicrobisme normal de l’intestin, foyer d’origine de l’infection biliaire, se reflète, une fois l’ascension parasitaire réalisée, dans les voies biliaires. L’infection, qui peut être coccique ou bacillaire, relève des micro-organismes contenus dans l’intestin, à l’état normal (staphylocoque, streptocoque, bacterium coli...) ou à l’état pathologique (bacille typhique).

« Les différentes bactéries provoquent, dans le milieu biliaire, des réactions pathologiques diverses qui sont, en une certaine mesure, caractéristiques de l'activité biologique du microbe mis en cause. Ainsi, les bacilles intestinaux, saprogènes, exercent sur les voies biliaires une action surtout toxique, une altération d’ordre nécrotique, un travail destructif, qui représente une sorte de putréfaction locale, ante mortem. Les microcoques pyogènes provoquent, au contraire, une altération chimique du milieu accessoire, comparativement à la

(;) Dupré, Infections biliaires; Th., 1891.

ULCÉRATIONS INTESTINALES

réaction cellulaire irritative, phagocytaire intense, dont le terme est la suppuration. Entre ces deux classes de bactéries, se range une catégorie intermédiaire, celle du bacterium coli commune et du bacille typhique, dont l’action varie de la fermentation irritative simple à la suppuration franche » (Dupré, Gazette des hôpitaux ).

On voit combien il était intéressant de connaître les différentes voies migratives prises par les microbes intestinaux, de leur point de départ qui est l’intestin, à leur voie d’arrivée, qui est le foie. Et lorsque Dupré disait que les voies biliaires étaient assimilables au voies urinaires, et que le bacillus coli communis « semblait jouer dans l’infection des voies biliaires un rôle analogue à celui que joue, dans l’infection des voies urinaires, la bactérie pyogène », il était bien près de la vérité car, maintenant qu’Achard et Renault, ont démontré l’identité du coli-bacille et de la bactérie de la vessie, l’assimilation des voies urinaires aux voies biliaires, aussi bien au point de vue de l’anatomie que de la pathologie, ne peut plus être considérée comme une vue de l’esprit, mais comme un fait avéré et certain.

Symptômes. — Les symptômes des ulcérations de l’intestin sont nombreux, infiniment variés, et difficiles à présenter en une description unique. Nous indiquerons très rapidement les phénomènes que l’on peut rencontrer, en disant quelques mots ensuite de leurs principaux caractères.

Les phénomènes suivants peuvent être trouvés :

1° Diarrhée; 2° hémorrhagies; o° présence de pus dans les évacuations; 41 fragments des parois de l’intestin; 5° douleurs; G0 péritonites.

La diarrhée, est de tous les phénomènes le plus important, sinon le premier en date, quoiqu’elle ne soit pas nécessaire; car nous avons vu plus haut quelle erreur on avait commise en faisant, dans tous les cas, du phénomène diarrhée le synonyme d’entérite. Inutile de revenir sur ce point.

La diarrhée varie dans sa quantité, dans son aspect extérieur; et ses formes sont si diverses que nous ne dirons que les principales.

S’agit-il de la fièvre typhoïde? Il faut, en première ligne, faire remarquer que la diarrhée peut manquer, qu’il n’y a aucune relation d’ailleurs entre la diarrhée et le nombre, l’étendue des ulcérations; d’un autre côté, il ne faut pas attribuer exclusivement la diarrhée à un catarrhe du gros intestin, puisque l’on trouve dans les autopsies l’intestin grêle rempli de matières semblables à celles qui sont rendues pendant la vie. Quoi qu’il en soit, les selles diarrhéiques des typhiques affectent des caractères spéciaux qui peuvent même devenir un utile élément de diagnoslic. Elles sont liquides, n’ont jamais le caractère visqueux ou glaireux; leur couleur est gris jaunâtre, ou plus souvent jaune d’ocre ; elles forment une tache ocreuse sur le linge. Elles sont fétides.

Du dixième au vingtième jour, on y rencontre à peu près constamment le bacille typhique.

S’agit-il au contraire de la tuberculose de l’intestin? C’est une diarrhée intense le plus souvent qui augmente avec les progrès croissants des lésions ulcéreuses; vers la fin, la diarrhée est presque continuelle. Au début, elle est plus fréquente la nuit ou le matin ; ce sont d’abord des selles mi-liquides, mi-solides; elles sont mélangées de grumeaux consistants grisâtres ou jaunâtres; d’abord blanchâtres ou grisâtres, elles sont bientôt noires , et res-

MALADIES DE L’INTESTIN

semblent aux selles mélæniques ; elles sont souvent extrêmement fétides. On peut y déceler la présence du bacille de Koch.

Enfin, on sait les caractères des selles dysentériques (nous ne voulons pas y revenir, non plus que sur les autres variétés de diarrhée ; il suffisait d’indiquer les principales).

Les hémorrhagies intestinales sont fréquentes au cours des processus ulcératifs de l’intestin. Elles sont profuses souvent au cours de la fièvre typhoïde, mélangées aux selles dans la dysenterie. Ces hémorrhagies, au moins dans la fièvre typhoïde, sont souvent annoncées et comme préparées par une striation sanguine qui se retrouve dans les selles.

Les hémorrhagies sont plus rares dans les ulcérations catarrhales, et dans les ulcérations tuberculeuses. Il est remarquable de constater même que les hémorrhagies de l’intestin sont plus fréquentes dans la phthisie aiguë que dans la phthisie chronique, manifestement ulcéreuse.

Dans les ulcérations toxiques, et en particulier dans l’alcoolisme, on rencontre fréquemment une diarrhée colliquative, mêlée d’évacuations hémorrhagiques, dysentériformes, et même on peut observer du véritable mælena.

Le pus peut exister dans les selles, au cours de certaines ulcérations de l’intestin. On le retrouve d’ailleurs difficilement; cependant les petits amas de pus indiquent, à n’en pas douter, l’existence d’ulcérations.

Dans le même ordre de symptômes, il faut signaler les amas semblables à du frai de grenouille, aux corpuscules de sagou. Tandis que certains auteurs (. Heubner ) pensent qu’il s’agit là de mucus accumulé dans les ulcérations, Virchow et Nothnagel pensent qu’ils sont très fréquemment de nature végétale.

Dans la dysenterie surtout, on rencontre dans les selles des lambeaux de la muqueuse intestinale et des parois (voir symptômes de la dysenterie).

Les douleurs ne sont pas un symptôme essentiel des ulcérations intestinales ; beaucoup de ces pertes de substance sont absolument indolores. Il faut cependant attribuer une valeur séméiologique plus grande à certaines douleurs localisées dans l’abdomen, que la pression exercée au même endroit révèle toujours, et toujours à la même place.

La péritonite par perforation n’est qu’une complication des ulcérations intestinales, ainsi que les rétrécissements consécutifs, ainsi que les accidents infectieux auxquels les ulcérations servent de prétexte. Nous n’avons pas ici à les décrire.

Nous n’insisterons pas sur le diagnostic des ulcérations intestinales non plus que sur leur pronostic. Ce sont là des termes qui varient avec chaque espèce, chaque variété et qui seront étudiés à leur place aux différents chapitres qui traitent des maladies de l’intestin séparément.

Il est évident en effet que, mis à part l’ulcère simple du duodénum, qui a une individualité clinique bien marquée, toutes les autres ulcérations appartiennent à un état morbide différent ; il faut donc diagnostiquer et rechercher d’abord cet état premier, savoir par la suite et d’après les éléments précédents s’il y a ou non des ulcérations.

HÉMORRHOÏDES