CHAPITRE V

HÉMORRHOÏDES

On a coutume de désigner sous le nom général à' hémorrhoïdes 1 des tumeurs vasculaires du rectum, engendrant souvent un flux sanguin abondant, une rectorrhagie sérieuse. Pendant longtemps, on crut qu’une modification purement fonctionnelle du système vasculaire suffisait à en expliquer la production, puis, on pensa par la suite que cette théorie pathogénique était erronée, et l’on chercha une condition anatomique directe capable d’en donner la raison. Ces deux grandes théories ont suscité bien des controverses, amené bien des débats; elles ont divisé les pathologistes en deux camps opposés. Ce sont surtout les chirurgiens qui soutiennent la seconde et cherchent à restreindre tout le processus morbide à l’état anatomique des veines du rectum; les médecins sont nombreux qui soutiennent la thèse opposée, et ne voient dans les hémorrhoïdes qu’un symptôme, qu’un incident pour ainsi dire, faisant partie d’une maladie générale ou plutôt d’un ensemble constitutionnel. Peutêtre ces idées opposées sont elles vraies toutes les deux et pourrait-on résumer la question en disant qu’il y a des hémorrhoïdes et des liémorrhoïdaires.

Etiologie. — Au point de vue étiologique pur, en effet, il paraît évident que l’on peut diviser les hémorrhoïdes en deux grandes classes : les unes sont mécaniques, d’explication simple et facile ; les autres sont constitutionnelles ou diathésiques.... Leur pathogénie est évidemment moins claire.

Il est certain que tout obstacle au cours de la circulation dans la veine porte est susceptible de produire des hémorrhoïdes, et de ce fait une disposition anatomique donne la clef. C’est d’abord l’absence de valvules dans les veines du rectum, et ceci que la circulation en retour est gênée, les veines delà muqueuse traversant, pour sortir du rectum de véritables boutonnières musculaires formées par les fibres du sphincter.

Or, si une compression s’exerce sur la grosse veine, des tumeurs hémorrhoïdaires peuvent se développer : passagères si l’obstacle disparaît (grossesse, kystes de l’ovaire...) permanentes si la compression persiste : tumeurs de l’excavation pelvienne et surtout tumeurs de l’utérus, et aussi de la vessie, de la prostate; maladies de la veine porte, telles : les oblitérations ou les pylé phlébites; les maladies du foie; cirrhose; les affections de la rate; enfin, d’autres causes peuvent produire des effets semblables : affections cardiaques et surtout les lésions de la valvule nitrale, l’emphysème pulmonaire.... En dehors de ces causes qui, tangibles, ne peuvent être niées, les adeptes de la théorie dite de la « stase mécanique » pensent que toutes les hémorrhoïdes sont explicables par un mécanisme analogue, lequel dépend exclusivement des conditions anatomiques de la région. La constipation seule, si fréquente chez les hémorrhoïdaires , pourrait produire les varices rectales ; la compression

MALADIES DE L’INTESTIN

qu’exerce un bol fécal induré produisant un refoulement du haut en bas du sang des veines hémorrhoïdales supérieures.

Et déjà cette théorie ne suffit plus, car si la constipation peut être la cause des hémorrhoïdes il faut ajouter qu’elle en est bien souvent l’effet. De plus, beaucoup de gens ont des hémorrhoïdes, qui ne présentent aucune des affections que nous avons dites, et force est bien de chercher ailleurs la raison du symptôme. Ceci touche à une question bien vieille, celle du rapport des hémorrhoïdes avec les diathèses. N’en trouve-t-on pas des traces dans les œuvres les plus anciennes?

Hippocrate avait dit: « Chez les mélancoliques et dans les maladies des reins, c’est bon signe quand viennent les hémorrhoïdes. » Et Galien : « Les hémorrhoïdes dissipent, de même que les varices, les souffrances de la goutte et les douleurs des articulations. »

Depuis Hippocrate(‘), tous les médecins, jusqu’au xvmc siècle, reproduisent à peu près la même théorie, ils expriment cette idée que les hémorrhoïdes débarrassent l’économie de certains principes âcres, jouant ainsi le rôle d’épurateurs.

Il est certain, en tous cas, que l’on a invoqué l’existence d’une fluxion jouant un rôle actif dans la production des hémorrhoïdes. Stahl, au xvme siècle, a brillamment défendu cette idée ; on trouve maintes fois dans son œuvre des traits caractéristiques. « A l’état de santé, le « motus tonico vitalis » qui dirige le cours du sang est à peine appréciable. Les appareils sécréteurs sont prêts à l’éliminer; mais sitôt que la quantité du fluide sanguin a outrepassé les limites naturelles, des phénomènes congestifs internes apparaissent et des hémorrhagies locales viennent déverser le trop-plein (‘). » « La pléthore est une racine qui nourrit presque toutes les branches de la pathologie. » Les hémorrhoïdes seraient justement des réservoirs préservant le sujet d’une pléthore nuisible en laissant s’écouler une certaine quantité de sang. Or, ce mouvement fluxionnaire vers le rectum, dérivation salutaire à la circulation générale, est dans un rapport étroit avec l’état général du sujet.

Cette idée que les hémorrhoïdes ne sont qu’un incident au cours de la goutte ou du rhumatisme, ne sont même que des accidents larvés de ces maladies, depuis Stahl jusqu’à nos jours, a été défendue par la majorité des médecins.

Stahl racontait « qu’un de ses parents, accoutumé à un régime peu sévère, avait été contraint, vers l’âge de 40 ans, de changer ses habitudes actives contre une vie sédentaire. Il fut pris à cette époque de douleurs ischiatiques qui s’étendirent assez promptement aux genoux et aux pieds et finirent par occasionner des douleurs de goutte très violentes. Ces douleurs disparurent et on apprit que ce goutteux était sujet à un accident que les gens du monde tiennent pour honteux, et qu’une fluxion hémorrhoïdale avait coïncidé avec la disparition de la goutte. » Actuellement, goutte, rhumatismes, hémorrhoïdes, sont rangés dans la même famille morbide, dans l’arthritisme; ces manifestations se rencontrent chez les mêmes individus. Ceci explique l’influence évidente de

(1) Article Hémorroïdes; Dict. de médecine et de chirurgie pratiques.

(-) Lasègue, Doctrine clc Stahl; Thèse de Paris. 1810.

HÉMORRHOÏDES

l’hérédité dans l’apparition des hémorrhoïdes , qui sont d’ailleurs aidées dans leur production par diverses causes ; les vices d’hygiène, surtout l’alimentation trop riche et trop azotée, le défaut d’exercice, la vie sédentaire et les professions qui nécessitent la station assise pendant plusieurs heures consécutives, y prédisposent évidemment. On a remarqué la grande fréquence des hémorrhoïdes chez les orientaux; ce qui s’explique par le régime et aussi parle genre de vie.

Il y a peu de temps, M. Quénu (*) a tenté une très ingénieuse pathogénie des hémorrhoïdes. Ne croyant pas la théorie mécanique suffisante à expliquer l’apparition d’hémorrhoïdes chez les gens qui n’ont ni affection cardiaque, ni affection du foie, ni trouble dans la circulation de la veine porte ; il pense que les hémorrhoïdes doivent être souvent d’origine infectieuse. « La condition essentielle à la production de varices est l’altération de la paroi veineuse, la phlébite, quelle soit traumatique ou infectieuse. Or,- l’extrémité inférieure du rectum est de toutes les régions la moins préservée contre les chances possibles d’infection ; les éléments infectieux ne manquent pas, les inoculations sont faciles, provoquées par une éraillure, une éruption insignifiante ou de petits traumatismes incessants qui accompagnent les défécations un peu laborieuses ; c’est ainsi qu’agirait la constipation. On peut faire rentrer dans le même ordre de causes toutes celles qui ont été signalées, et dont quelques-unes paraissent au premier abord contradictoires; je cite à côté delà constipation : la diarrhée, les écoulements, le défaut de propreté, l’absence d’ablution, le fait de s’essuyer avec du papier d’imprimerie grossier, l’irritation par des helminthes, l’abus des purgatifs, etc.... En résumé je crois qu’il faut envisager la pathogénie des hémorrhoïdes sous un point de vue nouveau : la phlébite est primitive et le résultat de petites inoculations anales. »

Symptômes. — Les tumeurs hémorrhoïdales, au point de vue de leur symptomatologie exclusivement locale, sont ou externes , si elles siègent audessous du sphincter externe, ou internes , si elles siègent au-dessus. L’aspect des premières varie : pendant les crises congestives, elles sont tendues, violacées, dures, douloureuses au toucher, et leur surface est le siège d’une irritation plus ou moins vive. Dans l’intervalle des poussées congestives, elles sont molles , flasques , et les téguments qui les recouvrent , complètement ridés ; ce sont les marisques.

Les hémorrhoïdes sus-sphinctériennes manifestent leur présence par des phénomènes semblables à ceux de la congestion et du flux hémorrhoïdal, surtout par une sensation de pesanteur. Sous l’influence d’un effort, ces tumeurs, de volume variable, font aisément saillie à l’orifice anal; elles peuvent même sortir, demeurer ainsi hors de l’anus, et dans ce cas, donnent souvent lieu aux phénomènes dits d’étranglement hémorrhoïdaire. Cet étranglement est fréquent, il peut provoquer des phénomènes généraux graves. D’autres fois la tumeur hémorrhoïdale se gangrène, et peut se détacher au bout d’un certain temps sous forme de plaque noirâtre. Enfin, comme complication de l’hémorrhoïde elle-même, on a noté souvent les fissures et les fistules à l’anus.

A côté de ces symptômes locaux, connus et classiques, il faut faire mention

P) Bulletin de la Société anatomique , février 1892.

MALADIES DE L’iNTESTIN.

des troubles généraux que présentent les hémorrhoïdaires, soit en dehors de la crise fluxionnaire aiguë, soit pendant cette crise elle-même.

De Montègre1 avait ainsi fait le portrait de l’hémorrhoïdaire : « Il est grand, plutôt maigre que gros, il a le teint plombé et jaunâtre, de grosses veines serpentent sur ses bras, ses mains, ses jambes et ses pieds; il aies cheveux noirs, un feu sombre anime ses regards (!), il est brusque, emporté, ses passions sont violentes, ses résolutions tenaces ; il est gros mangeur, mais indifférent sur le choix des aliments, souvent tourmenté de flatuosités et presque toujours constipé. »

Ce qui est plus vrai que ce tableau curieux , ce sont les manifestations d’ordre divers, mais se rapportant toutes au cadre connu de l’arthritisme que présentent les hémorrhoïdaires. Dans l’enfance, les futurs arthritiques sont vigoureux, colorés de visage, robustes; ils présentent une singulière susceptibilité de la peau qui se recouvre fréquemment d’un eczéma sec, très prurigineux; plus tard, ils présentent de la pharyngite granuleuse, puis des migraines intenses, tenaces, des épistaxis abondantes. Dans l’adolescence, et surtout au moment de la croissance, des douleurs articulaires sont fréquentes; et dès ce moment les tumeurs hémorrhoïdales peuvent se manifester, accompagnées de véritables flux sanguins presque périodiques, et laissant à leur suite, un prurit anal, souvent insupportable et douloureux.

Plus tard, les hémorrhoïdes persistent, et s’accompagnent communément de troubles névropathiques variés. La céphalée, la migraine ophthalmique, l’état vertigineux; la lourdeur de tête, l’inaptitude aux travaux intellectuels; et surtout d’importantes modifications du caractère. Les malades sont tristes, capricieux, irritables, et surtout constamment occupés de leur santé, bref offrant toutes les allures des hypochondriaques.

La dyspepsie est commune, et affecte des allures très variables. Presque toujours l’appétit est excellent, les malades sont de gros mangeurs, puis sous l'influence d’écarts de régime, surviennent des troubles gastriques souvent très intenses ; c’est la dyspepsie douloureuse et flatulente, avec tympanite gastrique, sensation de plénitude pénible, perversions du goût. Enfin, les crises d’asthme sont fréquentes, et bien souvent ces malades, arthritiques, hémorrhoïdaires, finissent par la goutte.

Au milieu de cet ensemble de phénomènes, les hémorrhoïdes donnent parfois leur note pathologique indiscutable ; une crise arrive laquelle semble amener souvent une détente favorable des symptômes généraux. Le malade souffre peu à peu de sensations douloureuses vers le rectum ; il a du prurit, ses selles sont difficiles, la constipation est plus rebelle. Le malaise général est à son comble; puis un suintement sanguin apparaît au moment d’une garde-robe, souvent même c’est une véritable hémorrhagie. Les bourrelets hémorrhoïdaux deviennent durs, tuméfiés et douloureux. Ils peuvent être à ce point sensibles qu’ils rendent la station debout ou assise presque impossible. Les crises reviennent souvent, et presque toujours à la suite de causes identiques : écart de régime, marche forcée, long voyage en chemin de fer, excès alcooliques ou vénériens.

(‘) Cité dans le Dict. encyclopédique, article Hémorrhoïdes.

CANCER DE L’INTESTIN

Les crises légères peuvent laisser le malade dans un état de bien-être relatif, surtout si le sujet est pléthorique et si les hémorrhoïdes saignent modérément. Mais la quantité de sang perdue est parfois considérable et laisse à sa suite une anémie souvent profonde.

Traitement. — Nous ne dirons un mot que de l’hygiène des hémorrhoïdaires. Il est évident, que la constipation si fréquente augmente la stase veineuse. Il faut donc la combattre par l’emploi de purgatifs et de lavements froids.

Il faut surtout se méfier des drastiques qui sont réputés pour augmenter la congestion des organes du bassin. Il est bon d’éviter l’emploi de boissons alcooliques, des mets abondants. La station assise sur le rond de cuir classique doit être évitée, si possible.

Nous croyons que l’exercice musculaire et l’hydrothérapie peuvent modifier favorablement l’équilibre général.