CHAPITRE VI

CANCER DE L’INTESTIN

Étiologie. — L’étiologie vraie du cancer de l’intestin est presque inconnue. Il en est ainsi de toutes les affections carcinomateuses; on sait quelques causes prédisposantes, banales, toujours inconstantes et inégales. On sait empiriquement que l’âge a une certaine importance ; il est évident que le cancer de l’intestin est plus fréquent chez l’adulte après 40 ans ; il est un peu plus fréquent chez les hommes. Haussmann(1), sur 244 cas de cancer de l'intestin, en a trouvé 125 chez l’homme et 119 chez la femme. Mais ce ne sont là que des approximations bien générales ; car tout de suite les contradictions apparaissent. Rathery a observé le cancer de l’intestin chez l’enfant. Widerhofer, sur deux observations de cancer intestinal secondaire, en cite une chez un enfant de 5 jours, une seconde chez un enfant de 18 jours. Eichorst a vu un cancer de l’intestin chez un jeune homme de 20 ans. Enfin, on pourrait faire intervenir, sans grande raison, différentes causes que l’on a crues possibles : telles la constipation, la dyspepsie antérieures. Ces faits n’ont aucune valeur, l’hérédité doit avoir l’influence qu’elle a pour toutes les déterminations cancéreuses.

Anatomie pathologique. — Voici (Haussmann) quelle est la fréquence relative du cancer suivant ses différentes localisations.

Le cancer du rectum est quatre fois plus fréquent que celui de l’intestin, et pour un cancer de l’intestin il faut en compter 42 de l’estomac.

Sur un total de plus de 280 cas de cancer, on trouve l’intestin grêle mentionné seulement 28 fois ; on peut donc conclure que pour un cancer de l’intestin (*)

(*) Haussmann, Étude sur l’étiologie et l’anatomie pathologique du cancer de l’intestin ; Thèse de Paris, 1882.

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grêle on en observe 9 ou 10 du gros intestin. Voici la répartition des différentes localisations suivant la même statistique.

Cancer du jéjunum 4

iléon 21

cæcum 48

côlon ascendant . ... 22

l’angle hépatique. 8

l’arc du côlon 26

— angle splénique. . . 10

— côlon descendant. . 29

S. iliaque 100

Par conséquent, le cancer augmente de fréquence à mesure que l’on se rapproche de la partie inférieure du tube digestif.

Le cancer de l’intestin est primitif le plus souvent; quelquefois cependant, il vient après une détermination carcinomateuse voisine. Ce sont les cas les plus rares ; lorsqu’on les observe, c’est consécutivement à un cancer de l'estomac et la seconde détermination siège alors principalement dans le duodénum; soit consécutivement à un cancer d’autres organes (vessie, prostate, utérus, ovaires, ganglions lymphatiques, épiploon...).

Le cancer siège très fréquemment sur le rectum ; nous ne faisons que mentionner cette localisation qui est surtout chirurgicale et décrite isolément dans les principaux traités de pathologie externe.

La majorité des cancers intestinaux occupe l’S iliaque ; on admet pour raison de cette localisation l’action irritante exercée par des matières dures et condensées, sur les parois de l’S iliaque. Celles-ci, parvenant sans cesse à l’extrémité inférieure du tube digestif et n’étant expulsées qu’à des intervalles plus ou moins éloignés, s’y accumulent, le distendent et en entravent la circulation.

A l’appui de cette opinion, toute hypothétique, on rapporte le fait de Waldeyer, dans lequel un cancer de l’intestin grêle semble s’être développé sous influence de l’irritation exercée sur les parois intestinales par le pédicule perdu d’un kyste de l’ovaire.

A l’autopsie, le cancer de l’intestin se présente sous différents aspects. Tantôt, il apparaît sous forme de plaques cancéreuses plus ou moins étendues ; tantôt sous forme de noyaux. C’est exceptionnellement que le cancer se manifeste par des noyaux disséminés plus ou moins nombreux. Dans un cas, cité par Cornil et Ranvier, on trouve une série de tumeurs colloïdes disséminées sur toute la longueur de l’intestin grêle, tumeurs ovoïdes non ulcérées, saillantes dans l'intestin et développées aux dépens de la muqueuse et du tissu conjonctif sousmuqueux.

Dans deux faits, de Cruveilhier et de Salomon, il s’agit de polypes multiples développés à la face interne de l’intestin et ayant déterminé une ou plusieurs invaginations (dans une seule de ces deux observations, il est permis d’affirmer la nature cancéreuse de l’affection).

Dans beaucoup de cas, le cancer affecte la forme d’un anneau étendu sur le pourtour de la paroi intestinale. Alors, on constate l’existence d’un cylindre dont les dimensions varient dans des limites assez étendues, pouvant atteindre

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jusqu’à 15 ou 20 centimètres de longueur. La longueur de la tumeur n’est d’ailleurs pas toujours en rapport avec celle de l’intestin envahi ; il se produit parfois une sorte de tassement dû vraisemblablement à l’augmentation de poids de la partie atteinte. Cet anneau, dont l’épaisseur est toujours grande et parfois considérable, détermine une sténose intestinale, un rétrécissement cancéreux dont le diamètre peut être extrêmement réduit, au point de permettre à peine dans quelques cas le passage d’une plume d’oie. Cet orifice, parfois caché au milieu de bourgeons cancéreux, peut être difficile à trouver. On a signalé, à titre de rare exception, l’existence de deux anneaux successifs entre lesquels l’intestin peut être dilaté au maximum.

Nombreux sont les cas dans lesquels le cancer forme un foyer unique limité à une partie seulement du calibre de l’intestin. Le cancer latéral ne produit généralement pas un rétrécissement notable, quelquefois même c’est une dilatation que l’on trouve.

Dans un cas de Guérard, il existait dans le flanc droit une tumeur énorme occupant la partie interne et antérieure du cæcum et du côlon ascendant, limitant une cavité qui pouvait admettre les deux poings et offrant à sa surface interne deux eschares dont l’une était de la longueur du doigt. La dilatation qui accompagne souvent le cancer latéral peut, dans certains cas, se produire différemment. Il se forme dans l’épaisseur de la tumeur un diverliculum communiquant avec la cavité intestinale par un orifice ulcéré plus ou moins étendu.

Le cancer de la région iléo-cæcale mérite une mention spéciale ; il a été bien étudié par M. Ducastel1.

Il occupe la valvule ou son voisinage et peut rester limité au pourtour même de la valvule ou remonter, sur l’intestin grêle dans une étendue qui ne dépasse pas 5 à 10 centimètres. Le mal paraît débuter, le plus souvent, par la valvule qui perd la souplesse ; les deux lames devenues rigides sont séparées par une fente étroite; la formation du rétrécissement est rapide. A une période avancée de la maladie, l’ulcération peut détruire l’obstacle et laisser de nouveau libre passage aux matières. Pour peu que le cancer ait duré quelque temps, il gagne de proche en proche les parties voisines, le cæcum s’indure et devient rigide, aussi bien que la fin de l’intestin grêle.

Vu par sa face interne, l’aspect du cancer varie suivant sa structure histologique. Très souvent, l’épithélioma cylindrique, qui d’ailleurs doit être considéré comme la forme typique du cancer intestinal, se présente sous la forme de champignons cancéreux, présentant une coloration plus blanche au centre, plus rouge à la périphérie ; généralement, leur consistance est assez molle ; cette mollesse est d’autant plus marquée que le tissu conjonctif péri-acineux est plus rare. Dans les points où le stroma est prédominant, la consistance de la tumeur s’accroît; souvent, ces champignons cancéreux sont implantés à la surface de l’intestin par une sorte de pédicule et prennent parfois l’aspect de véritables polypes appendus dans l'intérieur du canal intestinal, ainsi que Cruveilhier en a rapporté un cas.

Ces bourgeons peuvent n’être pas ulcérés; mais le plus souvent il existe à leur centre une dépression plus ou moins accusée, une sorte de cratère

(‘) Ducastel, Cancer de l’iléon; Archives générales de médecine, 1882.

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autour duquel le reste de la petite tumeur constitue comme un l’empart qui descend insensiblement vers la muqueuse saine environnante.

D’autres fois, ce sont des masses blanches, saillantes semblables au tissu des centres nerveux, qui forment soit des bourgeons fongueux, exulcérés, soit une tumeur d’où s’écoule un liquide colloïde et jaunâtre. Quelquefois la néoplasie, de consistance dure et véritablement squirrheuse, est le siège d’un processus ulcératif qui amène la destruction progressive de la tumeur et parfois la cessation au moins momentanée de la sténose, d’où le rétablissement passager du cours des matières intestinales. Il peut se faire que l’ulcération marche très rapidement, et l’on peut voir, à la faveur d’adhérences, des fistules s’établir et faire ainsi communiquer l’intestin avec l’estomac ou le duodénum. Mais il peut y avoir aussi des communications anormales d’anses intestinales les unes avec les autres, une communication avec la vessie, le vagin ou l’utérus. De tous les organes ainsi atteints c’est la vessie qui l’est le plus souvent, et toujours dans le cas de cancer de l’S iliaque. Ce fait peut s’expliquer par la mobilité toute particulière de l'S, car sa tendance est grande à s’enfoncer dans la cavité pelvienne, à se disloquer.

Il est rare que le péritoine reste longtemps indemne; en général, autour du néoplasme, existent des exsudats, des adhérences plus ou moins lâches au milieu desquels on retrouve des noyaux carcinomateux de nombre et d’étendue variables.

Damaschino a observé chez une malade, atteinte d’un épithélioma cylindrique du côlon transverse, une péritonite cancéreuse, et de plus, un épithélioma secondaire à l’ombilic; celui-ci, né primitivement à la face profonde de la région, avait envahi les téguments et fini par constituer au niveau de la cicatrice ombilicale une grosse masse ulcérée du volume d’un gros œuf de pigeon.

Quelquefois la péritonite est généralisée, soit qu’elle succède à une perforation de l’intestin, soit qu’elle dépende d’une péritonite chronique cancéreuse concomitante ou consécutive. L’épanchement abdominal que l’on rencontre dans ce cas est séreux, jaunâtre et très souvent sanguinolent.

La rupture de l’intestin peut se faire dans le tissu cellulaire rétro-péritonéal et avoir pour conséquence des abcès-stercoraux avec pyohémie consécutive.

L’obstacle que le cancer met au cours des matières fécales entraîne presque toujours des lésions dans les autres segments de l’intestin. Constamment, on observe la dilatation de l’intestin en arrière de l’obstacle. Elle peut être unique ou double lorsque deux anneaux cancéreux et, par suite, deux rétrécissements sont superposés à une certaine distance l’un de l’autre. Cette poche, dilatée audessus de la sténose, est remplie de matières fécales et parfois de corps étrangers, os, noyaux de fruits... Cette rétro-dilatation est parfois si considérable que dans l’opération de l’anus artificiel, l’intestin rempli de matières se présente de lui-même à la place des téguments. Au-dessous du rétrécissement, l’intestin est vide et alîaissé. Les ganglions lymphatiques de l’abdomen sont presque toujours envahis par le cancer, ainsi que les vaisseaux chylifères, et même le canal thoracique. Enfin, la dissémination du cancer peut se faire au loin dans toute l’économie, et l’on rencontre des lésions, dans le péritoine, le foie, l’utérus, les poumons (Damaschino), les os.

Il reste quelques faits intéressants et rares à signaler.

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Parfois, la tumeur présente à sa face externe un aspect tel qu’il semble que l’intestin est étranglé à ce niveau par un cordon circulaire plus ou moins serré (Haussmann). Le sillon résultant de cette constriction s’accompagne dans quelques cas d’un plissement de la surface péritonéale que l’on pourrait comparer au froncement que présente une bourse. A la face interne de l’intestin, il existe au niveau du sillon plus ou moins étendu, une ulcération annulaire limitée à ses deux extrémités par un bourrelet plus ou moins épais également annulaire et présentant la consistance et l’aspect habituels de l’épithéliôma à sa face interne, tandis qu’au niveau de l’ulcération la paroi intestinale est amincie et de consistance friable.

Il est encore un autre fait intéressant à signaler dans l’histoire anatomique du cancer intestinal. C’est la fréquence et l’importance souvent très grande des ulcérations du cæcum dans les cas où le rétrécissement siège en un point situé plus bas sur le gros intestin. Cette prédilection si remarquable de l’ulcération pour le cæcum s’explique parfaitement par l’accumulation des matières qui se produit dans le cul-de-sac à la suite d’une obstruction siégeant plus bas sur l’intestin et par l’irritation de ses parois qui en résulte.

La structure histologique du cancer de l’intestin a de grandes analogies avec celle de l’estomac. Le squirrhe et Y encéphaloïde se rencontrent au rectum, le premier plus souvent que le second (Cornil et Ranvier) ; ces tumeurs se développent soit au niveau du sphincter, soit à 8 ou 10 centimètres au-dessus; elles débutent par le tissu conjonctif sous-muqueux. L’apparence bourgeon nante de la muqueuse, son ulcération, l’extension aux couches profondes, l’hypertrophie des couches musculeuses du rectum, la propagation aux lymphatiques sont des phénomènes comparables à ceux qui se montrent dans le carcinome stomacal.

Le carcinome se manifeste exceptionnellement à l’intestin sous forme de tumeurs multiples. Cornil et Ranvier ont vu dans un cas, un grand nombre de tumeurs colloïdes carcimomateuses sur toute la longueur de l’intestin grêle, tumeurs ovoïdes non ulcérées, saillantes dans l’intestin et développés aux dépens de la muqueuse et du tissu conjonctif sous-muqueux.

L ’ épithélioma à cellules cylindriques est l’une des tumeurs les plus communes de l’intestin grêle, du gros intestin et du rectum. Il affecte absolument la même forme, le même aspect à l’œil nu et à l’examen microscopique que dans l’estomac. Il débute par une hypertrophie des glandes en tube; à un moment donné, la couche musculeuse de la muqueuse est perforée, et les culs-de-sac pénètrent dans le tissu sous-muqueux, où ils forment des cavités tapissées de cellules cylindriques ; la surface de ces cavités présente souvent des bourgeons vasculaires également recouverts de cellules identiques. Des cylindres épithéliaux et des expansions des culs-de-sac glandulaires pénètrent ensuite dans les couches musculeuses de l’intestin. Le masse morbide subit souvent partiellement ou dans la totalité la dégénérescence colloïde.

Description des symptômes. — Le début du cancer de l’intestin est extrêmement variable, et bien des jours s’écoulent au milieu des symptômes les plus vagues, quelquefois même sans la moindre manifestation morbide, avant que la phénoménalité propre au cancer s’individualise.

Il n’est même pas rare — Grisolle l’a bien indiqué — que pendant toute sa

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durée, le carcinome intestinal soit latent. Il y a bien quelques troubles, il n’y en a pas un seul qui permette d’affirmer que c’est devant un cancer de l’intestin que l’on se trouve. Ce ne sont que manifestations vagues, mobiles; c’est une douleur dans le ventre parfois mal limitée ; ce sont des irrégularités de selles, de la constipation alternant avec la diarrhée ; puis de l’amaigrissement, une cachexie lentement progressive; on peut soupçonner l’existence d’un néoplasme, rien ne peut permettre de le localiser d’une façon certaine.

D'autre fois, les symptômes d’une occlusion intestinale arrivent brusquement, à la suite d’un écart de régime le plus souvent et c’est seulement à l’autopsie que l’on en trouve la cause.

Période d’état. — Les premiers symptômes qui peuvent, d’une façon certaine, mettre l’esprit du clinicien en éveil, sont surtout la douleur et les anomalies dans les évacuations fécales.

La douleur est parfois la première manifestation, elle est souvent intense, lancinante, mobile, erratique ou fixe. Dans le cancer du rectum, la douleur est insupportable dans [la région du sacrum : elle irradie vers les parties sexuelles et dans la région ischiatique ; et simule parfois une sciatique rebelle.

Les modifications des selles sont très importantes, ce qui domine avant tout, c’est la constipation : elle est habituelle, et il est évident que les selles deviennent de moins en moins fréquentes. Eichhorst rapporte un cas cité par Cooper-Forster, d’une constipation ayant duré 88 jours dans une observation de cancer colloïde du côlon ascendant.

Quelquefois les selles sont dures et modifiées dans leur forme, amincies, comme étirées, passées à la filière. Ceci existe surtout dans le cancer du rectum.

Lorsque le cancer vient à s’ulcérer, et que par suite la sténose disparaît, la constipation cesse et est bientôt suivie d’une débâcle considérable. Le malade rend tout à coup une énorme quantité de matières dont les dernières sont demi-liquides, ce qui tient à l’existence d’un léger catarrhe intestinal.

Les hémorrhagies intestinales sont communes, elles sont quelquefois très abondantes. Il est rare que le sang évacué soit pur et rouge; presque toujours il a subi des modifications variables. Les selles contiennent souvent des matières sanieuses, purulentes ou mélangées de sang : on peut même y observer des particules cancéreuses.

Outre ces modifications dans les évacuations, il est un autre symptôme extrêmement important, c’est la tumeur. En palpant méthodiquement l’abdomen, en s’aidant dans certains cas du toucher rectal ou vaginal, on sent une tumeur généralement située assez bas dans la fosse iliaque, à l’hypogastre, presque toujours bosselée. Sa grosseur varie; mais ce qui la distingue de l’accumulation des matières fécales ou coprostase, c’est qu’elle ne se laisse ni déprimer, ni déformer. Elle est souvent mobile , mais à des degrés divers, suivant que les adhérences péritonéales existent ou non.

Ce qu’il a de remarquable, et Eichhorst insiste beaucoup sur ce point, « c’est que la sensation donnée par le palper peut être très différente, même suivant les instants, lorsqu’on le pra tique à des intervalles rapprochés ». Parfois il y a une tumeur que l’on sent si facilement qu’il est possible d’en suivre très exactement tout le contour, et quelques heures après elle a disparu.

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Il peut même arriver qu’on ne la sente qu’à un moment donné et que l’on reste des semaines entières sans la pouvoir saisir; alors on croit avoir fait une erreur de diagnostic. Dans les examens pratiqués à différents moments, on observe aussi une variation considérable dans la grosseur de la tumeur, ce qui est dû à ce que l’intestin est plus ou moins rempli et est recouvert par d’autres anses intestinales.

Par la percussion on obtient au niveau de cette tumeur un son tympanique à timbre grave, mais il faut percuter en enfonçant la main profondément pour éliminer la sonorité des anses intestinales situées au-dessus de la tuméfaction.

Parfois on constate la présence d’un épanchement abdominal ; il est très inconstant, et quand il existe, il vient tard, reste libre dans l’abdomen ou se fixe en certaines places dans des loges formées par d’anciennes adhérences.

Puis, vient le cortège symptomatique des phénomènes généraux. Ils sont classiques. C’est la décoloration de la peau, la perte progressive de l’appétit, l’apparition des vomissements, la sécheresse de la langue, qui bien souvent se recouvre de muguet dans les dernières périodes de la maladie.

La cachexie cancéreuse progresse tous les jours, l’amaigrissement devient extrême, les hydropisies se développent : œdème malléolaire double, phlegmatia alba dolens.

Enfin, après une période assez longue pendant laquelle l’affection évolue sans rétrocéder; après une année en moyenne, la mort survient : presque toujours à la suite de la cachexie progressive, parfois, à la suite des phénomènes aigus de l’occlusion intestinale.

D’autres fois la marche de la maladie est abrégée par une entérorrhagie mortelle ; ou bien par une péritonite aiguë généralisée, résultant d’une perforation de la paroi intestinale ; le plus souvent la péritonite est localisée, enkystée, retenue par un processus inflammatoire antérieur et des abcès stercoraux s’observent alors.

Lorsque d’autres organes sont envahis par le cancer, consécutivement à la lésion de l’intestin, la mort peut encore venir par un autre mécanisme, s’il s’agit d’une néoplasie de l’estomac, du foie, des voies biliaires ou du poumon.

Enfin, par le fait d’une communication anormale avec le vagin, la vessie ou l’utérus ou avec l’extérieur à travers la paroi abdominale, la mort peut encore venir rapidement.

Le pronostic est absolument fatal. La terminaison vient à plus ou moins longue échéance, suivant la survenue toujours possible d’une des complications que nous avons signalées.

Diagnostic. — Le diagnostic est difficile ou facile suivant qu’il n’y a pas de tumeur, ou que celle-ci est facilement perceptible.

La tumeur n’existe pas; alors on a pour étayer son jugement, les signes généraux vagues, qui peuvent faire craindre un carcinome de l’intestin, mais qui peuvent aussi bien accompagner la tuberculose intestinale, par exemple. Dans ce dernier cas, il faut se souvenir que c’est plutôt chez un sujet jeune que la maladie arrive, chez un sujet en proie à la fièvre hectique et porteur de lésions pulmonaires.

Si la tumeur existe, le diagnostic peut hésiter, mais il peut être déduit plus logiquement de l’ensemble des phénomènes.

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On pourrait prendre la tumeur pour une tumeur stercorale, celle-ci est irrégulière, variable de consistance, pâteuse et mollasse.

Les tumeurs du mésentère , et surtout le cancer de Y épiploon donnent lieu à de grandes difficultés de diagnostic ; seulement ces tumeurs sont plutôt en plaques, s’accompagnent souvent d’une ascite assez considérable.

Enfin les tumeurs du foie, du pancréas, des reins, les exsudats enkystés du péritoine peuvent aussi faire commettre une méprise.

Le traitement du cancer de l’intestin est peu actif. Il faut éviter l’aceiimulation des matières intestinales et nourrir le malade le mieux possible. Il convient d’employer le régime le plus nourrissant qui laisse le moins de résidu : lait, œufs, viande, bière, vin. On combat la constipation par les lavements ou les purgatifs légers.

Si les douleurs sont intenses, il ne faut pas hésiter à pratiquer les injections de morphine. Ce n’est toujours qu’un traitement palliatif. Souvent par une intervention chirurgicale on peut arriver à un meilleur résultat. S’il s’agit d’un cancer rectal , l’opération est plus souvent indiquée.

Bonnet, De l’étranglement interne, Paris, 1830. — Labric, Th. de Paris, 1852. — Besnier, Thèse, 1857; Mémoire, 1860. — IIenrot, Pseudo-Étranglements, 1865. — Dance, Mémoire sur les invaginations, 1826. — Rokitansky, Lebert, Forster, Bamberger, Études sué les invaginations. — Rilliet, Mémoire sur les invaginations chez les enfants, 1852. — Peyrot, Thèse et Traité dé pathologie ext. — Follin et Duplay, Traité de pathologie ext. — Rafinesque, Thèse. — Tiiibierge, Thèse. — Leichtenstein, Mémoire et articles du Zicmssen. — Eiciihorst, Traité de pathologie int. — Jalaguier, article occlusion de l’intestin, in Traité de chirurgie.

On donne le nom d 'occlusion intestinale à un ensemble très complexe d’accidents résultant d’un obstacle mécanique quelconque au cours des matières intestinales, sous cette réserve que l’obstacle n’est pas constitué par un orifice normal ou accidentel des parois abdominales ; ce qui élimine la hernie étranglée, qui, par ses caractères et son traitement, mérite une classe à part {Peyrot). Telle est la définition la plus généralement adoptée de l’occlusion intestinale.

Nous ferons d’abord une étude d’ensemble des lésions et des symptômes qui caractérisent toute occlusion de l’intestin, sorte de schéma général, sans nous préoccuper de la cause immédiate des accidents ; puis au courant d’une étude étiologique détaillée, nous mentionnerons les particularités cliniques afférentes à chaque variété d’occlusion.

Anatomie pathologique. (Lésions communes à toute occlusion de l’intestin.) — Dès que l’intestin est obstrué en un point quelconque de son trajet,