CHAPITRE Vil

DE L'OCCLUSION INTESTINALE

Bibliographie :

DE L’OCCLUSION INTESTINALE

les mêmes lésions se produisent : au-dessus du point serré, l’intestin est nécessairement dilaté, sinueux, rempli du contenu intestinal progressivement accumulé (gaz, matières fécales, sérosité, liquide...).

En cet endroit la muqueuse présente souvent des ulcérations produites par l’irritation mécanique qu’exercent les matières fécales entassées et solidifiées. Plus près de l’occlusion, on trouve souvent des suffusions sanguines sur la muqueuse et aussi sur la séreuse.

Au-dessous, l’intestin est vide, affaissé. Si l’occlusion est aiguë, les parois sont minces et pâles. Si le rétrécissement est venu peu à peu, il se produit une sorte d’hyperplasie compensatrice de la tunique musculaire.

Le péritoine est très souvent altéré; peu ou beaucoup suivant la marche aiguë ou lente de l’occlusion ; tantôt la péritonite est circonscrite, parfois elle est généralisée, et souvent présente dans ce cas tous les caractères des péritonites putrides par perforation. On trouve au milieu de fausses membranes anciennes ou récentes, du pus souvent, du sang quelquefois. Il est presque toujours alors très difficile de retrouver la perforation primitive au moment de l’autopsie ; mais étant données les lésions intestinales que nous avons déjà signalées, il est fréquent de rencontrer des perforations artificielles.

Les dangers imminents de la péritonite par perforation sont souvent évités par les adhérences anciennes avec les organes voisins, et une péritonite encapsulée se produit seulement, avec d’ailleurs toutes ses conséquences ultérieures : phlegmon putride, fistule stercorale, anus contre nature. L’intestin peut aussi toujours en vertu d’adhérences anciennes s’ouvrir dans un organe creux de l’abdomen (vessie par exemple).

Les autres organes sont diversement altérés ; ils sont tous d’une extraordinaire sécheresse, semblables à ceux des chulériques. Le cadavre est d’une maigreur extrême, avec la peau de coloration grisâtre.

Les poumons présentent en arrière les lésions de l’hypostase ; on y trouve souvent des phénomènes infectieux : embolies, infarctus, abcès pulmonaire, gangrène.

Eichhorst cite comme fréquente, la pneumonie dite de déglutition , qui reconnaît pour cause la pénétration d’une partie du contenu stomaco-intestinal dans le larynx, au moment des vomissements. Le diagnostic peut s’établir assez facilement par l’odeur stercorale des parties suspectes, la présence habituelle de parcelles alimentaires, que l’on peut retrouver par l’examen microscopique.

Description des symptômes. Schéma d’une occlusion aiguë. — Les, premiers symptômes apparaissent souvent en pleine santé, mais ils peuvent venir après une période plus ou moins longue, marquée par des troubles digestifs variés : diarrhée banale, constipation, coliques peu intenses. Puis, au moindre écart de régime, sous l’influence de la cause la plus futile, le malade est pris d’une douleur extrêmement vive, parfois atroce, siégeant dans un point de l’abdomen, souvent localisée vers l’ombilic; puis des coliques rémittentes, exacerbantes s’installent qui résistent à tous les moyens thérapeutiques courants et s’accompagnent d’une excitation psychique particulière. On prescrit un purgatif, qui reste sans effet, on donne un lavement qui n’amène rien ou seulement quelques bols fécaux ; alors, nausées et vomissements se succèdent, ceux-ci alimentaires d’abord, puis bilieux, bientôt fécaloïdes. Le ventre se bal-

MALADIES DE L’INTESTIN

lonne rapidement, les selles, l’émission des gaz sont supprimées, les extrémités se refroidissent, l’hypothermie gagne partout, le pouls est petit et fréquent. Le visage du malade, péniblement angoissé, marque la douleur. Le collapsus est proche ou le malade meurt, la face livide, le corps couvert de sueurs froides.

La douleur, la constipation, le météorisme, les vomissements sont les principaux symptômes de toute occlusion intestinale aiguë. Leur description mérite une étude détaillée.

Douleur. — La douleur est presque constante, elle est un phénomène de la première heure, elle devient très rapidement excessive, d’une intensité atroce. Un rien la fait naître, tout l’exaspère. Les malades, sans repos, poussent des cris incessants. Le plus souvent, elle est localisée lorsqu’elle commence, mais elle s’étend bientôt aux parties voisines et peut envahir tout l’abdomen, quoique le maximum reste presque toujours fixé à son point de départ. Les exacerbations sont la règle, la douleur continue résulte soit d’un pincement de l’intestin (incarcération), soit de la distension de la paroi intestinale, soit de la péritonite concomitante.

Les exacerbations périodiques de la douleur résultent des mouvements péristaltiques de l’intestin qui lutte contre l’obstacle, et de la pression qu’exerce ce dernier sur les nerfs du péritoine enflammé. L’intensité de la douleur se mesure au degré d’excitabilité du malade, à l’intensité du péristaltisme, à l’étendue de la péritonite. Lorsque la péritonite est généralisée, l’abdomen météorisé est d’une excessive sensibilité qui rend intolérable le contact des draps ou des couvertures.

La constipation est un des signes les plus importants de l’occlusion intestinale.

Elle est complète dès que l’occlusion est faite; quelquefois, pendant les premières heures, à la suite d’administration de lavements, une diarrhée se produit d’une durée et d’une intensité d’autant plus grandes que l’occlusion siège plus haut. C’est un symptôme trompeur qui dure peu. Souvent on observe un ténesme très douloureux, dû aux mouvements péristaltiques qui ayant franchi l’obstacle arrivent à l’anus.

En même temps que la constipation il y a absence totale d’émission de gaz. et ceci, tant que dure l’occlusion; si les gaz reparaissent de nouveau, on peul être presque assuré que l’intestin est redevenu perméable.

Les vomissements accompagnent toujours les phénomènes précédents.

Au début, ils sont alimentaires; c’est le contenu de l’estomac qui est rejeté, plus tard ils deviennent bilieux; à la fin, ils sont fécaloïdes. Ces vomissements s’observent, que l’occlusion siège sur le gros intestin ou sur l’intestin grêle ; on peut se convaincre, en effet, à l’autopsie que déjà dans la partie inférieure de l’iléon, le contenu intestinal a nettement le caractère des matières fécales.

Lorsque l’occlusion se prolonge, les vomissements stercoraux cessent et les matières vomies sont plutôt aqueuses, mélangées de flocons et semblables à de l’eau de riz. A l’approche de la mort, il est fréquent de voir les vomissements cesser tout à fait et faire place à un hoquet pénible et persistant.

Lorsque l’occlusion siège sur le gros intestin, les matières fécales peuvent franchir la valvule de Bauhin, qui devient insuffisante par suite de la dilatation par des gaz du cæcum et de l’iléon. Il faut admettre que « malgré la persistance des mouvements péristaltiques réguliers, le contenu intestinal cherche à

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se frayer un chemin vers l’endroit où la résistance est moindre, c’est-à-dire vers l’estomac » (Eichhorst).

Lorsqu’une péritonite par perforation survient, les vomissements peuvent prendre un aspect porracé.

L’arrêt des matières fécales et des gaz ne tarde pas à amener le météorisme.

Le ballonnement du ventre peut venir vite et augmenter très rapidement. Il est d’autant plus étendu que l’obstacle siège plus bas ; il n’est pas toujours généralisé et sa localisation peut être d’un appoint sérieux pour le diagnostic.

Si l’obstruction siège sur la partie inférieure du côlon ou sur le rectum, le météorisme remonte le long du côlon descendant, gagne le côlon transverse, et se généralise lorsque la valvule iléo-cæcale est devenue insuffisante.

Si l’obstacle siège à la partie inférieure de l’intestin grêle ou dans le cæcum, le météorisme débute par l’intestin grêle.

Si l’obstacle siège dans le jéjunum ou le duodénum le météorisme manque ou se limite à l’épigastre.

Le météorisme est au maximum quand il y a paralysie totale de l’intestin et du diaphragme, alors on voit les anses intestinales se dessiner sous la peau; le diaphragme est repoussé en haut; les espaces intercostaux sont élargis, la respiration est extrêmement gênée.

Les modes d’examen usuels (palpation, percussion) donnent peu de renseignements. La palpation laisse rarement, étant donné le degré du météorisme, reconnaître la cause de l’occlusion (tumeur, néoplasme). Elle aide à peine au diagnostic du siège de l’obstacle.

Le toucher vaginal et rectal peut être une source d’indications utiles.

Les symptômes généraux graves complètent le tableau symptomatique de l’occlusion aiguë; ils arrivent plus ou moins rapidement.

L’hypothermie est la règle, le thermomètre ne tarde pas à descendre à 56 degrés, à 55°, 5. Le pouls est fréquent, petit, dépressible, filiforme. La peau est couverte de sueurs; les extrémités sont cyanosées, l’amaigrissement se fait avec une incroyable rapidité, le malade tombe dans un état de prostration extrême qui s’accroît jusqu’à la mort.

Les urines diminuent, disparaissent quelquefois; elles sont très chargées en indican (Jaffé).

On observe souvent des crampes dans les mollets, des spasmes convulsifs des muscles de l’avant-bras et de la main.

Le faciès est grippé, la teinte terreuse, les yeux profondément excavés, les narines pincées, les lèvres cyanosées.

A la suite de la période d’agitation caractérisée par les douleurs violentes, les vomissements, le malade tombe dans le collapsus.

MM. Lépine et Daniel Mollière ont observé dans des cas semblables des accidents simulant un empoisonnement par l’atropine : rougeur scarlatiniforme, mydriase, accélération du pouls. Tous ces phénomènes, ainsi que M. Bouchard l’a montré, sont sous la dépendance d’une véritable intoxication, due à l’imprégnation de l’organisme par les principes organiques toxiques que renferment les matières fécales. Cette théorie peut expliquer l’influence heureuse que produisent les lavages de l’estomac dans certains cas.

Marche - Durée. — Pronostic. — Toute occlusion aiguë peut rétro-

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En dehors des occlusions par corps étrangers, calculs intestinaux..., toutes les autres sont susceptibles de récidiver après la guérison.

La mort survient, soit par gangrène tardive, soit par perforation de l’intestin, soit à la suite de fistules (bimuqueuses, abdominales, vaginales).

L’issue la plus commune est la péritonite généralisée avec ou sans perforation.

Parmi les manifestations terminales il faut signaler : la pneumonie par corps étrangers aspirés au moment des vomissements, l’inflammation putride du tissu rétro-péritonéal, la septicémie, la phlébite avec embolie pulmonaire, les abcès emboliques du foie, l’ictère par compression du foie ou des voies biliaires. La mort survient probablement par anémie cérébrale.

D’autres fois, elle succède à des troubles respiratoires, à l’asphyxie, lorsqu’il y a une accumulation excessive de gaz dans l’intestin.

Cette forme dure en moyenne 6 jours. Elle varie d’ailleurs de 24 heures à 13 jours.

Dans certains cas très graves, les malades peuvent être emportés en 24 ou 48 heures, par des phénomènes nerveux d’une très grande intensité.

Cette forme est surtout produite par les étranglements par brides, les invaginations aiguës, le volvulus, les hernies internes.

Pronostic. — Donc, l’occlusion aiguë par obstacle mécanique emporte un pronostic extrêmement grave; si le cours des matières ne se rétablit pas, la mort est certaine. C’est dans le cas d 'invagination aiguë, que le pronostic est relativement le moins défavorable. Dans les autres variétés d’occlusion aiguë, les chances d’une terminaison spontanée sont à peu près nulles. La mort vient par perforation ou péritonite, ou bien par l’intensité des troubles nerveux; ou bien par des phénomènes d’auto-intoxication.