A. — CAUSES AGISSANT EN DEHORS DE L’INTESTIN

A. Étranglements par pseuclo-ligaments (suite de péritonite).

Dans la grande majorité des cas, les pseudo-ligaments résultent de péritonites antérieures ; ils réunissent à la paroi les différents organes contenus dans l’abdomen, en des points très divers.

Ces ligaments anormaux peuvent être ténus, cartilagineux, rubanés, cordiformes, membraniformes.... Très souvent ils forment des ponts , des arcades sous lesquels l’intestin s’engage et s'étrangle. D’autres fois, ils enlacent l’intestin comme le ferait un simple lien, ou bien, ils forment des nœuds, dont le mécanisme est parfois difficile à comprendre.

Le nœud peut être simple, ou représenter ce que l’on nomme le nœud coulant.

Il peut aussi sé faire qu’un pseudo-ligament se divise en deux ou plusieurs cordons, laissant entre eux une fente, une sorte de boutonnière dans laquelle l’intestin s’étrangle en passant. Cet accident se produit surtout lorsque le ligament est large, rubané, ce qui se rencontre de préférence au niveau du ligament large, le long des ligaments vésico-rectaux.

A ces incarcérations de l’intestin par pseudo-ligament se rattache naturellement l’étranglement de l’intestin dans des fentes ou anneaux produits par l’adhérence immédiate des organes abdominaux ou du petit bassin entre eux. ou par leurs adhérences aux parois.

Cette variété d’étranglement (dite par pseudo-ligament) est beaucoup plus fréquente chez la femme, et siège de préférence dans le petit bassin ( péritonites génitales), on la rencontre surtout de 20 à 50 ans; mais elle peut se rencontrer dans l’enfance. Leichtenstern a cité trois cas de pseudo-ligaments congénitaux, dus à une péritonite fœtale.

L’iléon est la portion d’intestin qui s’étrangle presque toujours dans ces cas : quelquefois, une anse simple est prise, parfois on en trouve deux, et plus; il n’est pas rare de voir toute la masse de l’intestin grêle comprise dans l’anneau constricteur. Cette striction amène presque toujours des ulcérations des parois intestinales, parfois même des gangrènes, souvent aussi des perforations avec péritonite.

MALADIES DE L’INTESTIN

Cette variété est précédée seulement de poussées de péritonite et ne présente pas de prodromes véritables ; presque toujours, le début en est brusque et survient après des efforts, une indigestion : la période d’état est caractérisée par des douleurs très vives, une constipation absolue ; des nausées, des vomissements....

La durée est courte, la marche aiguë; la mort vient souvent au bout de 10 à 24 heures.

Les étranglements par Y épiploon, par le mésentère, ceux de l’intestin dans des fentes ou des trous des différents viscères reconnaissent la même pathogénie, rentrent dans le même groupe étiologique, ressortissent à la même symptomatologie.

B. Étranglements par les diverticules. — - Les étranglements produits par les diverticules adhérents sont analogues aux étranglements par brides. Mais ils méritent une description isolée. — C’est le diverticule de Meckel (*) qui est la cause ordinaire de cette variété. Il existe environ 1 fois sur 50 (Augier) (2). Le plus souvent, c’est sur le bord de l’intestin qu’il s’implante, plus rarement sur une des faces latérales, presque jamais au niveau de l’insertion du mésentère. Sa structure est celle de l’intestin grêle. Sa longueur varie de 2 à 16 centimètres ; il se termine par une extrémité arrondie ou conique, libre et flottante, ou adhérente plus ou moins à l’ombilic ou à un autre point de la paroi abdominale, mésentère, cæcum et même à l’iléon.

L’étranglement peut être causé par un diverticule non adhérent qui s’enroule autour d’une anse de l’intestin. Le diverticule fait des nœuds autour de cette anse (nœuds diverticulaires de Parise , 1851). Il existerait deux variétés de ces nœuds ; nœud à anse simple, ou à anse double. Il est possible même que deux anses intestinales soient prises par le même nœud.

U appendice vermiforme , adhérent par son extrémité libre, soit au mésentère, soit au cæcum, soit à l’ovaire, peut agir comme une bride. Dans quelques cas rares, il se comporte comme un diverticule libre, formant des spirales ou des nœuds.

C. Etranglement par hernies internes. — Les hernies intra-abdominales, déjà étudiées par A. Cooper, Parise , Gosselin, ont fait l’objet d’un mémoire très important de Faucon en 1873.

Leur pathogénie a été très discutée, et pour quelques-unes d’entre elles, on peut se demander si le diverticule du péritoine dans lequel s’engage l’intestin, résulte d’une disposition congénitale, d’une sorte d’anomalie, ou s’il n’est autre chose qu’un sac primitivement extérieur refoulé dans la cavité abdominale (Duplay).

Il est au moins certain que ce mécanisme doit être en partie applicable aux hernies propéritonéales en raison de l’existence primitive bien avérée d’une tumeur herniaire extérieure ou même de la présence de cette tumeur au moment où se montrent les phénomènes de l’étranglement.

(h Le diverticule de Meckel est un vestige du canal vitellin, qui normalement disparaît chez l’embryon humain, vers la 8e semaine de la vie intra-utérine. Le pédicule de ce canal vitellin persiste quelquefois sous forme d’un diverticule qui s’insère constamment sur la dernière portion de l’iléon, à une distance variable de la valvule iléo-cæcale; Traité de chirurgie, t. II, p. 445.

(2) Thèse de Paris, 1888.

DE L’OCCLUSION INTESTINALE

A côté de ces hernies propéritonéales, on peut observer d’autres hernies intra-abdominales qui se produisent dans un diverticule du péritoine, résultant probablement d’une anomalie congénitale, et constituant une sorte de sac disposé d’avance pour recevoir une portion plus ou moins considérable de l’intestin.

Telles sont : les hernies mesocoliques, la hernie de Rieux (dont le sac est formé par un diverticule péritonéal, situé au-dessous et en arrière du cæcum), la hernie rétro-péritonéale du Treitz (1857) (l’intestin pénétrant par l’hiatus de Winslow); les hernies du duodénum, delà tunique vaginale interne du testicule, la hernie inter-sigmoïde..., la hernie du diaphragme, congénitale ou acquise.

Cette hernie diaphragmatique présente souvent de grandes difficultés de diagnostic, la perforation du diaphragme siège par ordre de fréquence dans les points suivants :

Au foramen œsophagien ou dans son voisinage. En arrière du sternum, entre le faisceau lombaire et la partie costale. Au niveau du trou des lymphatiques, près de la colonne vertébrale.

Dans ce cas de hernies d’organes contenant des gaz, on peut trouver dans la poitrine tous les signes du pneumothorax, avec lequel il faut éviter de les confondre.

D. Compression de V intestin. — Les tumeurs de l’abdomen capables de comprimer l’intestin et de mettre obstacle au cours des matières sont extrêmement nombreuses.

Nous citons seulement les principales :

Tumeurs de l’utérus et de l’ovaire. Grossesses extra-utérines. Rélroflexion, introversion de l’utérus. Abcès et tumeurs dépendant de la paroi abdominale. Compression par pessaire. Tumeurs de la prostate. Calcul considérable de la vessie. Salpingite. Abcès sous-péritonéaux. Abcès par congestion. Abcès du psoas. Typhlite. Pérityphlite. Tumeur du mésentère, de l’épiploon. Kystes du mésentère, de la fosse iliaaue. Kystes hydatiques. Rein mobile. Tumeurs du foie, de la rate. Tumeurs de rein. Hydronéphrose. Hypertrophie des ganglions du hile du foie. Abcès et tumeurs du pancréas. Anévrysme de l’aorte abdominale; tuberculose des ganglions mésentériques....

Ces tumeurs, qui en définitive amènent le même résultat, progressent différemment.

La compression peut être aiguë , s’il s’agit du déplacement subit d’une tumeur mobile; elle peut être chronique, et c’est presque toujours la règle.

Alors, les troubles fonctionnels résultant de ces compressions sont toujours lents à s’établir. Pendant longtemps l’occlusion reste incomplète, interrompue par des périodes de perméabilité. Tandis que le bout inférieur se vide, le bout de l’intestin placé au-dessus de la portion comprimée se trouve distendu par les matières accumulées, et peut à la longue s’altérer, se perforer, d’où une péritonite terminale.

MALADIES DE L’INTESTIN