C. — OBSTRUCTION DE LA LUMIÈRE DE L’INTESTIN
A. Calculs biliaires. — Il n’est pas rare de voir des calculs biliaires rendus spontanément par l’anus sans provoquer de troubles. Mais, s’ils s’arrêtent dans une partie quelconque de l’intestin, ils peuvent provoquer l’occlusion permanente et la mort. Ce n’est pas toujours la grosseur du calcul qui détermine l’occlusion, c’est surtout sa forme. Tandis qu'un calcul cylindrique même très long peut passer, un autre moins volumineux mais sphérique ou irrégulier, s’arrête et bouche l’intestin.
Le plus souvent, on les rencontre dans le duodénum, et le jéjunum, et aussi dans la partie inférieure de l’iléus à un ou deux centimètres de la valvule, au point où le canal diminue de volume. Ils pénétrent généralement dans l’intestin, par une fistule cystico-duodénale.
Cet accident est surtout fréquent chez la femme, ce qui est en rapport avec la plus grande fréquence de la lithiase biliaire ; l'occlusion peut succéder directement à une colique hépatique, ou survenir après des séries de crises.
Le calcul biliaire, en quelque point que ce soit, peut déterminer une irritation de la paroi, l’ulcération consécutive de la muqueuse, et la péritonite.
Ils donnent lieu par leur présence à quelques symptômes caractéristiques.
Lorsqu’ils siègent dans le duodénum, le malade est pris de vomissements continuels avec rejet abondant de bile jusqu’à la mort ; le collapsus est rapide, l’abdomen est rétracté, l’urine est rare ou supprimée. C’est la marche suraiguë de l’occlusion. La mort arrivant en six heures ou en deux jours.
B. Obstruction par un calcul intestinal. — On observe souvent chez l’homme des calculs intestinaux de formes différentes.
Presque toujours, ils siègent dans le gros intestin, dans le cæcum (typhlolithiase), dans le côlon.
On peut les rencontrer aussi dans l’intestin grêle, non loin de la valvule cæcale, ou dans un diverticule. Presque toujours ce sont des concrétions lourdes, pétreuses, stratifiées concentriquement à la coupe. Elles sont formées par du phosphate ammoniaco-magnésien, du phosphate de chaux, une certaine quantité de substance organique et d’eau.
Ces calculs s’accroissent lentement, et arrivent rarement au delà de la grosseur d’une châtaigne.
On observe encore des entérolithes de poids spécifique faible, de forme irrégulière, de la consistance de l’amadou. Ils sont finement poreux et à la loupe ils paraissent constitués de fibres végétales incrustées de matières fécales ou minérales. Ils sont formés de fibres végétales provenant de substances non digérées. Leur siège est presque toujours le cæcum ou les divers points du côlon. Ils ont souvent été décrits sous le nom d ' avénolitlies. On les observe surtout en Suède où les pauvres gens se nourrissent de pain d’avoine grossièrement moulu.
MALADIES DE L'INTESTIN
Enfin , des calculs intestinaux peuvent résulter de l’usage prolongé de substances médicamenteuses : Herbes, magnésie, magnésie et fer, benzoate. Ils siègent dans le cæcum.
Les entérolithes passent rarement sans provoquer des symptômes avant l’ occlusion constituée. L’occlusion ne se produit brusquement que lorsqu’un calcul arrêté dans un diverticule se dégage subitement et vient obstruer la lumière du canal. Presque toujours, pendant longtemps, il existe de l’amaigrissement, de l’hypocondrie... ou bien les signes qui résultent d’une gêne de perméabilité intestinale : accès répétés de typhlite ou de pérityphlite. Jusqu’au moment où la mort arrive par péritonite, par perforation ou occlusion complète.
C. Obstruction par corps étranger. — Ces corps peuvent être déglutis palpeur, distraction, folie, vantardise... ; souvent, il s’agit d’enfants, de cérébraux, d'hystériques, de charlatans.
Leur forme, leur nature sont extraordinairement variés. On a rencontré : des pierres, des épingles, des pièces de monnaie, des morceaux de bois, de fer, des couteaux, des clefs, des fourchettes, des pelotons de cheveux (hystériques), des noyaux de fruits, des pépins de raisin, de melon (l’obstruction avec le raisin est très fréquente chez les vendangeurs, elle s’observe souvent en Champagne).
Les corps étrangers sont souvent introduits par le rectum. La littérature est remplie d’exemples de ce fait : on a trouvé ayant causé l’obstruction, des bouteilles, des verres à bière, des pots de pommade, bougies, voire même une queue de cochon!...
D. Obstruction par les matières fécales. - L’affaiblissement et la contractilité de l’intestin, la paralysie, empêchent la progression des matières et amènent par ce fait l’obstruction.
Dans beaucoup de cas, il s’agit d’affections chroniques, qui, sans qu’il existe de rétrécissement, présentent au milieu de leurs symptômes, de la constipa don habituelle; puis par moments de l’occlusion transitoire qui finit par devenir permanente. Les cas d’iléus guéris spontanément relatés dans la littérature sont presque toujours des faits de ce genre.
Lorsqu’une portion un peu considérable de l’intestin est privée de ses mouvements péristaltiques , les matières s’y accumulent , et déterminent une résistance qui s’oppose au péristaltisme de la portion d’intestin située plus haut, résistance d’autant plus grande que la partie intestinale inerte sera plus grande.
De plus, l’intestin au-dessous de l’obstacle se rétracte par non fonctionnement, d’où une résistance considérable au cours des matières accumulées.
Enfin, la péritonite s’ajoute aux troubles précédents, la paroi intestinale s'infiltre, d’où une accentuation plus grande de la paralysie.
Ce sont très souvent des coprostases accentuées, qui, par le processus que nous avons indiqué, provoquent la paralysie de l’intestin et par suite, l’occlusion.
Cette paralysie intestinale joue encore un rôle dans d’autres circonstances.
Dans les cas de stricture, de coudure, de compression, l’hypertrophie de
DE L’OCCLUSION INTESTINALE
la tunique musculeuse compense pendant un certain temps; mais l’hyperextension survient à un moment, elle amène la paralysie, et par suite l’obstruction.
Le cancer agit de même en amenant une paralysie d’une portion plus ou moins grande d’intestin.
Dans les hernies externes, après la réduction, il peut y avoir une paralysie consécutive, soit par péritonite, soit à cause du traumatisme, soit à la suite de manœuvres de taxis, il peut en résulter une occlusion intestinale.
La paralysie intestinale , l’obstruction consécutive , la mort, surviennent (rarement il est vrai) de ce fait dans la tuberculose intestinale, le typhus, le catarrhe chronique.
La péritonite aiguë diffuse peut s’accompagner des mêmes phénomènes, et il est difficile parfois d’en déterminer le mécanisme.
Les traumatismes de l’abdomen peuvent provoquer les mêmes accidents.
D. — OBSTRUCTION PAR I. INTESTIN LUI-MÊME. — INVAGINATION INTESTINALE. — INTUSSUSCEPTION
On comprend sous le nom d’intussusception, ou d’invagination intestinale l’enfoncement d’une partie de l’intestin dans la partie immédiatement suivante :
Dans l’invagination classique, l’intestin représente trois cylindres superposés, le premier extérieur, appartenant à la portion inférieure de l’intestin. C’es la gaine. Il se continue, au niveau d’un pli circulaire, collier , avec le cylindre moyen. Celui-ci, logé sous le précédent, se replie lui-même après un trajet plus ou moins long, formant ainsi un nouveau pli circulaire et un nouvel orifice, libre, arrondi et muqueux (Peyrot).
Partant de ce point, le troisième cylindre remonte vers la partie supérieure de l’intestin et se continue avec elle.
On a observé des exemples d’invagination double, triple.
L’intestin ne s’invagine pas seul ; il est accompagné du mésentère. Celui-ci est comprimé par le fourreau, sortant au niveau du col et il exerce une certaine traction sur la partie intestinale invaginée de sorte que l’intestin à l’intérieur du fourreau subit une incurvation à concavité tournée vers le mésentère. Par suite, l’orifice inférieur de la portion invaginée est tiré en dehors' de l’axe central de l’intestin, il n’a pas la forme d’une ouverture ronde, mais celle d’une fente longitudinale.
Suivant le siège qu’elle occupe (Eichhorst), on reconnaît une invagination duodénale, duodéno-jéjunale, jéjuno-iliaque, iléo-cæcale, ileo-côlique, colique, colico-rectale et rectale. On comprend sous le nom d’invagination iléo-cæcale une affection dans laquelle l’iléon et le cæcum ont pénétré dans le côlon de sorte que le cylindre interne est fermé par l’iléon et que la valvulve iléo-cæcale se trouve à l’extrémité de l’invagination.
L’intestin invaginé est rapidement altéré. Ce sont des troubles circulatoires aboutissant d’abord à l’injection, et à l’œdème de ses parois, bientôt à l’adhé-
MALADIES DE L’INTESTIN
rence des gaines péritonéales emboîtées les unes dans les autres, enfin à la gangrène de l’anse engagée. On peut observer l’élimination en une fois d’une portion de l’intestin.
L’adhérence intime qui s’est d’abord établie entre les divers feuillets péritonéaux emboîtés permet à cette élimination de se faire sans que la cavité péritonéale soit pénétrée par les matières intestinales. Il y a une sorte de résection spontanée qui amène la guérison. Mais à côté de ce fait, il résulte souvent de l’expulsion de la partie gangrenée, des hémorrhagies dangereuses, ou bien une perforation de l’intestin.
On a observé une invagination intestinale incomplète dans laquelle l’invagination ne porte que sur une petite partie de la circonférence de l’intestin, C’est ce qui arrive lorsque des tumeurs siègent sur la paroi interne, fréquemment cette variété, invagination incomplète , n’est que le début d’une invagination complète ultérieure.
Étiologie. ■ — Il est deux variétés d’invagination : la première est Y invagination agonique ; il suffit de la signaler, car elle n’a aucun intérêt clinique. Elle siège presque toujours sur l’intestin grêle, et se rencontre fréquemment chez les enfants. Elle se distingue à plusieurs caractères, c’est d’abord que le mode d’intussusception est indifférent, une partie inférieure de l’intestin pouvant pénétrer dans une partie supérieure, et inversement; puis elle est multiple, facilement réductible, non accompagnée de phénomènes inflammatoires.
La seconde variété est l’invagination inflammatoire, persistante; c’est celle qui se produit pendant la vie. C’est la seule dont l’étiologie et la marche intéressent le clinicien.
Elle est très fréquente chez les enfants; car on prétend que la moitié des cas s’observe chez eux, du 4e au 6e mois.
D’ailleurs la cause efficiente échappe presque toujours. Il est probable qu’il faut attribuer unè certaine influence aux traumatismes portant sur l’abdomen, aux troubles de l’intestin : constipation ou diarrhée, — aux tumeurs (polypes ou lipomes) qui siègent sur les parois. De toutes les causes rapidement énumérées, celle qu’il faut surtout retenir, c’est l’entéro-colite chronique, qui en provoquant des contractions de la fin de l’iléon, le sollicite de s’enfoncer dans le cæcum. L’abus des purgatifs agit de même.
Anatomie pathologique. — Suivant la gravité plus'ou moins précoce des altérations, on peut faire deux groupes des faits d’invaginations :
1° Les cas dans lesquels il ne se produit pas d’autres altérations que celles qui résultent de la sténose intestinale;
C’est Y invagination chronique de Rafinesque (*). Les parois intestinales restent saines, bien que l’invagination dure depuis un long temps.
2° Les cas où l’invagination s’enflamme et s’étrangle. C’est Y invagination aiguë.
Dans cette deuxième variété, les lésions viennent très rapidement. Le boudin invaginé devient œdémateux, couvert d’ecchymoses, il se gangrène souvent. « Le collier jouant le même rôle que l’agent d’étranglement dans les hernies. » (Jalaguier.)
(*) Rafinesque, Études sur les invaginations intestinales chroniques, Thèse, 1878
DE L’OCCLUSION INTESTINALE
Le cylindre extériéur, enflammé, finit aussi par s’ulcérer, se perforer et au travers des orifices ainsi formés le boudin invaginé peut faire hernie.
Les perforations intestinales sont très fréquentes à la dernière période des invaginations chroniques. Elles se trouvent le plus souvent au-dessous du collet de l’invagination, ce qui explique la rareté de l’épanchement stercoral en pareil cas, car les matières intestinales ne dépassent pas le niveau du collet qui étrangle. Ces perforations amènent fréquemment la mort.
Le boudin invaginé, enserré, se mortifie et se gangrène souvent, et souvent en totalité. Alors, il peut être éliminé et si des adhérences ont accolé les séreuses, cette élimination devient un procédé de guérison, spontanée. Si, au contraire, des adhérences n’ont pas eu le temps de se faire, une péritonite aiguë viendra avec toutes ses conséquences.
Dans de certains cas, l’ulcération laissée par la chute du segment gangréné au lieu de se cicatriser, est le point de départ d’une entérite chronique qui entraîne à sa suite une cachexie progressive.
Les symptômes de l’invagination méritent une description succincte et isolée.
Le début est brusque le plus souvent. Le malade est pris d’une douleur abdominale intense, qui présente nettement un maximum au niveau de l’ombilic. Elle est paroxystique et parfois extrêmement cruelle. D’abord, elle s’accompagne d’évacuations sanguinolentes, souvent même purement sanglantes.
Le ventre se ballonne, et on peut sentir par le palper une tumeur ovoïde lisse, résistante, qui siège le plus souvent au niveau de la fosse iliaque droite, puisque l’invagination iléo-cæcale est la plus fréquente. La tumeur peut cependant siéger en d’autres points ; l’anus est souvent béant et laisse sourdre incessamment des matières sanguinolentes. Peu à peu, et c’est la règle, aux selles liquides succède la constipation, avec toute la série des symptômes de l’occlusion complète de l’intestin. Alors, comme dans l’occlusion, la péritonite est fréquente; des symptômes de collapsus arrivent rapidement, qui précèdent la mort.
Lorsque la guérison spontanée se fait par élimination de la portion d’intestin invaginée, on voit apparaître dans les selles tantôt de petits fragments nécrosés de la paroi intestinale, ou bien une grande portion éliminée d’un bloc.
Cette élimination n’est pas toujours synonyme de guérison ; car, outre les accidents graves qui peuvent la suivre, il n’est pas rare de voir les accidents de l’occlusion reprendre quelque temps après, provoqués par la formation du tissu cicatriciel.
La durée de l'affection dépend de la précocité des accidents d’obstruction. Lorsque l’occlusion ne vient pas, l’invagination peut persister pendant longtemps, mais elle est toujours sujette à se compliquer au moindre écart de régime, ou à récidiver après une guérison apparente.
Le diagnostic est facile, il s’agit presque toujours d’enfants qui après avoir eu des selles sanguinolentes, présentent des signes d’obstruction. On aperçoit l’anus béant avec la disparition des plis. Dans ce cas, on peut introduire facilement le doigt dans le rectum, et les sensations que donne le toucher rectal
MALADIES DE L'INTESTIN
sont importantes pour le diagnostic, on peut souvent atteindre la portion invaginée; et bien plus, il n’est pas rare de voir l’invagination elle-même faisant saillie hors de l’anus sous forme d’une tumeur rouge et molle.
Souvent, c’est par le palper abdominal que l’on sent la tumeur. Nous connaissons sa forme, on pourrait confondre l’invagination avec les polypes du rectum qui provoquent des selles glaireuses et sanguinolentes.
La mortalité s’élève en moyenne à 70 pour 100.
Pronostic — L’invagination chronique est grave ; l’élimination par gangrène y est, en somme, tout à fait exceptionnelle. D’après Rafinesque ( loc . cit.), quand un mois s’est écoulé avec des signes d’invagination bien accusés, sans que l’expulsion spontanée ait lieu, la mort est à peu près inévitable, à moins d’intervention chirurgicale. Sur 56 observations citées par Rafinesque, l’élimination spontanée ne s’est produite que 6 fois.
