E. — OCCLUSION DE L'INTESTIN PAU DES LÉSIONS DES PAROIS

A. Rétrécissement cicatriciel.

Les rétrécissements cicatriciels succèdent soit aux lésions traumatiques, soit aux diverses formes d’ulcérations consécutives à la fièvre typhoïde, à l’entérite tuberculeuse (J), à la dysenterie,... à la syphilis, auxulcères inflammatoires simples. Il est rare qu’ils amènent un degré suffisant d’étroitesse pour provoquer l’occlusion complète et définitive ; lorsque celle-ci se produit, c’est presque toujours parce que, à l’élément cicatriciel s’est joint un élément spasmodique qui venant augmenter le rétrécissement, met un obstacle complet au cours des malières.

B. I 1 étrécissements produits par des néoplasmes des parois.

1° Dans ce groupe viennent se ranger les rétrécissements cancéreux de l’intestin : polypes fibreux, myomes, lipomes.

Ces rétrécissements néoplasiques se rencontrent 96 fois sur 100 au niveau du gros intestin, et 80 fois au niveau du rectum.

2° Rétrécissements dus à l’hypertrophie des tuniques intestinales.

a. Hypertrophié musculaire. — La tunique musculaire en s’hypertrophiant forme une tumeur qui se développe dans la cavité de l’intestin, ou bien l’occlusion se produit par suite d’une invagination intestinale, la tumeur hypertrophique entraînant par son poids la portion de l’intestin où elle s’insère dans le segment inférieur.

b. L’hypertrophie celluleuse peut amener un rétrécissement circulaire de l’intestin au point de réduire sa lumière à des dimensions tellement exiguës que la cause la plus futile détermine une occlusion complète.

(’) D.vniER a communiqué à la Société anatomique une observation dans laquelle il y avait 8 rétrécissements échelonnés et formés d’une bride sous-muqueuse contenant des follicules tuberculeux.

DE L’OCCLUSION INTESTINALE

Presque aussi fréquemment le cancer siège à l’angle des côlons ascendant et transverse; il se présente soit sous forme de noyaux disséminés ou d'un noyau unique; aussi souvent il y a une forme annulaire ou cylindrique. Lorsque le cancer occupe la valvule iléo-cæcale, il affecte une forme particulière (*).

L’occlusion s’établit presque toujours d’une façon lente et graduelle, comme lorsqu’elle résulte de la compression par une tumeur. Parfois après des troubles qui datent de loin, surviennent les symptômes de l’occlusion aiguë.

Nous devons enfin mentionner les cas où tous les symptômes de l’occlusion intestinale existent, et dans lesquels l’arrêt du cours des matières ne peut être mis sur le compte d’aucune lésion matérielle. Ce sont les pseuclo-étranglements (2).

Ils surviennent soit :

1° Après la réduction d’une hernie. (Les phénomènes d’étranglement persistent, et l’autopsie ne permet pas de révéler la moindre trace de striction.)

2° Dans certaines péritonites, qui ne se traduisent cliniquement que par des phénomènes d’occlusion intestinale.

Dans certains cas d’entérites aiguës localisées (typhlite ou colite), les symptômes habituels de la maladie intestinale sont masqués par les signes de l’occlusion.

Il semble qu’il s’agisse dans tous ces cas de paralysie réflexe de l’intestin qui n’est plus capable de vider son contenu. C’est, en tout cas, l’hypothèse la plus vraisemblable.

Diagnostic. — L’occlusion est aiguë. — Dès qu’un malade présente les troubles que nous aArons énumérés, il est classique d’examiner de suite les régions herniaires , et de s’assurer qu’il n’y a pas dans un de ces points une anse ou une portion d’anse intestinale étranglée. Il est facile de reconnaître une hernie commune; il n’en est pas de même des hernies rares : diaphragmatique, lombaire, obturatoire, périnéale, vaginale.

Dans les formes les plus aiguës, avec début brusque, collapsus rapide, aspect cholérique, cyanose, on pourrait penser au choléra. C’est une erreur de diagnostic facile à éviter ; il suffit de s’assurer que le maladè est bien atteint d’une constipation opiniâtre et absolue.

L’hypothermie, la cyanose, les crampes, l’extinction de la voix, la suppression des urines, les vomissements pourraient faire croire à un empoisonnemenLaigu (arsenic).

On croit souvent à une péritonite par perforation. Dans la péritonite, les vomissements sont plus rarement fécaloïdes; la constipation est moins complète; la douleur, toujours plus superficielle, est en même temps plus rapidement généralisée ; la distension des anses intestinales est plus vite étendue à l’abdomen; il existe souvent un épanchement péritonéal peu abondant. Le frisson marque plus souvent le début d’une péritonite. La température y est plus élevée, surtout au début ; à la fin elle baisse dans la péritonite et dans, l’occlusion. Malgré tout, le diagnostic est encore souvent très difficile.

(’) Voir Cancer de l’intestin.

(*) Henrot, Des pseudo-étranglements, Thèse de Paris, 1865.

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On peut encore croire à une péritonite chronique , simple , tuberculeuse ou cancéreuse. Il faut chercher à éviter cette erreur par l’étude minutieuse des antécédents, l’examen des autres viscères, l’allure torpide des phénomènes, la constipation moins opiniâtre, etc.

A une typhlite : les vomissements sont rarement fécaloïdes, la douleur à la pression est plus limitée au cæcum ; la typhlite est souvent précédée d’attaques douloureuses ayant duré plusieurs heures et terminées spontanément.

Chez les enfants , il est arrivé souvent de croire à l’existence d’une méningite , de même aussi que souvent chez eux, les coliques simples ou les helminthes donnent lieu parfois au complexus symptomatique de l’occlusion.

Chez les adultes, certaines coliques (hépatiques, néphrétiques) peuvent ressembler, au moins pendant un temps, à l’occlusion intestinale. L’erreur est le plus souvent de courte durée.

Le météorisme des hystériques a aussi quelquefois la même allure. Il suffit de rechercher les stigmates et de minutieusement étudier les signes concomitants, pour être vite renseigné.

Diagnostic du siège de l’occlusion. Lorsque le diagnostic d’occlusion de l'intestin est posé, il importe d’en reconnaître le siège. On comprend, au point de vue de l’intervention chirurgicale, combien cette recherche est indispensable.

Le toucher rectal doit être immédiatement pratiqué. Il fera reconnaître l’existence d’un obstacle ano-rectal, rétrécissement syphilitique, cancer du rectum, compression par une tumeur. Si cet examen est négatif, il est d’autres renseignements que l’on obtient en cherchant ailleurs.

Souvent le siège de l’occlusion se manifeste par une fixité de la douleur en un point de l’abdomen, par une tuméfaction au même endroit; cependant l’inlensité du météorisme empêche souvent que ces symptômes soient facilement reconnus.

Si le ballonnement est généralisé, les flancs développés dès le début (Peyrot) ; si les lavements donnés dans un but d’exploration pénètrent mal dans le gros intestin, dont la capacité normale est d’environ 2 litres; si les sondes introduites par l’anus sont arrêtées à une courte distance; s’il existe du ténesme rectal, malgré la constipation et la vacuité du rectum , on pensera que l’obstacle siège à la fin du gros intestin. Le siège variable du météorisme est quelquefois d’un grand secours pour le diagnostic.

On peut soupçonner l’existence d’un obstacle siégeant à la partie moyenne du gros intestin, lorsque la vacuité du flanc gauche contraste avec le météorisme du reste de l’intestin.

C’est l’intestin grêle et sa terminaison que l’on incriminera, si les flancs sont plats, l’ombilic très développé, le ventre globuleux, saillant à sa partie moyenne, si les phénomènes généraux sont très graves, s’ils sont survenus très rapidement.

D’après Bouveret (*), la dilatation du cæcum et du côlon peut être d’un grand secours, au point de vue du diagnostic du siège de l’occlusion. La dila-

(*) Lyon médical, 1887.

DE L’OCCLUSION INTESTINALE

tation du cæcum indique un obstacle situé plus bas ; l’absence de dilatation se rapporte à une occlusion de l’intestin grêle. Pour reconnaître la dilatation du cæcum, il faut tenir compte des signes suivants :

1° Il y a du clapotement dans la fosse iliaque droite;

2° Au moment des contractions intestinales douloureuses, il se manifeste un soulèvement en dos d’âne de la paroi abdominale, allant de la fosse iliaque vers le rebord costal ;

5° Le météorisme est plus prononcé, même dans l’intervalle des coliques, à droite de l’ombilic qu’à gauche ;

4° Le maximum de la douleur, spontanée ou provoquée, siège dans la fosse iliaque droite.

Lorsque les vomissements sont précoces, rebelles, fécaloïdes, l’occlusion siège probablement vers la fin de l’intestin grêle. S’ils sont tardifs, peu fréquents, l’obstacle siège plutôt vers le gros intestin.

On a pensé pouvoir diagnostiquer le siège de l’occlusion, à l’aide de l’introduction de sondes dans le rectum ; on n’en tire aucun enseignement . De même on a cru que l’injection d'eau dans le gros intestin pourrait être utile à ce point de vue. Il est rare que l’on arrive encore par ce moyen à un résultat certain.

Diagnostic différentiel des différentes formes d’occlusion entre elles. — Diagnostic de la nature de l’occlusion et de sa cause. — Lorsque le médecin sait qu’il a affaire à une occlusion de l’intestin, lorsqu’il a reconnu à peu près quel est son siège, il doit se demander quelle en est la cause. Il faut qu’il appelle à lui, sur ce point, tous les principaux incidents qui ont accompagné l’occlusion : le début, la marche, la durée du symptôme, le siège de l’occlusion, l’âge du malade.... Il pourra ainsi, le plus souvent, faire le diagnostic, ou tout au moins le diagnostic le plus vraisemblable.

Il est un certain nombre d’occlusions que les symptômes objectifs et les anamnestiques permettent de reconnaître.

D’abord, ce sont les obstructions du rectum, qui sont accessibles à la vue quelquefois, au toucher le plus souvent. Elles comprennent : les occlusions fécales de l’ampoule, si fréquentes chez les vieillards, la compression du rectum par une tumeur (celle-ci dépendant des organes du petit bassin ou de sa paroi) ; les rétrécissements avec occlusion consécutive.

Est-ce à une occlusion par les matières fécales que l’on a affaire?

Différents symptômes mettront sur la voie : la constipation habituelle, les débâcles fécales intermittentes, l’âge du malade (variété plus fréquente chez les vieillards et chez les hystériques); la perception d’une tumeur fécale temporaire dans l’abdomen ; l’examen de l’ampoule rectale. On peut presque toujours ainsi déterminer le siège de l’obstacle et reconnaître s’il s’agit d’une occlusion par troubles fonctionnels ou par rétrécissement. Néanmoins, les causes d’erreurs sont fréquentes, car, ainsi que nous l’avons dit, les conditions peuvent être complexes (péritonite, torsion de l’axe, coudures....).

Les occlusions par compression sont plus aisées à reconnaître. Le malade indique souvent le siège de la tumeur, ou le médecin la trouve par une exploration méthodique: rectum, vagin, abdomen....

MALADIES DE L'iNTE STIN.

Lorsque l’occlusion (totale ou partielle) est le fait d’un corps étranger dégluti, presque toujours les anamnestiques suffisent. Les entérolithes siègent presque toujours dans le cæcum et donnent lieu à de la typhlite, avec les signes ordinaires d’imperméabilité et de tumeur. Dans ce cas, le diagnostic précis ne pourra être fait qu’après l’élimination du calcul ou de ses fragments.

Lorsque c’est un calcul biliaire qui met obstacle permanent au cours des matières, il est presque toujours possible de s’en assurer. Le plus souvent l’occlusion suit immédiatement une forte colique hépatique accompagnée d’ictère, ou bien, elle vient après un certain nombre de coliques antérieures. De plus, au moment où l’occlusion est produite par des calculs, il y en a généralement dans les vomissements. C’est presque toujours chez la femme que cette variété se produit : elle siège généralement chez l’iléon supérieur ou le duodénum.

Lorsque l’occlusion résulte de la torsion de l’S iliaque ou de la formation de nœuds entre l’S iliaque et l’intestin grêle, les symptômes se manifestent par un début brusque, une marche rapide, par les phénomènes de l’étranglement interne, le collapsus précoce. Les nœuds de l’S iliaque s’accompagnent souvent de diarrhée sanglante.

Les occlusions que l’on reconnaît le plus souvent pendant la vie, sont les intussuscep lions. Début brusque. Coliques intermittentes intenses. Diarrhée profuse muco-sanglante. Ténesme. Tumeur croissante, mobile, variable, siégeant dans le flanc droit, vacuité remarquable du flanc gauche. Toucher rectal indiquant l’intussusception. Élimination de lambeaux sphacélés ; fréquence plus grande pendant l’enfance.

Malgré tout, les intussusceptions de la partie supérieure de l’iléon, ou du jéjunum, échappent au diagnostic.

Lorsque l’occlusion succède à un rétrécissement de longue date, et de nature connue : dysenterie, syphilis, le diagnostic est facile. Il ne reste plus qu’à rechercher la cause occasionnelle prochaine (paralysie intestinale au-dessus de la sténose, ou bien, coudure, torsion de l’axe, obturation par corps étranger...). Il ne faut pas croire cependant que cette cause prochaine soit facile à trouver.

Il est presque toujours, au moins, très difficile de reconnaître les occlusions par pseudo-ligaments, adhérences épiploïques, par l’appendice, par les diverticules.

De même lorsqu’il y a torsion de l’axe d’une anse intestinale adhérente, compression de l’iléon inférieur ou du cæcum disloqué par le mésentère. Dans tous ces cas, même début brusque, même marche rapide.

Bien souvent, malgré ce que nous venons de dire, le diagnostic ne peut se faire que sur des données très aléatoires : statistique, fréquence, âge, sexe, maladies antérieures..., etc., et d’ailleurs, le diagnostic précis entre les diverses occlusions aiguës n’est pas toujours nécessaire, car elles deviennent, presque toutes, du ressort de la chirurgie et commandent la même thérapeutique.

Traitement. — Le traitement de l’occlusion intestinale incombe soit au médecin, soit au chirurgien. Nous devons avouer qu’aujourd’hui, avec les ressources dont les chirurgiens disposent lorsqu’ils consentent à être

DE L’OCCLUSION INTESTINALE

aseptiques, c’est à eux que revient le plus souvent l’honneur de guérir les malades atteints d’occlusion intestinale. C’est une opération courante que la laparotomie, et nous nous demandons si ce n’est pas le traitement le plus simple ou du moins le plus efficace à employer contre les accidents terribles et si rapidement menaçants qui caractérisent l’occlusion de l’in testin. Combien la laparotomie avait été mise de côté depuis 1672, époque où Barbette la conseillait pour la première fois ! Le culte de la suppura tion qu’entretenaient les chirurgiens rendait impossible toute opération sur le ventre.

L’anus contre nature, l’entérostomie étaient conseillés par beaucoup, et réussissait quelquefois. Mais, cette opération, incertaine quant à son manuel opératoire, puisqu’on ne sait pas toujours à quel endroit siège l’obstacle et par conséquent en quel point il convient d’ouvrir l’anus, était condamnable par ses résultats !

C’était créer une infirmité repoussante sans être sûr de conserver la vie.

Actuellement la laparotomie doit être pratiquée toutes les fois que l’on a affaire à un cas d’étranglement soit par bride, soit par invagination, soit par torsion de l’intestin.

Et bien plus, il faut pratiquer l’opération le plus tôt possible.

Cette justice pleinement rendue à la chirurgie, il ne faut pas croire que le médecin soit impuissant devant une occlusion intestinale.

Il doit intervenir, et des moyens nombreux, parfois même efficaces, sont à sa disposition.

D’abord, il peut pallier certains accidents.

Dans les cas d’étranglement, en particulier dans ceux qui se compliquent de vomissements, il faut pratiquer le lavage de l’estomac.

Il est évident que ce lavage ne lèvera pas l’obstacle, mais il s’opposera aux phénomènes secondaires graves qui résultent de l’accumulation des matières septiques dans l’intestin et de la pénétration des toxines dans l’économie. Nous avons vu en effet que la stercorémie est une des complications les plus redoutables de l’occlusion intestinale.

Le lavage de l’estomac avec l 'eau naphtolée , f)ar exemple, sera d’un grand secours.

Pour combattre l’occlusion elle-même, il est différents moyens.

Le premier remède que l’on emploie est toujours un purgatif, il s’adresse au symptôme le plus évident, à la constipation.

Il faut cependant y avoir recours avec quelque prudence; il ne faut pas employer un drastique énergique. M. Dujardin-Beaumetz rapporte dans ses cliniques l’histoire d’un malade de Béhier, à qui on administra l’huile de croton pour combattre une occlusion, et qui mourut en rompant son intestin.

Mieux valent les purgatifs huileux, ou les purgatifs salins, voire même l’eau-de-vie allemande. C’est le purgatif le plus violent que l’on doive employer.

Le purgatif reste sans effet. Aloi's, les moyens mécaniques restent, administrés soit par la bouche, soit par le rectum.

On sait qu’anciennement les médecins n’hésitaient pas à administrer le mer-

MALADIES DE L’INTESTIN

cure de la façon suivante : on donnait au malade de une livre à une livre et demie de mercure en une seule fois, puis on le plaçait dans un bain, et là deux aides énergiques le secouaient pour faire tomber le mercure dans l’intestin et déterminer la disparition de l’obstruction.

Cette façon « de secouer le malade avant de le guérir » fut rapidement abandonnée.

Les lavements peuvent rendre de réels services dans l’occlusion intestinale.

On emploiera d’abord les lavements purgatifs ; les lavements d’eau simple sont utiles même, mais lorsqu’ils sont administrés d’une certaine façon.

Ce n’est plus un simple « clystère » qu’il faut employer, c’est une injection puissante.

Par cela deux moyens : A. Y entéroclisme. B. les irrigations forcées.

Cantani créa l’entéroclisme et vulgarisa la méthode.

Le meilleur instrument est alors le tube de M. Debove. Dans le cas de compression de l’extrémité inférieure du gros intestin, en pénétrant au-dessus de l’obstacle, la sonde permet de faire arriver les courants d’eau au milieu des matières fécales accumulées en ce point, et peut déterminer leur issue à l’étal liquide (Dujardin-Beaumetz).

L’autre moyen consiste dans l’usage de pompes foulantes puissantes qui permettent de lancer dans l’intestin un courant d’eau très énergique. Ce moyen peut être dangereux sans être supérieur au précédent.

On a vanté aussi les injections d’acide carbonique. Ce n’est pas encore là un procédé bien commode. On peut le remplacer avantageusement par les injections d’eau de seltzdans le rectum, recommandées par M. Dujardin-Beaumetz.

Il est classique d’essayer aussi les ponctions intestinales capillaires.

L’instrument le plus commode est alors une seringue de Pravaz , avec laquelle on peut faire sans danger des piqûres multiples.

Ce n’est encore là qu’un moyen palliatif.

Il vaut mieux faire des applications de glace sur le ventre, qui excitent la contraction de l’intestin.

Un dernier procédé reste, qui est presque toujours le meilleur : Y électricité.

Voici les règles tracées par Boudet de Paris. « Se servir non pas de courants faradiques, mais de courants galvaniques, et introduire par l’anus une électrode spéciale constituée par une sonde en caoutchouc dans laquelle se place un mandrin métallique qui ne peut atteindre l’extrémité de la sonde, de telle sorte que la muqueuse n’est jamais en contact direct avec le mandrin. On fait aboutir le courant négatif à l’extrémité du mandrin métallique, tandis qu’au contraire le courant positif est appliqué sur l’abdomen. La force du courant ne doit pas dépasser 10 à 15 milliampères, et chaque séance doit durer une vingtaine de minutes. Il faut avoir soin d’interrompre le courant de temps en temps.

Enfin, les injections de morphine devront toujours être employées pour combattre la douleur.

DYSENTERIE