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temps ses diamètres transversaux diminuent , ainsi que sa résistance. Au-delà de certaines limites, des ruptures ont lieu; c’est ainsi que se font les ruptures des tendons lors d’une contraction rapide de certains muscles , et que se produisent les luxations, les entorses. Supposez que les mouvemens d’une articulation soient portés au-delà de leurs limites naturelles , les ljgamens tiraillés , distendus , rompus même dans quelques points permettront un écartement plus ou moins grand des os qui ne rentreront qu’incomplétement dans leur rapport primitif.

Les tendons que l’on a vu le plus souvent rompus sont le tendon d’Achille et celui du triceps fémoral. Les ligamens qui sont le plus ordinairement distendus ou rompus sont ceux du coudepied 5 les entorses les plus fréquentes sont en effet celles des articulations tibio- tarsiennes, du tarse, du poignet, du pouce, des phalanges des doigts. Les articulations orbiculaires de la cuisse et de l’épaule sont bien plus rarement affectées d’entorse.

Quoique le tissu fibreux soit insensible aux irritans mécaniques et physiques, la production de l’entorse est accompagnée d’une douleur très vive, syncopale. Une ecchymose symptomatique de la rupture des capillaires se manifeste peu de temps après l’accident, et un gonflement inflammatoire s’empare bientôt de toute la région lésée.

En général, les tendons rompus se réunissent j)ar une substance plastique intermédiaire aux deux bouts qui se sont écartés l’un de l’autre ; mais quand la distance qui les sépare est de 3 ou k centimètres, ils contractent des adhérences avec les tissus voisins, et les mouvemens du membre sont nécessairement moins étendus.

L -entorse est habituellement une lésion peu grave; mais son intensité, le tempérament de l’individu qui en est atteint lui donnent quelquefois un caractère bien plus sérieux ; c’est ainsi que des arthrites peuvent en être la suite, et que chez des malades scrofuleux des ostéites, des tumeurs blanches, des ankylosés peuvent lui succéder. Chez un individu sain , une entorse convenablement traitée guérit parfaitement bien; cependant une

disposition à de nouvelles entorses, une faiblesse, une raideur de l’articulation en sont quelquefois les suites fâcheuses.

De la fracture.

C’est la solution de continuité d’un os ou d’un cartilage, causée par une violence extérieure. Les plaies des os sont plus spécialement des solutions de continuité produites par un instrument tranchant.

Les fractures peuvent -être simples ou compliquées. Les complications plus ou moins nombreuses entraînent une gravité différente dans le pronostic.

Les fractures simples de la partie moyenne des os longs sont peu dangereuses par elles-mêmes; celles, au contraire, qui sont voisines des articulations sont toujours, plus graves. Les appareils contentifs ont peu d’action sur le fragment articulaire ; la consolidation peut donc se faire dans une direction plus ou moins vicieuse, et les mouvemens pour cette raison deviennent moins étendus ; d’ailleurs , des raideurs , des ankylosés peuvent en être la suite. Quand la solution de continuité s’étend jusqu’à la surface articulaire, la consolidation est bien plus fréquemment suivie d’ankylose ; et dans certains cas, des accidens nécessitent l’amputation du membre.

Les fractures des os courts sont plutôt des écraseihens et partagent la gravité des fractures de l’extrémité spongieuse des os longs.

Les solutions de continuité des os du membre supérieur demandent pour leur consolidation un temps moins long que celles du membre inférieur. Ce serait un erreur de croire que le quarantième jour est le terme nécessaire pour obtenir un cal solide dans toutes les fractures ; telle fracture est consolidée le vingtième jour chez un enfant, qui ne l’est q. e le trentième chez un adulte, et qui ne le sera que le cinqaaaième ou le soixantième chez un vieillard.

La cause vulnérante n a ai ta x ours la même intensité. Le médecin expert doit la cj «a^arer aax effets qu’elle paraît avoir

produits ; il doit rechercher si la fracture ne dépendrait pas en grande partie de quelque prédisposition, de quelque vice inhérent à l’économie animale. Chez les vieillards les os deviennent de plus en plus fragiles à cause de la prédominance du phosphate calcaire, et de l’absorption de leur partie organique ; les cellules s’abreuvent aussi d’une substance huileuse qui diminue la consistance. Les affections vénériennes, scorbutiques, scrofuleuses, le cancer, la goutte, le rachitis ont été regardés aussi comme des causes qui prédisposent aux fractures. Marcellus Donatus, B. Bell, Meckren ont rapporté des observations d’individus affectés de syphilis chez lesquels les os les plus forts ont été brisés par l’action musculaire seule. Fabrice de Hilden dit qu’un goutteux se fractura le bras en mettant son gant. Il est bien autrement fréquent de voir sous l’influence du cancer les causes en apparence les plus légères produire des fractures. . Desault, Louis, Pouteau, Morand, Ledran et A. Cooper citent un grand nombre de faits de ce genre. Une femme que M. Blandin avait opérée d’un cancer à la mamelle, eut, sans cause appréciable, une fracture du col du fémur; elle mourut au bout de quelque temps. L’autopsie fit voir tous les os longs ramollis et contenant, au lieu de moelle, de la matière eneéphaloïde ( Lancette française , t. vi, p. 522).

De la luxation.

La luxation, dont l’entorse est pour ainsi dire le premier degré, consiste dans les changemens de rapports permanens et contre nature des surfaces qui forment une articulation ; cependant il vaut mieux n’entendre par luxation proprement dite que les déplacemens qui sont produits instantanément , soit par une violence extérieure, soit par la contraction musculaire, soit par ces deux causes réunies; de cette façon les déplaceméns des surfaces articulaires occasionnés par le gonflement, la carie des os, par bydarthroses, des abcès articulaires, etc., en un mot les luxations spontanées ne sont pas comprises dans cette définition ; il en est de même de la luxation congénitale.

Après la réduction d’une luxation , le repos du membre doit

être d’autant plus long que l’articulation jouit de mouveraens plus variés et plus étendus. Il peut se faire qu’un membre reste à jamais frappé de paralysie; cet accident est dû à la rupture de quelque nerf eirconvoisin : ainsi, dans la luxation de l’épaule, il n’est pas rare de voir le nerf radial déchiré. Quand la paralysie disparaît au bout de quelque temps, elle était due à une simple distension des fibres nerveuses.

De la hrûlure.

Les brûlures sont des lésions produites sur les parties vivantes par l’action du calorique concentré : on dit aussi que des substances caustiques appliquées sur nos tissus brûlent ce qu’elles touchent, parce que l’effet de leur application a quelque analogie avec celui que produit une chaleur intense et désorganisatrice. Il est facile de reconnaître à laquelle de ces deux causes est due une brûlure; je développerai plus loin cette question mais il est nécessaire de présenter ici quelques généralités sur la lésion qui m’occupe.

Des brûlures proprement dites. Les désordres produits sur nos tissus par l’application du calorique présentent bien des variétés. Heister et Callisen décrivent quatre degrés de brûlures, Boyer n’en compte que trois. Dupuytren en admet six. Ces six degrés sont : 1° l’inflammation superficielle de la peau sans phlyctènes; T l’inflammation de cette membrane avec développement de phlyctènes ; 3° la destruction d’une partie du corps papillaire de la peau ; 4° l’escharification de toute l’épaisseur du derme; 5° la combustion de tous les tissus jusqu’aux os; 6° enfin la carbonisation de toute l’épaisseur d’un membre.

Au premier degré , celui de la rubéfaction , la peau présente une rougeur vive qui s’efface sous le doigt ; le gonflement est léger, la douleur cuisante. Au bout de quelques heures celle inflammation disparaît ; quand cela n’a pas lieu, elle ne dure pas long-temps. Les rayons solaires produisent quelquefois ce degré de la brûlure.

Le second est le plus souvent déterminé par l’action des liquides bouillans.Dès que l’accident s’est manifesté, des phlyctènes se for-

ment et se remplissent d’une sérosité citrine, transparente; d’autres se développent dans la durée des premières vingt-quatre heures. Quand on les ouvre, l’épiderme s’affaisse, se dessèche et tombe au bout de deux à quatre.jours ; Une nouvelle couche d’épiderme se forme au-dessous de celui qui avait été soulevé par la sérosité. Quelquefois cependant la plaie suppure comme celle d’un vésicatoire ; la suppuration est inévitable lorsque au moment de la brûlure l’épiderme a été enlevé. Comme le derme n’a pas été altéré, la guérison est prompte et complète sans aucune apparence de cicatrice.

.Des taches grises, jaunes ou brunes, minces, souples, insensibles quand on les touche légèrement, caractérisent le troisième degré; elles sont dues à la cautérisation du corps muqueux et de la surface papillaire du derme. Quelquefois au - dessus de ces eschares existent des phlyctènes remplies d’une sérosité brunâtre ; autour d’elles on remarque une rougeur vive, qui pâlit à mesure qu’on l’examine à un point plus éloigné du centre de la lésion. Il n’est pas rare d’apercevoir dans certains points de la région les caractères de la brûlure au deuxième degré. A la chute des eschares, on voit des ulcérations qui ne guérissent qu’à ia condition de la production d’une cicatrice indélébile.

C’est à ce degré qu’il faut rapporter la variété de brûlure produite par la déflagration de la poudre à canon.

Dans le quatrième degré, toute l’épaisseur du derme est désorganisée; les eschàres sont plus épaisses, plus solides, plus denses ; elles ont un aspect différent suivant que le corps chargé de calorique était liquide oü solide. Du quatrième au cinquième jour, une inflammation éliminatrice se développé au-dessous et autour de l’eschare. La partie morte étant séparée, il existe une plaie irrégulière, profonde, qui guérit au bout d’un temps plus ou moins long, suivant son étendue, et qui est la base de ce tissu inodülaire , si bien décrit par Delpech , et dont la rétraction constante entraîne la gêne et la difformité dans la région qui était le siège delà brûlure.

Le cinquième degré présente la combustion des tissus jusqu’aux os. Les accidens inflammatoires augmentent la gravité du pronostic.

Enfin le sixième degré nécessite l’amputation du membre, mais il est difficile au début de déterminer les limites du mal, attendu que les parties molles circonvoisines dans ces deux derniers degrés de la brûlure , sans être immédiatement désorganisées, seront le siège d’une inflammation intense qui les frappera de mort.

Cette analyse des degrés de la brûlure, quoique la plus exacte de toutes , ne comprend pas, et ne peut pas comprendre toutes les espèces de lésions qui peuvent être occasionnées dans les corps vivans par lè calorique concentré. On pourrait, à l’exemple de M. Marjolin les rapporter à deux ordres : l’inflammation et la désorganisation immédiate.

Je dois ajouter que dans les brûlures graves la vie peut être compromise par la douleur, l’inflammation consécutive, la durée ou l’excessive abondance de la suppuration.

Le pronostic des brûlures varie suivant le degré, l’étendue de la lésion et sa profondeur. Les brûlures du premier et du second degré ne laissent aucune difformité, tandis que celles des troisième et quatrième sont suivies de brides qui gênent les mouvez mens et peuvent apporter des obstacles à l’exercice de certaines fonctions. Les brûlures des quatrième, cinquième et sixième degrés sont redoutables, à cause de l’intensité de l’inflammation et de l’abondance de la suppuration qui en est la suite.

Brûlures par des agens chimiques. Des acides, des alcalis peuvent produire des effets analogues à ceux de l’application du calorique sur nos tissus. La brûlure varie suivant le degré de concentration du caustique, et aussi suivant l’étendue de la surface avec laquelle il a été mis en contact. Quelquefois l’intensité des douleurs tient à ce que le derme n’a pas.été entièrement détruit, et la mort peut en être le résultat. Lorsqu’un caustique, au contraire , a agi profondément sur u&e partie quelconque, ôn observe les mêmes phénomènes que dans les brûlures aux troisième et quatrième degrés, c’est-à-dire que l’inflammation éliminatoire se développe autour de la partie mortifiée. Les cicatrices qui succèdent aux blessures produites par les acides s’accompagnent d’une horrible difformité.

A l’ouverture des cadavres des sujets morts à la suite de bru-

lure, on a trouvé des épanchemens sanguinolens et purulens dans les articulations des membres brûlés, des congestions sanguines considérables dans les vaisseaux du cerveau , des épanchemens d’un fluide sanguinolent dans les intestins et tous les caractères de l’inflammation dans les membranes séreuses, telles que la plèvre, le péritoine. On a remarqué bien plus souvent un pointillé rougeâtre, des congestions phlegmasiques danslamembrane muqueuse des voies aériennes, et même des altérations dans le tube intestinal.

Des plaies.

La plaie est une solution de continuité accidentelle, plus ou moins récente, ordinairement sanglante, produite par une cause mécanique. On la désigne sous des noms différens suivant la cause qui l’a déterminée : ainsi on l’appelle egratignure , excoriation , piqûre, coupure , plaie confuse, plaie d’arme à feu , morsure , plaie par arrachement , plaie envenimée. Ces dénominations dont le sens est parfaitement connu de toutes les personnes qui se livrent à l’étude et à l’exercice de la chirurgie ne doivent pas être confondues dans un rapport juridique.

Toutes les plaies ne sont pas également dangereuses. Le danger des piqûres est en général plus grand que celui des plaies faites par des instrumens tranchans , non-seulement parce qu’elles pénètrent plus avant, mais encore parce qu’elles offrent une moindre issue au pus, et qu’elles déchirent imparfaitement les filets nerveux et les parties aponévrotiques. Les plaies confuses et surtout celles qui sont faites par des armes à feu , pouvant donner lieu à la commotion, au sphâcèle, et à la destruction des parties blessée et de celles qui les avoisinent , sont beaucoup plus redoutables que les précédentes ; les hémorrhagies consécutives que l’on observe quelquefois à la chute des eschares, et la présence des corps étrangers qui entretiennent pendant long-temps la suppuration , viennent souvent augmenter leur gravité. Le danger des morsures faites par des animaux venimeux, et des plaies envenimées, est relatif à la nature du

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venin ou du poison qui ont été appliqués sur les tissus (voyez Empoisonnement). v

Le médecin peut être appelé pour déterminer non-seulement la nature et le danger d’une plaie, mais aussi pour éclairer les magistrats sur son ancienneté et le temps nécessaire à sa guérison ; il doit donc connaître exactement les phénomènes qui accompagnent ces sortes de blessures, et les circonstances qui peuvent modifier, accélérer ou retarder leur guérison. Voici quelques données à cet égard.

Les plaies présentent des phénomènes différens , suivant leur nature et les diverses époques auxquelles on les examine. Quand une plaie a été faite par un instrument tranchant , et que les bords non contus, ont été réunis exactement peu de temps après la division du tissu, elle peut guérir sans suppurer, c’est-à-dire par première intention ou par adhésion primitive ; l’hémorrhagie s’arrête , par la pression que les lèvres affrontées exercent l’une contre l’autre , à raison des moyens mécaniques qui les maintiennent en contact ; ces lèvres ne tardent pas à éprouver un léger gonflement inflammatoire, accompagné de rougeur, de chaleur, et qui est suivi de l’exsudatîon d’une lymphe plastique, susceptible de s’organiser pour former la cicatrice : d’abord terne et transparente, la lymphe qui suinte des bords de la plaie, devient plus épaisse , plus tenace et blanchâtre le second et le troisième jour ; plus tard elle se pénètre de vaisseaux et constitue la cicatrice, véritable membrane intermédiaire aux bords de la division qu’elle réunit et avec lesquels elle finit par se confondre entièrement. La cicatrice paraît linéaire à l’extérieur, quelle que soit son étendue vers les parties profondes, intéressées; elle est d’un rouge assez vif les premiers jours qui suivent sa formation, ensuite elle pâlit peu-à-peu, et après un [temps variable elle prend la couleur de la pea% et reste un peu plus blanche.

Quand la plaie ne doit se réunir que par seconde intention ou adhésion secondaire , c’est-à-dire après avoir suppuré, les phénomènes de sa guérison sont différens des précédens : on observe ce mode de réunion lorsque la plaie est avec perte de substance, que ses bords sont contus* ou que, long-temps expo-

ses au contact de l’air, ils se sont fortement enflammés avant d’être réunis, que le malade présente quelque vice général et local qui entrave la guérison, etc. Après la cessation de l’hémorrhagie, le sang se colle à la surface de ces plaies , et forme une croûte ou eoagulum qui les défend du contact de l’air et des pièces d’appareil dont on les couvre. Vers le second jour, un suintement séro-sanguinolent plus ou moins abondant pénètre les pièces d’appareil et se supprime vers le troisième jour ; la plaie rougit et s’enflamme ; il se fait un suintement séro-purulent. A cette époque, la surface de la plaie paraît gonflée, livide, blafarde, quelquefois comme marbrée de taches violacées, brunes ou verdâtres : cet aspect n’a rien de fâcheux aux yeux des personnes qui ont l’habitude de voir souvent de larges, plaies; en effet , au bout de quelques jours , il se développe sur différent points, et vers la circonférence de la solution de continuité , de petits tubercules coniques pleins d’une matière épaisse , blanchâtre, comme lardâcée ; ces tubercules grossissent, deviennent rougeâtres, arrondis, et constituent ce qu’on nomme les bourgeons charnus ; ceux-ci, en s’étendant de plus en plus, s’unissent par leurs bases, et forment une membrane molle, plus- ou moins rouge, qui finit par recouvrir toute la surface de la plaie ; ils fournissent un pus d’abord séreux, puis épais, homogène, tel que celui qui s’écoule d’un phlegmon. Une fois que ces bourgeons charnus sont développés et que la suppuration est établie, la plaie se dégorge, ses bords s’affaissent , les bourgeons charnus s’affaissent aussi vers la circonférence de la plaie, fournissent moins de pus, et enfin forment, par leur affaissement, une pellicule d’abord rouge et assez épaisse ; cette pellicule , qui n’est que la cicatrice, s’étend de plus en plus vers le centre de la solution de continuité , qui se rétrécit à mesure qu’elle se produit ; aussi la peau voisine, fortement tiraillée, présente- t-elle des plis radiés autour de la plaie. Quand celle-ci offre une grande étendue, la cicatrice devient de plus en plus mince, elle pâlit, et enfin finit par prendre une couleur plus blanche que celle de la peau. Quand la plaie est fort large, la cicatrisation commence bien ordinairement par les bords, mais on voit qu’elle a lieu aussi par dififérens points de la surface malade.

La cicatrice est donc un organe de nouvelle formation, c’est une sorte de tégument qu’on pourrait nommer accidentel ; elle se forme plus ou moins rapidement suivant une foule de circonstances, comme la nature des parties intéressées, l’étendue de la plaie, l’âge, la constitution du blessé, etc. Toutes choses égales d’ailleurs, la cicatrisation a lieu plus promptement quand la plaie existe à la tête, aux bras ou au front, qu’aux extrémités inférieures ; les plaies très étendues avec perte de substance, dans lesquelles les tendons, les aponévroses , les- os sont mis à nu, ne guérissent souvent qu’après l’exfoliâtion d’une partie de ces organes, et sont en générai longues à cicatriser. Chez les jeunes sujets, la cicatrisation est plus prompte que chez les adultes et les vieillards; quand le malade est d’une bonne constitution, les plaies guérissent avec plus de promptitude que lorsqu’il est débilité, cachectique ou affecté de vérole, de scrofules, de dartres ou de scorbut : souvent, chez ces derniers individus, les plaies prennent en fort peu de temps un caractère ulcéreux qui pourrait les faire regarder comme beaucoup plus anciennes qu’elles ne le sont réellement ; c’est une circonstance à laquelle il faut faire la plus grande attention dans les rapports en médecine légale, lorsqu’il s’agit, de déterminer depuis quel temps une blessure a été faite ou combien devra durer son traitement. Il en est de même des plaies qui peuvent intéresser d’anciennes cicatrices ; elles dégénèrent souvent en véritables ulcères au bout d’un temps très court : j’ai vu des malades chez lesquels on aurait jugé que ces lésions existaient depuis fort long-temps , tandis qu’elles n’avaient lieu que depuis quelques jours ( Voyez pour plus de détails l’article Cicatrices).