PREMIÈRE CLASSE. — SIGNES SUBJECTIFS

Sous ce chef doivent être classés tous les signes résultant de désordres fonctionnels qui échappent à la constatation directe et immé^ diate du médecin expert et qui, par ce seul fait, sont susceptibles d'être simulés ou dissimulés. Cependant la connaissance n'en est pas moins nécessaire au médecin*légiste, qui pourra en tirer profit dans certains cas. C'est ainsi qu'en interrogeant habilement une femme inexpérimentée, simulant une grossesse, il pourra, d'après le seul récit des symptômes éprouvés par elle, la surprendre en flagrant délit d'im-

posture. C'est à ce titre que nous croyons devoir les énuiiiércr hrièvcinent.

La menstruation est f^^énoralemcnt supprimée, il peut exister des troubles de la digestion, des aberrations du goût avec malaises, des nausées et des vomissements, surtout pendant les (juatre jjremiers mois et le neuvième mois, le plus souvent de la constipation, mais quelquefois de la diarrbée. Du côté des sécrétions, les reins, la peau, présentent des modifications profondes. Il en est de même des mamelles, qui ont des connexions si intimes avec les organes générateurs. Celles-ci se gonflent, les femmes y sentent des picotements, même des douleurs. Les glandes salivaires et la muqueuse vaginale participent aussi à l'exagération des sécrétions. Le système nerveux ressent également des impressions diverses : c'est ainsi qu'on voit assez souvent survenir, au début de la gestation, des névralgies faciales, des odontalgies avec ou sans carie dentaire, sans parler de cette redoutable névrose qu'on appelle l'éclampsic et dont la signification est bien autrement importante.

Signalons encore, du côté de la circulation, les symptômes fonctionnels de l'anémie des femmes grosses, tels que rcssouffleiiuMil survenant au moindre effort, les bouffées de chaleur, les palpitations, etc., toujours accompagnés des signes physiques de l'anémie, bruit de souffle au premier temps et à la base du cœur, bruit de souffle intermittent ou continu avec renforcements dans les vaisseaux du cou. Quant aux mouvements du fœtus, en tant qu'ils sont perçus exclusivement par la mère, ils appartiennent eux aussi à Tordre des signes subjectifs. Mais, pour ne pas en scinder l'histoire, nous aimons mieux en renvoyer l'étude au paragraphe suivant.

DEUXlf:ME CLASSE. — SIGNES OBJECTIFS.

1° Signes de présomption.

Peu importants par eux-mêmes, ces signes ne remportent sur les précédents que parce qu'ils ne sont pas susceptibles d'être simulés ou dissinudés.

Dès le deuxième mois, on peut s'attendre à voir le mami-lon se gonfler, ])rendre une couleur plus foncée, et l'aréole, deveinie brune, présenter de j)etites élevures dues à rhy[)erti'ophie des glandes sébacées. Vers le ciniiuième mois, la couche pigmenlaire semble se fondre

progressivement avec la nuance de la peau, de façon à constituer ce qu'on a appelé aréole secondaire, tachetée, mouchetée ou pommelée, laquelle est parsemée de petites taches blanches dépourvues de pigment. L'aréole primitivement constituée par un afflux plus considérable de liquide dans l'épaisseur du derme, et par l'hypertrophie des glandes sébacées delà région, est bien marquée du deuxième au quatrième mois; la pigmentation n'apparaît que plus tard. Ce signe auquel certains auteurs, après Montgommery, ont attribué une importance exagérée, n'est point pathognomonique de la grossesse, puisque d'un côté il n'est pas constant et que d'autre part il peut exister comme symptôme dans certaines maladies de l'utérus ou des ovaires Ml en est de même pour les dépôts pigmentaires.

Du côté de la circulation, les varices et l'œdème des membres inférieurs, l'œdème de la vulve, les hémorrhoïdes, l'altération du sang dont la constatation exige un examen difficile, constituent des signes de présomption.

Restent enfin les signes fournis par les urines : nous voulons parler de la kyestéine. Les urines présentent chez la femme enceinte, au moment de leur excrétion, un aspect blanchâtre, un peu louche. Bientôt elles s'cclaircissent, en même temps qu'il se fait sur les parois du verre qui les contient un dépôt floconneux de mucus. Elles demeurent ainsi limpides pendant deux ou trois jours, et on voit alors apparaître à leur surface de petits grains brillants qui forment par leur réunion une pellicule miroitante; celle-ci se brise, au bout de quelques jours, du centre vers la périphérie, et ses débris descendent au fond du vase. Ces débris, désignés à tort sous le nom de kyestéine, se composent d'un mélange de vibrions, de carbonate et de phosphate calcaires, de phosphale ammoniaco-magnésien avec la kyestéine proprement dite, matière azotée résultant de l'altération par putréfaction de la substance azotée, qui, existant normalement dans l'urine, se trouve en quantité un peu plus grande chez les femmes enceintes que dans les autres états physiologiques.

La kyestéine, dit Casper, « ne se rencontre pas chez toutes les femmes grosses, et se voit chez beaucoup d'individus, dans mille circonstances, comme tout le monde sait. »

La kyestéine ne peut donc être regardée que comme un signe de

* Edinb. Month. journ., mars 1848.

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peu de valeur, parce qu'elle ne se rencontre pas toujours dans la grossesse et que beaucoup d'autres conditions peuvent la Taire augmenter.

Qu'il nous suffise de mentionner dans les derniers mois la Iréquence de l'albuminurie et de la glycosuri(î.

Comme signe de présomption, il Tant encore citer les dépôts pigmentaires qui se l'ont sur l'abdomen, sous forme de rapbé allant de l'ombilic au pubis, sur le liant des cuisses, au périnée, sur les grandes lèvres et au visage, où ils constituent ce qu'on nomme vulgairement le masque. Ces dépôts sont surtout apparents cbez les femmes brunes. Ajoutons enfin les vergetures de la paroi abdominale et la coloration violacée de la vulve et du vagin, coloration due soit à la congestion, soit à la gcne de la circulation.

2" Signes de probabilité.

Les signes de probabilité se perçoivent à l'aide du toucber et du palper.

Par le toucber on se rend compte des modifications de la partie inférieure de l'utérus et du col. Ainsi, le corps utérin est augmenté de volume et ramolli ; le col est modifié dans sa consistance, qui diminue progressivement, le ramollissement marcbant de bas en liant. Il est aussi modifié dans la forme de sa cavité et de ses orifices suivant que la femme est ou n'est plus primipare. Cbez la primipare, la cavité est fusiforme, ses deux orilices sont fermés et l'externe n'est pas assez dilaté pour permettre sans effort l'introduction du doigt. Cboz la femme qui a eu des enfants, la cavité représente un éteignoir à base inférieure, dont le sonnnet s'élève à mesure que la grossesse s'avance, et atteint enfin l'orifice interne. L'orifice externe est donc ouvert, l'orifice interne, au contraire, reste fermé jusqu'au commencement du dernier mois.

La lonf)ueui\ la direction^ Imposition du col varient également par le fait d'une grossesse; ainsi la longueur diminue dans les ilernières semaines, et disparait conq)létement dans les derniers jours pour se fondre avec la cavité du corps. Le col est incliné à gaucbe et en Jinièn", plus accessible au début de la grossesse ; il s'élève à la fin du li-oisièmc mois, quand l'utérus francliit le détroit su|)éri('ur, et il dcvitiil dillicile à atteindre avec le doigt. Le toucber fait encore percevoii- le hallottementy signe de certitude j)our ipiebpies accoucbeurs ; il lousisle dans la sensation d'un cor[)s solide llotlant dans un licpiide, sensation

de choc en retour perçue par le doigt placé dans le cul-de-sac antérieur (Pajot) et venant d'imprimer un mouvement d'impulsion à l'utérus. Ce mouvement de ballottement, qui apparaît vers le quatrième mois, n'est bien sensible que plus tard; il atteint son maximum d'intensité vers le septième mois et il disparaît après le huitième, ou du moins devient très- obscur. Il peut manquer dans les grossesses doubles, dans les cas d'insertion vicieuse du placenta, dans les présentations du siège ou du tronc. Son existence ne saurait être regardée comme un signe certain de grossesse, quoi qu'en disent certains accoucheurs.

On conçoit, en effet, comme le fait remarquer Cazeaux, qu'une pierre posée dans le bas-fond de la vessie puisse en imposer; le même auteur cite un cas dans lequel la fausse sensation de ballottement était due au déplacement facile et au choc en retour du corps de l'utérus lui-même placé en antéversion et très-mobile dans le bassin. La femme était accouchée seulement depuis quatre mois.

Le ballottement peut encore être perçu par le palper; il suffit pour cela de faire coucher la femme sur l'un des côtés^ on peut souvent alors, en glissant la main sur le côté du ventre qui touche le lit, distinguer une des parties du fœtus, la déplacer par un mouvement brusque et percevoir le choc en retour.

Mais le palper servira surtout à constater les diverses modifications de la partie supérieure de l'utérus, telles que le volu7ne^ la consistance,, la forme, la direction et la position de l'organe, modifications qui constitueront autant de signes de probabilité.

Le volume augmente graduellement : à trois mois, le fond de l'utérus atteint la partie supérieure du pubis; à six mois, il est un peu au-dessous de l'ombilic ; à neuf mois, il atteint presque l'épigastre.

La consistance de l'organe est diminuée et il n'est pas impossible d'obtenir quelquefois une fluctuation plus ou moins nette. Il est mat à la percussion, la ligne de limite présentant une courbure à concavité inférieure. En palpant assez profondément l'on peut arriver à sentir des inégalités qui répondent aux différentes parties du corps du fœtus.

La forme du globe utérin, sphéroïde d'abord dans le commence* ment de la grossesse, comme l'indique son nom, devient ensuite ovoïde vers le septième mois.

La direction est inverse de celle du col (jin' nous avons étudiée. L'utérus en s'élevant suit la direction de l'axe du détroit supérieur ; en d'autres termes, il est ol)li(ju(! (h; haut en has et d'avant en arrière; en outre, comme il rencontre la colonne londjaire, il se dévie latéralement. Or, huit i'oisau moins surdix,il se porte à droite, sansque ce i'ait ait recju d'explication bien concluante. Ouantà sa position, elle est impossible à constater [)ar l'expeit, mais les accoucheurs nous disent (pie la matrice est légèrement tordue sur son axe et (jue celte torsion a lieu de gauche à droite.

Enfin l'auscultation obstétricale, sur laquelle nous aurons à revenir à propos des signes de certitude, nous révèle l'existence de bruits de soufjle dépendant exclusivement du système vasculairc de l;i mère, systoliques, isochrones an [)ouls radial, variables avec lui et (|ue Bouillaud localisait dans les gros troncs artériels de l'abdomen.

L'opinion du professeur de clinique de la Charité est aujourd'hui généralement abandonnée, et la grande majorité des accoucheurs s'accordent à en placer le siège dans le système vasculaire des parois utérines (P. Dubois, Depaul, Tarnier), d'où le nom de bruit de souffle utérin.

Quoi qu'il en soit de ces discussions théori(|ucs, onconq)rend l'acilement (jue ce signe, inconstant du reste, selon qu'on a alTaire à telle ou telle femme, suivant qu'on examine la même femme à tel ou tel moment, ne constitue tout au plus qu'un signe de probabilité.

5" Signes de certitude.

Les signes de cette troisième catégorie ont pour caractère essentiel : 1" d'être directement constatés par l'expert et d'échapper ain??i à toute chance d'erreur provenant de la simulation ou de la dissimulation ; '2" de prouver d'une manière absolue la présence d'un produit de conception. Aussi méritent-ils d'être étudiés avec la plus grande attention.

Ce sont : 1° les mouvenunits actifs du fœtus, ainsi appelés [)ai' o[\\h\sition aux mouvements passifs, (pii ont déjà été étudiés plus haut sous le nom plus convenable dv, ballottement.

ils commencent à devenir perce|)tibh's poui' la femme vers le milieu de la grossesse, c'est-à-dire à qiiatre nu)is cl demi. Les fenmies surtout (pli (h'jàonteu des enfants ne pcnvciil s'y nuquendre. Mais si les livres d'obstétrique recommandent à raccoucheur de percev(Mr luimême les mouvements actifs pour leui- ini|)rim('r leur caractère de

certitude absolue, à plus forte raison voulons-nous que l'expert insiste sur l'observation personnelle, à cause de l'intérêt que les femmes soumises à son examen peuvent avoir à l'induire en erreur.

Ces mouvements, très-faibles au début, sont souvent perçus par la palpation ou l'auscultation avant que la femme se doute encore de sa grossesse. On peut sans doute les surprendre lorsqu'ils se produisent spontanément, mais, le plus souvent, dans un examen médicolégal, il est nécessaire de les provoquer, soit en plaçant une des mains sur un des côtés de l'abdomen et en frappant avec l'autre sur un point opposé, soit en promenant la main froide sur la tumeur fœtale, ou bien encore en refroidissant la peau par l'application de quelques gouttes d'éther ou d'alcool ; la modification brusque de la température détermine alors cbez les fœtus des mouvements et des soubresauts qui sont aisément perçus par l'observateur. Quelquefois ce sont des coups répétés que la femme ressent toujours du même côté, d'autres fois la main placée à plat sur l'abdomen a la sensation de frottements, ou même d'ondulations et de déplacements qui sont perceptibles à l'œil.

Ce signe bien constaté donne la certitude absolue, mais il ne faut pas se laisser tromper par des sensations analogues dues à la contraction brusque des muscles abdominaux ou de l'utérus lui-même ; aussi faut-il établir une distinction entre les divers moyens de provocation que nous avons indiqués ; si le premier exclut toute chance d'erreur, on conçoit que l'impression brusque du froid dans les deux derniers expose le médecin légiste à prendre pour des mouvements actifs des contractions brusques des muscles de l'abdomen physiquement excités. C'est vers la fin du quatrième mois que ces mouvements actifs du fœtus peuvent être perçus.

Les bruits du cœur fœtal, signes de certitude absolue, se reconnaissent par l'auscultation médiate ou immédiate. Le pouls, chez l'enfant dans la vie intra-utérine, a une moyenne de 150 pulsations par minute (108 à 160). On doit à Depaul un fort bon travail sur l'auscultation appliquée au diagnostic de l'existence et même de la position du fœtus.

La position la plus fréquente de l'occiput à gauche et en avant explique pourquoi à la fin de la grossesse on entend le maximum des bruits du cœur au-dessus de la fosse iliaque, suivant une ligne qui s'étend de l'ombilic à l'épine iliaque antérieure et supérieure. C'est là que se

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trouve adossée la colonne vertébrale du fœtus, c'est-à-dire, chez lui, la région la plus propre à transmettre les bruits du cœur, les poumons n'ayant pas encore été ()énétrés par r.iir. Mais on peut éf^alement rencontrer ces bruits dans la fosse iliaque droite, dans les flancs gauche ou droit et rnème au-dessus de l'ombilic. Si l'on voulait les rechercher près de l'époque de leur apparition, c'est-à-dire dans le cours du quatrième mois, il faudrait aj)|)liquer le stéthoscope profondément pour déprimer les anses intestinales, vers Ui fond de l'utérus et audessus du pubis. Us sont d'ailleurs d'autant plus forts et plus appréciables que la grossesse est plus avancée.

Il est bon de remarquer que l'absence de bruits du cœ'ur, ou plutôt leur non- audition, ne constitue pas plus un signe négatif de grossesse que leur disparition ne prouve absolument la mort du fœtus. Cependant, dans ce dernier cas, la cessation des bruits du cœur, précédée de leur irrégularité et constatée à plusieurs longs intervalles après la perception antérieure très-distincte de ces bruits, peut être considérée comme un signe de mort de l'enfant et éclairer ainsi certains points de médecine légale.

Enfin, il est très-important de savoir que chez certaines femmes les bruits du cœur se transmettent jusque dans la région ombilicale ; or lo cas peut se présenter où les battements s'accélèrent notablement par un état fébrile ou par l'émotion d'un soupçon outrageant. On évitera alors toute erreur en constatant l'isochronisme parfait avec le pouls radial et l'augmentation d'intensité des battements à mesure qu'on se rapprochera du cœur.

Le médecin appelé à constater la grossesse s'informera autant que possible de l'état de la menstruation tant antérieure (pi'actuelle, ainsi que de tout ce qui touche à la circulation, au tube digestif, au système nerveux, à l'appareil urinaire, etc. ; il prali([uera le toucher, le pal[)er, l'auscultation ; les règles suivantes peuvent être posées comme précisant les conclusions qu'il est possible de tirer de cet examen.

La suppression des règles, les troubles nerveux et gastritpies ne peuvent servir qu'à faire soupçonner une grossesse ou à la coiilirnur quand les signes de certitude absolue ont déjà été perçus par l'expert. Il en est de même de l'état du col, de la présence (ruiie tunu'ur arrondie au-dessus de rond)ilic, du ballottenuMit, des mouvenuMits du fœtus qui n'ont été perçus que par la mère, du goidlement des seins,

du masque, des varices, des héraorrhoïdes, de l'œdème, etc., etc. L'expert ne pourra tenir la grossesse pour indubitable que lorsqu'il aura constaté les mouvements actifs du fœtus et les bruits du cœ'ur. Les mouvements perçus seuls commandent la réserve. Les bruits du cœur fœtal, au contraire, parfaitement reconnus permettent l'affirmation.

Yoici maintenant une exposition de signes principaux qui devront indiquer, soit une affirmation complète, soit l'expectation. Celle-ci, en effet, peut être réclamée en médecine légale et il peut même se trouver des cas où elle est indispensable.

Vers la fin du troisième mois l'utérus commence à s'élever au-dessus du détroit supérieur.

Vers la fin du quatrième, il sera senti au milieu de l'espace qui sépare le pubis de l'ombilic; le col, ramolli au pourtour, sera remonté et le ballottement pourra être perçu. C'est entre le quatrième et le cinquième mois que les signes de certitude absolue, les bruits du cœur fœtal et les mouvements du fœtus, commencent à être perçus. Cette époque est facile à retenir comme étant, en général, le milieu de la grossesse.

Aux cinquième et sixième mois, la dépression ombilicale est presque complètement effacée. L'utérus, à la fin du cinquième, est à un travers de doigt au-dessous de l'ombilic, et, à la fin du sixième, à un travers de doigt au-dessus. Le palper y fait reconnaître les inégalités fœtales ; la glande mammaire a des nodosités. Les mouvements, les bruits du cœur et de souffle persistent.

Au septième mois, l'utérus arrive à quatre travers de doigt audessus de l'ombilic et à cinq ou six au buitième. Les autres signes persistent ; des varices et de l'œdème se remarquent parfois aux membres inférieurs et à la vulve. Le ballottement devient plus obscur au huitième mois.

Au neuvième mois tous ces signes sont plus marqués encore.

Il ressort donc de ces indications que, avant le quatrième mois, on ne peut que soupçonner la grossesse. A partir de cette époque, au contraire, on est en droit de s'attendre à voir paraître bientôt les mouvements et les bruits qui donneront toute son autorité au diagnostic.

Nous venons d'étudier la grossesse sur le vivant. Si la femme était morte, l'autopsie montrerait s'il y a ou non grossesse, et l'examen du

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fœtus permettrait, comme on le verra plus loin, de remonter à la date de la conception.

§ 2. — .V quel âge une femme peut-elle concevoir ?

L'intervalle qui existe entre l'apparition de la menstruation et sa cessation naturelle est considéré, en général, comme l'époque de la vie génitale cli(!z la femme, et par conséquent comme le temps pendant lequel la femme peut concevoir.

Le genre de vie, l'éducation et surtout le climat influent sur l'époque de l'apparition des règles ctconséquenniienl sur la conception. Joulin, dans un travail lu à Paris au congrès international de médecine en 1867, a établi, par des statistiques plus nombreuses que celles qui avaient été relevées jusqu'à lui, (jue dans les climats tempérés, les règles apparaissaient dans le courant di; la (piinzième année, que les femmes du sud de l'Asie étaient menstruees de l'2 à lo ans, tandis que celles des climats du Nord ne l'étaient que de 15 à 16 ans. D'après le même auteur, la ménopause surviendrait dans nos climats entre 40 et 50 ans. La femme serait donc réglée environ 50 années, pendant lesquelles elle serait i)h]jwwh)(j\quement apte à concevoir.

Mais à toute règle il y a des exceptions ; et, de même que des femmes non menstruees, des nourrices par exemple et même des femmes cliez lesquelles l'écoulement cataménial n'était jamais aj)paru ont pu devenir enceintes, on a vu aussi des jeunet filles devenir grosses avant l'apparition de leurs règles, et des femmes, qui depuis plusieurs années n'avaient plus leurs menstrues, ont pu être fécondées. Il faut donc admettre que les perturbations dans l'écoulement sanguin, son absence même, dans la période de la vie de la fennne où il existe d'babitude, ne sont pas la mar(pie d'une fécondation devemic iiiq)()ssible. Une fennne n'est pas fatalement stérile parce (prelle n'a jamais eu ses règles. Laurent Joubert cite une fennne de Toulouse cpii eut vingt-deux enfants sans avoir jamais été réglée, et (Insper, uiu» paysaime de 5'2 ans présentant la nièiiic anonia'ie cl (pu en ful dois. La c(;ssation des règles longtenq)s avant l'épocpie oïdinaire de l'âge critique, leur irrégularité, sont, pour la luèmc raison ([ue nous avons dite, des signes de nulle valeur. Mais il est plus dillicib' de s»' rendre (■onq)te des cas où des fennnes, dont les règles avaient ilisparu tl» puis

longtemps, sont redevenues fécondes, à 65, à 70 ans. Ces faits, quoique rares, pouvant se présenter, le médecin légiste doit se tenir sur ses gardes.

§ 5. — Une femme qui a conçu peut-elle ignorer sa grossesse?

La réponse à cette question si souvent soulevée en médecine légale, à propos des infanticides ou des avortemenls, sera contenue implicitement dans les chapitres qui traiteront de ces deux crimes. Mais il n'est pas inutile de dire ici, qu'une femme peut affirmer de bonne foi avoir ignoré sa grossesse. Cependant il est diflicile d'admettre, à moins d'idiotisme complet, que cette erreur ait persisté jusqu'à la fin de la grossesse et surtout pendant les douleurs mêmes de l'accouchement.

De ce que quelques femmes ont pu accoucher sans en avoir conscience (Paris, Th. de Paris, 1862), il ne s'ensuit pas que ces femmes aient dû ignorer leur grossesse. Mais il pourrait arriver qu'une conception ait lieu à l'insu de la femme, pendant une syncope, un état complet d'ivresse ou de narcotisme ; la conception a pu avoir lieu pendant que la fimme nourrissait, et beaucoup, à tort, ne croient pas cela possible; des menstrues irrégulières peuvent venir déranger les calculs de la femme ; son âge, les affirmations de son amant peuvent la tromper; mais, dans tous les cas, elle serait encore avertiepar le développement du ventre, des seins, et surtout, vers la fin de la grossesse, par les mouvements actifs du fœtus.

Toutes les excuses que nous venons d'indiquer, une femme coupable pourra les alléguer pour tenter de se soustraire aux rigueurs de la loi. Les antécédents seront donc utiles à connaître, comme pouvant donner des éclaircissements sur la moralité.

La conservation des signes de la virginité, l'état d'intégrité de la membrane hymen, n'ont pas été dans quelques cas un obstacle à la fécondation. Mais ces cas sont rares.

« Lorsqu'il est large et résistant, il oppose à la fécondation une barrière qu'il faut rompre; lorsqu'il est épais, musculeux, élastique mais étroit, l'union s'exuelle n'est point empêchée, et l'hymen peut persister jusqu'à l'accouchement, ainsi que Baudelocque, Nsegele, etc., l'ont observé. » (Velpeau.)

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