TAXIS

Narcotiques. La pommade de belladone, étendue sur la région herniaire, portée dans le rectum, ou dans l’urèthre au moyen d’une sonde, détermine un relâchement remarquable des fibres musculaires ; elle pourrait être essayée. L’opium pris à l’intérieur a peu d’influence sur la réduction.

Bains, saignées générales. Les bains et les saignées générales combattent avec avantage la chaleur, la fièvre et l’irritabilité. Les saignées locales ont été également conseillées : on a vu des hernies rentrer spontanément à la suite d’une forte application de sangsues ; mais ce moyen n’est pas sans inconvénients. Les piqûres gênent ultérieurement les manœuvres du taxis , les rendent plus douloureuses , et peuvent en outre amener une tuméfaction locale assez fâcheuse.

Purgatifs. Les purgatifs sont particulièrement avantageux chez les sujets atteints de hernies molles anciennes. Ils réussissent quelquefois , malgré l’inflammation , par les mouvements qu’ils impriment aux intestins. C’est toutefois un moyen dangereux et à rejeter.

Électro-puncture. Leroy d’Étiolles a fait connaître quelques expériences d’ électro-acupuncture entreprises sur des animaux , et M. Sédillot a plusieurs fois établi entre la bouche et l’anus un circuit facile à faire partir de la hernie , qui déterminait des -contractions intestinales énergiques et d’abondantes évacuations.

Taxis. Le taxis consiste à opérer la réduction de la hernie avec les mains. On commende par mettre dans le relâchement les muscles de l’abdomen. On élève le siège de la hernie, et l’on veille â ce que l’estomac , les intestins et la vessie soient dans un état de vacuité aussi complet que possible.

Indication. On pratique le taxis dans deux conditions très-différentes, selon que la hernie est étranglée ou ne l’est pas. Dans le premier cas , une pression trop forte ou trop prolongée sur des tissus enflammés, indurés, friables , sur un intestin aminci et déjà partiellement ulcéré dans les points où portent des strictions étroites ou falciformes, peut entraîner les plus grands dangers. On a vu la rupture d’une entérocèle déterminer un épanchement mortel dans la cavité péritonéale, ou l’intestin froissé, contus et éraillé, provoquer des accidents après sa rentrée. Le taxis peut encore réduire en bloc une hernie dont l’étranglement par le collet persiste. Ces dangers ont conduit les chirurgiens à peu insister sur le taxis en cas d’étranglement. Pott conseillait de ne pas attendre plus de deux heures avant d’opérer la kélotomie, et Desault était du même avis. Richter ne voulait même pas qu’on eût recours au tavis : cette proscription est trop absolue. On réussit souvent à réduire

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des hernies étranglées par un taxis prolongé et énèrgique que l’on a ério-é en méthode dont Amussat s’est déclaré le partisan , et que M. le professeur Gosselin défend également. Le choix de la conduite à tenir est difficile et exige beaucoup de sagacité et d’expérience : on risque, en effet, soit de compromettre la vie du malade en ne pratiquant pas assez vite le débridement, soit de faire une opération inutile et dangereuse en n’insistant pas assez sur le taxis, qui peut-être eût été efficace.

Il faut donc peser avec soin toutes les circonstances de l’accident que l’on a sous les yeux. Si la hernie est petite et formée par l’intestin ; si elle paraît pour la première fois ; si la région affectée est tendue et douloureuse, la pression pénible et les symptômes de l’étranglement prononcés, le débridement ne doit pas être différé ; mais lorsque la hernie est ancienne , volumineuse , peu sensible, formée par l’épiploon etc., on peut insister sur le taxis. Dans tous les cas , l’opération précipitée nous paraît moins redoutable que le taxis exagéré.

Le taxis pratiqué sur des hernies simples et non étranglées en amène la réduction sans difficultés, à moins de brides et d’adhérences ; nous nous sommes déjà occupés de ce genre de complication. •

Procédés opératoires. On a proposé , dans la manière d’opérer le taxis, une foule de modifications, qui ont été quelquefois décrites comme autant de procédés différents ; toutes ont leur utilité selon les indications qui se présentent.

Le moyen le plus simple et le plus facile consiste à embrasser toute la hernie dans la paume d’une main , ou des deux mains, selon son volume , et à la soumettre à une compression uniforme, très-exacte et longtemps prolongée ; on réveille ainsi la contractilité intestinale, on dilate peu à peu le trajet herniaire par le refoulement gradué des parties, et la hernie cède et se réduit au bout d’un temps plus ou moins long. La principale condition de succès est la lenteur et la continuité de la compression : si le chirurgien est fatigué , il se fait aider par un de ses élèves pour pratiquer le taxis à quatre mains. Quelles que soient les diverses manœuvres auxquelles on se Hvre dans d’autres procédés , la compression en est le dernier résultat et le moyen le plus efficace.

M. Gosselin a conseillé de saisir la hernie dans la paume de la main et avec les doigts réunis, d’en amiTir.ir le col , en le passant^ pour ainsi dire , à la fîhère pendant que l’on presse avec force sur le reste de la heiaiie.

On a encore proposé de repousser dans l’anneau, avec les doigts de la main droite, la portion de la hernie qui en est la plus voisine,

puis de la soutenir, avec ceux de la main gauche, pendant que l’on agit sur une nouvelle portion de la tumeur, jusqu’à réduction complète ; mais on ne peut réellement opérer ainsi que dans les' hernies anciennes , volumineuses , et où il n’existe qu’une faihle tension. La même remarque s’applique au précepte de pétrir la hprnie et de l’incliner dans différents sens, sous prétexte de déplisser l’intestin, ou bien encore d’en attirer au dehors une nouvelle portion pour rendre le canal plus hhre et faciliter la réduction.

Ces derniers préceptes ont été donnés par des théoriciens peu versés dans la connaissance de l’anatomie pathologique. L’intestin ou l’épiploon sont tellement serrés, en cas d’étranglement , qu’il est de toute impossibilité de réduire à volonté telle ou telle partie , et le taxis , de quelque manière et dans quelque sens qu’on l’opère, n’agit en définitive que par la pression. Celle-ci doit , sans doute, être particulièrement dirigée, comme nous l’avons dit, dans le sens des ouvertures herniaires et être rendue concentrique ; mais là s’arrête le pouvoir du chirurgien.

Un dernier procédé de taxis pourrait être appliqué avec succès sur les individus dont les parois abdominales sont flasques et molles , et particulièrement chez les femmes ayant eu des enfants : il consiste .à ramener dans l’abdomen les parties herniées en les comprimant au-dessus du ligament de Fallope contre la fosse iliaque, et en les tirant légèrement et avec beaucoup de précaution de bas en haut, au moyen des parois du bas-ventre. On a pu obtenir un effet à peu près semblsdile d’une large ventouse appliquée sur l’abdomen.

On rencontre des hernies étranglées , contre lesquelles il serait inutile de multiplier les tentatives de taxis. Ce sont celles qui rentrent assez facilement , en apparence du moins , mais qui ressortent avec le même volume, dès que l’on cesse de les comprimer. On peut supposer , dans de pareilles circonstances , que l’obstacle est au collet, et que le sac herniaire mobile est repoussé entotahté. La réduction par le taxis n’est qu*apparente : alors même qu’elle persisterait, elle n’en provoquerait pas moins les accidents de l’étranglement.

Bihes et beaucoup d’autres chirurgiens, avant et après lui, ont proposé de maintenir à demeure des poids plus ou moins considérables sur la hernie, et d’attendre la réduction spontanée de celleci, après avoir placé le bassin dans une position plus élevée que la poitrine. Des briques , un morceau de plomb , des poids en fer, sont mis en usage et produisent souvent d’excellents effets. Nous avons employé plusieurs fois ce procédé avec succès , et nous nous en expbquons l’efficacité par le dégorgement des parties, et l’action

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rétrograde des contractions de l’intestin ramené vers le mésentère , qui en forme le point d’appui.

La compression avec des bandes de caoutchouc remplit très-bien ces indications : M. Maisonneuve en a publié de nombreux succès. On a donné le nom de réducteur herniaire à un bandage composé d’une plaque lombaire et d’une pelote inguinale, analogue à celle du compresseur de J. L. Petit. Une ceinture réunit la plaque ou contre-appui à la pelote ; si le pas de vis ne paraît pas exercer une pression assez forte et régulière , on a recours à des bandes de caoutchouc , dont l’emploi immédiat nous paraît très-préférable.

On favorise encore le taxis par la belladone et les anesthésiques, dont l’efficacité , comme moyen de résolution musculaire , est incontestable.

Kélotomie. Lorsque les tentatives de taxis sont restées infructueuses , et ne peuvent être reproduites en raison de la gravité des accidents , on a recours à la herniotomie ou kélotomie. C’est une opération par laquelle on met les parties à nu , et on lève les obstacles qui s’opposent à leur réduction. Les principaux temps de la kélotomie sont ; 1® l’incision des enveloppes herniaires ; 2" l’ouverture du sac ; 3« la levée de l’étranglement ; 4° la réduction et les soins que réclament les viscères qui ont contracté des adhérences ou ont éprouvé des altérations; 5“ enfin le pansement, qui doit tendre au double but de fermer la plaie et de prévenir toute récidive de la hernie.

Quelques chirurgiens ont considère l’état de faiblesse et de collapsus , dans lequel tombent les malades affectés d’étranglement, comme une contre-indication à l’emploi du chloroforme. L’expérience ne nous a pas semblé confirmer cette observation , et nous avons anesthésié des personnes tombées dans un très grand abattement. Il faut cependant redoubler de précautions ; et si la prostration était extrême, la voix et la respiration affaiblies, la peau froide et le pouls, imperceptible , la prudence conseillerait de s’abstenir des inhalations chloroformiques.

1“ Incisions des enveloppes herniaires. Le malade doit être couché sur un lit élevé, pour éviter au chirurgien l’excessive fatigue de rester courbé pendant une opération dont la durée est souvent considérable. Le tronc et les membres inférieurs du malade sont légèrement fléchis, afin de mettre les parties dans le relâchement. Le chirurgien se place à droite, et est assisté de plusieurs aides , dont deux maintiennent le patient , un troisième éponge la plaie etc. , et un quatrième présente les instruments et les pièces de pansement. Plusieurs bistouris droits, convexes, boutonnés, dont un concave, comme celui de Pott, ou à gaine, comme

KÉLOTOMIE.

celui de Charrière, auquel M. Sédillot a fait mettre un bouton; des pinces à dissection^ des ciseaux; la spatule cannelée de Vidal, sorte de reproduction de la sonde ailée de Méry ; quelques sondes cannelées d’argent , flexibles avec ou sans cul-de-sac ; des fils et des aiguiUes à ligature , des éponges et de l’eau chaude et froide ; un linge fenêtré enduit de digestif ; des boulettes de charpie , des plumasseaux, des compresses; un bandage triangulaire, composent l’appareil .

La peau , convenablement rasée et nettoyée , est dhisée selon le plus grand diamètre et dans toute la longueur de la tumeur. On peut pratiquer cette incision de dehors en dedans , pour peu que les téguments soient tuméfiés et adhérents ; autrement on fait soulever un large pli transversal de la peau, et on le coupe à plein tranchant du sommet vers la base, ou en sens contraire., en le traversant par un mouvement de ponction, le dos de l’instrument tourné du côté de la tumeur. Il est rare que l’incision opérée sur un repli de la peau ait une longueur suffisante ; il faut en prolonger les extrémités vers la partie inférieure du sac herniaire, qui retient les liquides et devient une source de graves accidents lorsqu’il n’a pas été complètement fendu, et vers la partie supérieure jusqu’au delà du point que l’on suppose être le siège de l’étranglement. Si la hernie était très-large et volumineuse , on pratiquerait une incision en T, en V, ou cruciale , en ayant le soin d’en étendre une des branches dans le sens le plus déclive.

Quelques chirurgiens, parmi lesquels on a cité Louis, pénétraient du premier coup de. bistouri dans le sac herniaire : c’est une pi-atique dangereuse, qui expose à blesser l’intestin et à causer la mort du malade. Il faut, au contraire, user des plus grandes précautions pour mettre à nu le sac herniaire, et ce temps de l’opération exige tout autant de sagacité que de prudence et de savoir. En effet , l’épaisseur des parties qui entourent la hernie peut varier par un assez grand nombre de complications , telles que l’inflammation, le gonflement et l’induration des lames celluleuses, le développement de kystes séreux , d’abcès, de ganglions et de pelotes adipeuses interposées, qui présentent quelquefois l’apparence du sac herniaire , et font prendre le change.

Il est convenable, en raison de ces difficultés, de soulever successivement les différentes enveloppes du sac avec ime pince à disséquer, de les inciser de dehors en dedans , et d’en achever la division sur une sonde cannelée, ou avec des ciseaux à pointes mousses. On redouble d’attention en se rapprochant des parties profondes, et l’on reconnaît presque toujours le sac sans diftieultés. Dans la hernie inguinale , le cordon spermatique s’est quelquefois

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rencontré au devant de la hernie, et le canal déférent et l’artère spermatique ont été blessés : c’est un danger dont il faut être prévenu. Les artères superficielles fournissent ordinairement peu de sang.

Absence du sac herniaire. Quelques hernies, celles de la vessie et d’une portion du cæcum, manquent de sac herniaire, de sorte que le danger de chercher un sac qui n’existe pas n’est pas moins réel que celui de réduire en bloc un intestin étranglé dont le sac est méconnu. Un malade de Velpeau succomba dans de pareilles conditions , et le professeur Roux a dit à la Société de chirurgie avoir excisé une portion de la vessie, prise pour un peloton cellulo-graisseux. La difficulté est donc réelle et exige toute l’attention de l’opérateur. Le diagnostic d’une hernie de la vessie est assez facile, et les couches musculaires de ce viscère ne peuvent être confondues avec celles de l’intestin. En tout cas, mieux vaudrait percer l’intestin que de réduire un étranglement.

Réduction de la totalité du sac. J. L. Petit avait donné le conseil de ne pas ouvrir le sac herniaire et de chercher à le réduire en totalité lorsque aucune adhérence n’y mettait obstacle et que l’on avait levé l’étranglement. On a généralement renoncé à ce procédé , très-dangereux si les causes de l’étranglement sont en dedans du sac herniaire. Toutefois, dans les hernies récentes, où un anneau fibreux est manifestement le siège des accidents , la pratique de J. L. Petit a été adoptée par A Cooper et beaucoup d’autres chirurgiens. On a également essayé la réduction au travers du sac mis à nu ; tentative légitime dans le cas où l’on ne prévoit pas d’altérations viscérales. Le sac se réduit plus tard spontanément, et la péritonite est moins à craindre. .

2® Ouverture du sac herniaire. On a cité des exemples de sacs épais , adhérents ou directement en rapport , sans sérosité intermédiaire, avec les parties herniées ; ces cas sont exceptionnels. On trouve habituellement le sac mince , un peu transparent , mobile et soulevé par un liquide plus ou moins abondant. L’ouverture, dans ce dernier cas, est assez facile. On saisit la poche péritonéale avec une pince , et on l’incise en dédolanl. On peut aussi en faire saillir un point, par la compression de la sérosité qui y est contenue , et le diviser avec le bistouri ou des ciseaux. Si le sac est épais , on l’intéresse cnuche par couche , et l’on se sert de pinces pour l’attirer à soi et l’éloigner des parties subjacentes.

Les adhérences présentent plus de causes d’erreur et de danger que l’épaisseur même du sac. Comme elles ne sont jamais complètes , on cherche le point où le sac est resté mobile pour y pénétrer.