VARIÉTÉS ET RAPPORTS ARTÉRIELS

l’artère ombilicale , et en dedans avec le bord externe du muscle droit. Son axe croise à angle droit celui de la hernie inguinale externe , son collet est à plus d’un centimètre de l’artère épigastrique.

Une autre variété de hernie inguinale est celle que l’on a appelée hernie congénitale , dénomination contre laquelle Roux, s’élevait déjà en 1809, et que A. Cooper a changée pour celle de hernie vaginale. Cette hernie arrive quand la séparation naturelle ne s’est point opérée entre la tunique vaginale et le péritoine. La communication pouvant persister jusqu’à l’âge adulte et même indéfiniment , cette hernie , dite improprement congénitale , serait susceptible d’être rencontrée à tous les âges. On en a distingué quatre variétés : ou bien le testicule se trouve dans la tunique vaginale , et des organes déplacés y sont avec lui (hernie vaginale testiculaire) ; ou bien la tunique vaginale est fermée au-dessus du testicule ; il n’y a de libre que la portion de cette tunique qui répond au cordon , et c’est dans cette portion que les organes sont contenus (hernie vaginale funiculaire de Malgaigne) ; ou encore la hernie, entourée d’un sac distinct, est venue se loger dans la portion vaginale qui renferme le testicule (hernie vaginale enkystée de A. Cooper ou à sac intra-vaginal ou à double sac de M. Bourget, d’Aix); ou, enfin, le testicule est resté à l’anneau, et les organes sont déplacés audessous de lui.

Lorsque la tunique vaginale est oblitérée au-dessus du testicule et ne communique plus avec le péritoine , les deux variétés de hernies funiculaire et enkystée ne nous paraissent pas devoir être admises , ni par conséquent conservées , et elles rentrent dans les hernies ordinaires,

La hernie inguinale se présente à l’état de pointe de hernie , de hernie intra-pariétale , . quand les organes ne se sont pas fait jour au travers de l’anneau externe ; de bubonocèle, quand ils ont franchi celui-ci , d’oschéocèle, quand ils sont tombés dans le scrotum. Chez la femme, le dernier degré de la hernie inguinale est constitué par la présence des viscères dans la grande lèvre (hernie vulvo ou vagino-labiale , ou purement labiale).

Enveloppes viscérales. Elles varient suivant l’espèce de hernie'. Dans l’inguinale externe , chez l’homme , les organes sont contenus dans la tunique propre du? cordon , et les enveloppes de la hernie sont, de dedans en dehors, le sac, le fascia propria, le fascia transversalis, le crémaster (tunique érythroïde), le dartos, le fascia superficialis et la . peau. Ces diverses tuniques sont séparées par des couches plus ou moins épaisses de tissu cellulah’e. Les artères génitales externes rampent dans leur épaisseur. Le testicule se trouve ordinairement au-dessous de la hernie. Le cordon est placé en ar-

HERNIE INGUINALE

rière et un peu en dedans dans la hernie externe, en dehors dans la hernie interne; dans les hernies anciennes , les éléments du cordon sont éparpillés et peuvent être placés sur les côtés ou même en avant de. la tumeur. Ces enveloppes sont amincies, ou très-épaissies etc. Nous avons déjà signalé ces altérations et celles du sac.

La hernie inguinale interne ne se fait pas dans la tunique du cordon ; mais elle s’approprie une partie du fascia transversalis , qui forme la paroi postérieure du canal. Au lieu de sortir, en dehors par l’anneau inguinal, la hernie peut encore, comme nous l’avons dit, traverser quelques éraillüres des piliers et de l’aponévrose du grand oblique. J. L. Petit, Scarpa, A. Cooper, Roux, Blandin, Laugier en ont signalé des exemples.

La hernie oblique interne a été vue, comme les deux autres variétés , à l’état de hernie incomplète ou pointe de hernie, de hernie intra-pariétale, de bubonOcèle et d’oschéocèle. Voici, d’après Velpeau , quelles en sont les enveloppes : i° la peau ; 2° le fascia souscutané ; 30 la trame lamellée de l’aponévrose du grand oblique ; 4° le fascia propria ; 5° le sac. La racine du dartos et le fascia transversalis ne s’y trouvent que par. accident. Si la hernie n’a pas dé- ■ passé son ouverture d’origine, elle présente le même nombre et la même variété d’enveloppes. A l’état de hernie intra-pariétale , elle reste couverte par ; 1° la peau ; 2° le fascia sous-cutané ; 3° l’aponévrose entière du grand oblique ; 4° le tissu cellulo-graisseux qui sépare cette aponévrose du fascia transversalis ; 5° le fascia propria ; 60 le sac.

Toutes ces couches , dont quelques chirurgiens ont exagéré l’importance et le nombre , sont ordinairement plus ou moins confondues et altérées par la distension, la compression et l’inflammation qu’elles ont subies. Les rapports vasculaires méritent une attention plus sérieuse.

Diagnostic différentiel. La situation de la hernie , son développement du côté des bourses ^ ou de la grande lèvre chez la femme, la position du ligament de Fallope , au-dessus duquel sont les hernies inguinales, tandis que les hernies crurales sont au-dessous, sembleraient différencier d’une manière certaine ces deux genres de déplacement , qui ont encore d’autres signes spéciaux. Cependant on cite des erreurs commises par les chirurgiens les plus exercés: Roux a pu prendre pour une hernie inguinale étranglée l’inflammation aiguë du cordon testiculaire.

De V étranglement dans les hernies inguinales. Dans les hernies récentes l’étranglement se fait à l’anneau ; dans les hernies anciennes et mal contenues il se fait au collet du sac. Une hernie oblicpie externe peut être étranglée à la fois vis-à-vis de l’anneau