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externe et vis-à-vis de l’anneau abdominal , ou encore dans toute l’étendue du canal inguinal. De même (jue les collets , les étranglements peuvent être multiples ; - ils ont quelquefois pour siège le trajet et l’orifice du fascia transversalis.

. Opération. On pratique ordinairement l’incision de la peau depuis la partie supérieuré de la tumeur herniaire jusqu’à sa partie la plus déclive et on y ajoute une seconde incision en T. Avec un peu d’habitude on fait agir le bistouri de dehors en dedans ; mais si la peau est mince et susceptible d’être soulevée en pli transversal , il vaut mieux en transpercer la base de dedans en dehors, ce qui rend cette première partie de l’opération beaucoup plus prompte. On divise ensuité les enveloppes de la hernie couche par couche , en évitant le cordon testiculaire , et le sac herniaire est ouvert dans toute sa hauteur. Le sac peut manquer dans certaines hernies du cæcum et de la face antérieure de la vessie , disposition facile à expliquer par l’absence du péritoine sur quelques points de ces organes.

Lorsque l’étranglement a été mis à nu, de quel côté doit-on faire porter le débridement? Nous avons rapporté les dissidences des plus grands chirurgiens à ce sujet ; les uns débridant en dehors, les autres en dedans ou directement en haut. Desault et Chopart ont conseillé de débrider du côté opposé à celui où se trouve le cordon testiculaire, et cette règle répond parfaitement aux dispositions anatomiques des hernies externe et interne , puisque l’artère se rencontre dans les deux cas du côté du cordon. Malheureusement la situation de ce dernier est sujette à d’assez grandes variétés selon l’ancienneté de la hernie , et n’est pas dans tous les cas facile à reconnaître. Le meilleur moyen . d’éviter tout accident, quels que soient le siège de l’étranglement et l’espèce de la hernie , paraît être de pratiquer le débridement multiple ; nous y avons toujours eu recours, et il ne nous est -jamais arrivé de blesser l’artère épigastrique. Si toutefois ce vaisseau était ouvert et qu’on s’en aperçût , on essaierait de le lier, ou l’on tamponnerait la plaie , après la réduction de la hernie.

Nous ne reviendrons pas sur les diverses précautions à prendre pour amener l’intestin au dehors, afin jie juger du degré d’altération qu’il a subi. Les tractions doivent avoir lieu , ainsi ipue la réduction, avec d’extrêmes ménagements, afin qu’on ne rompe pas l’intestin , dont la résistance est souvent affaiblie sur les points où la striction était causée par un étranglement falciforme. On a débridé un seul collet, tandis qu’on en méconnaissait un second, placé à une plus gi-ande profondeur. Quelquéfois les pai'ties herniées ont été repoussées dans l’épaisseiu- des parois abdominales , et les ma-

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lades ont succombé. Il est donc utile de porter le doigt dan.s l’abdomen après la réduction , pour juger de l’état des parties et s’assurer (pie l’opération a été bien faite. Les complications résultant de la présence de l’épiploon.et d’adhérences anormales ont été précédemment examinées. • '

Lorsque la hernie est congénitale, on trouve le testicule directement en contact avec les organes herniés : dans le cas bien connu de Zimmermann, une portion d’intestin adhérant à cette glande et à une petite masse épiploïque rendait la réduction impossible.

L’opération terminée, on panse la plaie à plat avec un linge fenêtré et des boulettes de charpie , et l’on soutient le testicule et l’appareil avec un bandage triangulaire.

Les accidents particuliers à la hernie inguinale ont été énumérés. La blessure des artères honteuses externes et l’inflammation du testicule méritent à peine d’être rappelées.

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On attribue généralement à Verheyen (1693) la première description, réellement exacte, de la hernie crurale.

Cependant, d’après M. Segond, Franco en aurait déjà parlé, et Lequin en 1670, comme Rarbette , chirurgien hollandais, la distinguaient assez clairement de l’inguinale.

Anatomie. Le canal crural, que traverse la hernie de ce nom, présente un trajet et deux ouvertures ; l’une, supérieure ou intraabdominale, décrite communément sous le nom A anneau crural; l’autre, inférieure, arbitrairement rapportée à l’anneau aponévrotique j {fig. 538), au travers duquel passe la veine saphène interne f, pour se jeter dans la fémorale. L’intervalle compris entre ces deux points est le canal crural proprement dit, renfermant l’artére c et la veine h fémorales, situées, la première en dehors, et la seconde en dedans.

L’anneau crural est limité : en -avant , .par le ligament de

Fallope, appelé aussi ligament de Poupart ou arcade crurale. Ce ligament circonscrit entre ses deux piliers, comme nous l’avons vu , l’anneau inguinal externe , par lequel sort de l’abdomen le cordon testiculaire h. Dès lors on comprend comment la hernie inguinale se trouve en avant et au-dessus de l’arcade crurale , tandis (jue la hernie de ce nom s’opère au-dessous et en arrière de ce même ligament. Derrière l’arcade crurale semblerait exister un large espace, étendu de l’épine du pubis à l’épine iliaque antérosupérieure , et Ijorné par le bord correspondant du bassin ; mais

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cet espace est occupé, et ne présente nulle part aucun vide. 2° En dehors , le fascia iliaca s’étend juscpi’à l’éminence ilio-pectinée et enveloppe le muscle psoas iUaque et le nerf crural a , qui est ainsi situé hors du canal crural. S» En dedans, se trouve un ligament triangulaire fixé à l’épine du pubis , à l’arcade crurale et à la crête iléo-pectinée, et appelé ligament de Gimlernat, du nom de l’anatomiste qui le décrivit pour la première fois en 1793.

Il résulte de ces dispositions une ouverture triangulaire, ayant trois bords: l’arcade crurale en avant, le fascia iliaca en dehors, et le ligament de Gimbernat en dedans; et trois angles : l’un externe, correspondant au point de rencontre de l’arcade crurale et du fascia iliaca ; l’autre interne , à la jonction de la même arcade avec le ligament de Gimbernat ; et enfin un postérieur, touchant à l’éminence iléo-pectinée et séparant le fascia iliaca du ligament de Gimbernat.

L’anneau crural est traversé , comme nous l’avons dit : par

l’artère fémorale , qui en occupe l’angle externe ; 2“ par la veine du même nom, située en dedans et un peu en arrière; 3» entre la veine et l’angle interne existe un léger intervalle, dans lequel on peut pousser le bout du petit doigt , et qui loge habituellement un ganglion lymphatique.

C’est par ce point , et par conséquent en dedans des vaisseaux fémoraux, que se produit la hernie crurale ; outre le péritoine, elle doit pousser devant elle une toile membraneuse assez fine, étendue des vaisseaux au ligament de Gimbernat , et découverte par A. Cooper, qui l’a décrite sous le nom de fascia propria de la hernie crurale , tandis que M. J. Cloquet l’a désignée sous celui de septum crural. On observe de plus, entre la veine et l’artère, une véritable cloison, plus ou moins apparente selon les sujets, et résultant de l’adossement des tuniques celluleuses dont ces vaisseaux sont entourés.

En considérant l’ouvertm'e aponéwotique par laquelle la veine saphène se jette dans la veine fémorale, comme représentant l’extrémité inférieure du canal cruml , nous nous rangeons à l’opinion

Fig. 53S.

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de Scarpa, contre celle de M. Manec et de P. Bérard, qui nient l’existence du canal crural et n’admettent qu’un anneau de ce nom. Nous devons néanmoins reconnaître qu’il ne faut pas accorder une trop grande importance à cette contradiction apparente, reposant, en définitive, sur les mêmes faits diversement interprétés.

L’aponévrose que traverse la veine saphène pour se jeter dans la fémorale est formée par le feuillet superficiel du fascia lata, nommé aussi dans ce point fascia crïbriformis, en raison du grand nombre de trous dont il est percé, pour la communication des deux plans de lymphatiques, si abondants dans cette région. Le plus ordinairement la hernie sort par une de ces éraillures , au lieu de s’engager dans l’ouverture qui donne passage à la saphène , et dans tous les cas cette veine se trouve en arrière et au-dessous de la hernie.

L’intervalle limité par l’anneau crural et l’ouverture de la saphène constituent le canal crural , compris entre les deux feuillets aponévrotiques du fascia lata.

La direction, de ce canal est assez comparable à celle d’un Z, l’anneau crural se portant un peu d’arrière en avant, le canal de haut en bas , et l’ouverture de la saphène d’arrière en avant ; mais ce sont là des conditions anatomiques moins importantes qu’on ne l’a dit pour la médecine opératoire.

Les rapports des vaisseaux avec la hernie crurale ont beaucoup occupé tes chirurgiens. Directement en dehors du col de la hernie se rencontre la veine crurale ; en haut et en dehors existent les vaisseaux épigastriques ; en avant, chez l’homme, passe l’artère spermatique ; en dedans enfin peut se trouver l’artère obturatrice , fournie par l’épigastrique. On a de plus signalé (M. Michelet) la circonflexe interne de la. cuisse naissant de l’épigastrique. Il semblerait donc, d’après ces données anatomiques, que le col delà hernie peut être entouré d’un cercle de vaisseaux exposés à être atteints parle débridement, quel que soit le sens de ce dernier. Heureusement, ces craintes sont fort exagérées. En opérant des déhridements multiples sur la circonférence des tissus qui forment cercle et produisent l’étranglement , on évite aisément toute blessure des vaisseaux et du canal déférent chez l’homme.

L’anneau herniaire , ordinairement formé par une des ouvertures du fascia cribriformis est à plusieurs milümètres au-dessous du ligament de Fallope. Chez la femme , la division du ligament de Poupart n’aurait pas d’inconvénients ; chez l’homme , elle serait plus à craindre à cause du cordon testiculaire : à l’époque où l’on pratiquait de larges débridements de plusieurs centimètres, Arnaud perdit, à ce qu’on dit, un de ses opérés par hémorrhagie de l’artère spei-matique.