VABIÉTÉS DE LA HERNIE CRURALE

Si l’on dirige le bistouri en dedans , on évite l’artère obturatrice par des débridements partiels et modérés.

Cette artère naît souvent , il est wai , d’un tronc commun avec l’épigastrique. Ce tronc est quelquefois très-court ; d’autres fois , il a de 0“\02 à 0‘“,04 de longueur. Dans le premier cas , qui est lé ^ plus fréquent , l’artère obturatrice , immédiatement après son origine, s’applique contre la surface pubienne, et gagne, ainsi fixée sur l’os , la cavité du bassin. La hernie passe alors au devant du vaisseau , dont la lésion n’est pas à craindre. Dans le second cas , l’artère forme avec le tronc commun un angle , dans le sinus duquel est compris l’anneau crural. Mais , généralement , ce n’est pas l’anneau crural qui étrangle, c’est, une des ouvertures du fascia cribriformis ; conséquemment, le danger de blesser l’artère obtu- . ratince est beaucoup moindre que d’habiles chirurgiens ne Font supposé.

La blessure de l’artère épigastrique est plus difficile encore.

Suivant la plupart des auteurs , ce vaisseau étant placé immédiatement en dehors du collet du sac , tout débridement porté dans ce sens devrait l’intéresser. Cette opinion est exagérée. Souvent le collet est situé au-dessous du niveau des vaisseaux épigastriques , et dans l’immense majorité des cas , ceux-ci se trouvent placés sur la partie externe de l’infundibulum , tandis que la hernie s’échappe par son côté interne, de telle sorte que le collet est éloigné des vaisseaux dont il s’agit de plus d’un centimètre (Demeaux).

Dans la hernie crurale incomplète ou interstitielle , les rapports • anatomiques dont nous venons de rappeler les dispositions sont beaucoup plus prochains et menaçants. Le collet du sac se trouve alors plus haut , c’est-à-dire plus près à la fois de l’arcade de Fallope et de l’artère épigastrique.

Le docteur Deville a publié des recherches historiques très-intéressantes sur la découverte et les dispositions anatomiques des differents feuillets membraneux qui entrent dans la compositiun du canal crural , et son travail sera consulté avec avantage.

Variétés de la hernie anirale. — Nous savons qu’il existe des pointes de hernies , des hernies interstitielles et des hernies complètes , et nous avons dit que la hernie la plus commune s’opère au côté interne de la veine crurale et sort par une des ouvertures du fascia cribriformis, et rarement par l’anneau de la saphène. Dans quelques cas , il se fait plusieurs hernies au travers des divers trous du fascia cribriformis , et l’on en a compté jusqu’à cinq. MM. Cruveilhier et Laugier ont vu l’intestin traverser un pertuis du ligament de Gimbernat. Dans xme observation de M. Demeaux , les viscères ai'rivaient à l’anneau crmal en passant en dedans de Far-

HERNIE CRURALE

tère ombilicale ; une autre fois , M. J. Cloquet les a rencontrés dans une éraillure de la face postérieure du canal crural , et l’on cite un exemple de hernie externe dont le siège était en dehors de l’artère crurale. Toutes ces variétés doivent être connues, mais ont peu d’importance au point de vue opératoire.

' Les viscères qui forment le plus ordinairement la hernie crurale sont l’intestin grêle et l’épiploon ; on les a vus étranglés dans l’intérieur du canal crural , circonstance qui rend le diagnostic extrêmement difficile , puisque aucune tumeur apparente ne révèle alors l’affection chez les sujets chargés d’embonpoint. C’est au collet du sac et à l’ouverture du fascia cribriformis que siège habituellement l’étranglement, dont les accidents marchent généralement beaucoup plus vite que dans la hernie inguinale.

Il serait , pour cette raison , dangereux d’insister trop longtemps sur le taxis, qui peut déterminer la rupture de l’intestin et un épanchement mortel de matières intestinales. Lorsque là hernie est récente et que les accidents sont encore légers, on pratique le taxis en comprimant méthodiquement la hernie , qui est ordinairement petite , globuleuse et située dans le pli de l’aine.

Il faut encore se rappeler que la hernie crurale tend à se porter transversalement en dehors , au lieu de se diriger en bas , ce qu’on observe aussi quelquefois; de sorte que l’on a réussi , dit-on, à opérer des réductions jüsque-là impossibles , en refoulant la hernie en bas et en dedans avant de la repousser d’avant en arrière.

Pendant ces manœuvres , les muscles de l’abdomen doivent être maintenus dans le plus grand relâchement par la flexion de la tête, du cou et de la poitrine, et par celle des cuisses, que l’on porte en outre dans une légère adduction, comme le recommande Coopef,: qui veut que les genoux du malade soient en contact.

Opération. Les dispositions générales propres à l’opération de la hernie crurale sont les mêmes que celles qui ont été indiquées plus haut. Dupuytren pratiquait une incision cruciale, dont une des bi'anches était verticale et l’autre parallèle au pli de l’aine. A. Cooper faisait une incision en V, dont un des côtés vertical dépassait le diamètre de la tumeur, tandis que l’autre s’étendait en dehors dans le pli de Faine. On a fait remarquer qu’une simple incision verticale peut quelquefois suffire; mais il vaut mieux éviter les obstacles que pourrait offrir une plaie tégumentaire trop étroite, et recourir à une incision en T ou en F.

Les parties mises à découvert et le sac herniaire divisé avec de grandes précautions, on reconnaît le siège et la nature de l’étranglement, qu’on débride au moyen du bistouri boutonné ou du bistouri à gaine. Mais dans quelle direction faut-il porter l’instru-