OPÉRATION

ment ? C’est une question qui a été diversement résolue. Chez la femme , nous avons vu que l’absence du cordon spermatique permet de débrider sans danger directement en haut, ou obliquement en haut et en dedans ; mais , chez l’homme , la difficulté paraît plus grande.

Sharp débridait en dehors et en haut , et c’était la pratique de Dupuytren, auquel il n’est jamais arrivé , selon les éditeurs de Sabatier, d’intéresser l’artère épigastrique. Cet heureux résultat tient beaucoup moins au bistouri boutonné , convexe sur le tranchant , qu’employait Dupuytren , qu’à cette circonstance déjà plusieurs fois signalée, que, dans la grande majorité des cas, l’étranglement est produit par l’ouverture du fascia cribriformis , c’est-à-dire fort au-dessous de l’artère épigastrique.

Pott voulait que l’on débridât en haut , et A. Cooper conseille , pour ne pas atteindre l’artère spermatique , de faire une petite incision transversale au-dessus de l’arcade de Fallope, de tomber ainsi sur le cordon testiculaire , que l’on repousse en arrière pendant que l’on divise le bord antérieur de l’anneau sur une sonde cannelée. C’est dans la crainte de léser l’artère spermatique que Scarpa avait adopté le débridement multiple, qu’il ne portait pas au delà de 0^,002 et qu’il répétait trois ou quatre fois sur les . parties inférieures de l’arcade de Fallope et sur les côtés de l’étranglement.

Sabatier accordait plus de sûreté au débridement exécuté en haut et en dedans vers l’ombilic ; enfin Gimbernat , dont l’exemple a été, suivi par un très-grand nombre de chirurgiens, débridait en dedans en conduisant le bistouri vers l’angle supérieur interne de l’anneau crural , et divisait le ligament auquel il a donné son nom , en dedans et en bas vers le pubis.

Tous les procédés que nous venons d’indiquer ont été appliqués avec succès , mais ils ne peuvent cependant avoir une égale valeur. Si l’étranglement dépend du fascia cribriformis , c’est-à-dire dans le plus grand nombre des cas , on peut débrider en dedans ou en dehors. Si l’étranglement a lieu à l’anneau crural lui-même , les incisions multiples et peu profondes de Scarpa font éviter le cordon testiculaire et l’artère épigastrique ; en portant le bistouri en dedans sur le ligament de Gimbernat , on n’a d’autre artère à redouter que l’obturatrice ,. lorsqu’elle naît à quelque distance de l’épigastrique , ce qui est rare ; et on peut encore parvenir à l’éviter. C’est cependant à la suite d’un débridement semblable que Boyer vit survenir une hémorrhagie, qu’il arrêta heureusement par le tamponnement de la plaie en y introduisant le milieu d’un linge fin, qu’il remplit ensuite de charpie pour le distendre et exercer ainsi une compression suffisante.

HERNIE OMBILICALE

Nous avons adopté le procédé de Scarpa , et en débridant en haut, puis en dedans , sur deux ou trois points , nous n’avons pas eu d’accidents à constater.

Dans les cas, si communs, où l’étranglement est produit par le fascia cribriformis , et où la nature des accidents permet de supposer que l’intestin n’est pas altéré , on peut suivre l’exemple de Thévenin d’ Arnaud et de Leblanc , et dilaterd’ orifice du fascia aponévrotique sans ouvrir le sac herniaire. La réduction est ensuite assez facile.

Le docteur Deville dit avoir vu des chirurgiens anglais pratiquer une petite incision sur le col même de la hernie, de manière à débrider l’étranglement sans découvrir même le sac. C’est une pratique très-hardie , qui ne nous paraît pas sans difficulté ni sans danger, en raison des obscurités du diagnostic , et à laquelle nous préférons les procédés que nous avons exposés.

C’est particulièrement pour les hernies crurales que Stewens avait considéré l’épiploon, laissé à demeure dans l’anneau , comme un moyen sûr de prévenir la récidive de la hernie ; mais cette espérance ne s’est pas réalisée , et Goyrand a publié une observation où la hernie se reproduisit , malgré la présence d’un noyau épiploïque.

Pamement. Il n’offre rien de particulier. On doit veiller attentivement à la contention de la hernie , qui s’est reproduite parfois dans la plaie à l’insu du chirurgien.

HERNIE OMBILICALE

Les hernies ombilicales, beaucoup plus rares que les précédentes, s’observent à trois époques différentes de la vie ; A. au moment de la naissance, où on les nomme congénitales ; B. après la cicatrisation et l’oblitération de l’ombilic : hernies ombilicales de l’enfance ou infantiles ; C. à une époque plus avancée de la vie : hernies des adultes et des vieillards.

A. Hernies congénitales. La tumeur est formée par l’intestin ou par le foie , hépatoc'ele , et occupe la base du cordon ombilical ; la veine est en haut , les deux artères sont en bas , avec les vestiges de l’ouraque.

La principale enveloppe de la hernie est la gaîne amniotique , dont la transparence est assez grande pour permettre d’apercevoir les organes subjacents ; à la chute du cordon l’abdomen reste ouvert , les \iscères sont mis à nu et les enfants succombent. Cette terminaison fatale n’est cependant pas constante , et Debout a fait

HERNIE OMBILICALE

connaître seize exemples de guérison (voy. Mém. de VAcad. roy.. Belge, 1860), parmi lesquels se trouvent des observations recueillies par MM. Stoltz et Herrgott.

Voici comment s’opère la cure : au-dessous de la gaîne amniotique se. trouve une membrane très -mince, appelée lamineuse, qui ne provient pas, d’après M. Joulin, du cborion, mais du tissu allantoïdien ; elle est constituée , selon cet auteur, par le magma réticulé condensé à la face fœtale du placenta (JircJi. gén. deméd., 1865). Cette membrane lamineuse ne se détache pas avec le cordon dans les cas les plus heureux , mais reste à l’entour des organes herniés , se continue avec la peau et le péritoine, s’enflamme, s’épaissit, se couvre de granulations, devient fibreuse, et, en se resserrant, réduit la hernie et ferme par rétraction modulaire l’anneau ombilical.

Si la hernie est irréductible, le pronostic est fatal. Dans le cas contraire , le chirurgien doit s’efforcer de soutenir la tumeur avec les plus grandes précautions pour en éviter la rupture , et par des pansements doux en favoriser la guérison.

Si la hernie se rompt , on peut encore essayer l’occlusion artificielle du bas-ventre par des bandages agglutinatifs , la compression et la suture enchevillée ; il n’a pas été publié de succès bien avérés de l’emploi de ces moyens.

La hernie ombilicale congrénitaZe , représentée ici (fig. 539), laisse apercevoir : a, h, c, les téguments comihuns des environs de l’ombilic; f, le tissu lamineux, formant l’enveloppe profonde

•hernie ombilicale.

des A^iscères herniés et se continuant au pourtour de l’anneau avec le péritoine et la peau; g, la gaine amniotique soulevée par une portion du foie. La veine et les deux artères ombilicales sont entourées du même tissu lamineux qui recouvre la hernie.

B. Lorsque la hernie est postérieure à la naissance et .se forme après la cicatrisation de l’anneau ombilical, ses rapports sont modifiés. Sur la fig. 540, indiquant un cas de ce genre, on aperçoit audessous de la peau une couche celluleuse f, qui, conjointement avec la toile aponévrotique très-mince des muscles abdominaux , formait la seconde enveloppe de la hernie , les téguments constituant la première. On observait ensuite le sac herniaire g , puis deux anses intestinales d e , rendues apparentes par la division du péritoine. La hernie existait à l’anneau dans la direction de la ligne blanche a , en dedans des muscles grands obliques c et droits abdominaux h.

Ces hernies , la plupart interstitielles, sont très-fréquentes et s’expliquent par le peu de résistance du pourtour de la veine ombilicale , chez certains sujets.

C. Chez l’adulte , l’ombilic est formé par une cicatrice ordinairement déprimée et bosselée , composée d’un noyau de tissu inodulaire que les intestins ne peuvent traverser. Les hernies s’opèrent dans l’intervalle des fibres aponévrotiques circonvoisines ; ce qui a fait dire , par quelques auteurs , que les hernies de cette région se font alors immédiatement en dehors de l’anneau.

On a cependant constaté un certain nombre de hernies siégeant au quart supérieur de l’anneau ombilical , dans le voisinage de la veine, et engagées dans une dépression appelée par M. Richet fascAa umhüicalis. On doit dès lors admettre une hernie ombilicale vraie et d’autres hernies peri-omhilicales ou interstitielles.

On ne leur trouve pas en général de sac herniaire , parce que le péritoine, fortement adhérent au pourtour de l’anneau, ne peut se déplacer en totalité comme on l’observe à l’aine, et que, distendu par les viscères , il s’amincit au point de disparaître , ou s’éraille et donne passage à la hernie, sans l’accompagner. Aussi dans l’opération du débridement faut-il inciser avec beaucoup de soin la peau et le fascia superficiel , qui forment parfois une couche extrêmement mince au devant de l’intestin. Chez un malade atteint d’ascite et d’une hernie ombilicale , l’enveloppe du sac était transparente ; cette disposition, plusieurs fois observée, est constante, comme nous l’avons dit, dans les hernies congénitales. Les vaisseaux ombilicaux s’oblitèrent de bonne heure ; ils ne pourraient fournir d’hémorrhagie, lors même qu’ils seraient restés perméables, sans une anomalie vasculaire semblable à celle que cite M. Maneé,

HERNIE OMBILICALE

OÙ une -veine épigastrique surnuméraire se portait dans le sillon horizontal du .foie.

On répète généralement que le débridement des hernies ombilicales est plus dangereux que celui des autres hernies. Velpeau croit cette opinion hasardée ; cependant nous pensons que la position de la plaie et la facilité avec laquelle le sang , la sérosité et le pus -tentent à s’accumuler directement sur l’épiploon ou les intestins, sont des conditions beaucoup moins favorables que l’obliquité des . canaux crural et inguinal.

Moyens de contention et cure radicale. La plupart des hernies ombilicales affectent de très-jeunes enfants et guérissent radicalement sous l’influence d’une compression permanente. Les pelotes convexes , à ressort élastique prenant appui sur la région dorsale , sont très-difficilement fixées sur un abdomen arrondi , que les cris des enfants font varier de consistance et de forme. Hey employait des rondelles de peau enduites d’emplâtre agglutinatif et super- . posées en cône. Quadri a conseillé de composer la pelote en gomme élastique. On s’est servi de pelotes renfermant des substances astringentes et styptiques. Le procédé le plus commode et le plus sûr est celui de Hey : rien de plus facile que de soutenir les rondelles agglutinatives avec quelques larges bandes de sparadrap. Il est important de se rappeler que les hernies ombilicales de l’enfance guérissent spontanément vers l’âge de douze à quatorze ans , ou plus tôt , et que les diverses opérations proposées pour obtenir une cure plus prompte sont presque toujours inutiles et dangereuses. Chez les adultes, on a proposé de refouler la hernie par un petit disque de gomme élastique de 0‘“,03 de longueur sur 0‘“,015 de largeur, engagé profondément dans l’ouverture herniaire. Ce procédé semble devoir faire obstacle à l’oblitération du trajet herniaire , même quand on diminue successivement le diamètre du disque. Les bandages élastiques à pelote ordinaire sont applicables à cette période de la vie.

• Ligature. La ligature, proposée par Celse, a. trouvé des partisans. Desault et Dupuytren l’avaient adoptée. On la pratique en entourant la base de la tumeur, après la réduction des \iscères, de plusieurs tours de fil , que l’on noue ensuite très-près du ventre. On peut faire une double ligature en passant l’aiguille dans le centre du sac herniaire , dont les deux moitiés sont bées séparément.

Compression de la racine de la hernie entre deux chevilles de bois. Ce procédé , décrit également par Celse , a été préconisé de nouveau dans ces derniers temps. La spontanéité de la cure doit faire rejeter ces opéraüons.

Débridement. Si la henûe ombibcale était étranglée , on devrait

i>E LA GASTROTOMIE.

en opérer le débridement , après l’avoir mise à nu par une incision cruciale. Le bistouri est conduit avec les précautions indiquées (voy. Hernies) , en haut et à gauche pour moins affaiblir les parois abdominales et éviter plus sûrement les vaisseaux ombilicaux. La réduction et le pansement s’exécutent d’après les règles ordinaires.

Hernies de la ligne blanelte , du périnée , du trou ovalaire et du vagin etc. Les règles applicables à ces sortes de hernies rentrent dans les préceptes généraux déjà exposés. (Voy. Rectocèle vaginale.) '

DE LA GASTROTOMIE.

Le nom de gastrotomie a été donné à. l’opération par laquelle on pratique l’ouverture de l’abdomen, pour retirer des corps étrangers portés dans l’estomac , ou bien ouvrir ces viscères pour y établir une fistule (Gastrostomie) , donner issue à des épanchements de sang’ ou de pus , remédier à un étranglement interne , ouvrir les kystes et les abcès du foie, pratiquer l’opération césarienne, l’ovariotomie , ou extirper des tumeurs développées dans le ventre et habituellement dépendantes de l’utérus ou des ovaires. {Voy. ces mots.)

Corps étrangers dans V estomac. On possède plusieurs exemples de personnes ayant avalé volontairement ou accidentellement des couteaux , fourchettes et autres corps qui n’avaient pu franchir le pylore. Si de pareils cas se présentaient et que l’art dût intervenir, en raison de la nature , du volume des corps étrangers et des accidents produits, nul doute que la gastrotomie ne fût indiquée. M. Cayroche a publié , dans le Bulletin de V Académie de médecine de Paris , un cas de gastrotomie pratiquée avec succès pour l’extraction d’une fourchette tombée dans l’estomac. L’incision de la ligne blanche , dans une étendue convenable , a l’avantage d’éviter généralement les vaisseaux et de présenter une plaie peu profonde ; mais on arrive beaucoup plus difficilement à l’estomac que si l’on porte l’incision au-dessous des fausses côtes , au travers du muscle droit ou même un peu en dehors , comme nous l’avons.précédemment exposé (voy. Gastrostomie). En général , des adhérences se sont produites sur un point saillant du corps étranger, et c’est là qu’il faut pratiquer l’incision.

On a conseillé d’inciser les parois de l’abdomen jusqu’au péritoine et d attendre (^e cette membrane soit devenue adhérente à l’estomac pour terminer la gastrotomie. Ces tentatives sont inutiles

DE LA. GASTROTOMIE. 465

et périlleuses : inutiles , car elles ne réussissent pas ; dangereuses, parce qu’elles peuvent déterminer des accidents.

Après l’extraction des corps étrangers , on pratique la suture en surjet de l’estomac , puis la suture enchevillée ou à points séparés de l’abdomen , en ayant soin de maintenir au dehors le fil qui a servi à la gastroraphie. Des adhérences traumatiques ne tardent pas à s’établir entre l’estomac et la paroi abdominale en contact , et les fils peuvent être retirés vers le quatrième ou cinquième jour.

Épanchements de pus et de sang. Il serait irrationnel d’ouvrir le péritoine pour une inflammation purulente diffuse, ou pour évacuer une collection sanguine, qu’un traitement résolutif pourrait faire disparaître. On doit donc attendre la formation d’adhérences inflammatoires et l’altération du liquide épanché. Dans ce cas, l’ouverture de l’abdomen doit être pratiquée sur le point le plus rapproché et le plus déclive de la tumeur. La ponction et l’incision sont les procédés en usage. La ponction est un moyen exploratif ou palliatif, tandis que l’incision paraît plus propre à déterminer la guérison , par la libre issue qu’elle procure aux liquides épanchés et la facilité avec laquelle on peut ensuite agir sur les parois du foyer par des injections , l’introduction d’une mèche ou celle d’une canule.

Étranglement interne, volvulus, passion iliaque. L’indication la plus importante de la gastrotomie résulte de la présence d’un étranglement interne, partiel, et sans inflammation du péritoine. Ces étranglements internes sont assez fréquents et dépendent de causes diverses. Dupuytren, dans ses cours, en signalait dix-sept variétés , qu’il serait facile de multiplier encore , en généralisant chaque observation particulière. Les brides, les adhérences, les perforations de l’épiploon peuvent occasionner des étranglements dans tous les points où une anse du jéjunum ou de l’iléon s’enroule, se tord ou se coude autour d’elles. On a vu l’étranglement provenir de l’aplatissement de l’intestin grêle entre le mésentère , avec ou sans torsion de l’intestin, et la convexité de la colonne vertébrale. Ce fut à une disposition de ce genre que succomba le célèbre Chopart. D’autres fois l’intestin invaginé, rétréci, hernié au travers des éraillements ou des plaies du diaphragme , du mésentère , peut exiger l’établissement d’un anus artificiel. (Thèse du docteur Ragu , Strasbourg 1853.)

On possède de nombreux exemples de hernies réduites sans que l’étranglement, situé au collet du sac, eût été levé. Si l’on ne peut faire reparaître la tumeur au dehors , l’étranglement devient interne et rentre dans la classe des lésions qui nous occupent.

Sêdillot. — ifUJ. opérât. II — 30

DE LA GASTROTOMIE.

Lorsque les signes d’un étranglement de ce genre existent, fautil opérer? Nous répondons affirmativement pour les cas où la causeet le siéo-e de l’étranglement sont connus d’une manière à peu près certaine et où les antiphlogistiques , résolutifs , purgatifs , vomitifs ont échoué. Les malades sont condamnés à une mort presque inévitable, et le fait rapporté par Bonnet , d’une femme guérie par la gastrotomie, d’une passion iliaque ; celui de Nuck, de M. Farch , ceux de M. Nélaton et de quelques autres chirurgiens , plaident en faveur de l’intervention chirurgicale. On exagérerait les conséquences malheureuses des revers de Dupu-ytren et de Monvel , qu’on ne saurait se refuser à admettre la possibilité d’un certain nombre de réussites. La difficulté est sans doute grande de savoir distinguer sûrement et habilement les indications et de les remplir ; mais tel est le rôle du véritable chirurgien. L’opération faite avant le développement d’une péritonite offrirait peu d’ohstacles. On inciserait la paroi abdominale dans le lieu présumé de l’étranglement, qui se rencontre le plus ordinairement vers la fosse iliaque droite (Bonnet), et en amenant les intestins au dehors ; ou bien, en portant le doigt, ou même la main, dans le péritoine, on rechercherait quelque dureté , quelques adhérences propres à révéler le siège et la nature de l’accident, auquel on s’efforcerait de remédier.

La pratique de M. Nélaton diffère assez notablement des préceptes généralement donnés. Elle consiste : à pratiquer au-dessus et dans la direction du ligament de Fallope , à droite, une incision étendue depuis l’épine iliaque antéro-supérieure jusqu’au point correspondant à l’anneau inguinal interne, sans le dépasser, afin de ménager sûrement l’artère épigastrique. Arrivé sur l’aponévrose du grand oblique , le chirurgien la divise dans la même direction , mais dans une étendue moindre que la peau. L’incision du petit oblique et du transverse est faite de la même manière , de sorte que la plaie diminue progressivement d’étendue à mesure qu’elle se rapproche du péritoine. Celui-ci mis à nu , est ouvert avec les mêmes précautions que le sac d’une hernie.

A l’ouverture faite au péritoine , ne dépassant pas trois ou quatre centimètres, vient se présenter une anse intestinale distendue, qui la comble. L’intestin étant laissé en place et fixé avec une pince, le chirurgien fait pénétrer une aiguille courbe , armée d’un fil , de la surface de l’intestin à l’intérieur, et la fait ressortir de l’intérieur à l’extérieur à travers une des lèvres de la plaie , sans y comprendre la peau ; il fait alors un premier point de suture entrecoupée. L’aiguille est replongée de la même manière , en regard et à 0“,001 du lieu où elle a été plongée la première fois et passée également de

ÉTRANGLEMENT INTERNE, VOLVDLUS , PASSION ILIAQUE. 467 dedans en dehors à travers les lèvres du côté opposé de la plaie. Un nombre suffisant de points de suture sont ainsi pratiqués dans la longueur de la plaie , et deux points de suture sont placés l’im à son angle interne , l’autre à son angle externe. L’intestin présente alors , limitée de toutes parts par des points de suture entrecoupée, une sorte de bandelette intacte, large de 0'",001 , que le chirurgien incise ^vec la plus grande précaution , afin de ne pas couper les fils. L’ouverture faite à l’intestin ne doit pas avoir plus de un ou deux centimètres d’étendue.

Il résulte de recherches cadavériques faites par M. Nélaton, qu’en ouvrant le péritoine dans le lieu indiqué , on découvre l’intestin grêle dans le voisinage, c’est-à-dire à un mètre environ, du rectum et qu’on n’en soustrait qu’une petite partie au parcours des matières utiles à la nutrition. L’intestin n’étant pas attiré au dehors et étant fixé aux parois de l’abdomen avant d’être ouvert , la péritonite et l’épanchement deviennent par là moins menaçants. L’ouverture étroite faite à l’intestin suffit pour donner issue à son contenu, toujours liquide à cette hauteur, et place l’anus artificiel dans des conditions favorables à son occlusion ultérieure , si , comme cela arrive fréquemment, le cours naturel des matières se rétablit, le volvulus venant à disparaître en même temps que la distension de l’intestin et la compression exercée sur lui par les parois abdominales. En donnant à l’incision de ces parois une étendue moindre à mesure qu’il pénètre plus profondément, en ne comprenant pas la peau dans la suture , et en ne réunissant l’intestin qu’aux lèvres profondes de la plaie, M. Nélaton se propose de créer un infundibulum qui doit aider à l’occlusion ultérieure de l’anus artificiel.

On ne saurait nier que ce procédé, auquel M. Nélaton doit des succès , ne soit rationnel et réalisable à la condition d’admettre que l’occlusion intestinale se trouve dans la dernière portion de l’intestin grêle, d’une part, et, de l’autre, que les anses intestinales situées au-dessus de l’obstacle soient seules distendues par le gaz. Or il n’en est pas toujours ainsi : l’obstacle au cours des matières peut siéger sur une partie élevée de l’intestin , et les anses intestinales situées au-dessous de l’obstacle peuvent , comme celles qui sont situées au-dessus, présenter une grande distension. Il en résulte qu’en incisant, sans recherches préalables du siège de l’occlusion, l’anse intestinale qui Uent se présenter dans l’ouverture du péritoine , on court le risque de pénétrer dans l’intestin au-dessous de l’obstacle , lequel persiste avec son cortège d’accidents et ses dangers. n est possible que l’évacuation par la plaie d’une partie des matières contenues dans l’intestin au-dessous du volvulus, amène,.

DE LA GASTROTOMIE.

entre les anses intestinales supérieures, un changement de rapports qui fasse cesser l’accident , mais il serait imprudent de compter sur cette heureuse terminaison. Mieux vaut donc rechercher le siège de l’étrano-lement interne, pour ouvrir l’intestin au-dessus de lui ; et pourra-t-on quelquefois y remédier en dégageant l’intestin sans l’inciser.

■ Le danger de pareilles opérations est incontestable , mais en face d’une terminaison fatale on doit recourir à tout moyen ojïrant . quelques chances de succès.

Extirpation de la rate. La gastrotomie a été pratiquée un certain nombre de fois pour extirper la rate. Simon (de Rostock) dans son Traité de V extirpation de la rate chez l’homme (Giessen 1857), rapporte que Quittenbaum (de Rostock) en 1826, et Kuchler (de Darmstadt) en 1855, ont enlevé avec succès des rates hypertrophiées. M. Spencer Wells, en 1865 , a répété sans succès la même opération {Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, n» 28, juillet 1866, p. 439) pour la même affection. En 1867, M. le docteur Kœherlé, à Strasbourg, et M. le docteur Péan, à Paris, extirpèrent la rate , le premier sans succès et le second , qui avait pensé avoir affaire à un kyste de l’ovaire, avec succès. Le docteur Thomas Rryant, du Guy hospital (Union médicale, 3® série, t. IV, 1867, p. 340), en 1867, enleva la raté hypertrophiée chez un jeune homme qui mourut peu de temps après l’opération. (Quarterly Journal of pratical medicine and surgery , vol. XXXIX, p. 85.)

Dans le cas de M. Spencer Wells, la rate extirpée pesait cinq livres cinq onces : on la tordit sur elle-même afin de réduire ses vaisseaux qui , momentanément serrés dans un clamp , furent ensuite liés en deux paquets. Une portion de la queue du pancréas avait été enlevée avec la rate.

La mort eut lieu le sixième jour après l’opération. M. Spencer Wells l’attribue au défaut des fonctions hématosiques attribuées à la rate (production de globules blancs) , mais cette opinion est peu soutenable. D’autres organes (foie, thymus, ganglions, corps thyroïde) font aussi des globules blancs; de plus , l’ablation de la rate sur les chiens réussit parfaitement. Il est plus probable que la rougeur signalée dans le péritoine par M. Spencer Wells était, ainsi que la sérosité épanchée et la lymphe plastique des environs de la plaie, l’indice d’une inflammation.

La malade de M. Kœherlé mourut d’hémorrhagie entre les mains de ce chirurgien.

Le jeune malade opéré par M. Bryant succomba à une hémorrhagie secondaire dans le péritoine : la rate pesait quatre livres sept onces.

EXTIRPATION DE LA RATE

Enfin la jeune fille opérée parM. Péan^ chez laqpielle l’opération dura plus de deux heures , et dont la tumeur kystique, renfermant un liquide épais, hr un jaunâtre , qui contenait une proportion considérable d’albumine , de leucocythes , de cristaux de cholestérine, de globules sanguins altérés et de concrétions calcaires, pesait 1140 grammes , guérit en quinze jours.

D’autres faits que celui de M. Péan, mais que leur relation incomplète ne permet pas de citer, et les vivisections prouvent que l’ablation partielle ou totale de la rate est compatible avec la vie.

Sans conseiller cette opération , nous avons fait néanmoins quelques recherches en vue des difficultés qu’elle peut présenter. Une première fois , sur un sujet âgé , M. Sédillot a soulevé le grand épiploon et cherché la rate au-dessous. Dans ce procédé, on est exposé à rencontrer l’angle du colon , au moment où de transverse il devient descendant, et à le blesser. Sur un second sujet , il sépara le colon transverse de l’estomac par rupture de l’épiploon gastrocolique, et il put immédiatement isoler la rate et l’amener au dehors avec une seule main : les vaisseaux furent étreints et coupés entre deux ligatures.

L’artère sphénique et les artères {vasa breviora) qui vont de la scissure de la rate au grand cul-de-sac de l’estomac, sont les seuls vaisseaux qu’il serait nécessaire de lier.

Les veines pourraient être simplement arrachées , tordues , sans exposer à un reflux hémorrhagique ; ne recevant plus de sang de l’artère splénique, elles auraient peu de tendance à en fournir elles-mêmes , et leur vacuité permanente serait probablement obtenue par une compression légère et momentanée.

Si l’on voulait prévenir toute perte de sang , il faudrait peut-être, tordre ou lier les artères gastro-coliques , au moment où on séparerait le colon transverse de l’estomac Les ligatures seraient engagées dans un tube de verre un peu large , qui maintiendrait la communication de la plaie antérieure avec la profonde excavation laissée plus ou moins béante par l’extirpation de la rate. Ce tube préviendrait le contact de la ligature avec les parties voisines , et faciliterait l’écoulement de la sérosité, du sang ou du pus , si ce dernier venait à se former. La présence de plusieurs tubes de ce genre flans l’abdomen ne serait pas une notable aggravation des conditions de l’opération.

tumeurs du corps thyroïde.