CROUP

bronchotomie à la suite de plaies du cou par armes blanches ou par armes à feu.

Tétanos. Brown-Séquard a attribué la mort des tétaniques au spasme du larynx et conseillé la bronchotomie. Nous avons fait cette opération sans que la marche fatale du tétanos en eût été modifiée.

Emphysème du cou. Cet accident, dont on trouve des exemples dans Paré , Burns , et dans YEncyclopédie méthodique , est capable d’amener la mort par suffocation ; la bronchotomie serait une ressource à essayer.

Tumeurs du cou. On a vu des tumeurs cancéreuses ou scrofuleuses, des kystes, un goitre, des anévrysmes situés au cou, faire périr les malades par asphyxie ; dans quelques cas , la bronchotomie serait précieuse pour prolonger ou sauver la vie.

Croup. Cette affection si grave et si fréquemment mortelle réclame-t-eile la bronchotomie? La question semble encore indécise. L’ouverture des voies aériennes est inutile quand les fausses membranes ont envahi les ramifications bronchiques , et cette opération n’est réellement applicable qu’aux cas où la pseudo-membrane est bornée au larynx , à la trachée et aux premières bronches. La bronchotomie en elle-même ne modifie en rien la nature du mal , elle offre seulement à l’air une entrée plus libre. On a compté à diverses époques des partisans enthousiastes de la bronchotomie dans le croup , et l’on en a cité quelques réussites plus ou moins retentissantes. Mais les revers sont si nombreux que beaucoup de chirurgiens n’hésitent pas à condamner l’opération et se refusent à la pratiquer.

Nous avons vu faire et nous avons fait un grand nombre de bronchotomies dans des cas de croup , et nous sommes restés convaincus que cette operation a souvent causé la mort d’enfants qui eussent peut-être guéri si on les avait abandonnés à la marche naturelle de leur affection. Nous avons entendu des chirurgiens annoncer que la bronchotomie est l’unique et dernière chance de salut î les parents refusaient l’opération, et les petits malades rendaient des fausses membranes et guérissaient.

Il est incontestable que l’ouverture du larynx ou de la trachée n’arrête pas le croup , et il est tout aussi évident que la bronchotomie n’èst pas sans danger, en raison du traumatisme qu’eUe produit et de l’irritation déterminée par la présence de la canule. Les malades peuvent rester aphones, conserver indéfiniment une fistule trachéale ou être astreints à porter toute leur vie une canule , et ce ne sont pas là des accidents à méconnaître ni à oublier. Le précepte d’opérer de bonne heure ne nous semble pas acceptable , parce qu'en cas de mort on n’est pas certain de ne pas avoir contribué à cette

BRONCHOTOMIE.

fatale terminaison. M. Sédillot préfère attendre jusqu’au dernier moment: en effet, lorsqu’il est bien avéré que la vie va s’éteindre et qu’il n’y a plus d’espoir, on opère sans regrets , avec la conscience de tenter une ressource , incertaine sans doute , mais encore capable de sauver la vie, comme plusieurs faits le démontrent ; tandis que si l’opération échoue , on a l’assurance de n’avoir ni provoqué ni hâté la mort.

P. Guersant, partisan de la bronchotomie préventive, l’avait pratiquée cent soixante et onze fois en 1852 sur des enfants atteints de croup , et avait obtenu trente-six guérisons. C’est un peu moins d’un succès sur quatre opérés ; on n’oserait pas affirmer qu’il n’eût pas obtenu les mêmes résultats en n’opérant pas.

Les vomitifs , les mercuriaux en frictions et à l’intérieur, sont particulièrement applicables au traitement du croup : M. Sédillot a publié une observation qui semble clairement démontrer l’action résolutive et anti-couenneuse de cette dernière médication. Une jeune fille d’une vingtaine d’années ét€dt entrée à sa Clinique pour y être traitée d’une cécité presque complète par hypopyon. Atteinte de croup , elle est traitée par le calomel à doses fractionnées et couverte de frictions mercurielles. Prise de salivation, elle expulse une grande quantité de fausses membranes tubuleuses , et nonseulement guérit de son croup , mais encore recouvre complètement la vue.

On a vanté les injections d’une solution de nitrate d’argent dans la trachée : M. Sédillot a vu un jeune enfant succomber manifestement à l’étouffement qu’elles avaient produit. Si des fausses membranes étaient en partie détachées et accessibles , on les extrairait avec une tige de baleine armée d’une éponge.

Œdème de la glotte. Cette affection a quelquefois été confondue avec l’angine de poitrine. M. Sédillot a été témoin d’un cas de ce genre dans un hôpital : la bronchotomie fut rejetée tout d’abord ; et il ne fut permis à ce chirurgien de la pratiquer qu’en désespoir de cause et lorsque la mort parut inévitable. L’opération, faite trop tard , ne réussit pas ; mais l’autopsie ayant démontré la réalité d’une simple laryngite œdémateuse , le succès eût probablement été obtenu si l’on avait opéré plus tôt.

Laryngites chroniques. M. Sédillot a publié l’observation d’un malade atteint de laryngite chronique, qu’il rappela véritablement à la vie par la trachéotomie. On a rapporté plusieurs exemples de personnes ayant vécu plusieurs années avec une canule dans la trachée ; un de nos célèbres accouchem's a dû à ce moyen les deux dernières années de son existence.

Pseudc-mernbi'anes laryngées. Morgagni , Home , Frank ,

PROCÉDÉS OPÉPiATOIRES. 481

M. Andral , ont cité des cas de fausses membranes bornées au larynx et développées d’une manière chronique , de façon à simuler une pbthisie laryngée. L’indication de la bronchotomie pourrait être la conséquence, de cette affection.

Asphyxie par submersion et par strangulation. La respiration artificielle est bien préférable à la bronchotomie contre l’asphyxie par submersion. Nous ne rapporterons pas les cas où la trachéeartère fut ouverte pour sauver les hommes condamnés à être pendus. C’est une question de médecine légale que nous ne voulons ici ni discuter ni résoudre.

Les fractures du larynx , d’après les travaux récents auxquels elles, ont donné lieu , nécessitent fréquemment la bronchotomie , que les sujets atteints de cet accident soient primitivement menacés de suffocation ou qu’ils le soient consécutivement. {Histoire et crî^ tique des fractures traumatiques du larynx, par A. Hénoque, in Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie , n®* 39 et 40, 1868 ; et Fracture du larynx, par J. Servier, même recueil n» 7, 1869.)

Corps étrangers. Une des indications les mieux fondées de la bronchotomie est l’extraction des corps étrangers extérieurs engagés dans les voies aériennes. Ces corps peuvent déterminer la suffocation ou amener la phthisie pulmonaire , l’ulcération des bronches et des grosses artères voisines , des épanchements pleurétiques ; il est donc urgent de les extraire. Louis a rassemblé plusieurs exemples d’expulsion spontanée; mais cette heureuse terminaison est trop rare pour désarmer le chirurgien en présence de dangers imminents et trop fréquemment mortels. Les corps étrangers sont mobiles dans la trachée, ou fixés dans les ventricules du larynx ou à la bifurcation des bronches. Ce sont habituellement des noyaux de cerises, des haricots, des pièces de monnaie, des fragments d’os, des aiguilles etc. ; l’ouverture de la trachée leur offre une libre issue ou permet au chirurgien d’en faire directement l’extraction.

Procédés opératoires. Quel que soit le procédé de bronchotomie auquel on ait recours, certaines règles générales doivent être observées avec attention. Le malade est couché , la poitrine et la tête soulevées par des oreillers , la région cervicale largement éclairée ; les incisions doivent être faites rapidement , et les voies aériennes doivent être promptement ouvertes, pour dissiper la congestion veineuse produite par la gêne respiratoire , et faire cesser les hémorrhagies. Dans la crainte de percer d’outre en outre la trachéeartère ou le larynx , on se sert d’un bistoùri bontonné pour agrandir l’ouverture pratiquée par ponction au tube aérien , en se rappelant les mouvements d’élévation et d’abaissement alternatifs que pré-

SïDiLlOT. — Méd. opérât. II — 3)

BRONCHOTOMIE.

sente l’appareil laryngo-trachéal , mouvements capables de contrarier sinsulièrement les manœmTes chirurgicales. Bretonneau a répété le conseil, déjà proposé depuis longtemps , de fixer le larynx pour limiter ces mouvements.

Anthyllus , le premier, comme nous l’avons dit, qui ait pratiqué la trachéotomie , incisait l’intervalle du troisième au quatrième anneau de la trachée , sans diviser les cartilages. Sanctorius s’était servi d’un trocart j , dans le but de traverser d’un seul coup les téoTiments et la trachée, et d’éviter ainsi l’hémorrhagie: cette idée donna successivement naissance aux divers trocarts de Decker, i, h, deBauchot, ÿ, f, e, de Richter, d, c, de Bell, h, a, de Michaelis ,z,y,x,v,t, s, r, q, de Perret^ o, de Rudtorffer, p, de Beint, n, m, l,k. Tous ces instruments sont tombés aujourd’hui

Fig. 545.

dans un discrédit complet; leurs principaux inconvénients étaient de produire des plaies beaucoup trop petites , difficiles à exécuter, et peu favorables aux indications que l’on se proposait de remplir. La planche (fig. 545) qui les représente a été empruntée à la thèse de Lenoir.

Trachéotomie. Procédé ordinaire. Le procédé le plus sûr consiste à faire sur la ligne médiane , et de haut en bas, une longue incision , étendue du cartilage cricoïde vers le bord supérieur du sternum. On tombe, au delà de l’aponévrose cervicale superficielle, entre les deux muscles sterno-hyoïdiens e (fig. 544) ; on sépare les deux muscles sterno-thyroïdiens f plus profondément , et l’on porte le doigt sur la trachée pour s’assurer qu’il n’existe dans ce point aucune anomalie vascxdaire. R suffît alors de couper légèrement avec le bistouri un des cartilages de la trachée dans sa hauteur. Si les mouvements de la trachée sont considérables et si l’on n’est pas

PROCÉDÉS OPÉPiATOIElES.

très-sûr de sa main , on introduit dans la plaie par laquelle s’échappe de l’air et du sang un bistouri boutonné ou une sonde cannelée , et l’on divise les trois ou quatre premiers anneaux du tube aérien, en remontant, et en ménageant ou intéressant l’istbme du corps thyroïde, selon le volume de cet organe et les conditions particulières de l’opération.

L’hémorrhagie veineuse est ordinairement la seule complication immédiate de la trachéotomie , et s’explique par l’imminence de l’asphyxie. On a conseillé d’opérer en deux temps , de lier ou de tordre les vaisseaux , de les comprimer avec les doigts ou d’éponger la plaie avec de l’eau glacée. Le moyen le plus efficace est d’ouvrir promptement une large voie à l’introduction de l’air ; la respiration se rétablit et l’hémorrhagie s’arrête. Si l’hémorrhagie continue, le sang tombé dans la trachée et les bronches est habituellement rejeté avec de grands efforts de toux ; mais s’il déterminait la suffocation , chez un malade affaibli et expirant , on pourrait l’aspirer avec la bouche , à l’exemple de Roux , ou avec un tube de gomme élastique.

Procédé de M. Chassaignac. Ce chirurgien a fait construire un tenaculum dont la convexité est cannelée. Lorsque la pointe de l’instrument a été engagée sous le cricoïde , on porte le bistouri le long de la cannelure, on pénètre dans la trachée d’avant en arrière et de haut en bas , et on divise la peau , les parties molles et les premiers anneaux cartilagineux d’un seul coup.

L’emploi de diverses espèces de pinces a été préconisé pour écarter les bords de la trachée , faciliter le passage de l’air et l’introduction d’une canule respiratoire. Ces pinces, dont nous donnons quelques modèles (voy. fg. 546) , peuvent être remplacées par des tenaculum ordinaires servant à écarter les deux côtés de la plaie.

Desault a cité l’observation d’un étudiant auquel un de ses camarades ouvrit l’artère carotide en voulant lui inciser la trachée pour le sauver d’une asphyxie par submersion. Béclard rapporte un exemple de plaie du tronc brachio-céphalique pendant l’opération de la bronchotomie. M. Sédillot a vu mourir un malade auquel un chirurgien avait divisé la jugulaire interne, au travers d’une plaie de la trachée percée obliquement de part en part ; et M. Legouest a fait l’autopsie d’un sujet chez lequel le golfe des veines jugulaires avait été ouvert et avait donné lieu à une hémorrhagie mortelle , avant qu’on ait eu le temps d’ouvrir la trachée. Ces faits accusent t;aris doute la maladresse de l’opérateur, mais ils sont de nature à inspirer une très-grande circonspection dans les manœuvTes opératoires , et engagent à ne pas porter le bistouri trop près du ster-

BRONCHOTOMIE.

num, qui ne protège pas toujours les vaisseaux veineux gorgés de sang par les entraves apportées à la respiration.

L’inflajnmation , la carie et la nécrose des cartilages, la suppuration, sont des. accidents consécutifs, dus à la présence des canules et communs aux divers procédés de bronchotomie. Nous nous

en occuperons plus loin.

Trachéo-laryngotomie. Boyer exécuta pour la première fois la trachéo-laryngotomie en 1820. '((Le malade, le chirurgien ét les aides placés , dit-il , comme pour la trachéotomie , je fis sur la partie moyenne du cou et sur la ligne médiane une incision d’un pouce et (iemi d’étendue , et plongeai un bistouri droit dans la partie supérieure de la trachée. Puis j’agrandis cette première incision en portant sur la sonde cannelée le même instrument , avec lequel je coupai, de bas en haut, les premiers anneaux de la trachée, le cartilage cricoïde et la membrane qui l’unit au thyroïde. Quelques veines furent liées et le succès fut complet. »

On rend l’exécution de ce procédé beaucoup plus facile en commençant par mettre à- nu la membrane crico- thyroïdienne et en portant l’incision du cricoïde aux premiers anneaux de la trachée. On peut encore soulever entre les doigts de la main gauche le conduit crico-trachéal, chez les personnes dont le cou est maigre, et terminer l’opération d’un seul coup de bistouri dirigé de haut en bas.

Laryngotomie crico -thyroïdienne. Proposée pour la première fois par Vicq d’Azyr, en 1776, cette opération a. été décrite de la manière suivante par Bichat, dans son édition des œuvres de Desault. «Le chirurgien, placé devant le malade, cherche l’intervalle qui sépare les cartilages thyroïde et cricoïde. Il assujettit le larynx avec le pouce, le doigt du milieu latéralement placé, l’index correspondant à la partie supérieure de cette cavité : il tire ainsi en même temps la peau transversalement et parallèlement à l’incision. Il coupe cette peau et le tissu cellulaire d’un seul trait, dans l’espace d’un pouce , depuis la partie inférieure du cartilage thyroïde jusqu’au cricoïde, entre les peauciers, les sterno-thyroîdiens et sterno-hyoïdiens. Son pouce et son médius écartent les bords delà division, tandis que , placé sur la membrane , l’ongle de son index sert de conducteur au bistouri , qu’il plonge plus près du bord inférieur que du bord supérieur de l’espace , afin d’éviter une artériole (jui côtoie presque toujours le cartilage thyroïde. 11 retire ensuite 1 mstrument et agrandit 1 incision. La canule est introduite entre les bords écartés de la plaie , enfoncée suffisamment et fixée autour du cou.»

Cette opération, comme la précédente, est facile et prompte.

EXTRACTIOX DES CORPS ÉTPtAXGERS. 485

mais donne une ouverture trop étroite pour placer à demeure une canule d’un diamètre suffisant.

Laryngotomie thyroïdienne. Elle a été décrite et exécutée pour la première fois par Desault. On met à nu la membrane crico-thyroïdienne et on y pratique une petite ouverture, dans laquelle est portée de bas en haut une sonde cannelée Le cartilage thyroïde est alors divisé très -exactement sur la ligne médiane , pour ne pas intéresser les cordes vocales. Si le thyroïde était ossifié, on le fendrait avec des ciseaux ou un bistouri à lame épaisse. On a observé une hémorrhagie par la plaie des rameaux laryngés de la thyroïdienne supérieure. Blandin a vu les liquides passer par les plaies du thyroïde pendant la déglutition, et la voix rester altérée. Ce sont autant d’accidents dont il doit être tenu compte , et qui font de la laryngotomie thyroïdienne une opération exceptionnelle, seulement applicable à l’extraction des corps étrangers introduits ou développés dans l’intérieur du larynx.

Bronchotomie sus-laryngienne. Bichat, dans ses expériences sur la voix, ouvrait aux animaux sur lesquels il opérait, la membrane thyro-hyoïdienne , tirait l’épiglotte au dehors , et étudiait l’action des cordes vocales. Ce procédé pourrait être mis à exécution pour ouvrir un ahcès des replis glottiques et épiglottiques, comme Vidal de Cassis l’a proposé. Malgaigne a conseillé la même opération pour l’extraction des corps étrangers , sous le nom de laryngotomie sous-hydidienne. Pour l’exécuter, on pratique transversalement et immédiatement au-dessous de l’os hyoïde , une incision de 0“,03 à 0“‘,04 qui divise successivement la peau, le muscle peaucier et le bord interne de chacun des muscles sterno-hyoïdiens. Arrivé sur la membrane thyro-hyoïdienne , on l’incise dans la même direction, ainsi que la membrane muqueuse. L’épiglotte étant fixée à l’aide d’une érigne , le larynx est alors accessible à l’œil et aux instruments.

Ce procédé ne compte pas de partisans ; néanmoins il trouverait son application dans le cas d’un polype ou de toute autre tumeur développée sur les rebords de l’épiglotte ou dans les replis glossoépiglottiques.

Extraetion des eorps étrangers. La trachée étant ouverte, les procédés d’extraction varient, selon que les corps sont fixes' ou mobiles. S’ils sont fixes et simplement enclavés à la bifurcation des bronches , on peut les retirer avec des pinces ou un crochet mousse; les enlever avec une sorte d’écomillon, si ce sont des fausses membranes tapissant la trachée-artère ; ou les exciser, s’ils

BRONCHOTOMIE.

consistent en dès polypes ou autres tumeurs siégeant à la surface interne du larynx.

Quand les corps étrangers sont mobiles, ils sont ordinairement rejetés hors de la plaie dès les premières expirations. Autrement il suffit de laisser un libre passage à l’air, et l’on retrouve un peu plus tard, dans les pièces de pansement, les corps dont l’expulsion n’a pas eu Heu sur-le-champ. <

Du elioix des eaniiles respiratoires. Dans tous les cas où l’on doit placer une canule dans la trachée pour entretenir la respiration , il faut choisir un instrument assez large pour ne pas gêner ni compromettre cette importante 'fonction. Les chirurgiens ont longtemps commis de funestes erreurs à cette occasion ; nous avons vu Roux placer dans le larynx un tuyau de plume pour prévenir une asphyxie qu’il allait fatalement produire. Bretonneau a formulé le précepte de donner aux canules un diamètre égal à celui de la glotte , qui est, chez l’adulte, de 0“,012 environ.

Les canules courbes sont les seules convenables : leur courbure doit être tellement calculée qu’elles ne viennent pas heurter avec leur extrémité inférieure la paroi postérieure de la trachée et y déterminer des ulcérations. C’est pour prévenir cet accident que Morel-Lavallée avait mobilisé, à l’aide d’une articulation , le bout inférieur des canules. On les fait ordinairement en argent ; et pour les introduire, on se sert d’une pince de trousse ou du dilatateur de

Fig. 5i6.

Trousseau , h. Celui de Gendron , a (voy. fig. 546) , est également bon, de même que celui de M, Mailheurat, formé d’un double fil de Imton, à l’instar des ophthalmostats , dont nous avons représenté les figures. (Voy. fig. M8 et suiv. , p. 158.)

CHOIX DES CAXÜLES KESPIRATOIKES.

On a donné aux canules des formes très-yariées. La canule de Gendron , h (fig. 546) , offre deux plaques droites qui sont écartées ou rapprochées à l’aide d’un pas de \is. Sanson aîné en avait fait construire une formée de deux valves arrondies c, un peu plus rapprochées au centre qu’aux extrémités , et pourvues supérieurement de deux tiges transversales contenant des ressorts à houdin pour maintenir l’instrument ouvert. La canule de Bretonneau, d, est composée de trois parties , dont deux constituent un premier tube, dans lequel un second tube d’une seule pièce peut être introdjuit.

Celle de Casserius, e, était courbe et percée de trous à l’extrémité, Une autre, f, de Fabrice de Hilden, présentait deux canules concentriques , dont l’externe , pourvue d’un verrou , permettait de varier la longueur de l’instrument. La canule de Casserius, g, celle en lorgnette i, la canule simple j , la double canule de Borgellat, k, la canule ouverte sur le côté, m, mise en usage par Trousseau, et l’appareil contentif de Monro , l , n’ont pas besoin d’être décrits pour qu’on en comprenne le mécanisme : un rapide coup d’œil jeté sur la fig. 546 suffit pour en faire comprendre la dispoiption. Nous ferons seulement remarquer qu’un simple ruban passé dans les anneaux dont les canules sont aujourd’hui garnies les assujettit facilement, et que les canules doubles permettent de nettoyer sans peine l’instrument. Il est nécessaire de les débarrasser des mucosités souvent visqueuses qui y adhèrent , au moyen d’un petit écouvillpn. C’est une précaution de tous les moments , si l’on veut éviter la gêne de la respiration et tous les graves accidents qui en résultent.

Les canules laissées quelques jours en place se constituent une voie régulière par l’induration et l’épaississement des parois de la plaie , et peuvent être enlevées et replacées sans beaucoup de difficultés. Il est bon toutefois de savoir que certains malades sont menacés d’asphyxie du moment où l’on retire l’instrument, comme cela a été souvent observé : on doit donc en général avoir à sa disposition deux canules afin de remplacer sur-le-champ l’une par l’autre. Les canules laissées trop longtemps dans la trachée noircissent, prennent de l’odeur, deUennent rugueuses; ce sont là des altérations qu’il faut prévenir.

M. Borgellat a cité le cas d’un enfant qui portait la canule depuis un an et qui a conservé plus tard un pertuis fistuleux. Chez un malade de Trousseau , affecté de carie du larynx, l’instrument servit dix ans. Un des opérés de M. SédiUot en fit usage pendant six semaines. Un opéré de M. Legouest, après trois ans, ne pouvait s’en passer ; un autre la garda jusqu’à sa mort, survenue dix-huit mois après l’accident qui en avait nécessité l’emploi. Ces faits, moins

BRONXHOTOMIE.

rares qu’on ne le croit généralement, n’ont point encore reçu d’explication satisfaisante: chez certains sujets, en effet, après l’enlèvement de la canule, la plaie reste assez béante pour permettre l’entrée d’une quantité d’air suffisante à assurer largement la respiration; cependant, soit que la muqueuse trachéale épaissie ou hoursoufflée dans ses parties en contact avec l’instrument mette obstacle à l’entrée de l’air jusqu’aux poumons, soit, comme on l’a vu , qu’un spasme amène la paroi postérieure de la trachée au voisinage ou au contact de l’ouverture accidentelle, des accès de suffocation apparaissent et obligent à replacer l’instrument. On parvient souvent à débarrasser le m-alade de la canule en enlevant celle-cr pendant quelques heures , et en la remettant à des intervalles de plus en plus éloignés. M. Broca a fait ajouter à la canule, dans les circonstances qui nous occupent, une soupape, qui, limitée dans sa course par une vis, permet de diminuer peu à peu la quantité d’air passant par l’instrument, au profit de l’air inspiré par les voies naturelles. Les chirurgiens doivent donc être prévenus qu’il est des opérés qui ne peuvent plus se passer de canule , et qui sont obligés de la garder indéfiniment , sans qu’on puisse exactement en donner la raison. Néanmoins l’indication générale est d’enlever la canule le plus tôt possible , car elle détermine des bronchites , la nécrose des cartilages en contact , et des suppurations de mauvaise nature ; on ne doit donc la laisser en permanence qu’en cas de nécessité absolue.

On est dans l’habitude de mettre au devant des canules un morceau de grosse gaze , capable de prévenir l’introduction des corps étrangers ; on s’est occupé également de la température de l’air, que l’on a élevée dans la crainte que l’air ambiant, n’étant plus échauffé en traversant la bouche , les fosses nasales et le larynx ,

. arrive aux poumons à un trop faible degré de température.

Ajjpréciation. Les jugements que nous avons portés sur chacun des procédés de la bronchotomie en ont fait connaître les indications et l’importance. La trachéotomie est évidemment l’opération la plus sure pour extraire les corps étrangers tombés ou développés dans l’arbre trachéo-bronchique , ou pour placer une canule métallique propre à faciliter et à entretenir la respiration. La crico-tracbéotomie est sans doute applicable; mais la solidité et la résistance du cricoïde sont un obstacle au maintien d’une canule entre les bords de ce cartilage, qui de plus se nécrose facilement. La thyro-cricotomie manque compléternent d’espace , et la laryngotomie thyroïdienne est la seule opération à pratiquer dans le cas où un corps étranger existe dans l’intervalle ou le voisinage des cordes vocales, comme nous en avons cité des exemples.