POLYPES DU LARYNX

pouce sur la détente E ; la lame est ramenée -vivement en arrière par rm ressort et coupe le polype , qui reste engagé dans l’érigne.

n existe de nombreux modèles de pinces destinées à l’arrachement et au. traitement des polypes , parmi lesquelles nous citerons celles des docteurs Fauvel et Fournié, de MM. Mathieu, Robert et Collin, fabricants d’instruments de chirurgie. Les unes agissent latéralement , les autres d’arrière en avant ou d’avant en arrière , d’autres encore de haut en bas ; toutes ont des branches analogues à celles de la pince œsophagienne que nous avons fait représenter (page 322, fig. 465), c’est-à-dire disposées de façon à s’écarter l’une de l’autre le moins possible au moyen de deux ou trois ai’ticulations ; toutes peuvent trouver leur application suivant les cir¬

constances. L’une d’elles permet de combiner la torsion avec l’arrachement du polype (/igr. 548).

Elle se compose d’une tige avec chaîne à la Vaucauson , terminée par une pince A, dont les deux branches sont à ressort :

la tige est engagée dans une gaine qu’une rondelle G fait avancer ou reculer pour ouvrir ou fermer les mors de la pince.

Le polype B étant saisi, l’opérateur imprime au manche de l’instrument un mouvement de torsion et de traction, qui se communique aux mors. Le polype est ainsi pédiculé et enlevé sans hémorrhagie.

M. Moura-Bourouillou se servit, en 1862, d’un serre-nœud pour atteindre et lier le pédicule d’un polype bilobé P , du volume d’uiî grain de groseille , siégeant sur le bord hbre de la corde vocale inférieure droite G. H avait essayé en vain de l’écraser avec une sonde

. d’étain et de le saisir avec le polypotome de M. Mathieu. Le laryngoscope permettait d’apercevoir très distinctement {fig. 549), outre le polype P, l’épiglotte E, les replis sus-épiglottiques R

BRONCHOTOMIE.

et arythéno-épigloltiques A E , la glotte et la ti’achée G. La striction avec un serre-nœud suffît à la section immédiate de la tumeur, qui tomba dans les bronches et y resta. Quelques cautérisa¬

tions au nitrate d’argent furent dirigées sur les restes du polype. La voix se rétablit en partie , mais le laryngoscope montrait, deux années plus tard, la tumeur épithéliale en voie de reproduction.

Le serre-nœud mis en usage (/îp. 550) différait peu des instruments de ce genre

et présentait : A B , une branche laryngienne don- I nant passage à un double til métallique ; A D , une ® branche buccale , dans laquelle jouait une tige mobile terminée par un bouton E , sur lequel le fîl était fîxé ; D D , des anneaux saillants à l’extrémité de la tige portant le bouton E étaient destinés à soutenir l’index et le médius de la main tenant l’instrument. La tumeur engagée dans l’anse du fîl métallique, G, fut subitement étranglée et coupée par le retrait des anneaux DD.

Des porte-caustique spéciaux sont destinés à la cautérisation du larynx ; ils sont également fort nombreux. Les meilleurs sont ceux qui peuvent recevoir différents degrés de courbure et qui , munis d’une cuvette à gaine protectrice avançant ou reculant à volonté , ménagent les parties pendant l’introduction de l’instrument.

Bien que ces opérations par les voies naturelles se soient multipliées, on ne saurait néanmoins méconnaître leur extrême difficulté. La sensibilité de l’arrière-bouche et surtout de la glotte , la suffocation que les moindres contacts rendent imminente, la toux, les spasmes, la fatigue, la mobilité du malade, sont autant d’obstacles à surmonter. Il faudra donc.

CATHÉTÉPJSME DU LARYNX.

dans beaucoup de cas , recourir à la bronchotomie , dont les manœuvres , rendues plus sûres par l’emploi préliminaire du lai'yngoscope, seront aussi plus rapides.

Le professeur Ehrmann a eu recours à la bronchotomie thyroïdienne; le docteur Prat, en 1859 , et Follin, en 1866, à la bronchotomie sus-laryngienne ou sous-hyoïdienne : les opérés de ces deux derniers chirurgiens ont guéri , sans conserver de fistules que pouvait faire craindre le passage possible des liquides alimentaires par la plaie. La bronchotomie sus-laryngienne semble devoir être préférée à la bronchotomie thyroïdienne , en raison de la difficulté que celle-ci présente lorsque le cartilage thyroïde est ossifié, et dans la crainte d’altérer le mécanisme de la voix en intéressant les cordes vocales : elle serait surtout, applicable à l’extirpation de polypes insérés sur les replis arythéno-épiglottiques , sur la muqueuse tapissant les cartilages arythénoïdes , enfin à la surface supérieure des cordes vocales ou dans leur voisinage.

Plusieurs opérateurs ont pratiqué la bronchotomie sous-hyoïdienne , thyroïdienne ou autre , dans le but de prévenir la suffocation après la ligature des polypes par la voie buccale. Cette opération complémentaire doit être rejetée comme inutile et dangereuse à moins de nécessité absolue.

. Cathétérisme du larynx. On pratiquait autrefois le cathétérisme du larynx pour remédier à l’asphyxie , et l’on trouve encore dans certaines boites de secours pour les noyés des canules laryngées , armées d’un soufflet. Il est beaucoup plus simple et plus efficace d’imprimer à la cavité thoracique et à l’abdomen des mouvements alternatifs de pression pour provoquer la respiration artificielle. L’élévation et l’abaissement des bras suffisent également à agrandir et à diminuer la poitrine avec une grande régularité.

Dans les cas de gonflement œdémateux de la glotte ou de la présence d’un corps étranger dans le larynx, on pourrait certainement porter une sonde de gomme élastique dans la trachée , et il ne serait pas très-difficile de l’introduire soit par le nez (Desault) , soit par la bouche. Le tube laryngien , ou sonde de Chaussier, est en argent et long de 0“,2. Au point de jonction de la portion buccale avec la courbure laryngée, infléchie à angle droit sur la première , se trouve une virole garnie d’un morceau d’agaric pour fermer l’orifice du larynx et permettre l’insufflation pulmonaire.

M. le docteur Loiseau s’est servi d’un doigtier métalbque pour se préserver de toute morsure , pendant le cathétérisme , comme

EMPYÉME.

M. SédillotTa fait et conseillé dans la chloroformisation. L’épiglotte est relevée et une sonde creuse garnie d’une éponge est introduite fiaris le larynx. M. Green (de Berlin) se borne à abaisser fortement la langue, et cautérise le larynx et la trachée avec une petite éponge soutenue par une tige en baleine.

Tubage du larynx. M. le docteur Bouchut a donné ce nom à une opération qui consiste à porter dans le larynx et à placer à demeure , entre les cordes vocales , un anneau métallique destiné à en produire la dilatation dans les cas de croup suffocant. Un fil de soie soutient l’anneau et en prévient la chute dans la trachée. Ce moyen paraît, au premier abord , extrêmement violent , et on a de la peine à admettre qu’un corps, étranger dur et inflexible soit supporté sans graves inconvénients par un organe d’une extrême, irritabilité. On a cité des succès , auxquels le tubage ne paraît pas néanmoins avoir survécu.

üNfouclielures de» repli» œdémateux de la glotte.

Lisfranc pratiquait des mouchetures sur le bourrelet œdémateux de l’orifice du larynx dans l’œdème de la glotte. Cette opération s’exécute aisément chez les personnes dont la base de la langue est déprimée et laisse apercevoir l’épiglotte et le larynx. Autrement il faut porter les doigts index et médius de la main gauche sur le rebord laryngé supérieur, et glisser sur le premier la pointe d’un bistouri étroit et allongé, avec lequel on pratique quelques scarifications. Sans repousser entièrement ce procédé, nous croyons la trachéotomie plus fréquemment indiquée et applicable. L’œdème est quelquefois fortement induré et ne s’affaisse pas à la suite des mouchetures, qui deviennent, dans ce cas, au moins inutiles.

EMPYÈME.

Le nom à'empyème a longtemps servi à désigner les épanchements thoraciques, quelle qu’en fût la nature, et les opérations par lesquelles on leur donnait issue. De là des méprises sans nombre et des obscurités dont nous ne sommes pas encore délivrés.

Concourant, en 1841, pour la chaire de médecine opératoire de Richerand, M. Sédillot mettait pour épigraphe à sa thèse : De l’opération DE l’Empyème , un des passages de son travail : L’opération de l’empyème est mal connue , mal faite et mal appréciée. La longue discussion soulevée en 1865 à l’Académie de

PYOTHORAX. EMPYÈME.

médecine sur la même question permettrait peut-être de ne pas changer beaucoup les termes de ce jugement, car, si excellentes qu’aient été les mnsidérations présentées par Velpeau et M. Gosselin , les objections qui leur ont été faites ont suffisamment montré le désordre des esprits à ce sujet. Pour nous , nous nous rallions complètement aux doctrines hippocratjques.

Définition. Grâce aux progrès de l’anatomie pathologique, on ne confond plus entre eux, théoriquement du moins, les divers épanchements pleurétiques , et on les distingue de ceux du péricarde et d’une vomique pulmonaire. Le mot empyème (sv , ttuov ; pus dedans) a été restreint aux épanchements de pus dans la plèvre , quoiqu’on entende encore parler d’empyèmes de sérosité et de sang. Les mots d’hydrothorax et de pneumothorax étaient déjà adoptés par l’usage ; M. Sédillot y a ajouté ceux à’hémothorax et de pyothorax, et nous désignons ainsi les quatre grandes classes d’épanchements, selon qu’ils sont produits : 1° par du pus , 2° du sang , 3® de l’air, 4® ou de la sérosité. Ces épanchements présentent trop de différences pour être confondus , et il est indispensable de les étudier séparément.

Pyotliorax. Empyème. Doctrine générale. L’épanchement de pus , très-fréquent et très-dangereux , est celui dont l’histoire éclaire le mieux celle des autres épanchements; c’est pourquoi nous le plaçons au premier rang.

Causes. Les pleurésies négligées ou mal traitées sont la cause la plus habituelle du pyothorax.

Diagnostic. Les principaux caractères de cet épanchement sont : la matité et l’ampliation du thorax ; la persistance de la fièvre ; la gêne et la fréquence de la respiration ; le décubitus sur le côté affecté. Hippocrate avait déjà indiqué la persistance de la fièvre au quatorzième jour d’une pleurésie, comme signe d’empyème; c’est en se fondant particulièrement sur ce symptôme , corroboré par la matité et l’ampliation du thorax, que M. Sédillot affirma la présence d’une collection purulente dont il donna la preuve en ponctionnant le thorax, malgré l’opposition ou au moins les hésitations et les doutes d’un médecin des plus habiles.

Sans élever de revendications de priorité , puisqu’il n’a pas publié ses recherches, M. Sédillot croit avoir été des premiers à constater une des principales causes des erreurs commises dans la mensuration du thorax.

Des expériences , poursuites il y a déjà quelques années , avec M. le docteur Paul Aronssohn , actuellement professeur agrégé à la Faculté de Strasbourç, lui donnèrent la preuve qu’un épanchement

EilPyÊlIE.

thoracique unilatéral était en grande partie masqué par l’ampliation simultanée du côté sain de la poitrine. Il avait déjà noté dans sa thèse sur Vempyèrne la sulfocation produite par le déplacement du médiastin et la compression exercée par le liquide épanché sur le poumon du côté opposé, mais il constata, au moyen d’injections aqueuses faites au travers d’une côte perforée, que l’ampliation thoracique, d’abord unilatérale, s’étendait vite à l’autre cavité. De là le précepte de ne pas se borner à comparer les diamètres des deux côtés de la poitrine , mais de mesurer encore toute la circonférence du thorax et d’en constater les augmentations ou les diminutions journalières.

Variétés de siège du pyothorax. L’empyème peut être partiel ou occuper la totalité de la plèvre ; exister à droite ou à gauche : le danger est en proportion des dimensions de l’épanchement. L’on s’explique ainsi pourquoi les terminaisons heureuses sont plus.fréquentes à gauche , où le cœur , les vaisseaux et le péricarde occupent un assez grand espace et diminuent d’autant l’ampleur de la plèvre.

Modes de guérison du pyothorax. Le pus épanché peut : 1° se résorber par transformation graisseuse ; 2° s’échapper par les voies respiratoires ; ou 3“ au travers des parois thoraciques.

Dans ce dernier cas, lorsque le pus apparaît sous les téguments, on donne le nom d’empyeme de nécessité à l’opération qui lui ouvre une issue , tandis qu’on donne le nom Vempyéme d'élection à l’ouverture faite au thorax sur un point choisi par le chirurgien. La guérison de l’épanchement a lieu tantôt par la dilatation du poumon , tantôt par l’affaissement de la paroi thoracique , la torsion des côtes et celle du rachis. On trouve parfois dans un ancien foyer purulent une sorte de dépôt adipocireux qui a contribué à le combler.

La conduite de l’homme de l’art semble dictée par l’étude et l’observation de ces modes spontanés de guérison. La résolution de l’épanchement est le premier but à poursuivre , et si l’on n’y parvient pas , il faut , comme dernière ressource , ouvrir la poitrine , faire écouler le pus et en oblitérer le foyer.

Anatomie pathologique et pronostic. Le pyothorax n’est en réalité qu’un abcès plus ou moins vaste , dont la rigidité des parois et la persistance consécutive du foyer font le danger.

Supposez la collection purulente d’un petit volume, superficielle, parfaitement circonscrite, sans altérations concomitantes du poumon, développée sur un jeune sujet dont la paroi thoracique est souple et la constitution bonne : il suffira d’un coup de bistoimi pour amener la guérison. Mais les conditions sonl-elles contraires ? l’é-

RÈGLES DE l’ OPÉRATION DE l’EMPYÈME. 497

panchement occupe-t-il la totalité de la plèvre; siége-t-il à droite, sur un htomme âgé de quarante à cinquante ans ; le poumon refoulé est-il aplati contre la colonne vertébrale ; maintenu par des néoplasmes épais, résistants, en voie de transformation fibreuse ; quoi que vous fassiez, l’art sera impuissant et le malade succombera.

Indications et contre-indications opératoires. D’après ces considérations, le jeune âge, la limitation de l’ épanchement, l’intégrité et l’expansibilité du poumon , l’acuité et le peu d’ancienneté de la maladie, sont des indications favorables. L’âge avancé, la diffusion de l’épanchement dans toute la cavité de la plèvre , surtout à droite , le refoulement du poumon , l’épaisseur et la résistance des fausses membranes , la disparition du bruit respiratoire total ou partiel, l’abondance du liquide, l’augmentation considérable du diamètre de la poitrine , des lésions concomitantes (tubercules , pneumonie chronique , ancienneté de l’affection , affaiblissement) , sont des circonstances assez fâcheuses pour constituer souvent de véritables contre-indications.

Régies de V opération de Vempyéme. Les préceptes hippocracratiques nous paraissent encore les meilleurs , et nous les prendrons pour guides.

En voici les principaux ; on ouvre la poitrine en bas et un peu en arrière plutôt qu’en avant, afin d’offrir au pus une issue plus facile. La peau est divisée dans l’intervalle des côtes, et la plèvre est ouverte par ponction avec la pointe du bistouri. Lorsqu’on a jugé suffisante la quantité de pus écoulée , on fe’^me la plaie avec un tampon de lin , auquel on a attaché un fil qu’on laisse pendre au dehors , et chaque jour on donne une nouvelle issue au pus. Le dixième jour, après avoir fait sortir la totalité du liquide , on introduit un tube dans la poitrine , où l’on injecte un mélange tiède de vin et d’huile. On fait écouler le soir le liquide injecté le matin , et le matin celui du soir. Dès que le pus n’est pas plus épais que de l’eau et qu’il est doux et onctueux au contact du doigt , on place dans la plaie une canule d’étain, que l’on diminue peu à peu lorsque l’ulcère se resserre , et qu’on finit par retirer entièrement.

Si le poumon tombe sur la plaie et fait obstacle à l’issue du pus, on introduit une petite vessie , on l’insuffle et l’on engage profondément la canule. L’évacuation complète et en une seule fois du liquide épanché entraîne la mort.

Tous ces préceptes se justifient parfaitement dans l’état actuel de nos connaissances, et sont, comme nous allons le démontrer, trèssupérieurs à ceux qui semblent le plus en vogue aujourd’hui.

Hippocrate déclarait mortelle l’évacuation complète du pus. Ce

SÉBU.I.OT. — Méd^ opérais II — 32

EMPYÈME.

jiigement est conforme aux indications les plus exactes de l’anatomie pathologique. Tout pyothorax représente une cavité dont les parois ne s’affaissent pas tout à coup comme celles d’un abcès. La cage thoracique résiste , et les parties molles, poumon, médiastin, diaphragme, refoulées par le pus et maintenues par des adhérences et des indurations inflammatoires , ne reprennent pas immédiatement leur volume ni leur situation normale.

On ne peut, dans ces conditions, évacuer la totalité du pus qu’en le remplaçant par l’air extérieur, ou en essayant de faire le vide dans la poitrine par un moyen artificiel , ou enfin en substituant au pus un autre liqpaide.

L’examen de ces trois suppositions montre toute l’excellence du précepte hippocratique : 1® l’introduction de l’air dans le foyer de l’épanchement amène l’altération et la fétidité des liquides , l’inflammation aiguë et la mortification des surfaces en rapport , et enfin des infections putrides promptement fatales ; 2» la prétention de faire le vide dans la cavité accidentelle intrathoracique semble contraire à tous les enseignements pathologiques. La simple application d’une ventouse sèche sur la peau rougit et tuméfie énormément cette membrane par l’appel instantané des liquides, et elle déterminerait la production de phlyctènes et de plaques gangréneuses , si elle était maintenue. Comment dès lors admettre qu’on puisse replacer les côtes et le poumon en contact par l’action de pompes aspirantes ? On déchirera quelques adhérences , on obtiendra peut-être un rapprochement momentané et incomplet des surfaces du foyer, mais l’effet le plus certain sera d’y provoquer une pluie de sérosité et de sang, et d’amener la désorganisation, par hémorrhagies interstitielles , des néoplasmes destinés à se convertir en tissu fibreux et à devenir la source d’adhérences curatives ; 3® quant à substituer un liquide à du pus de bonne nature , quel en serait l’avantage ? Serait-ce d’en prévenir l’altération ? Mais pourquoi combattre un accident qui n’existe pas ? Ne sera-il pas temps de s’en occuper s’il survient malgré toutes les précautions ?

M. Sédillot, en 1841 , a formulé la règle suivante; laisser couler assez de pus pour permettre aux organes formant les parois du foyer de revenir graduellement à lem* position normale, et éviter en même temps de faire le vide dans la cavité de l’épanchement. Cette règle donne la mesure de la quantité de pus à évacuer. L’appréciation en est facile. Dès que la ponction a été pratiquée, le liquide s’échappe avec force par un jet , d’abord égal , puis saccadé. Ensuite l’écoulement devient plus faible à chaque inspiration , et dès qu’il paraît sur le point de ne plus être continu , on ferme la plaie. C est le moment où la masse du liquide cesse d’être en rap-

RÈGLES DE L’OPÉRATIOX DE l’EMPYÈME. 499

port avec le maximum de Tampliation thoracique ; si l’on en prolongeait l’écoulement, qui peut être encore très-fort dans l’expiration , et est encore augmenté par les accès de toux dont le malade est saisi , on verrait l’air entrer dans la poitrine pendant les mouvements inspiratoires ou de dilatation. Pour prévenir l’introduction de l’air, sans arrêter la sortie du pus , on a inventé une foule de canules à soupapes, d’un mécanisme très-ingénieux , dont les auteurs ou leurs partisans se disputent encore aujour<Phui la priorité. Malheureusement . ces instruments sont d’une utilité contestable dans la plupart des cas où l’on y a recours, car ils font le vide, dont nous avons fait connaître les inconvénients et les dangers.

Nous repoussons par conséquent l’usage de la canule de Reybard, terminée par un sac de baudruche, dont l’extrémité plongée dans l’eau met à l’abri de l’entrée de l’air en s’affaissant sous la pression atmosphérique pendant les inspirations. Il faudrait, pour en pallier les inconvénients , la faire plus légère et y ajouter un robinet pour rendre l’écoulement du pus intermittent.

Le conseil de donner issue chaque jour à une certaine quantité de pus a été dicté par une expérience consommée , puisqu’il faut arriver à l’obbtération du foyer.

La principale indication est de faire disparaître le trop-plein de la collection.

D’une part il faut enlever la nouvelle portion du pus produit dans l’intervalle des pansements, et d’autre part faire également écouler la partie du liquide refoulé par les organes qui reprennent ou tendent à reprendre leur situation normale , sous l’influence d’une moindre pression. Il y aurait beaucoup d’avantages à offrir à ce tropplein une issue permanente ou au moins souvent répétée ; mais avec la précaution de ne jamais faire le vide dans la ca\ité pleurétique, on est à l’abri de ces retours subits d’épanchement, qui causent en quelques heures des suffocations mortelles. Le chirurgien , dans la prévision du danger, se tient prêt , en tous cas , à y remédier. Si le pyothorax est simple et circonscrit , des adhérences ' solides sont formées au dixième jour, et une canule ou un tube en caoutchouc à demeure et des injections modificatrices , renouvelées matin et soir, peuvent suffire à la guérison.

Complicatiotis opératoires. Panni les plus imminentes on compte ; l’entrée de l’air, l’altération des liquides , l’ulcération et l’imtabilité douloureuse de la plaie.

L’irritabilité et les ulcérations douloureuses de la plaie apparaissent presque fatalement au bout de dix à quinze jours de l’emploi des canules et des tamponnements. L’introduction de l’air et l’altération du pus en sont la conséquence inévitable. R faut abso-

EMPYÈME.

lument prévenir et combattre la fétidité et évacuer le liquide décomposé. Les injections iodées , laissées à demeure dans la poitrine et fréquemment renouvelées , sont d’une remarquable efficacité, mais on ne saurait se dissimuler l’extrême gravité du pronostic a ce degré de la maladie.

Action dé l’air sur le foyer de V épanchement. L’air agit physiquement en s’interposant entre les parties dont la réunion est empêchée, et chimiquement comme cause de putridité. Si la plaie est largement ouverte et que l’air y pénètre et en soit rejeté à chaque mouvement respiratoire, l’effet varie selon le degré d’organisation du sac pseudo-pleural. Lorsque le tissu fibreux ou inodulaire est en voie de formation avancée , l’air détermine seulement une dessiccation peu favorable aux progrès de la cicatrisation ; mais si la membrane pyogénique est encore molle et peu résistante, on la voit disparaître ou se mortifier, le foyer pleural s’ulcère , la suppuration devient séreuse, sanguinolente, bientôt fétide , et des accidents généraux d’inflammation et d’infection ne tardent pas à se déclarer.

Des différents modes de la guérison après l’opération de l’empyème. Le pyothorax peut guérir assez vite, comme nous l’avons dit , par adhérences, s’il est peu étendu et sans complications ; mais dans le cas où il est ancien et occupe toute une plèvre , la durée de la cure dépasse souvent une année. Les parois thoraciques s’affaissent, les côtes s’incurvent et se tordent, en se rapprochant de la colonne vertébrale, qui se dévie également. Chez quelques malades, le foyer se remplit de dépôts crayeux ou de masses adipocfreuses, et la plaie, restée fistuleuse, ne se ferme pas ou se rouvre à diverses reprises, provoquant des accidents de résorption chaque fois qu’il y a rétention de pus.

Exposé et appréciation des méthodes et procédés opératoires. Les principes généraux que nous venons de rappeler nous permettront de juger les méthodes et les procédés opératoires.

Incision. On la pratique dans deux conditions différentes : tantôt le pus , ayant traversé les parois costales , soulève la peau , et l’incision qui lui donne issue prend le nom d’empyème de nécessité ; tantôt la collection n’offre aucune tendance à se porter au dehors et il faut l’ouvrir dans la région supposée et reconnue la plus favorable ; on pratique alors Vempyème au lieu d’élection. Ces distinctions ont beaucoup perdu de leur valeur, et il est clair qu’un pyothorax partiel, c’est-à-dire enkysté, exigerait un empyème de 'nécessité. On a généralement suivi le conseil hippocratique de déeowTir la troisième côte , en comptant de bas en haut, et on a dit qu’il faut pratiquer l’incision entre la troisième et la quatrième

iNasiON. 501

fausse côte à gauche , et entre la quatrième et la cinquième à droite, où le diaphragme est soulevé par le foie.

On pourrait ouvrir la poitrine plus bas, mais l’exemple de Pdcherand , qui traversa le diaphragme et pénétra dans la cavité abdominale , est une invitation à la prudence.

On s’est beaucoup occupé des moyens de reconnaître les intervalles costaux, en cas de tuméfaction, d’œdème et de toute autre cause masquant la saillie des côtes.

Le troisième espace intercostal se trouve assez exactement à quatre travers de doigt.au-dessous de l’angle inférieur de l’omoplate , l’avant-bras étant fléchi et appliqué contre la poitrine, et la main étendue à plat sur l’extrémité inférieure du sternum. On peut compter aussi quatre travers de doigt au-dessus du rebord cartilagineux de la circonférence inférieure du thorax à gauche, et cinq travers de doigt à droite. Ces lieux d’élection ne sont pas d’une importance absolue, et beaucoup de chirurgiens les ont variés. Il est toutefois avantageux de s’y conformer, parce qu’ils répondent à une région déclive et permettent aux malades de garder la position demi-assise et en décubitus dorsal, qui leur est la plus commode.

Faut-il éviter le parallélisme de laplaie9 Henri Bass conseilla le premier, au rapport de Sprengel , de tirer fortement la peau en haut, afin qu’elle retombât ensuite sur la plaie. Ce procédé a été attribué , plus tard , à B. Bell , et aujourd’hui on le nomme procédé de Trousseau. Il ne pourrait être recommandé que dans le cas où la plaie devrait être immédiatement fermée. Autrement, la ponction simple serait préférable , puisque toute interposition d’un opercule tégumentaire deviendrait une cause de gêne et de douleur, si la plaie était destinée à rester ouverte.

L’intervalle des côtes est ordinairement élargi par la présence de l’épanchement, et l’incision doit être plutôt rapprochée de la côte inférieure que de la supérieure, celle-ci étant, comme on le sait, parcourue le long de son bord inférieur par la principale branche de l’artère intercostale, logée dans une sorte de sillon d’autant moins profond qu’il est situé plus antérieurement. On ponctionne la plèvre après l’avoir mise à nu ; l’on recommencerait cette opération sur un autre point si l’on rencontrait des adhérences. Celles-ci, limitant l’épanchement, le circonscriveiit, en empêchent l’extension et méritent d’être ménagées.

CautéHsation actuelle. Cette méthode est aujourd’hui abandonnée.

Ponction. On la pratique en plongeant le trocart ordinaire soit au heu d’élection , soit au lieu de nécessité. La canule du trocart est laissée en place et fermée avec un bouchon, qui sert à empêcher

EMPYÈME.

la pénétration de l’air et qu’on enlève pour laisser écouler graduellement le pus.

Ponction suivie de V occlusion de lu 'pluie. Nous n en connaissons pas de succès. Le pus enlevé se reproduit. C’est un simple moyen palliatif. La suffocation diminue ou cesse momentanément pour reparaître très-promptement. La guérison , si elle avait lieu, serait entièrement due à Faction des causes hygiéniques , constitutionnelles ou médicales.

Ponctions successives. Elles remplissent les indications de la ponction simple et n’ont pas plus de valeur au point de vue de la cure définitive.

Cunules à soupupes. Nous en avons montré les inconvénients et le danger.

Cunules simples et à robinet. Elles répondent à de nombreuses indications et servent : à évacuer graduellement le pus ; 2^ à

pratiquer les injections; 3° à entretenir l’écoulement permanent des liquides., dans le cas où la cavité de l’épanchement est organisée , fibreuse , et tend à s’oblitérer spontanément.

Le grand inconvénient des canules est l’ulcération des tissus en contact. Le pus coule sur les côtes de l’instrument ; l’air pénètre flans le foyer et en détermine la putridité.

On évite en partie ces dangers en se servant d’une canule courte, très-légère et à ailes latérales , pour fixer des rubans autour de la poitrine et immobiliser l’instrument.

Trépanution d’une côte. Elle fut conseillée par Hippocrate, par Reybard etc. M. Sédillol a appliqué trois fois ce procédé, qui met à l’abri de l’ulcération et de la douleur.

L’occlusion de la plaie est très-exacte par l’emploi d’un simple foret ; les injections sont faciles et le tissu osseux résiste parfaitement. Un de ses malades , opéré le 4 janvier 1857, vécut plus d’uue année , et s’était assez bien rétabb pour aller passer une saison à Amélie-les-Bains. Personne, en lui voyant faire de longues promenades, ne l’eût supposé atteint d’une affection aussi grave. La cavité entière de la plèvre avait été le siège de l’épanchement, dont le rétrécissement progressif ne fut pas complet. Le malade , qui était müitaire, réformé et privé des soins nécessaires, finit par s’affaiblir et succomba.

On choisit la sixième côte , pour ne pas heurter la voussure du diaphragme , et la perforation se pratique avec une vrille ou un petit trépan.

Injectioiw. Elles sont palliatives ou curatives. Les premières consistent en liquides de toutes sortes, employés pour enlever les grumeaux de sang et de pus ; chasser l’air et le remplacer (Réca-

HYBROTHORAX.

mier) et faire disparaître toute trace de putridité. Les seringues à double courant et à irrigations continues , les solutions chlorées , celles d’iode, de perchlorure ferrique , d’eau de Pagliari, de permanganate de potasse etc. sont d’une grande utilité.

Les injections curatives , composées d’un mélange d’iodure potassique et de teinture d’iode, permettent d’espérer les résultats les plus favorables , puisque l’on voit des abcès profonds et des coxalgies suppurées guérir sous leur influence. Dans ce cas, le pus, mêlé à l’iode , formé magma , devient adhérent et se résorbe successivement, pendant que le foyer de l’épanchement , modifié dans sa texture , tend à se rétrécir et à s’oblitérer définitivement dans les cas les plus heureux.

Le docteur Baccelli (de Rome) , qui ne reconnaît l’empyème que lorsque la plèvre est transformée en un kyste à parois épaisses , cautérise la cavité purulente à l’aide d’injections faites avec une solution de nitrate d’argent , qu’il a portée dans un cas à 30 grammes de sel pour 500 grammes de décoction de camomille. Les injections doivent séjourner dans la plèvre, et être changées plus ou moins fréquemment. Ce praticien ne redoute en aucune façon l’entrée de l’air dans la poitrine ; il opère avec le trocart, place une canule à demeure dans la plaie et plus tard un tube de caoutchouc. Sur 17 malades, opérés par M. Baccelli, 5 soumis aux injections de teinture d’iode n’ont pas guéri , 14 soumis aux injections de nitrate d’argent augmenté progressivement de 1,2 décigrammes pour la même quantité de liquide, à chaque injection nouvelle, ont été amenés à guérison. {Congrès médical international de Paris , 1867).

Hémotliorax. Ces épanchements offrent deux variétés : tantôt le sang provient d’une hémorrhagie actuelle , et met la vie en danger par épuisement ou par asphyxie ; tantôt l’épanchement est circonscrit , et se complique d’inflammation , de purulence et de décomposition putride.

J La première espèce d’hémothorax réclamerait, d’après Larrey , l’occlusion absolue de la poitrine. Nous ne partageons pas cet aris et nous conseillons , en cas d’asphyxie imminente , d’évacuer une partie du sang épanché, à l’exemple de J. L. Petit, soit par la plaie , cause de l’hémorrhc^ie , soit par une incision intercostale. Quand l’hémothorax date de dix à quinze jours , il est circonscrit , et on le traite comme le pyothorax enkysté, avec cette heureuse différence que la guérison en est beaucoup plus facile.

Mydrotltorax. L’épanchement d’une sérosité claire , limpide, sans flocons fibrineux et sans causes directes inflammatoires , est

EMPTÉME.

le véritable type de l’hydrothorax dit essentiel. Gn l’observe dans les maladies du foie, du cœur, des gros vaisseaux, dans l’albuminurie etc., et il est à la plèvre ce que l’ascite est au péritoine. On pratique des ponctions évacuatrices et palliatives , comme on fait la paracentèse abdominale , et l’on pourrait essayer quelques injections iodées.

On a beaucoup vanté dans ces dernières années la thoracentèse pour remédier aux épanchements aigus , développés dans la pleurésie, et quelques médecins tendent à faire de cette opération une méthode générale de traitement. Un des élèvés de M. Barthez , le docteur Verliac, se montre partisan de la thoracentèse chez les jeunes enfants {Thèse de Pans, 1865) ; et M. Guinier (de Montpellier) la conseille chez les enfants à la mamelle atteints d’épanchements pleuraux datant de quatre ou cinq jours {Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, n®® 3 et 4, 1868). M. Blachez {Union médicale, 3® série, t. VI, p. 634, année 1868), se fondant sur sept observations, considère que lorsque Tonne prend pas une pleurésie tout à fait au début, et qu’il existe un épanchement un peu considérable, la thoracentèse constitue un moyen thérapeutique rapide et dont le résultat immédiat est le même que celui auquel on arrive lentement par les révulsifs et les évacuants. Ce médecin pratique l’opération , après anesthésie locale préalable , avec un trocart capillaire , qui , tout en vidant parfaitement la poitrine, ne laisse écouler le liquide que lentement et prévient ainsi les quintes de toux qui apparaissent vers la fin de l’écoulement par les trocarts ordinaires. Les ponctions capillaires avec anesthésie locale, pouvant être répétées, lui paraissent pouvoir être avantageusement substituées , comme méthode générale , aux vésicatoires multiples.

La discussion est restée très-vive à ce sujet. Il est possible que dans les pleurésies mal traitées le malade soit réellement menacé de mourir asphyxié par l’abondance d’un épanchement séreux. Dans ce cas, excessivement rare, un coup de trocart prévient la suffocation et entraîne peu de danger, mais on peut soutenir que la nécessité d’une telle ressource révèle presque toujours un traitement mal dirigé.

Quant aux épanchements de sérosité purulente, leurs indications sont les mêmes que celles du pyothorax. Le pronostic est d’autant plus favorable que la purulence est moins avancée.

Pneumotliorax. Les épanchements d’air sont la suite d’une blessure ou d’une lésion chronique du poumon. Dans le premier cas , il peut être nécessaire d’évacuer l’air pour prévenir l’asphyxie,

PARACENTÈSE DU PÉRICARDE,

mais en général ce fluide se résorbe avec tant de rapidité que la suffocation' ne tarde pas à diminuer et à disparaître. Si le danger s’accroissait, on pratiquerait une ponction, qu’il serait facile de renouveler. Le poumon est-il ulcéré et une perforation bronchique amène-t-elle de l’air dans im épanchement séreux ou purulent : on pourrait essayer des injections iodées et coagulantes ; mais l’état du malade , presque constamment atteint de phthisie au dernier degré, contre-indique en général toute intervention opératoire.

PARACENTÈSE DU PÉRICARDE.

Le point le plus sûr pour la ponction du péricarde serait le cinquième espace intercostal à 0™,03 du sternum au-dessus du sixième cartilage. On évite ainsi l’artère mammaire interne, qui reste plus rapprochée du sternum , mais on traverse la plèvre avant d’arriver au péricarde. Riolan avait proposé de trépaner la moitié gauche de cet os, au-dessus de l’appendice xiphoïde. C’est le procédé de Skielderâp.

' Desault pratiqua une incision entre la sixième et la septième côte gauche, vis-à-vis de la pointe du cœur ; porta le doigt dans la poitrine, sentit de la fluctuation, fit une ponction, et crut être dans le péricarde. Il n’avait atteint qu’un kyste.

Larrey conseille de porter le bistouri dans l’intervalle qui sépare le bord gauche de l’appendice xiphoïde du cartilage de la dernière vraie côte. On évite la plèvre, le péritoine et le diaphragme.

Pigeaux , Vernay, Aran ont pratiqué des ponctions capillaires.

Trousseau incisa, au travers du cinquième espace intercostal, le péricarde et la plèvre , dans le but de laisser le liquide s’écouler dans la poitrine. L’on ne sait si ce procédé dangereux fut ou ne fut pas pratiqué, les témoins oculaires de l’opération et de l’autopsie n’ayant pu tomber d’accord à ce sujet.

M. Abeille proposait, en 1852, la méthode sous-cutanée {Traité des hydropisies et des kystes, p. 370).

Enfin , M. Baizeau veut que l’on fasse à l’extrémité antérieure du cinquième espace intercostal , au-dessus du sixième cartilage , une incision transversale de 0m,015, empiétant un peu sur le sternum pour en mettre le bord à découvert, et comprenant la peau et le tissu conjonctif sous-jacent. On introduit ensuite le long du bord du sternum , à travers la couche musculaire, un trocart capillaire. Dès que l’instrument est arrivé dans le médiastin, on en

506 paracentèse du péricarde.

enlève le poinçon et l’on pousse la canule juscpi’au péricarde qui est subjacent aux caililages costaux. La canule du trocart deviendrait, dans ce point, un moyen d’exploration, et servirait à reconnaître si l’on touche une poche remplie de liquide ou un organe dense et résistant comme le cœur. Dans le premier cas , on réintroduit le poinçon du trocart dans la canule et on achève la ponction {Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie^ année 1868, p. 567).

Nous ne pensons pas qu’un opérateur ordinaire puisse suivre , avec confiance et succès , un procédé où le simple contact du trocart ou de la canule doit apprendre à distinguer le médiastin du péricarde et à reconnaître si ce dernier est distendu par un liquide ou par le cœur. Ce sont là, néanmoins , des indications instructives qui peuvent être utilisées.

Richerand , Laennec, Velpeau, M. Bouillaud avaient conseillé de recourir à des mjections légèrement irritantes dans le péricarde: Aran a réalisé cette opération et pratiqué avec succès , en 1854, une injection iodée.

Appréciation. Les moyens de diagnostic , quelque exacts qu’ils soient pour les épanchements du péricarde , ne mettent pas, comme on le voit, à l’abri de l’erreur. Les ponctions capillaires par le procédé de Larrey seraient peut-être l’opération la moins dangereuse.