CIRCONCISION

de la surface muqueuse, et en maintenant les ])arties dans ce rapport, on peut être assuré que les deux lames du prépuce seront coupées également, mais seulement dans une a^sez petite, hauteur.

L’incision inférieure, décrite par Celse , reproduite par Guillemau, proposée de nouveau par M. J. Cloquet, s’exécute à droite ou à gauche du frein , que l’on divise s’il paraît prolongé trop en avant.

Cullerier incisait simplement la muqueuse et laissait la peau intacte.

Coster pratiquait trois incisions peu étendues sur les faces latérales et dorsales du bord libre du prépuce. C’est une application de la méthode des débridements multiples.

Le débridement de la face dorsale est remplacé , par Malapert , par l’incision du filet.

Vexcision se pratique après l’incision dorsale , avec les ciseaux ou le bistouri.

Lisfranc appliquait au phimosis le procédé suivi pour l’excision du cancer des lèvres. Le bord dorsal du prépuce étant saisi et écarté , il en çxcisait un lambeau semi-lunaire à l’aide de ciseaux courbes sur le plat.

On a proposé d’exciser un lambeau triangulaire en V, soit sur la -face dorsale , soit à la face inférieure du prépuce.

Circoncision. M. le docteur Althaus, à l’infirmerie des épileptiques de Londres, a préconisé la circoncision contre l’épilepsie. Sur 25 épilepticpies , 11 étaient atteints de phimosis congénital. Le docteur Àltbaus explique l’amélioration survenue chez les opérés par la cessation de l’irritation produite par l’accumulation de la matière sébacée entre le prépuce et le gland. Que de gens peu soucieux des soins de propreté seraient épileptiques , si cette explication était fondée !

Le procédé attribué à Lisfranc, et déjà décrit par Guillemau , consiste à faire saisir par des aides armés de pinces , le bord libre du prépuce , qu’ils tirent en avant ; l’opérateur étreint le prépuce transversalemént au-dessus du gland , au moyen d’une autre pince à anneaux, et il emporte d’un coup de ciseaux la partie excédante du prépuce {^g. 556). On fend ensuite longitudinalement la muqueuse sur le dos du gland , et on la renverse de chaque côté.

M. Ricord a modifié ce procédé en y ajoutant un premier temps, qui consiste à tracer à l’encre sur le prépuce la ligne oblique suivant laquelle on veut l’exciser.

Pour les enfants, chez lesquels l’anneau préputial est souvent si étroit qu’il est difficile d’y faire pénétrer un bistouri sans courir le risque de blesser le gland, Guersant se servait et M. Bonnafont se sert

PHIMOSIS

de pinces dilatatrices à rotation qui , introduites fermées , sont ouvertes dans le prépuce, qu’elles écartent du gland , et rendent de bons services. '

Quel que soit le procédé employé , M. Sédillot a essayé (1833), au Val-de-Grâce , de réunir la peau et la muqueuse à l’aide de quelques points de suture (jfig. 557].

Fig. 556. Fig. 557.

Vidal a conseillé les serres-fines et en a obtenu de beaux succès. Il faut lés choisir excessivement fines, pour que leur poids ne déchire pas les tissus ; les soutenir avec un linge cératé et les enlever au bout dé vingt-quatre heures, pour prévenir l’inflammation ; autrement la muqueuse se gonfle, s’ulcère, et les plaies sont fort longues à guérir. M. Sédillot recommande l’emploi des fils au collodion , après qu’on a retiré les serres-fines. Il conseille aux malades d’uriner debout et d’essuyer avec soin les dernières gouttes du liquidé , pour que la plaie n’en soit pas mouillée.

Après divers essais , il est revenu à l’usage des sutures à points séplarés , avec un fil très-fin , dont il coupe les deux bouts près du nœud. 11 opère l’ablation du prépuce entre deux pinces, d’un seul coup de ciseaux très-forts. La muqueuse est à peine atteinte et la peau seule est enlevée. Le gland reste ainsi couvert par la muqueuse dépouillée dé la peau ; on la divise avec des ciseaux sur la ligne médiane jusqu’auprès de la rainure ou sillon du gland , où l’on en conserve quelques millimètres , qu’on renverse ensuite à droite et à gauche, et l’on en excise les côtés, s’il y a lieu, en les arrondissant , et les laissant un peu saillants sur les bords du frein. Les points de suture, sont appliqués et la verge placée sunun coussin, pour en élever l’extrémité. Une petite bande huilée sert à comprimer et à immobiliser la plaie, et à empêcher le gonflement œdémateux, dont il est fort difficile de se préserver par d’autres moyens. La diète , le froid , les veilles prolongées sont opposés aux érections. Le lendemain ou le surlendemain, les sutures sont enlevées après qu’on a assuré la réunion par quelques fils très-fins , au collodion, placés entre les sutures, et la bande compressive est réappliquée. Avec

Sébillot. — opérai.

Il - 31

PHIMOSIS

ces précautions il est arrivé à M. Sédillot d’obtenir, en cinq jours , des guérisons assej! complètes pour permettre aux malades de rentrer chez eux, en leur recommandant d’éviter encore pendant quelquès temps les marches prolongées , la fatigue et les écarts de régime. Si l’inflammation et la suppuration n’ont pas été prévenues , la cure dure de quinze à vingt jours et souvent plus.

On sait comment les rabbins opèrent la circoncision : le prépuce est pressé et allongé pendant quelque temps entre les lèvres de l’opérateur, puis divisé avec un petit couteau peu effilé ; la muqueuse est ensuite déchirée entre les doigts , et enfin la plaie pansée avec quelques tours de bandelettes assez fortement serrées.

Des cas de syphilis communiquée par les lèvres de l’opérateur ayant été observés , une décision rabbinique paraît avoir autorisé l’abandon de ce procédé , qui n’en reste pas moins très-fréquemment employé.

Un médecin militaire , M. E. Chauvin, a proposé, dans sa thèse inaugurale (Strasbourg 1849) , un instrument assez ingénieux pour permettre à l’opérateur de saisir et d’enlever une partie de la muqueuse préputiale. Quelques médecins peu expérimentés tirent trop fortement la peau au delà du gland et , après l’avoir abattue d’un coup de ciseau ou de bistouri , trouvent le phimosis intact sans que l’orifice rétréci en ait même été entamé. M. E. Chauvin a ima-' giné , pour remédier à cette faute , de refouler le gland en arrière avec une sorte de tige d’où s’échappent plusieurs crochets qui s’implantent dans la muqueuse et l’attirent en avant. La section faite au devant de ces derniers comprend nécessairement une partie de la peau et de la muqueuse ; mais ce procédé difficile reste toujours incomplet.-

Nous en dirons autant des différentes pinces à crémaillère , à griffes, à trois branches etc.,,, inventées dans le but d’empêcher la peau du prépuce de glisser sur la muqueuse, et de faire la section de l’une et de l’autre à la même hauteur. ,

Conservation du prépuce. En bornant l’excision du prépuce aux portions qui dépassent le gland , et l’incision dorsale de la muqueuse à la moitié antérieure de cet organe, on conserve un prépuce régulier et très-largement ouvert , qui finit avec le temps par recouvrir parfaitement le gland.

Complication. L’hémorrhagie est assez fréquente par les artères dorsales, si l’on n’a pas le soin de les lier ou de les comprendre dans les points de suture. -

Appréciation. Les procédés, de Gullerier et de Coster, consistant en de simples débridements, peuvent convenir aux cas où le phimosis est peu considérable etprodùit par une tuméfaction accidentelle.

PARAPHIMOSIS.

L’incision dorsale donne pour résultat deux lambeaux épais, situés de chaque côté de la base du gland, et de l’effet le plus laid et le plus gênant. Quand le prépuce n’est pas trop exubérant , l’incision inférieure est préférable : la plaie, moins considérable, tend à devenir transversale , ce qui augmente précisément, comme on se le propose , l’ouverture du prépuce.

Cet organe est-il très-développé , hypertrophié ou induré , il faut l’enlever entre deux pinces, avec des ciseaux, ensuivant une ligne tracée d’avance avec de l’encre. M. Sédillot a peut-être employé cent fois ce procédé, et s’en est toujours bien trouvé. Au moyen de quelques points de suture ou des serres-fines , on obtient une réunion très-exacte, et on évite la tuméfaction et l’écartement des bords de la plaie. Il ne faut pas oublier (jue par aucun procédé de circoncision on ne parvient à entamer beaucoup la muqueuse , qui reste appliquée sur le gland , quel que soit l’allongement purement cutané , imprimé au prépuce : il convient donc de s’en préoccuper.

Quant â la dilatation artificielle , elle est inutile ou inefficace ; le phimosis cédant au fonctionnement physiologique de l’organe , ou , dans le cas contraire, réclamant une intervention chirurgicale plus sérieuse.

PARAPHIMOSIS.

Le paraphimosis est l’étranglement du gland par l’orifice préputial, rétréci naturellement ou accidentellement, et renversé en arrière par l’effet de rapports sexuels ou de manœuvres volontaires. . ,

Le gland , plus ou moins tuméfié , se trouve entouré par un bourrelet œdémateux, quelquefois très-saillant, formé par la membrane . muqueuse. Derrière le bourrelet se rencontre l’anneau préputial lui-même, véritable cause des accidents. On comprend dès lofs comment le paraphimosis n’est en réalité qu’une des conséquences, presque forcée , du phimosis. • •

Le traitement est le même que celui de tout étranglement : la réduction où le débridé went. ,

Procédé ordinaire de réduction. Le chirurgien, placé à droite du maladeœoucbé sur le bord de son lit , enduit le gland d’un corps gras et saisit la; verge avec l’indicateur et le médius des deux mains appliquées derrière l’anneau préputial , tandis qu’à l’aide des pouces il comprime le gland , et s’efforce de le refouler d’avant en arrière ; on a plus de prise en recouvrant les, doigts d’un linge pour les empêcher de glisser.

Boyer conseille, quand le procédé ordinaire a échoué, d’appliquer

PARAPHIMOSIS*

un bandage roulé sur les parties tuméfiées, et de malaxer cellesci avant chaque applicaiion ou renouvellement de l’appareil.

M. Coster comprime pendant plusieurs minutes le gland avec la main fermée , avant toute tentative de réduction.

DesrueMes malaxait le bourrelet œdémateux pour le comprimer et pour détruire les adhérences formées.

On réussit presque toujours à obtenir la réduction en embrassant la verge de la main gauche , au-dessous du bourrelet préputial, et en refoulant le gland avec les doigts de la main droite , en même temps que la première ramène le prépuce en avant. Le gland blanchit, diminue de volume , s’allonge, et le bout du doigt, appliqué contre une partie de son contour, le déprime et l’engage peu à peu au-dessous de l’orifice préputial. On répète la même manœuvre sur toute la circonférence de l’organe , et avec un peu de temps et de patience , quelques déchirures et uiie certaine force, on finit par voir le gland disparaître tout entier en arrière du bourrelet œdémateux. Ce n’est pas la peau qu’il faut tirer en avant , autrement la réduction ne serait qu’apparente, c’est l’anneau , formé par la muqueuse ellemême, qu’il faut traverser, après quoi les parties remises en place entrent franchement en pleine voie de résolution. Les ulcérations partielles et les plaques gangréneuses ne sont pas une contre-indication, la réduction en étant le meilleur mode de traitement.

Débridement. Si la réduction reste sans succès , ce qui arrive rarement , on saisit la verge de la main gauche ou on la fait saisir par un aide , en la courbant modérément de haut en bas ; on repousse le bourrelet œdémateux formé par la muqueuse,' et l’on glisse sous l’étranglement un bistouri étroit ou un ténotome, dont le tranchant est porté successivement sur plusieurs points de l’anneau. Rien n’empêche de donner à ce procédé le nom d'incisions souscutanées.

Richter conseillait de faire une incision à la peau en arrière de l’anneau préputial, et d’y glisser un stylet cannelé sur lequel on, pratiquait le déhridement.

On peut encore faire une incision verticale de chaque côté du frein.

Un procédé des plus simples et des plus faciles consiste à découvrir l’anneau préputial au fond du sillon dans lequel il est caché , et à l’inciser avec précaution, de dedans en dehors , dans plusieurs points de sa circonférence : les incisions ainsi faites ne sont pas plus étendues et guérissent en un temps aussi court que les érosions ou les déchirures produites par la réduction, qui, du reste, est toujours fort douloureuse.

L’étranglement levé , on comprime ou on scarifie le bourrelet , dont on exprime la sérosité , et la réduction devient plus facile.

AMPUTATION DE LA VERGE

Les accidents de la réduction sont les déchirures du gland, et dans le débridement , la blessure de cet organe ou du corps caverneux, si l’on n’a pas pris les précautions nécessaires pour l’éviter. Nous ne parlons pas des éraillures de la face intérieure du prépuce, qui sont sans gravité.

Appréciation. La réduction par le procédé ordinaire ou par celui que nous avons donné est la première indication à remplir. S’il n’y a pas urgence , le bandage roulé , auquel enjoindra les irrigations froides , pourra être ensuite mis en usage. Enfin, en cas d’insuccès, le débridement serait opéré.

AMPUTATION DE LA VERGE

Le cancer épithébal est l’affection qui réclame le plus ordinairement l’amputation de la verge.

Lalaxité de la peau pénienne, l’existence du tissu spongieux dont les innombrables vacuoles communiquent toutes entre elles , au-dessous du, tissu fibreux qui en forme la coque; le peu d’adhérence des artères caverneuses , le facile aplatissement de l’urèthre, dont le calibre s’efface aisément après l’amputation, méritent d’être signalés.

Les cancers de la verge', particubèrement observés chez les hommes atteints de phimosis , restent souvent bornés aux couches les plus superficielles de l’organe, comme Lisfranc a eu plusieurs fois l’occasion de le démontrer. La différence anatomique des tissus et la résistance des éléments fibreux expliquent comment les corps caverneux gardent souvent leur intégrité au milieu de tumeurs qui semblent avoir envahi toute l’épaisseur de la verge. Le gland a parfois aussi échappé à des dégénérescences volumineuses du prépuce , et la conservation de ces parties a fait croire au public qu’elles s’étaient reproduites et régénérées (A. Paré).

Quand la dégénérescence est superficielle , les tissus profonds doivent être ménagés avec la plus grande attention.

L'amputation est-elle positivement indiquée, voici quels en sont, les procédés.

• La ligature, pratiquée par les anciens (Ruysch, Heister etc.) , soit dans la crainte de l’hémorrhagie, soit à cause de la timidité des malades, est de l’exécution la plus simple. Une sonde introduite préalablement dans la vessie assure le cours de l’urine.

Sabatier, pour diminuer la douleur, commençait par inciser la peau.

Amputation. Royer conseille de tirer vers le gland la peau re-

AMPUTATION DE LA VERGE

couverte d’un linge et saisie de la main gauche, pendant qu’un aide embrasse la verge près du pubis. De la main droite, armée d’un petit couteau , l’opérateur enlève d’un seul coup tout l’organe.

Les artères dorsales, caverneuses, et quelquefois mèmè la terminaison des artères superficielles du périnée, sont ensuite saisies et liées ; une sonde est fixée dans la vessie , et une croix de Malte , percée au centre pour le passage de la sonde , est appliquée sur la plaie.

Schrœger a conseillé de couper la verge couche par couche et d’en lier au fur et à mesure les vaisseaux.

Quand le moignon de la verge est trop court pour diriger le jet de l’urine , on y supplée par une canule de bois ou de métal , de forme conique , propre à recevoir ce qui reste de l’organe.

Barthélemy (de Saumur) a conseillé d’introdume une sonde de gomme élastique poussée avec un peu de force contre la vessie. Après l’opération , le bout de sonde , coupé en même temps que la verge , est repoussé par la vessie et vient faire saillie au dehors de la plaie.

Robyc, pour prévenir la coarctation du nouveau méat urinaire, en unit la muqueuse à la peau au moyen de trois points de suture.

L’écrasement linéaire a été appliqué à l’amputation de la verge, sans raisons ni sans avantages réels.

, Bonnet (de Lyon) pratiquait l’amputation de la verge avec un cautère cultellaire chauffé à blanc et promené lentement sur l’organe afin d’éviter tout écoulement de sang.

M. Sédillot a amputé dernièrement (1869) la verge avec un fil de platine chauffé au rouge. brun par un courant électrique, en agissant très-lentement pendant quatre ou cinq minutes pour produix’e une eschare épaisse , et éviter l’hémorrhagie. On voyait le bouillonnement de la vapeur sous l’action du fil et le racornissement des tissus devenus durs et cornés ; cependant les artères caverneuses donnèrent encore du sang -et il fallut les cautériser profondément de la même manière et à plusieurs reprises. Le malade, à son réveil chloroformique, n’éprouva aucune douleur et guérit très-bien, sans la moindre réaction.

Appréciation. L’amputation de la verge exerce parfois une fâcheuse influence sur le moral des malades , et a pu les porter à des tentatives de suicide. Lisfranc prétendait que l’homme met sa dignité dans cet organe. Cette explication ne s’adresserait qu’à certains hommes et à certaines époques, puisque l’histoire rapporte qu un des affranchis de Néron s’était fait enlever toutes les parties génitales pour plaire davantage à son maître.

La ligature, plus douloureuse et moins sûre que l’ablation, doit

ABCÈS ET TUMEURS SANGUINES DES GRANDES LÈVRES. 535 être rejetée. Quels préceptes suivre pour la ■section de la peau? Il faut la diviser un peu au-dessus du niveau où seront coupés les corps caverneux , si elle est fortement tendue et attirée par la tumeur. Dans le cas où la peau est mobile , il est préférable de tirer les téguments très-légèrement du côté du pubis.

Béclard a , assure-t-on , perdu un malade par suite de l’impossibilité de retrouver le canal et de pratiquer le cathétérisme. Il nous a semblé cependant que la muqueuse uréthrale fait toujours saillie à la surface du moignon, et il doit en être ainsi toutes les fois que l’on ampute dans des tissus sains. Rien , du reste', ne serait plus facile que de repousser les corps caverneux et de rendre l’urètbre saillant.

Un autre accident est relatif à la miction. Quand la peau recouvre le moignon, et qu’il s’est produit du tissu inodulaire, l’orifice uréthral peut se rétrécir au point de gêner l’émission des urines et même de l’arrêter complètement. Cette atrésie résista, chez un des malades de M. Sédillot, à la dilatation par les bougies et à Furéthrotofnie. Il fendit alors longitudinalement la peau et l’urèthre, de manière à constituer une sorte d’hypospadias. Dès ce moment, la miction se fit sans peine et ne fut plus entravée. M. Ricord et d’autres chirurgiens ont observé le même accident. Plusieurs opérateurs ont proposé de couper l’urèthre un peu au delà des corps caverneux, et Malgaigne avait fixé cette longueur à 0“,01 . Nous ne sommes pas bien convaincus de l’avantage de ce procédé et nous préférons la section longitudinale de la muqueuse , dont les bords renversés peuvent être fixés aux parties environnantes par quelques points de suture. Le cautère actuel ou ïe cautère électrique peuvent être utilement employés.

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Abcès et tumeurs sanguines des grandes lèvres.

Habituellement produits par des froissements mécaniques, les abcès ont une marché souvent aiguë , quelquefois chronique , et renferment un pus plus ou moins fétide. Ils sont dus quelquefois à l’inflammation de cryptes sébacées, dont l’orifice oblitéré retient la matière sécrétée. Si on ne les incise , pas dans une étendue suffisante , on est exposé à les transformer en fistules fort dilficiles à guérir. Le mieux est de les fendre largement par la face interne des grandes lèvres, et. d’en cautériser le fond, si la cicatrisation n’en marche pas franchement.

Les tumeui s hématiques résultant de coups ou de chutes sur cette région, s’y comportent comme dans les autres régions du corps.

VAGINISME.

Tumeurs du clitoris et des petites lèvres. L’amputation du clitoris, soit pour remédier à un excès de lubricité, soit pour cause d’hypertrophie et de dégénérescence de l’organe , a été souvent pratiquée. Cette opération , n’offrant aucune particularité ni aucun danger, est faite à l’aide du bistouri ou des ciseaux. La ligature doit être rejetée.

Backer -Brown a récemment préconisé la clitoridectomie contre toutes les affections nerveuses des femmes , hystérie, épilepsie etc. Cette opinion n’a pas été adoptée par le corps médical anglais et a donné lieu à de vives protestations contre sa mise à exécution systématique.

Quant aux petites lèvres hypertrophiées , qui constituent , comme on le sait, le tablier des Hottentotes, on y oppose, soit l’excision, soit la ligature.

Tumeurs du vagin. Nous ne pouvons qu’indiquer la nécessité d’un diagnostic très-exact, avant de songer à exécuter line opération.

La tumeur est-elle formée par un kyste, on pourra l’attaquer par l’excision, l’incision ou la ponction, suivie d’une injection iodée.

S’agit-il, au contraire, de tumeurs solides de l’épaisseur des parois vaginales , l’opération est plus délicate. La dissection de celles qui sont profondes est beaucoup aidée par l’introduction du doigt dans le rectum, soit pour attirer la tumeur en avant , soit pour juger de l’épaisseur des tissus qui séparent l’instrument de l’intestin. Il est toujours utile de déplacer la masse morbide au moyen d’une érigne confiée à un aide, qui la tire en bas et la rapproche de la ligne médiane.

La tumeur est-elle fixe , la dissection en est encore plus ardue : une sonde .sera portée dans la véssie , et l’on conduira le bistouri avec les plus grands ménagements.

Taginisme. M. Marion Sims , dont les Notices cliniques sur la chirurgie utérine ont jeté les plus vives lumières sur ce sujet peu connu , a donné le nom de uagrinisme à un état d’hypéresthésie de l’orifice vaginal tellement douloureux que les approches sexuelles deviennent impossibles ou intolérables. C’est ordinairement un point du contour du vagin ou de la face antérieure de l’hymen qui est le siégé de la plus grande douleur, Pinel-Grandchamp, Huguier (1837) en avaient déjà cité des observations. .

La cause la plus habituelle de cette affection doit être rapportée aux violences répétées et mal dirigées dès premiers rapports sexuels. La muqueuse froissée ou déchirée devient irritable, le sphincter