HÉMATOCÈLE RÉTRO-UTÉRINE ET VAGINALE

; Des femmes bien portantes peuvent se trouver tout à coup atteintes , pendant ou après leur écoulement menstruel , de douleurs et de pesanteur dans le petit bassin, avec difficulté de la miction et de la défécation , déviations variables de l’utérus, bourrelet saillant de la paroi postérieure et supérieure du vagin. Le toucher pratiqué par ce dernier organe et par le rectum fait reconnaître ube tumeur plus ou moins considérable , d’abord fluctuante , puis chaque jour plus consistante jusqu’à disparition, lorsque la résolution s’en empare. Cette tumeur cède sous la pression du doigt , sans se déplacer jamais en totalité. Les recherches de plusieurs chirur-

538 imperforation du vagin.

giens (Nélaton, Robert, Michon etc.) ont montré qu’on avait affaire, dans ces cas à une tumeur sanguine due à une hémorrhagie ovarique tombant dans le petit bassin en suivant l’aileron moyen du ligament large. Le sang s’accumule entre l’utérus , la partie supérieure du vagin et le rectum, et se trouve limité en haut par les intestins grêles réunis et adhérents entre eux , par suite d’une légère inflammation partielle. La plupart du temps, ces épanchements, lorsqu’ils ne sont pas très -considérables , disparaissent par résolution , après un temps plus ou moins long ; néanmoins on a vu plusieurs fois un épanchement sanguin se faire jour par le rectum et, plus rarement, par le vagin.

La ponction de ce dernier et l’agrandissement ultérieur de la plaie ne sont pas sans danger. Les malades sont exposées à la péritonite, aux hémorrhagies , aux infections purulente et putride. Les précautions à prendre sont de ne pas se hâter d’opérer, et , si le volume ou la présence de l’hématocèle l’exigent , de l’attaquer par le vagin ou le rectum , selon les tendances naturelles de la tumeur à saillir et à se faire jour vers l’un ou l’autre de ces organes. Le traitement ultérieur est celui de toutes les grandes collections morbides. Dans certains cas , on a constaté que le sang était accumulé entre le vagin et le rectum , au-dessous et en dehors du péritoine ; mais le diagnostic de ces différents sièges de l’hémorrhagie paraît extrêmement difficile lorsque la tumeur est devenue consistante et circonscrite. Ici encore on tenterait la ponction , et ensuite l’incision et les lavages , si les accidents l’indiquaient. Tant que la tumeur est molle et facile à déplacer, il est convenàble de s’abstenir, dans la crainte d’ouvrir le péritoine avant la formation d’adhérences protectrices autour du sang épanché.

IMPERFORATION DU VAGIN.

V imper foration du vagin peut dépendre de l’imperforation de l’hymen ou de la présence d’un diaphragme naturel ou accidentel dans ce canal ; les résultats en sont les mêmes : l’impossibilité du coït et la rétention des menstrues. L’indication est donc positive : il faut lever l’obstacle.

S’agit-il d’un hymen imperforé , l’opération consiste dans un coup de trocart ou dans la ponction à l’aide du bistouri , suivis d’une incision cruciale et de l’excision de l’angle des lambeaux. Pour empêcher le rétrécissement de la plaie, on maintient celle-ci ouverte à l’aide d’une mèche de charpie ou d’un morceau d’éponge.

Dans l’âge adulte, on trouve parfois la cloison de l’hymen bombée

IMPERFORâTlON DU VAGIN.

en avant , distendue par le sang des règles accumulé derrière elle : l’opération en est facilitée , mais ses suites peuvent être fatales. La matrice distendue depuis longtemps -ne revient pas facilement sur elle-même ; les liquides qui y étaient retenus ou qui s’en écoulent s’altèrent, et les malades succombent à une intoxication putride. Nous recommandons, en conséquence, le procédé de Graily- Hewitt, qui consiste dans une très-petite ouverture oblique et en forme valvulaire de la membrane obstruante. Le liquide est évacué goutte à goutte, pendant qu’on comprime légèrement l’abdomen et que l’opérée garde le lif. Les parois de l’utérus ont ainsi le temps de revenir graduellement sur elles-mêmes soit spontanément , soit sous l’influence de l’administration de seigle ergoté : plus tard, on excise l’hymen et l’on termine la cure par quelques injections détersives.

Le vagin se trouve-t-il fermé à une certaine distance de l’orifice , l’opération devient plus délicate. S’il est oblitéré par une cloison, sorte de second hymen, on se comportera comme précédemment. Mais le vagin semble-t-il réellement se terminer en cul-de-sac , avant de rien entreprendre il sera important de porter un doigt dans le rectum et une sonde dans la vessie, afin de juger de l’écartement de ces deux organes. On parviendra ainsi à savoir s’il existe un utérus, et, s’il est distendu par les menstrues, on opérera avec plus de sécurité: ce sera: encore à l’aide du trocart ou du bistouri droit, de l’incision et du tamponnement. Pendant l’opération, l’indicateur gauche ne quittera le rectum que pour saisir et porter en différents sens la sonde introduite dans la vessie. Après la ponction de la cloison , le doigt placé dans le vagin guidera l’instrument.

Le vagin a été vu transformé en une sorte de corde fibreuse , et il fallut le -créer en quelque sorte de toutes pièces. Dans un cas où il semblait manquer, chez une jeune fille de quinze ans, Amussat produisit une excavation de plus en plus profonde par la pression du doigt et le tamponnement à l’aide d’éponge préparée. Ce ne fut qu’après plusieurs manœuvres de ce genre qu’il introduisit le trocart. Il maintint, par une sonde de gomme élastique, la communication de ce canal artificiel avec l’ouverture de la matrice , et obtint la guérison de la malade. On a cité plusieurs cas de ce genre, dans lesquels les opérées étaient devenues enceintes malgré les recommandations de leur médecin , et avaient pu être heureusement délivrées. Si l’atrésie vaginale était le résultat d’une brûlure , d’une plaie , d’un ulcère , ou d’une inflammation chronique , les moyens de dilatation ordinaires et ceux que nous avons décrits contre les cicatrices vicieuses seraient employés avec avantage. .

déchirures du périnée.

DÉCHIRURES DU PÉRINÉE.

Produite le plus souvent par l’accouchement , la déchirure du périnée constitue une infirmité assez fréquente. Elle est complète ou incomplète. Dans le premier cas , il y a formation d’un véritable cloaque; dans le second, l’infirmité n’a d’autre inconvénient que l’élargissement de la vulve.

Les ruptures centrales guérissent spontanément et les ruptures incomplètes peuvent avoir la même terminaison. Il est convenable de recourir, dès les premiers moments de l’accident, à la position qui rapproche les lèvres de la déchirure et à l’immobilité. Cependant la rareté des succès par ces moyens simples a fait recourir à la suture. La première mention de cette opération se trouve dans Trotula , auteur dont le temps et même le sexe ne sont pas certains {Gyneciorum sive de muUerum morhis etc. Argentorati 1597, chap. XX, p. 50. — Collection gynécologique de Spach) : Sunt quœdam quæ ex graviditate partus incidunt in rupturam pudendorum... sunt enim quœdam quitus vulva et anus fiunt unam foramen et idem cursus : inde istis exit matrix et indurescit... Post modo rupturam- intra anum et vulvam tribus locis vel quatuor suimus cum filo de serico... etc; et la première observation qui en ait été publiée appartient à Guillemeau {Uheureux ac-r couchement, 1. III , chap. XIV, p. 315, 1609 ; et Œuvres de chirurgie , Rouen 1649 , p. 354). Un certain nombre de chirurgiens anciens ont parlé de cette opération ou l’ont pratiquée ; parmi ces derniers nous citerons Mauriceau, Delamotte et Smellie: elle est aujourd’hui usuelle, grâce aux travaux de Roux et de Dieffenbach.

Périnéoraphie . La périnéoraphie a été proposée pour rétablir la séparation normale entre les orifices du rectum et du vagin devenus communs : étendue dans son application au rétrécissement du vagin pour s’opposer à la chute de l’utérus, elle a reçu le nom d’épisioraphie.

La suture pratiquée immédiatement après l’accouchement, et qu’on disait ne pouvoir réussir, a été souvent suivie de guérison; M“e Lachapelle, Ritgen, Dieffenbach, à la fin de sa carrière, en ont été partisans. Dans le cas d’une fente incomplète récente , on pourrait s’en abstenir et se confier à la position.

On est ordinairement appelé quelques semaines au moins après l’accident.

Si la déchirure est incomplète, la suture à points séparés, la suture enchevillée ou entortillée réussissent également. Nous ne nous arrêterons pas à décrire ici le mode d’exécution de ces différentes opérations. Quelle que soit celle que l’on veuille pratiquer, le chirur-

DÉCHIRURES DU PÉRINÉE.

gien, placé devant la malade couchée sur le dos et les cuisses fortement fléchies, commence par aviver les deux bords de la fente. La suture est alors pratiquée suivant un des modes décrits ; on aura soin toutefois d’embrasser avec l’aiguille une assez grande étendue de tissus, de 0m,01 ou 0'n,02 en largeur de chaque côte. L’opération terminée on fixe les cuisses dans le rapprochement, on ne permet pas à la malade d’uriner naturellement, on la sonde , et l’on maintient une grande propreté autour de la plaie. Au moyen d’une diète assez sévère, on évite les selles pendant les premiers jours ; les fils métalliques ou non métalliques sont laissés en place cinq à six jours, s’ils ne provoquent pas d’inflammation ulcérative ; s’il en est autrement, ils sont enlevés et remplacés par des fils ou des bandelettes au collodion.

Dans le cas de déchirure complète, Roux a préconisé la suture enchevillée. On l’exécute, après l’avivement des bords, selon les règles ordinaires, en commençant du côté de l’anus.

Roux se servait d’aiguilles particuhères , formant exactement un demi -cercle. R réunissait ensuite la peau par des sutures superficielles et fut ainsi l’inventeur de la double suture. (Strauss, Ruptures du périnée, Thèse d’agrégation; Strasbourg 1869.)

Heurteloup avait proposé de fixer sur les deux extrémités de tiges en argent , introduites entre les bords de la division , des espèces d’écrous mobiles à volonté et à surfaces convexes , capables de produire une compression latérale plus ou moins forte, au moyen d’une vis.

Le procédé de Dieffenbach est une application à la périnéoraphie de la méthode de Celse pour l’opération du bec-de-lièvre. Dieffenbach pratiquait d’abord la suture entortillée , puis il faisait une incision semi-lunaire à la peau de chaque côté de la suture , commençant à 0“^,01 ou 0‘“,02 en dehors de l’extrémité de la gi’ande lèvre et venant aboutir à 0m,01 au devant de l’anus , la convexité de la courbe regardant en dehors. R pratiqua plus tard deux rangs de sutures, comme Roux, par un procédé qu’il nomma suture en escalier. Dans les cas compliqués, il réunissait la muqueuse vaginale par une suture en surjet: il fermait de la même manière la paroi rectale et, enfin, le périnée. C’est ce que M. G. Simon a appelé la swfitre triangulaire , qui lui a donné de très-beaux succès.

Le docteur Küchler (de Darmstadt) a publié , en 1863 , un procédé de périnéoraphie dont il a obtenu de remarquables résultats et qui est également applicable à l’épisioraphie (voy. ce mot). Au lieu de chercher à produire un simple bord d’avivement , ce chirurgien détermine une véritable surface saignante. On saisit entre les mors d’une pince plate les bords de la cicatrice et delà portion postérieure de la grande lèvre , et on en détache d’un coup de

542 déchirures du périnée.

ciseaux un lambeau triangulaire offrant une large surface de section. On prolonge l’avivement en avant jusqu’auprès du méat urinaire sans craindre le rétrécissement ultérieur de la vulve. On agit de même en arrière sur la cloison recto-vaginale à l’aide d’un bistouri et d’une pince à dents de souris. Un aide introduit le doigt flflTis l’anus et pousse les tissus en avant pour en faciliter l’avivement, qui présente la forme d’un fer à cheval ou d’un cœur de cartes à jouer. La suture est double, vaginale et 'périnéale.

Ce procédé de suture vaginale et périnéale a été mis en usage avec un plein succès à la clinique de la Faculté de Paris , par M. Richet {Union 'médicale , 1869, no 6) , dans un cas de rupture du périnée , compliquée de rectocèle , de cystocèle et de chute de l’utérus. Préoccupé de parer aux fistules vagino-périnéales qui subsistent après l’opération et sont causées par l’infiltration des liquides qui se rassemblent dans le cul-de-sac du vagin , ce chirurgien procéda de la manière suivante : par une incision suivant la courbe que présente la déchirure périnéale depuis la base de la grande lèvTe gauche jusqu’à celle de droite , il divisa la surface cicatricielle en deux moitiés égales, l’une antérieure, l’autre postérieure. Disséquant alors un lambeau semi-circulaire , épais de O™, 001 , qui décolla la cloison vaginale et les cotés du périnée dans l’étendue de 0*0 ,008 à 0***,010, il le releva vers le vagin, en adossa les surfaces saignantes à l’aide de quelques points de suture métallique, dont les fils furent ramenés par l’orifice vulvaire. Il constitua ainsi un plan incliné relevant insensiblement le plan postérieur du vagin jusqu’à l’orifice de la vulve restaurée , et formant une sorte d’éperon , sur lequel les liquides vaginaux furent conduits au dehors sans pouvoir s’infiltrer à travers la suture suffisamment serrée, et présentant , sur la ligne médiane , une crête saillante avec deux rigoles latérales. Cela fait, le chirurgien aviva la moitié antérieure de la surface de la déchirure périnéale restée intacte , et la réunit, comme lé faisait Roux , à l’aide deUrois points de suture entortillée. Par cette opération , qui constitue comme la précédente une épisio-^ raphie, en même temps qu’une périnéoraphie, la chute de l’utérus et la rectocèle furent radicalement guéries : la cystocèle seule avait encore quelque tendance à se'produire. .

Des procédés analogues' ont été donnés par Réraud, M. Demarquay et M. Verneuil ; ce dernier se borné à faire une suture vaginale et une suture périnéalé , cette dernière étant passée de façon à rendre la suture rectale inutile.

Dieffenbach et MM. Langenbeck, Schuh, Roser , G. Simon, Eug. Bœckel ont proposé et exécuté des sutures à double et à' triple rang. Heurteloup^ en 1855, avait aussi conseillé un plan de sutures

FISTUULES yÉSICO-YAGINALES. 543

profondes pour mieux assurer le succès des sutures superficielles. On peut donc , dans la périnéoraphie , réunir séparément : lo le yagin et le rectum , 2° la cloison recto-vaginale , 3° le périnée , par des sutures distinctes, aidées ou non de décollements et d’incisions auxiliaires, selon les indications.

M. G. Simon a recommandé l’emploi des purgatifs répétés journellement pour ménager les sutures en facilitant les garde-robes : mais on a plus souvent recours à l’opium et à la diète pour prévenir, pendant quelques jours, les évacuations alvines. Il convient aussi, dans les premiers jours qui suivent l’opération , de vider la vessie par le cathétérisme et de ne pas laisser la malade uriner seule.

M. Montain emploie une longue agrafe à deux branches , armée de pointes qui doivent traverser chacune des lèvres de la déchi- • rure , après l’avivement.

La cautérisation à l’aide du cautère actuel ne mérite aucune confiance.

Plusieurs accidents peuvent suivre l’opération de la périnéoraphie. 1° Hémorrhagie. Dans deux cas , cités par Velpeau, de fente incomplète, et bien qu’aucune artère importante, n’eût été ouverte, il survint, le troisième jour, des hémorrhagies par exhalation, qui se renouvelèrent à plusieurs reprises et donnèrent de vives inquiétudes. ‘2° La. péritonite a été observée, ainsi que la pyohémie. 3^ Une fistule fort difficile à faire disparaître persiste fréquemment au bas de la cloison recto-vaginale. 4« L’opération échoue complètement. 5.0 On peut déterminer un rétrécissement trop considérable de la, vulve j et gêner la copulation, comme dans le fait, rapporté par Dupuytren, d’une fille-mère qui s’était mariée , et dont la virginité , trop complètement rétablie, exigea un coup de bistouri.

. Appréciation. De nombreux cas de réussite prouvent que la suture simple a suffi pour guérir la déchirure du périnée. Lorsque cette cloison est fendue complètement , la suture enchevillèe semble préférable. On emploiera l’ingénieuse modification de Dieffenbach, quand la tension des parties sera trop grande après la réunion. Quant à la cautérisation, même avec la modification de M. J. Cloquet, et à l’agrafe de M. Montain, elles nous semblent devoir être rejetées. Enfin, les sutures à double et à triple étage sont une précieuse ressource à mettre en usage.

FISTULES VÉSIGO-VAGINALES.

Toute communication anormale de la vessie et du vagin, produite par une solution de continuité des parois correspondantes de ces deux organes , constitue une fistule vésico-vaginale.

544 FISTULES VÉSICO -VAGINALES.

L’histoire de cette partie de la chirurgie remonte à Henri de Roonhuysen , chirurgien d’Amsterdam, qui a donné une description du procédé dont il faisait usage contre les fistules vésico-vaginales (1663). J. Fatio, chirurgien suisse, obtint deux succès en 1752 en suivant les préceptes de l’auteur hollandais (voy. Herrgott, Gaz. méd. de Strasbourg). Nous passons ce procédé sous silence en raison de son insuffisance actuelle. Depuis J. L. Petit et Desault l’Allemagne et la France ont multiplié les tentatives, pour arriver à des procédés simples et efficaces , et Jobert a eu l’honneur de mettre hors de doute la curabilité de ces fistules , dont la cause presque constante est un accouchement laborieux.

Anatomie. L’urèthre de la femme, long de 0m,03 à O®, 04, a une direction oblique de haut en bas et d’arrière en avant, La vessie, plus élevée que chez l’homme, plus volumineuse , présente un bas-fond moins considérable ; le col en est la partie la plus déclive. L’urèthre , d’abord immédiatement accolé au vagin , en est séparé, à mesure qu’il remonte , par un intervalle triangulaire rempli de tissu cellulaire lâche. La cloison vésico -vaginale s’étend jusqu’à la limite supérieure de la paroi antérieure du vagin : de sorte que le cul-de-sac péritonéal antérieur n’est pas vésico-vaginal , mais bien vésico -utérin.

L’anatomie pathologique des fistules apprend que la perforation peut être unique ou double et offrir des dimensions variées, dont le grand diamètre est presque toujours transversal et rarement parallèle à l’axe du corps. Les lèvres én sont épaisses, indurées, souvent très-adhérentes, et présentent parfois des brides intermédiaires. Une distinction importante à établir est celle des fistules uréthr O -vaginales et vésico -vaginales : les premières ne donnent issue à l’urine qu’au moment de la miction ; les secondes sont le siège d’un suintement continu. On voit cependant quelques malades affectées d’une fistule de ce dernier genre garder une partie ou la totalité de leurs urines dans certaines positions, le décubitus dorsal par exemple. Mais c’est assez rare , et cela s’explique par la disposition valvulaire et la superposition des lèvres de la fistule. Le pronostic des premières est infiniment moins grave.

Variétés. Dénominations. On comprend aujourd’hui dans l’étude des fistules vésico-vaginales , les utéro-vésicales et les uréthro-utérines . Il suffit de les énumérer pour en connaître toutes les variétés. Les uréthro-vaginales sont les plus communes et guérissent souvent seules. Les uréthro-vésieo-vaginales viennent ensuite, puis les vésico-vaginales , dans lesquelles l’urèthre est resté intact. Les uréthro, vésico, utéro-vaginales s’étendent à l’urèthre, au vagin, a l’utérus, à la vessie et même au rectum. Les vésico-

FISTULES FÉSICO-VAGINALES.

utérines peuvent laisser le vagin intact , et enfin les urétèrines sont dues à la communication d’un uretère avec la cavité du vagin ou de l’utérus. Jobert a subdivisé les fistules vésico-vaginales en superf-cielles et profondes ; on pourrait encore les distinguer sous le rapport de l’étendue de la perte de substance , de leur siège médian ou latéral , et des accidents dont elles sont accompagnées.

Diagnostic. L’écoulement de l’urine par le vagin est la démonstration la plus certaine de l’existence d’une de ces fistules. Cet écoulement est continu ou intermittent , et variable selon la position et les mouvements de la malade, selon le siège et l’étendue de l’afifection.

' Le meilleur moyen d’exploration de la paroi vagino-vésicale est le spéculum univalve, demi-concave, plus ou moins court et trèslarge. La femme étant renversée sur le dos, le siège très-élevé et dépassant le coussin sur lequel il repose, le chirurgien, assis devant elle, fait écarter et soutenir les cuisses demi-fléchies sur l’abdomen et engage peu à peu le spéculum , dont l’introduction déplisse et étale la paroi vaginale antérieure et permet d’en apercevoir les dispositions. Dès que la fistule est reconnue , on peut y engager un stylet ou une sonde pour en juger l’étendue et la dilatabilité; et, én portant un cathéter pour l’urètbre dans la vessie, on arrive ainsi facilement à le conduire à l’orifice fistulèux , à l’en faire parfois sortir et , en tout cas , à constater le contact des instruments. On apprécie avec le cathéter l’ampleur de la vessie, dans laquelle on in- . jecte de l’eau pour la distendre , afin de s’assurer de la facilité de l’écoulement vésico-vaginal du liquide , et dé rechercher si cet écoulement se prodüit-par un seul ou par plusieurs pertuis.

Méthodes et procédés opératoires. Les chirurgiens ont fait de grands efforts pour remédier à ces cruelles infirmités : nous signalerons les principaux procédés proposés dans ce but.

On compte six méthodes opératoires principales : V affrontement, la cautérisation, la suture , les appareils unissants , Vandplastie et V obturation de la vulve. .

1° Affrontement. L’affrontement consiste à fixer une sonde à demeure dans la vessie et à porter en même temps un. tampon de linge ou de charpie dans le vagin. L’introduction de ce tampon a pour effet de refouler d’avant en arrière la lèvre antérieure de la plaie ,, et de la rapprocher de la lèvre postérieure. Par la distension du vagin, les deux angles de la perforation se trouvent tendus, et une compression favorable est exercée sur les bords plus ou moins épaissis de la fistule. Enfin la sonde à demeure dans la vessie, évacuant l’urine , empêche ce liquide de faire obstacle à la cicatrisation.

SÉoir-iOT. — il/f'rf. opérât.

546 FISTULES VÉSICO-VAGINALES.

Desault dont l’exemple fut imité par Chopart, se servait d’un appareil spécial pour maintenir la sonde. C’est un brayer dont la pelote arrive au pénil , et qui porte une tige recourbée pour recevoir les instruments. Le tampon était ciré et comprimait les bords fîstuleux.

2° Cautérisation. La cautérisation s’exécute, soit à l’aide du cautère actuel, soit avec le nitrate d’argent. Si l’on emploie le fer rouge , le spéculum est indispensable ; on fait usage du spéculum brisé simple, ou de celui en bec de flûte de Dupuytren. Un cautère en haricot, a,h {fig. 558), est ensuite porté, au moyen d’une gouttière métallique c , sur la fistule mise à nu. Un précepte important est celui de ne pas le faire agir avec trop d’intensité : il produirait une eschare et augmenterait la perforation. Delpech prescrivait de ne l’appliquer que sur la portion vaginale de la fistule. Le nitrate d’argent est généralement préféré. On peut fixer le crayon perpendiculairement à l’extrémité d’une pince à pansement , ou faire usage d’un porte-crayon droit. Pendant le traitement par des cautérisations répétées, une sonde est laissée à demeure dans la ves-

yy sie. S’il reste un petit pertuis réfractaire , la Il guérison peut encore se faire spontanément , Il mais cette heureuse terminaison est excessi- M vement rare.

^ 3“ La suture , à laquelle on devait songer

Fig. 558. naturellement, et qui paraît avoir été exé¬

cutée pour la première fois par de Roonhuysen , est le moyen le plus employé et le plus heureux. Tout ce qui a été fait jusqu’à ces dernières années n’a plus qu’une valeur historique , et la pratiqué , complètement renouvelée par des procédés qu’on peut appeler actuels , date des premiers essais d’une méthode à laquelle les Américains ont eu l’honneur de donner leur nom. (Méthode américaine.)

Premiers essais. Malagodi (de Bologne) fit, en 1828, pour une large fistule longitudinale, la suture à 'points séparés.

Le premier temps , l’avivement des bords , fut exécuté à l’aide de l’indicateur armé d’un doigtier, qui , introduit par le vagin dans la vessie , servit de crochet pour attirer successivement chacune des deux lèvres de la fistule et en réséquer le bord avec un bistouri droit. Le second temps fut exécuté d’une manière semblable : une petite aiguille courbe, armée d’un fil , fut portée de la vessie dans le

SUTURES

vagin , à 0“,004 en dehors du bord de la solution de continuité et . au travers de la cloison vésico-vaginale. Malagodi en fit autant sur l’autre bord, à l’aide d’une seconde aiguille fixée à l’extrémité de la ligature. Un second et un troisième fils furent passés de la même manière et noués séparément, l’opération ayant commencé par l’extrémité postérieure de la fistule. Une sonde fut portée dans la vessie, et la malade garda le lit. Les deux ligatures postérieures réussirent complètement ; l’antérieure seule coupa lés tissus. La cure fut terminée à l’aide de cautérisations avec le nitrate d’argent.

Roux eut recours à la suture entortillée. L’avivement fut pratiqué à l’aide de pinces particulières , dont le mors inférieur avait une largeur double de l’autre, afin d’offrir un point d’appui au bistouri porté sur le bord de la lèvre ainsi saisie. 11 fallut renoncer au spéculum , dont la présence fit obstacle. La suture fut pratiquée à l’aide du porte-aiguille, qui conduisit du vagin dans la vessie, puis de la vessie dans le vagin , une aiguille courbe, armée d’un fil, entraînant lui -même une petite tige métallique. Trois tiges furent passées ainsi, et la suture nouée sur elles. L’opération, faite avec beaucoup d’habileté-, dura deux heures. La malade mourut le deuxième jour ; à Tautopsie on trouva la fistule considérablement agrandie.

Lewzinski imagina, en 1802 , d’introduire l’aiguille dans la vessie par Vurèthre , en se servant d’une canule d’argent, dont la courbure recevait une aiguille armée, passant au travers de la cloison vésico-vaginale au moyen d’un ressort de montre. La main gauche, portée dans le vagin , aidait la manœuvre.

Deyber avait remplacé le ressort et l’aiguille séparés par un dard aiguillé , fenètré à sa pointe.

Lallemand se servit de l’aiguille de Deyber , pour passer des fils doubles et exécuter une véritable suture enchevillée.

Nægele avivait les bords de la fistule à l’aide d’un bistouri renfermé dans une gaine , et les traversait ensuite avec une aiguille courbe particulière , portée du vagin dans la vessie. Les fils, au liéu d’être noués isolément, étaient rassemblés en faisceau. C’est la suture à anses de Ledran. •

Méthode américaine. Nous décrirons sous ce nom tous les nouveaux procédés de suture qui ont fait révolution dans l’art de fermer les fistules vaginales , et ont substitué des succès presque constants à des revers à peine interrompus par quelques réussites contestées. Gomme il arrive pour tous nos progrès, les points fondamentaux de la méthode ont un peu p^'du de leur valeur ; mais l’impulsion donnée s’est continuée et a fait prévaloir un certain

54,8 FISTULES VÉSICO- VAGINALES.

nombre de règles dont les chirurgiens font chaque jour les plus heureuses application's.

On pourrait réduire à trois les principaux caractères de la méthode dite américaine: 1« Vintégrité de la paroi vésicale, qui ne doit pas être traversée par les instruments ; 2° V avivement , largement pratiqué, de la paroi vaginale , en ménageant la vessie ; 3» Y emploi des sutures métalliques et leur multiplicité.

C’est en parlant de ces dernières que M. Sims (de Montgoméry) n’a pas craint de les appeler la plus grande découverte chirurgicale du dix-neuvième siècle, alors que M. G. Simon (de Darmstadt) obtenait cependant les plus remarquables résultats de l’usage de simples fils de soie.

L’étude des différents temps opératoires nous permettra d’exposer avec plus d’ordre une foule de détails dont l’appréciation est encore très-personnelle.

A. Position de la malade. Backer-Brown recommande à l’opérée de se tenir sur les coudes et les genoux , situation fatigante , incompatible avec les . anesthésiques et abandonnée pour le décubitus dorsal , avec forte élévation du bassin , nommée par M. G. Simon (1862) position ipelvi- dorsale , ou pour lé décuhitus latéral, avec flexion des cuisses sur le bassin , la cuisse libre étant plus fléchie que l’autre.

Si le vagin est large , la lumière diffuse suffît à l’éclairage. Autrement M. Sims dispose un petit miroir de 0'«,18 à 0“,30 sur une table voisine et fait projeter les rayons solaires sur la surface concave du spéculum , qui les réfléchit à son tour sur la paroi vaginale antérieure.

B. Mise à nu de la fistule. L’utérus est-il mobile , on l’attire à la vulve avec des pinces de Museux (Jobert) ou avec deux fds qui. en traversent le col (G. Si- Fig. 559. mon), ce qui gêne moins l’opérateur.

Les parties sont-elles fixes , on déprime la paroi postérieure du vagin avec une plaque métallique légèrement courbée en gouttière, plus ou moins large, selon les cas, et; montée à angle droit sur un manche confié , à un aide (fig. 559). Les gouttières de MM. Sims et Bozemann ont cette forme , dont les avantages avaient déjà frappé Deyber, et ont été