PROCÉDÉ AMÉRICAIN

reconnus par G. Simon. Ce nouveau spéculum est généralement employé.

G. V avivement s’opère avec des ténotomes , des bistouris étroits et fins, a simple et double tranchant, des ciseaux coudés, de longues pinces à dents de souris, des crochets; il doit porter sur 0‘«,0l environ de la circonférence de la fistule et n’atteindre que la muqueuse vaginale. C’est un temps des plus importants ; M. Bozemann y consacra , à l’Hôtel-Dieu de Paris , deux heures entières. M. G. Simon n’accorde pas autant d’importance à ménager la vessie, et il recommande un avivement en entonnoir profond , dans lequel il intéresse toute l’épaisseur de la cloison vésico-vaginale , et un avivement en entonnoir évasé , où l’on suit le procédé américain. Ce chirurgien se fonde sur la convenance d’enlever tous les tissus morbides et particulièrement le tissu inodulaire , et il veut arriver aux parois molles et élastiques des organes pour les mieux affronter. Il obtient, dit-il, un cône d’avivement dont la base est dans le vagin et le sommet à la vessie , et qui mesure de 0““,006 à 0>“,008 de hauteur. On ne saurait oublier que M. G. Simon parle au nom de son expérience et qu’il compte trente-cinq succès sur quarante opérations, faites en toute connaissance des nouveaux procédés. Cette modification est, au reste , peu considérable, puisque la vessie avivée n’est pas traversée par les sutures.

D. Suture. MM. Sims et Bozemann ont préconisé les fils d’argent ; Mettauer (de Virginie , 1830) , les fils de plomb ; Gosset (de Londres, 1834)^ les fils d’argent doré ; MM. Simpson et Backer- Brown, les fils de fer recuit ; Hayward (de Boston , 1839) , et âcactuellement M. G. Simon, les fils de soie de dentiste. Lé point capital est d’éviter la tension des parties réunies et de la diminuer en la répartissant sur un plus grand nombre de suturés. Dans ce but on place les fils à environ 0“,005 les uns, des autres. M. G. Simon en établit deux séries: la première, sutures de rapprochement, enibrassant une assez grande épaisseur de tissus ; la deuxième , sutures de réunion , multipliées et moins longues pour maintenir une affrontation parfaite. Les aiguilles avec lesquelles on passe les sutures . ont été très-variées. Simpson a inventé l’aiguille tubulée, dont les avantages sont très-grands ; cette aiguille a été plus ou moins perfectionnée par Startin. Backer -Brown en a fait construire une séiie de quatorze, de grandeurs différentes. Elle se compose d’un manche A (nos 1 , 2 , 3 , 4, fig. 560) supportant une tige creuse B , de courbure variable, aiguisée à son extréxîiité terminale , et dans laquelle on engage le fil G. M. Matthieu en a fabriqué une dans laquelle le fil marche au moyen d’un mécanisme qui en règle les mouvements. On a conseillé de placer

550 FISTULES YÉSICO-VAGINALES.

en premier lieu des fils de soie conducteurs , dans l’anse desquels on fixe le fil métallique. On peut aussi se servir d’un porteaiguille ordinaire. On soutient les tissus du côté opposé avec un ténaculum.

Moyen de fixer les fils. Une foule de procédés servent à fixer les fils et à assurer la réunion. Nous rejetons tous ceux dans lesquels

on fait usage de plaques , de lames , de boutons , de petites boules de plomb , pour assujettir les sutures. Ces corps étrangers augmentent la tension par leur poids , cachent la plaie , l’ulcèrent par leur contact et nous paraissent nuisibles. Mieux vaut simplement tordre les fils métalliques avec une pince plate ou l’ajusteur (fig. 560, n" 5), et la pince à bec de cane de M. Sims. La pince plate est formée d’une longue tige d’acier, supportée par un manche, et offre à son extrémité une petite plaque fendue , légèrement courbée, dans laquelle on engage les fils , et sur laquelle on en pratique la torsion. Si l’on s’est servi de fils de soie , on emploie le nœud de Fergusson (voy. Staphyloraphie). Un chirurgien anglais, M. Erghill , a fait connaître {Medical Times and Gazette) un ajusteür très-commode dont M. Sédillot s’est servi avec beaucoup d’avantages pour serrer et tordre les ligatures métalliques. Cet instru-

SUTURES

ment se compose d’une tige d’acier, arrondie à son extrémité libre et parcourue de chaque côté par un tube. On fait pénétrer dans chacun des tubes les extrémités des fils qui ont traversé les deux lèvres de la plaie ; une traction plus ou moins grande opérée sur ces extrémités serre plus ou moins contre les chairs l’anse de la ligature : en faisant tourner l’instrument on tord les fils (^gr. 560, nos 6 et 7), que l’on amène au degré de constriction convenable. Il est en général avantageux de retirer l’instrument à soi après le premier tour de torsion afin de ne pas exagérer la striction. La torsion se continue alors sur les fils libres et du côté opposé à l’anse. Si , au contraire , on s’aperçoit que cette dernière est trop lâche , on pousse l’instrument contre le point de torsion , et celle-ci , ne pouvant s’effectuer én arrière, s’opère en avant, aux dépens de l’anse, qui est ainsi plus ou moins resserrée. Après quatre tours environ de l’ajusteur, on le retire , et la suture est achevée avec la plus grande rapidité. On coupe les portions de fil excédantes, et on se borne à des injections vaginales pour enlever le sang, la sérosité et le mucus , et en prévenir la fétidité.

E. Cathétérisme. On avait considéré l’emploi d’une sonde à demeure comme indispensable et on avait généralement adopté celle de M. Sims, à double courbure, qui, construite en aluminium, avait l’avantage d’étre très-légère et de se maintenir seule dans la vessie. MM. Simpson et G. Simon soutiennent aujourd’hui que ces instruments sont inutiles et dangereux et que l’urine n’exerce aucune influence fâcheuse sur les plaies. Ce démenti à l’expérience mérite une explication. Lorsque les sutures ont été multipliées et que les plaies ont été affrontées sur une assez grande épaisseur, la réunion s’accomplit régulièrement malgré la présence de l’urine, qui ne peut les pénétrer et reste dès lors sans action sur elles ; mais nous n’en sommes pas moins convaincus du danger du contact de ce liquide, s’il pouvait s’infiltrer entre les sutures. Dans ce cas, la suppuration deviendrait inévitable et la réunion manquerait.

F. Soins consécutifs. On retire les sutures du troisième au douzième jour, avec les précautions ordinaires, en ayant soin de ne pas ébranler les adhérences déjà produites. Une longue pince et des ciseaux à branches allongées et à pointe mousse suffisent pour ce résultat. Les opiacés et la morphine, les injections et une diète convenable complètent le traitement.

4» Instruments unissants. Lallemand avait fait construire un instrument composé d’une canule (fig. 561) portant un double crochet i mû par une tige h, et une plaque j fixée et supportée par un ressort à boudin d l. Les crochets engagés dans la lèvre postérieure de la fistule et fixés par la vis h, un rouleau de charpie

FISTULES VÉSICO- VAGINALES.

est placé entre l’urèthre et la plaque externe j. On lâche le ressort, qui repousse en arrière la lèvre antérieure de la fistule, tandis que la lèvre postérieure est attirée par les crochets. L’extrémité vési-

g h Fig; 561.

cale de la sonde k, c, est percée d’une ouverture pour l’écoulement des urines , et un bec d’aiguière f, g, est adapté à l’autre extrémité pour les diriger. Un disque de On», 016 de diamètre, c, m, est soudé entre le bec d’aiguière et la sonde, pour fournir un point d’appui au ressort à boudin. Deux trous i, percés sur la sonde, laissent sortir les crochets.^

La sonde de M. Caubet {fig. 561) présente quatre crochets a, h, deux supérieurs et deux inférieurs, destinés à s’implanter dans les bords opposés de la fistule et à les maintenir

en contact.

M. Laugier a fait aussi fabriquer une pince-érigne articulée comme le forceps de Smellie , et dont les griffes peuvent être tournées en différents sens.

Fig. 562.

Nous avons représenté (^gr. 562) quelques instruments mis en usage pour le traitement des fistules vésico-vaginales. Ce sont des ciseaux a, o, d, à branches inclinées dans différents sens et d’un trèspetit calibre, pour opérer l’avivement ; un porte-aiguille e destiné

SUTURES

à conduire de la vessie dans le vagin le fil de la suture , en poussant une tige f, qui fait saillir un crochet k. Une érigne double , i, j , dont une des branches g est mobile sur l’autre , h , supportée par une canule , permet de saisir et de rapprocher par le vagin les bords fîstuleux. Une autre érigne à doubles branches, l, m, remplit les mêmes indications. Il suffit, en fixant le manche c , de faire basculer la tige h qui soutient un des crochets l. Celle-ci se referme et s’implante dans les tissus par la seule élasticité du ressort qui la soutient.

5° Anaplastie. L’anaplastie a été pratiquée de diverses manières, soit par transport d’un bouchon cutané ,* soit par soulèvement d’une arcade du vagin , soit par incision à distance etc.

L’éiytropZastie consiste à tailler un lambeau aux dépens de la grande lèvre , ou de la fesse, ou de ces deux parties à la fois , et à le fixer entre les bords de la fistule avivée. Une incision conduite de haut en bas, le long du côté externe de la grande lèvre, la contourne en dedans , pour remonter au côté interne jusqu’au niveau du point de départ. On forme ainsi un lambeau à base tournée en haut, rapprochée le plus possible de la fistule, et à sommet inférieur. Les règles générales de l’autoplastie doivent être soigneusement appliquées : faire un lambeau suffisamment épais et assez long pour que , replié sur lui-même , il ne soit pas trop tendu etc. Une fois qu’il est taillé, on entraverse le sommet à l’aide d’un fil ciré , qu’on engage dans les yeux d’une sonde portée par l’urèthre dans le vagin ; ce fil , ramené au dehors , sert à tirer sur le lambeau, qui pénètre dans la fistule à la manière d’un bouchon. Reste à pratiquer deux points de suture à . chaque angle de la perte de substance. Jobert se . servait d’une aiguille ordinaire , qu’il manœuvrait à l’aide d’une pince à stapbyloraphie. Les fils sont maintenus pendants en dehors de la vulve et une sonde est fixée à demeure dans d’urèthre. Jobert ne coupait le pédicule du lambeau que du trentième au quarantième jour.

Velpeau s’est proposé de faire adhérer d’abord la paroi postérieure du vagin, à. la paroi antérieure , puis , une fois l’adhérence établie , de tailler le lambeau nécessaire à l’oblitération de la vessie, sans altérer les -fonctions du. vagin. Cette opération est restée, croyons-nous, à l’état de projet.

Jobert a décrit, sous le nom de réunion autoplastique par glissement, un second procédé, dans lequel on pratique une incision semi- circulaire , transversale , sur la partie antérieure du côl utérin, à l’endroit où celle-ci est jointe au vagin. La dissection a lieu de bas en haut , et le tranchant du bistouri est dirigé vers le col , afin de protéger la vessie contre de dangereuses atteintes.

554 fistules VÉSICO-’VAGINALES.

Jobert a partagé son opération en six temps : l» On attire l’utérus à la vulve au moyen de doubles érignes , qui y sont implantées autant que possible dans le sens opposé à celui de la fistule {fig. 563).

. Fig, 563.

Les tractions doivent être faites avec lenteur et de manière à ne pas gêner la vue de l’opérateur. 2° On détache le vagin de la demi-circonférence antérieure du col utérin. Le péritoine est à plus de 0™,02 en arrière, et, avec la précaution de tourner le tranchant du bistouri contre le col , dn ne risque pas de blesser la vessie. La section de la partie antéro-supérieure du vagin procure le relâchement de la paroi correspondante de cet organe et facilite le succès de l’opération. 3° On avive largement les bords de la fistule , en commençant par le postérieur, qui est le plus déclive , si la solution de continuité est transversale. 4o L’application des sutures entrecoupées réclame deux mécanismes distincts, selon que la fistule peut être amenée à la vulve , ou qu’elle est située profondément. Dans le premier cas , on se sert d’une aiguille courbe que l’on porte au travers des lèvres de la plaie du vagin dans la vessie , puis de la vessie dans le vagin , sans difficultés notables. Dans le second cas, on a recours à une sorte de porte-aiguille introduit par l’urèthre dans la vessie , que l’on transperce, ainsi que la paroi vaginale adossée, de dedans en dehors d’un côté , puis du côté opposé , avec le soin de retenir

AUTOPLASTIE PAR GLISSEMENT.

à la vulve une des extrémités du fil lors du premier point de suture, et de préserver la face postérieure du vagin avec une des valves d’un spéculum de bois ou d’ivoire. On noue alors séparément chacun des fils , dont on a placé de trois à cinq , selon les dimensions de la fistule, et l’on fait une injeclion d’eau froide dans le vagin pour le débarrasser des caillots de sang qui s’y sont formés. 5° On place à demeure une sonde dans la vessie , pour faciliter l’écoulement de l’urine ; il ne faut pas oublier que la vessie est souvent réduite à une très-petite capacité,' en raison des pertes de substance subies , et de la rétractilité produite par un état de vacuité plus ou moins ancien , et il faut éviter que le bec de la sonde ne presse contre les parois de l’organe ou contre les points de suture, fio Enfin Jobert plaçait pendant vingt-quatre heures un tampon d’amadou dans le vagin, pour absorber le sang qui peut suinter de la plaie.

Lorsque la tension des parties est restée très-considérable, malgré le décollement de la partie supérieuré du vagin , on pratique des incisions auxiliaires dans l’épaisseur même de cet organe , parallèlement aux lèvres de la fistule ; Jobert se bornait souvent à cette opération. M. Maisonneuve a proposé de détacher l’urèthre du pubis , comme moyen de relâcher encore davantage les parties , et de permettre ainsi le retrait d’avant en arrière du vagin et de la vessie.

Procédé autoplastique ou à lambeaux de M. Duboué (de Pau). Ce procédé , également employé par M. Collis (de Dublin) , et que Gerdy a proposé et pratiqué le premier, consiste à former deux petits lambeaux aux dépens du vagin , sur les côtés opposés de la fistule, et à les affronter par leurs surfaces saignantes. Ces lambeaux, plus larges que la fistule de 0™,010 à 0‘“,012 , et longs également de 0>“,010 à O^jOlS, sont disséqués à partir des bords de l’ouverture accidentelle qu’ils dédoublent , en quelque sorte , et sont renversés dans le vagin : de façon qu’au lieu d’un simple avivement pratiqué tout autour de la fistule dans une zone de 0«‘,010 à 0'“,012 comme dans la méthode américaine, on a sur la même étendue de tissu deux surfaces latérales avivées de la même manière et deux lambeaux taillés dans l’épaisseur de la cloison vésico -vaginale, et dont les surfaces cruentées sont tournées l’une vers l’autre.

La base des lambeaux est mise en contact et réunie par quelques points de suture entortillée. M. Collis se sert de morceaux de sondes en caoutchouc ; M. Duhoué emploie des fils métalliques passés dans de petits boutons d’ivoire afin de ne pas comprimer la base des lambeaux dans toute son étendue et de prévenir la gangrène de ces derniers . Par le rapprochement de labase des lambeaux , la suture enche-

556 fistules vésico -vaginale s.

yillée fait faire aux tissus un double relief, l’un du côté du vagin, entre les morceaux de sonde ou les boutons, l’autre du côté de la vessie , On a comparé avec juste raison ce procédé au procédé à double lanibeau renversé de Clémot (de Rochefort) pour le bec-de-lièvre.

Si l’o'n- réfléchit que les adhérences du vagin au pourtour de la fistule sont souvent très-serrées, et que leur séparation est toujours très-difficile , quand l’induration et la friabilité des tissus n’existe pas; que. les lambeaux formant saillie dans le vagin sans rapport avec la fistule sont d’une utilité problématique; enfin que la fistule est fermée par le contact des parties avivées à son pourtour, on est peu disposé à accorder grande valeur à ce procédé. Employé deux fois par M. Legouest, il a été suivi deux fois de la gangrène des lambeaux , accident signalé par M. Collis et que M. Duboué semble n’avoir pas eu à déplorer, bien que les boutons d’ivoire aient déterminé des ulcérations chez la plupart de ses opérées.

6° Ohïitérdtion du vagin. Vidal ayant vu échouer, entre les mains de Sanson , la suture faite sur le doigt introduit directement dculs la vessie après le débridement du col , comme pour la, taille bilatérale , procédé supérieur, dit-il , à tous les autres , désespéra complètement de la suture et de toutes les méthodes qu’il appelait directes. Il imagina dès lors une méthode indirecte , qui consiste à aviver le pourtour vulvaire , et , à . le , fermer complètement par la suture. Le vagin devient ainsi une succursale de la vessie ; les urines y sont librement reçues ; les règles y passent également , et les fonctions génitales sont seules abolies. Une opération de ce genre, pratiquée par Vidai , paraissait avoir réussi , quand un élève , par des manœuvres intempestives , déchira la réunion , qui était presque complète.

A. Bérard a répété (1845) ce procédé ; sa malade mourut d’une péritonite , étrangère , selon lui , à l’opération.'

Backer-Brown a obtenu , en 1860, une guérison complète par le procédé de Vidal. Les urines et lé sang menstruel étaient rendus par l’urèthre.

M. G. Simon a réussi deux fois, et a retrouvé ses opérées, au bout de la deuxième année , jouissant d’une très-bonne santé. MM. VVernher et Roser, au rapport de Malgaigne, auraient été aussi heureux.

^ Formation d’une fistule recto-vaginale. M. le docteur J. R. du Costa Duarte (1865) a proposé d’établir une communication entre le rectum et la vessie, après l’oblitération du vagin. Une observation de Backer-Brown semble prouver la possibilité de ce procédé , qui n’a pas encore été appliqué.

Incurabilité. Les malades n’ont d’autre ressource que les soins